Artículo de revisión
COVID-19 y telepsiquiatría: un reto para el tratamiento de la salud mental
COVID-19 and Telepsychiatry: A Challenge for Mental Health Management
Damaris Urquizo Romo
Departamento de Psiquiatría, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
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Estudios de laboratorio y gabinete: protocolos completos en cuadros superiores. 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> año: perfil tiroideo y glucosa. 2.<span class="elsevierStyleSup">o</span> año: ultrasonido tiroideo. 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span> año: protocolo similar al basal. 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Las enfermedades mentales se asocian con pérdidas económicas, desempleo, rupturas conyugales y familiares, violencia, abuso de sustancias y suicidios, entre otras consecuencias, por lo que es la rama más costosa del sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telemedicina se define como todo servicio electrónico de intercambio de información médica a través de la tecnología para mejorar la calidad de atención de los pacientes mediante tratamientos a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4-9</span></a> e incluye las atenciones sincrónicas o en tiempo real y las asincrónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,3,10</span></a>. Sincrónica es la atención digital en tiempo real de manera simultánea, por lo que requiere realizar agendas conjuntas; en el caso de la psiquiatría, es la modalidad más usada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>. La asincrónica no es simultánea, se presta en diferido, por lo que no existe interacción directa entre médico y paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a>. Consiste en la transmisión y el almacenamiento de información sobre tratamiento, recomendaciones y diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El termino telepsiquiatría se refiere a la telemedicina específicamente para pacientes psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En ella se incluyen todo tipo de medios para mantener una comunicación virtual bidireccional en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,6,12</span></a>. En psiquiatría la modalidad <span class="elsevierStyleItalic">online</span> obtiene resultados de eficacia y confiabilidad similares a los de la atención presencial+6,10.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psiquiatría es una de las primeras ramas en usar telemedicina, y se ha reportado como medida de apoyo psicoterapéutico desde los años cincuenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,4,8</span></a>. En Estados Unidos se realizó en los años sesenta una videoconferencia de un grupo de pacientes, y se demostraron buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El término “telepsiquiatría” se empleó por primera vez en 1973<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En los años ochenta y noventa, el avance tecnológico y los costos más bajos de los equipos facilitaron su implementación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>, y hoy su uso es variado, desde videollamadas, visitas, asincrónicas, visitas solo con audio, etc. Se ha demostrado eficaz en todos los diagnósticos psiquiátricos y mejora la adherencia a los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; cada vez más se realizan estudios para identificar grupos específicos en que la telemedicina sea lo más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usado en varios escenarios como el hospitalario y la consulta externa, también es aplicable a varios grupos etarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,3,13</span></a>; incluso se reporta que en ciertas circunstancias la atención de niños y adolescentes puede ser mejor mediante telepsiquiatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y también muestra ventajas para personas privadas de la libertad y militares, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su aplicación es amplia, se ha usado en psicoterapia de distintos enfoques y en diferentes poblaciones de manera adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Psiquiatría y COVID-19</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la pandemia, los sistemas de salud se han visto afectados y saturados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1,15</span></a>. Han aparecido más afecciones mentales relacionadas con el aislamiento social, la inestabilidad financiera, los cambios en el estilo de vida, las separaciones familiares y el desempleo. Además se ha sentido aún más la falta de médicos especialistas psiquiatras y de cobertura en regiones de bajos recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,8,16</span></a>. En personal médico también se ve un aumento de trastornos psiquiátricos debidos a las condiciones exigentes en que se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Con la pandemia de COVID-19, los sistemas de salud carecen de infraestructura suficiente para dar una adecuada atención, sumado a las barreras de distanciamiento físico y cierre de servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,6,11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparece la necesidad de brindar una atención adecuada, ágil y oportuna, pero al mismo tiempo deben cuidar al personal médico de la exposición innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, invertir y apoyar más a la salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La consulta externa psiquiátrica ha tenido que adaptarse rápidamente a la atención virtual para responder a la demanda de pacientes y brindar una atención adecuada y oportuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17-20</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez menos personas tienen acceso a servicios de salud mental, lo que ha llevado a que la población vulnerable sufra nuevas enfermedades mentales que no pueden ser tratadas oportunamente y al empeoramiento de las ya existentes. Incluso antes de la pandemia la OMS ya reconocía el potencial de la telepsiquiatría, pero es con la pandemia que la telemedicina en la atención primaria creció un 38% y la telepsiquiatría, un 56%, específicamente en el primer nivel de atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Enfermedades psiquiátricas relacionadas