La diferencia clínica entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad siempre ha sido un reto diagnóstico, sobre todo con el trastorno bipolar tipo II, y con los cuadros subumbrales, lo cual abre un sesgo diagnóstico con las consiguientes repercusiones de un tratamiento no adecuado. Ambas afecciones reciben en gran proporción un diagnóstico previo equivocado. En este artículo se hace énfasis en las principales diferencias clínicas entre ambas enfermedades. Se presenta el caso de una paciente con una larga historia de síntomas psiquiátricos que se inició en la infancia, con muchas dificultades en su funcionamiento, que cumplían criterios de ambos trastornos, lo cual apunta a comorbilidad; en el seguimiento respondió favorablemente a los psicofármacos, y su diagnóstico se inclinó hacia el espectro bipolar, por la notable mejoría. Sin embargo, no debe dejarse de lado la comorbilidad por su alta presentación.
The clinical difference between bipolar disorder and borderline personality disorder has always been a diagnostic challenge, especially with type II bipolar disorder and subthreshold symptoms, opening a diagnostic bias with the consequent repercussions of inappropriate treatment.
Both pathologies are often misdiagnosed initially. The objective of this article is to emphasise the main clinical differences between the two pathologies. We present the case of a patient with a long history of psychiatric symptoms that started in childhood, with considerable functional impairment, who met the criteria for both disorders, pointing to comorbidity. During follow-up, she responded favourably to psychotropic drugs, pushing the diagnosis towards the bipolar spectrum, due to the notable improvement. However, comorbidity should not be neglected due to its high presentation.
El trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad son afecciones psiquiátricas graves y crónicas; el primero se caracteriza por episodios recurrentes de manía, hipomanía, depresión o mixtos y el segundo, por inestabilidad e impulsividad en todas las áreas, lo que lleva a una pérdida de la funcionalidad. La prevalencia del trastorno bipolar es> 1% de la población mundial1 y el del trastorno límite de la personalidad es del 1,7% en la población en general, pero del 15-28% en clínicas u hospitales psiquiátricos2. Ambas afecciones tienen una amplia comorbilidad; el trastorno bipolar, con trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de sustancias, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos de personalidad3, y el trastorno límite de la personalidad, con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastornos por consumo de sustancias y trastornos de la alimentación4. El riesgo de suicidio en ambas es alto. En el trastorno bipolar, un tercio de los pacientes realiza intentos de suicidio, que en un 15-20% son letales5; por su parte, el trastorno limite de personalidad se asocia con autolesiones, y hasta un 10% de los pacientes mueren por suicidio6.
La diferencia clínica entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad siempre ha sido un reto diagnóstico, rodeado de mucha controversia, incluso se ha considerado al trastorno límite de la personalidad dentro del espectro bipolar7, donde diagnósticos como el trastorno bipolar y trastornos relacionados no especificados del DSM-58 abren una gran ventana de sesgo para clínicos no especializados en estas enfermedades, y el trastorno bipolar se sobrediagnostica9. Esto se puede ver en las características de ambas enfermedades, en las que síntomas como impulsividad, inestabilidad afectiva, ira, comportamiento suicida recurrente y problemas interpersonales hacen que con frecuencia se produzca un error diagnóstico; cerca del 40% de los pacientes con trastorno límite de personalidad han tenido un diagnóstico previo equivocado10. Para aumentar la complejidad, la comorbilidad entre ambas es alta y afecta aproximadamente a 1 de cada 5 pacientes, más en el trastorno bipolar de tipo II, hasta un 37,7% de los pacientes11 (tabla 1).
Características clínicas de la paciente
| Trastorno bipolar | Trastorno límite de la personalidad | |
|---|---|---|
| Familiares | • Tía materna con trastorno bipolar• Antecedentes familiares de depresión | • Hermana con problemas de conducta• Antecedentes familiares de depresión |
| Edad de inicio | • Inicio en la infancia | • Inicio en la infancia |
| Curso | • Iba empeorando hasta la medicación | • Esperar evolución |
| Síntomas depresivos | • Tuvo un episodio melancólico a los 17 años | • Múltiples síntomas reactivos |
| Suicidio y autoagresión | • Cuatro intentos de suicidio y conductas autolíticas | • Cuatro intentos de suicidio y conductas autolíticas |
| Síntomas hipomaniacos | • Episodios inexplicables donde todo le salía bien, con un gran bienestar por varias semanas | • Inestabilidad afectiva, autoimagen devaluada y ansiedad constante |
| Contexto del estado de ánimo | • Episodios de hipomanía autónomos, y un episodio depresivo a los 17 años; la paciente no relaciona un desencadenante | • Múltiples síntomas reactivos |
| Inestabilidad afectiva | • Episodios de depresión e hipomanía | • Inestabilidad afectiva constante de alta intensidad |
| Impulsividad | • La paciente realizó 4 intentos de suicidio, quizá dentro de un episodio mixto | • La paciente refiere impulsividad desde la infancia, con cutting, atracones y 4 intentos de suicidio |
| Síntomas psicóticos | • No ha presentado síntomas psicóticos | • No refiere síntomas disociativos, quizá paranoides transitorios |
| Trauma infantil | • Abuso sexual a los 16 años | • Abuso sexual a los 16 años |
| Identidad | • Mejoría en los episodios de hipomanía | • Autoimagen inestable desde la infancia |
| Relaciones interpersonales | • Mejoría en los episodios de hipomanía | • Relaciones inestables continuas |
| Temperamento | • Ciclotímico e irritable | Ciclotímico e irritable |
| Comorbilidad | • Consumo de sustancias | • Consumo de sustancias |
| Tratamiento | • Notable mejoría con la quetiapina | • No aceptó una psicoterapia para el trastorno de personalidad |
Una mujer de 25 años acudió a consulta por inestabilidad afectiva; refería ansiedad, tristeza e irritabilidad, con predominio de la tristeza, y disfuncionalidad en todas sus aéreas. Negó antecedentes médicos, en cuanto a los antecedentes psiquiátricos, y consumo de sustancias; tuvo un episodio depresivo grave a los 17 años, tratado con paroxetina; consumía alcohol desde los 15 años, cada fin de semana llegando hasta la embriaguez, y 3 cigarros de marihuana al mes de los 16 a los 19 años. Además refirió haber sufrido abusos sexuales en 2 ocasiones a los 16 y a los 20 años, en ambos casos bajo el efecto de sustancias. La paciente era soltera, vivía con sus padres y era estudiante universitaria.
Su padecimiento se inició en la infancia. Refirió una autoimagen inestable e impulsividad, se comparaba constantemente con los demás niños y actuaba sin medir las consecuencias. En la adolescencia inició cutting superficial y atracones sin ninguna conducta compensatoria, que duraron un par de años, al decir de la paciente para calmar un vacío interior y disminuir los síntomas de ansiedad y tristeza constantes. A los 17 años sufrió un episodio depresivo grave con características melancólicas, que se trató con paroxetina. La paciente declaró que había abandonado el seguimiento farmacológico a los 3 meses por sentir un bienestar que nunca había sentido. Tras un periodo de aparente mejoría, reaparecieron el vacío interior, la inestabilidad afectiva, la ansiedad y la irritabilidad; hizo 4 intentos de suicidio de baja letalidad en el transcurso de 1 año, todos impulsivos; no fue internada por ninguno de ellos, y recibió solo procesos cortos de psicoterapia. La paciente identificó con más precisión que a partir de los 19 años tuvo episodios en que todo parecía salirle bien, y sentir un gran bienestar inexplicable por varias semanas, pero que se alternaban con periodos en que todo volvía a su normalidad con inestabilidad afectiva, ansiedad, irritabilidad, relaciones inestables y minusvalía. Al interrogatorio la paciente refería ánimo triste las últimas 2 semanas, con síntomas de ansiedad e irritabilidad, anhedonia, disminución del apetito y la energía, hipersomnio, pensamientos de culpa, minusvalía e ideas de muerte ocasionales de forma reactiva. Además de inestabilidad en la autoimagen, había relaciones inestables con miedo al rechazo y dificultad para controlar la ira y un vacío interior crónicos.
A la exploración psicopatológica se encontraba alerta, consciente y orientada en general. Mostraba una actitud colaboradora y edad congruente con la cronológica, una constitución normolínea y arreglo personal adecuado. Mantenía un adecuado contacto visual, usaba un volumen de voz y lenguaje habitual. No presentaba alteración en la forma del pensamiento, pero tenía un contenido sobrevalorado de culpa y minusvalía. Ánimo inestable referido con ansiedad, tristeza e irritabilidad con predominio de la tristeza, y afecto acorde. Negaba ideación o planificación suicida actual, pero refería pensamientos de autoagresión constantes, sobre todo en estrés, e ideas de muerte ocasionales. Tenía juicio y razonamiento conservados. No presentaba alteraciones psicomotoras, y negó alteraciones sensoperceptivas.