con la COVID-19</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier desastre o situación de conflicto se relaciona con un aumento de trastornos mentales y puede haber un aumento de hasta el doble en síntomas psiquiátricos; la pandemia de COVID-19 no es la excepción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1,16</span></a>, y se puede encontrar afecciones como depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno de adaptación, trastornos de somatización y trastorno de estrés agudo (TEA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,5,21,22</span></a>; hay un aumento de caso de insomnio, negación, ira, miedo, duelos patológicos, consumo de sustancias, intentos de suicidio o suicidios consumados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8,16</span></a>, así como de comportamientos sociales negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> muchas veces diagnosticados de manera inoportuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También hay un impacto en el personal de salud involucrado en la atención de pacientes con COVID-19, en quienes se reportan agotamiento, ansiedad y depresión, entre otros problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Esta población, considerada como de “nuevo riesgo”, presenta ansiedad asociada con el riesgo de contagiarse de COVID-19 y de llevar la enfermedad a sus familiares, traumas relacionados con la exposición repetida a la muerte, el trato difícil con pacientes que se niegan a cooperar a las medidas actuales, sentimientos de culpa por “no hacer lo suficiente” y el agotamiento tras largas horas de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,18,22</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo de patologías de “nuevo riesgo” se encuentran los familiares de personas fallecidas por COVID-19, que presentan duelos patológicos, cambios en estilos de vida y desafíos económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. También se considera que los adultos mayores son un grupo en riesgo de sufrir secuelas emocionales, y en esta población el riesgo de suicidio aumenta considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que han superado la COVID-19 se ha reportado delirio en etapas agudas, síntomas neuropsiquiátricos crónicos, depresión, ansiedad y TEPT hasta en el 96%; también se reporta un aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15,22</span></a>. En el caso de adolescentes se ha visto un aumento del consumo de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos factores se suman para aumentar la demanda de atención, diagnóstico y tratamiento en psiquiatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Muchos pacientes redujeron por sí solos la medicación o la dejaron debido a la dificultad de acceder a la atención psiquiátrica y a recetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estos pacientes se ven además más vulnerables al estrés producto de la pandemia y se les asocian más recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo esto se suma la dificultad de movilización, el colapso de los servicios de salud y el cierre de consultas externas de psiquiatría, lo que ha llevado a un aumento del uso de telemedicina durante la pandemia de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1,7,22</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ventajas y utilidad de la telepsiquiatría</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Población beneficiada</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la utilidad y la eficacia de la telepsiquiatría en trastornos como agorafobia grave, trastorno del espectro autista y fobia social, en los que resulta muy beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,6,9,15,20</span></a>; también en casos de depresión, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), TEPT, trastornos de alimentación, prevención del suicidio y consumo de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,7,23</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a grupos poblacionales más específicos, se ha demostrado que la telepsiquiatría en niños y adolescentes tiene una eficacia comparable a la de la atención presencial. En el caso de adultos mayores, también es eficaz en ciertas afecciones. En poblaciones especiales como personas privadas de la libertad, su ventaja es clara, su eficacia es comparable, tiene menor costo y da gran satisfacción entre médicos y pacientes. En pacientes de emergencias la eficacia es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,3,15</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la pandemia la telepsiquiatría mostraba beneficios en pacientes con enfermedades psiquiátricas que dificultan la asistencia presencial a la consulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2-4,6,7,18</span></a>. Para los médicos también es de utilidad, como en caso de pacientes violentos, ya que refieren sentirse más seguros mediante telepsiquiatría, que les permite hacer seguimientos más frecuentes y dosificar los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,6,12</span></a>. Mediante el registro se puede analizar futuras recaídas y realizar más prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Depresión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con depresión se ha mostrado eficaz y combinar la atención virtual con la presencial se asocia con menos rechazo de la medicación a pesar de los posibles efectos secundarios, lo que mejora la adherencia al tratamiento. Es eficaz en depresión de adultos mayores donde se ve una mejoría de funciones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En general la telepsiquiatría permite mejorar la adherencia al tratamiento y prevenir recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Trastorno obsesivo compulsivo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es beneficiosa en pacientes cuya atención presencial se torna difícil por el estigma social o la discriminación, pues se ha demostrado una mejoría sintomática y una tasa de remisión del 40% con una tasa de abandono del 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Trastorno de estrés postraumático</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado el tratamiento combinado de telepsiquiatría y terapias presenciales en esta población, y se ve que en 3 meses los síntomas disminuyeron considerablemente y en seguimientos a 6 meses se mantiene esta reducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Esquizofrenia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que ayuda a mejorar la adherencia al tratamiento, permite detectar tempranamente síntomas psicóticos y ayuda a prevenir hospitalizaciones. Los pacientes con esquizofrenia referían mayor satisfacción con la telepsiquiatría para el seguimiento de su trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ansiedad</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de la telepsiquiatría a esta área es prometedora, permite disminuir la exposición del paciente a situaciones que aumenten su ansiedad y mejora la adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. Se ha demostrado que la eficacia es similar a la de la atención presencial y no afecta a la relación médico-paciente. Los pacientes perciben la atención como menos intrusiva o intimidatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Trastorno por consumo de sustancias</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es útil para brindar psicoeducación y terapia en línea, como en el caso del consumo de tabaco, en el que los estudios demuestran eficacia al aplicar terapias grupales <span class="elsevierStyleItalic">online</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telepsiquiatría es adecuada para las poblaciones de “nuevo riesgo”, todos en el contexto de la pandemia, en quienes se recomiendan intervenciones tempranas de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1,18</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Reducción del estigma</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuye la barrera del estigma de ir a una clínica psiquiátrica, facilitando una atención a mayor número de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. En algunos casos la telepsiquiatría puede ser la preferida; por ejemplo, los niños reportan con más frecuencia sentirse más cómodos con esta modalidad de atención. Además, según algunos estudios los pacientes reportan sentirse más cómodos hablando de temas difíciles a través de la pantalla de su dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comodidad con el uso de estas tecnologías inicialmente se ve afectada por el desconocimiento. Según la bibliografía, se ve que a pesar de mostrar la misma eficacia que la consulta presencial, muchos pacientes expresan su preferencia por consultas cara a cara, ya que les brinda más confianza y seguridad. Sin embargo, tras experimentar la comodidad y la seguridad de la telepsiquiatría, la aprensión y los miedos disminuyen. También los médicos reportan una mejor actitud frente a la telepsiquiatría después de probarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Costos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telepsiquiatría se diseñó para brindar atención a pacientes en zonas rurales o de difícil acceso, permitiendo que más personas accedan a un servicio de especialidad de manera más justa, igualando el acceso y disminuyendo costos de transporte a estas zonas alejadas. Estos beneficios se han aplicado a las zonas urbanas cada vez más, permitiendo una atención más flexible y de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,5,13</span></a>. Se reportan beneficios adicionales como mejoras en la calidad de servicio y disminución del tiempo de viajes y tiempos de espera de consulta, así como reducción de costos del transporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3,8,11,14</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la importante huella que la pandemia ha dejado en la economía mundial, la telepsiquiatría se podría considerar como un medio adecuado para mantener la atención psiquiátrica a nuestros pacientes de manera más rentable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10,20</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Formación continua</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telepsiquiatría también ha permitido la supervisión de los profesionales en formación que necesitan una guía y ha permitido mantener el apoyo a la formación continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14,16,24</span></a>. Se puede utilizar para capacitaciones, dirección y gestión de sistemas de salud y formación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7,11,12</span></a>, y puede ser beneficiosa para mantener retroalimentación, enseñanza y supervisión de actividades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10,14</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Ventajas relacionadas con la pandemia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telepsiquiatría tiene ventajas nuevas en la pandemia, como la disminución de la transmisión vertical del virus, al mejorar el cumplimiento de las medidas de aislamiento y distanciamiento físico obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,6,8,10,13</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra ventaja es que ha disminuido la tasa de ausentismo de pacientes un 20% entre el periodo inmediatamente previo a la COVID-19 y el periodo de pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los pacientes positivos para COVID-19 pueden mantener la atención mediante la telepsiquiatría y los pacientes ya valorados pueden seguir en tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8,20</span></a>. La telepsiquiatría por tanto disminuye la brecha de distancia impuesta o autoimpuesta por la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,19</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra ventaja para los pacientes es que durante la hospitalización se les puede permitir contactar con sus seres queridos mediante pantallas digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Desventajas y limitaciones de la telepsiquiatría</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguros médicos y logística de la atención</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe ambigüedad e inconsistencias en los reembolsos de seguros médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,4,14</span></a>. Hay desconocimiento entre pacientes y médicos sobre cómo cobrar y facturar estos servicios al seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Existe un aumento de costes en seguros de salud, problemas ante la necesidad de laboratorio antes de los medicamentos o durante la toma de estos, como la clozapina (riesgo de neutropenia), y la ausencia de plataforma específica para telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dificultad también en procesos que obligan a la consulta presencial, como la terapia electroconvulsiva transcraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Si bien la consulta por telepsiquiatría ha aumentado en la consulta externa, en el ámbito hospitalario está más limitada, y se consider menos en afecciones agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Relación médico-paciente y satisfacción</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su implementación se requiere una relación médico-paciente previa. Aparecen dificultades al momento de generar una adecuada relación médico-paciente debido a la imposibilidad de detectar señales no verbales y ausencia de proximidad y presencia física<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,4,9,10,12</span></a>. Hay dificultad para leer el lenguaje no verbal y tener más empatía y se pierde la sensación de intimidad que da el consultorio, lo cual representa una preocupación tanto para el médico como para algunos pacientes. Se da una dificultad en formar la relación médico-paciente al no saber si otras personas están presentes, por lo que se debe determinar quién está presente durante la atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,6,14</span></a>. La alianza terapéutica determina el 30% de los resultados del tratamiento, por lo que aparece el temor de que con la telepsiquiatría se pierdan estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13,14,20</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reporta dificultad para determinar los matices de las emociones, para mantenerse concentrados y tomar notas al estar pendientes de que la imagen y el audio sean adecuados, se pierden gestos importantes que existen en la consulta presencial, como entregar un pañuelo al paciente que llora o acercar la silla para mostrar apoyo, entre otros gestos que tienen una gran carga emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los miedos existentes y la percepción de una ruptura de la relación médico-paciente, los estudios demuestran que los pacientes puntúan la atención con medios digitales como adecuada y son los médicos quienes la puntúan más baja. En general los resultados muestran que la telepsiquiatría no afecta a la alianza terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9,13,14,23</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tomar en cuenta que la relación médico-paciente va cambiando conforme se da el proceso terapéutico, no es una relación estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Se ha demostrado que en la mayoría de los estudios las expectativas de satisfacción se cumplieron incluso mejor de lo esperado, lo que plantea que la telepsiquiatría es una estrategia viable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Consentimiento informado y aspectos legales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparecen limitaciones a la hora del consentimiento informado. Se pueden solucionar mediante documentación del consentimiento verbal. Aparecen dudas ante cuestiones como confidencialidad y aspectos legales, éticos o reglamentarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2-4,6,12,15</span></a>, por lo que se deben aplicar los mismos principios de la ética obligatorios en la práctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11,18</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe el miedo de aumento de demandas por negligencia a pesar de que la bibliografía respalda la eficacia y la seguridad de la telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. También aparecen dudas con la forma adecuada de recetar, y surge la necesidad de implementar recetas virtuales, para lo cual se requiere establecer las consideraciones legales pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Privacidad y seguridad</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La privacidad y la confidencialidad de la consulta pueden verse afectadas con el uso de plataformas poco seguras a las que ingresen otras personas no deseadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,12</span></a>, evento conocido como <span class="elsevierStyleItalic">“zoombombing”,</span> el cual debe ser tomado en cuenta a la hora de escoger las plataformas más adecuadas de atención médica. Por otro lado, puede darse el caso de uso de dispositivos móviles desde zonas no adecuadas para una consulta, como automóviles o restaurantes, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También la atención puede verse limitada por la presencia de familiares en casa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,9,20</span></a>; el paciente puede optar por presentar a familiares, realizar otras actividades mientras está en consulta o incluso llegar a desconectar al médico. Hay una dificultad clara en estas situaciones para establecer una relación más personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Barrera informática y población no beneficiada</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implica mayor tiempo y energía para personal administrativo y médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Hay una clara desventaja en el caso de déficit visual o auditivo, en pacientes con migraña o con poca habilidad manual; en pacientes psicóticos y paranoides también puede ser un reto importante, así como en personas con discapacidades físicas o cognitivas, y se pierden datos del examen físico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4-6,12,14</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de tecnologías, un miedo que puede aparecer entre los médicos es que los pacientes graben las consultas con el fin de demostrar una atención inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Brecha digital y barrera cultural</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaciones que considerar son las de personas de escasos recursos económicos, población de adultos mayores y en zonas rurales donde el acceso a internet es limitado y hay una mayor brecha digital y menor tasa de alfabetización digital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3,5,9-12</span></a>. Por otro lado, en algunas publicaciones se destaca que la telepsiquiatría podría disminuir la brecha de acceso al servicio de salud mental de pacientes rurales con dificultad en la movilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10,20</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las condiciones socioculturales, pueden aparecer problemas de desconexión, retraso de audio o video y mala calidad de la conexión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se considera que las personas que iniciaron el uso de tecnologías son “inmigrantes digitales”, en quienes puede aparecer dificultad para adaptarse a la atención por telemedicina en contraste con los “nativos digitales”, que crecieron con esta tecnología y se sienten más cómodos y flexibles usándola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Resistencia al cambio</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe resistencia al cambio en el personal de salud debido a que este cambio de hábitos implica mayor esfuerzo consciente, lo que afecta inicialmente a la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requeire preparar el ambiente para la atención, como consultorios mejor iluminados y exentos de ruidos fuertes, tener el equipo apropiado con cámara que permita la adecuada visualización del entorno y cambios en los documentos a llenar. Se pueden presentar inconvenientes que llevan a frustración y abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta resistencia no se limita a variables como la edad; hay profesionales poco dispuestos o incómodos con esta modalidad, llamados “negativos digitales”, pero muchos médicos optan por esta modalidad por el deseo de ayudar a zonas de escasos recursos, control de sus horarios, posibilidad de trabajar desde casa o diversificar la práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparece la necesidad de una resiliencia que permita establecer sistemas precisos y oportunos de atención. Esto llevaría a disminuir los efectos adversos de los desastres como la pandemia de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Estrategias para el uso de telepsiquiatría en el contexto de la pandemia de COVID-19</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la pandemia es posible que se regrese a una nueva normalidad donde es necesario adaptarnos, y la telepsiquiatría es una opción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a> que permite disminuir la deficiencia de atenciones psiquiátricas y psicológicas a la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Su implementación deberá ser controlada y regulada para evitar fraude y mantener la confidencialidad y la calidad de la atención al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, por lo que se plantean las siguientes recomendaciones:</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacitaciones continuas: mantener procesos de formación continua para solventar las dudas y mejorar la calidad de atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4,15</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia clínica electrónica: se propone la implementación de historia clínica electrónica, la cual debe adaptarse a las necesidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> con el fin de mantener un adecuado seguimiento y controles periódicos: es una forma de protección legal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuándo usar esta modalidad: implementar normas para establecer cuándo usar atención presencial o virtual y si esta debe ser con llamada o video<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, analizando cada caso de manera individual y manteniendo un equilibrio entre atenciones presenciales y telepsiquiatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinar modalidades de atención: la telepsiquiatría es un complemento a la atención y no reemplaza la atención presencial, por lo que se recomienda para seguimientos, no para consultas iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6,11</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consentimiento informado: explicar con anterioridad la necesidad del consentimiento informado y las dificultades de la telemedicina, y asegurar la transparencia y la protección de datos, por lo que se debe usar plataformas que guarden la información de manera segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Telepsiquiatría asincrónica: en casos de dificultad de comunicación, la atención asincrónica facilita la atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Es un enfoque pragmático que requiere imaginación, creatividad y ser flexible para adaptarse a las necesidades de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambiente adecuado: se debe mantener un ambiente bien iluminado y asegurar audio y video de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, lo cual es esencial para el éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se debe dejar un tiempo prudente entre preguntas para que el paciente pueda contestar adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se recomienda que el paciente se encuentre en un lugar cómodo donde pueda hablar y se mantenga la privacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y tanto el médico como el paciente deben tener la vestimenta adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la atención de la consulta: se debe mantener un contacto visual con la cámara o con los ojos del paciente, lo que dará el efecto de contacto visual directo, y no desviar la mirada. También sirve llamar por su nombre al paciente con frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. Es recomendable que el médico exagere los gestos y los cambios en el tono de voz para dar más énfasis a la conversación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en la atención médica psiquiátrica desde la pandemia han sido muy importantes. Se deben plantear estrategias de mejora continua para implementar de mejor manera el uso de tecnologías, sacando el mayor provecho de estas en busca del beneficio de nuestros pacientes. La telepsiquiatría es una oportunidad para disminuir el porcentaje de pacientes que no tienen acceso a la atención de salud mental, facilitar el seguimiento y proporcionar una alternativa más económica para prevención y promoción de la salud mental, sobre todo en regiones que actualmente no tienen acceso a este derecho.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la pandemia, la telepsiquiatría es una alternativa razonable para mantener las atenciones psiquiátricas, pero puede adaptarse a las necesidades de las etapas tras la COVID-19, ya que ha mostrado muchos beneficios. Su implementación, sin embargo, debe ser individualizada según el paciente y sus necesidades.</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaciones</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere más investigación enfocada en grupo específicos, para identificar a qué pacientes resultaría beneficioso aplicar la telepsiquiatría, identificar variables como sexo, edad o raza y determinar si es lo mismo la asistencia telefónica solo por audio o con video. También se recomendaría realizar estudios sobre mortalidad y morbilidad comparando los distintos tipos de atención. Se requieren estudios aleatorizados comparativos adaptados a nuestra realidad y a la de nuestros pacientes.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder integrar la telepsiquiatría al modelo de atención del futuro, se requieren más estudios y determinar cuáles son sus indicaciones y contraindicaciones en poblaciones específicas.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones del presente estudio se encuentra la escasa literatura disponible debido a que es un tema relativamente nuevo. No se puede determinar si la eficacia de la telepsiquiatría es estadísticamente comparable con la atención presencial, ya que no existen estudios aleatorizados y controlados.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1777629" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1560787" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1777628" "titulo" => 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del trastorno de estrés postraumático, la ansiedad, la depresión, los síntomas obsesivo-compulsivos o el insomnio, entre otros. El objetivo es describir la utilidad, las ventajas, las desventajas y las limitaciones de la telemedicina en la atención clínica de pacientes psiquiátricos antes y durante la pandemia de la COVID-19.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiza una búsqueda crítica en plataformas como PubMed, Cochrane, Lilacs y Google académico, además de una exhaustiva evaluación de todos los estudios primarios que dan respuesta a nuestras preguntas.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La telepsiquiatría puede ayudar a solventar la necesidad de atenciones psiquiátricas de manera más integral; tiene ventajas como la disminución de costos, permite brindar atención a zonas rurales, su eficacia es comparable a la atención presencial y resulta adecuada en múltiples áreas de la salud mental, permite la reducción del estigma y realizar procesos de formación continua del personal médico. En el contexto de la pandemia, permite disminuir el riesgo de contagio al mantener las medidas de bioseguridad. Pero también tiene limitaciones, como el cobro de seguros médicos, las consultas obligatoriamente presenciales por exámenes o procedimientos, la dificultad al formar la relación médico-paciente, las dudas sobre cómo obtener el consentimiento informado y mantener la privacidad del paciente, la dificultad para controlar el ambiente donde el paciente tendrá la consulta —que puede darse en lugares inadecuados—, ciertas poblaciones que no se beneficiarían de la telepsiquiatría y zonas donde hay una mayor brecha digital, lo que también la dificulta. Al analizar estas ventajas y desventajas, se puede realizar recomendaciones a la hora de considerar la telepsiquiatría como una opción de atención médica.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Due to the COVID-19 pandemic, in-person psychiatric care decreased, but mental disorders, such as post-traumatic stress disorder, anxiety, depression, obsessive compulsive symptoms and insomnia increased. Our objective was to describe the usefulness, advantages, disadvantages and limitations of telemedicine used in psychiatric patients’ clinical care before and during the COVID-19 pandemic.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Methods</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A critical search was carried out on platforms such as PubMed, Cochrane, Lilacs and academic Google, in addition to an in-depth assessment of all the primary studies that answer our questions.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Results</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Telepsychiatry is a tool that can help resolve the need for psychiatric care in a more comprehensive way. Advantages include cost reduction, enabling care provision to rural areas, the fact that its effectiveness is comparable to in-person care and its use is suitable in a variety of scenarios, and also that it helps reduce stigma and enables continuous training processes among medical staff. In the context of the current pandemic, it reduces the risk of transmission by maintaining biosecurity measures. However, there are also limitations in its use, such as the collection of medical insurance payments, mandatory in-person visits for examinations or procedures, difficulty in developing a doctor-patient relationship, and uncertainty about how to give informed consent and maintain the patient's privacy. Additionally, there is the difficulty in controlling the patient's environment, with the risk of the consultation taking place somewhere inappropriate, and the fact that there are certain populations which would not benefit from the use of telepsychiatry and areas where its use is made difficult by a greater digital gap. Based on these advantages and disadvantages, recommendations can be made when considering telepsychiatry as a medical care option.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Results" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Artículo realizado como parte del trabajo de titulación para la obtención del título de Psiquiatra: “COVID-19 y telepsiquiatría: un reto para el manejo en salud mental, revisión bibliográfica”.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of human disasters and COVID-19 pandemic on mental health: potential of digital psychiatry" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K. 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