Las pruebas complementarias realizadas fueron hemograma, perfiles hepático, renal y tiroideo y bioquímica, sin alteraciones. Además de serología negativa para los virus de la inmunodeficiencia humana y de las hepatitis B y C.
Se estableció el diagnóstico de un episodio depresivo mayor, con alta sospecha de trastorno bipolar de tipo II por los periodos de bienestar en que todo parecía salirle bien, comórbido con un trastorno límite de personalidad, se decidió de manera conjunta el inicio de quetiapina de liberación prolongada hasta llegar a una dosis de 300mg, y se le ofreció una psicoterapia centrada en la transferencia, que rechazó por cuestiones de agenda pese a explicársele los beneficios por su comorbilidad con un trastorno de personalidad, por lo que se continuó una terapia de apoyo y control farmacológico.
DiscusiónSe presenta el caso de una paciente con larga historia de síntomas psiquiátricos, para la que se estableció un diagnóstico de trastorno bipolar de tipo II comórbido con un trastorno limite la personalidad. En el seguimiento respondió bien al medicamento. Cambió de carrera con buen rendimiento —en la anterior estaba suspendida—, se independizó, logró una relación de pareja estable, y su síntomas mínimos ante el estrés no la limitaban. Este caso se inclinó hacia el espectro bipolar. A continuación se describen las principales diferencias clínicas entre una y otra afección.
El trastorno bipolar tiene un heredabilidad del 80%12 con familiares de primer grado bipolares o unipolares13. El trastorno límite de la personalidad tiene un gran componente ambiental y está soprerrepresentado en la familia14,15, con familiares de primer grado con trastorno de control de los impulsos o unipolares16. La incidencia máxima del inicio del trastorno bipolar se da entre los 12 y los 30 años17; en el trastorno límite de la personalidad no existe un inicio claro, refieren sentirse mal y deprimidos desde la infancia18,19. El curso del trastorno bipolar es crónico, no remite con la edad, y suele empeorar con el tiempo20. El trastorno límite de la personalidad pareciera tener un curso más favorable, con una mejoría hacia la mediana edad21,22. Los síntomas depresivos en el trastorno bipolar suelen ser de características melancólicas y atípicos, con agitación, síntomas mixtos, baja autoestima y autocrítica23–25, mientras en el trastorno límite de la personalidad existen episodios depresivos reactivos no melancólicos, con vacío, incoherencia dolorosa y una experiencia subjetiva de mayor gravedad18,25,26. El suicidio y el riesgo de autoagresión son características de ambas enfermedades, un poco más quizá en el trastorno límite de personalidad5,6,13,27,28. Son características del trastorno bipolar las hipomanías con aumento de la autoestima, energía, creatividad y productividad; puede haber irritabilidad dentro del episodio10,17,29. En el trastorno límite de personalidad suele haber inestabilidad afectiva, con una autoimagen devaluada y marcada ansiedad29,30. Los episodios mixtos y los cicladores rápidos son lo que puede generar mayor confusión7,31. Los episodios del trastorno bipolar suelen ser autónomos y carecer de un contexto interpersonal30. En el trastorno límite de la personalidad, los síntomas suelen ser reactivos a problemas interpersonales como frustración o sensación de abandono18,29,32. La inestabilidad afectiva en el trastorno bipolar suele tener cambios episódicos impulsados internamente entre eutimia, euforia y depresión. El trastorno límite de personalidad tiene cambios breves de alta intensidad y reactivos, entre eutimia, ansiedad, ira y depresión33–35. La impulsividad suele estar presente en ambos trastornos; en el trastorno bipolar aparece sobre todo en los episodios de hipomanía, mientras en el trastorno límite de personalidad suele ser una característica diagnóstica de larga duración26,32,36. Los síntomas psicóticos suelen ser una característica de los episodios de manía, y en depresión bipolar se han reportado hasta en un 45% congruentes con el estado de animo17,37. En el trastorno límite de la personalidad suelen experimentarse síntomas disociativos y paranoides transitorios38. El trauma infantil está presente en ambos, más en el trastorno límite de la personalidad (60-80%) que en el trastorno bipolar (50%)13. La identidad de los pacientes bipolares tiende a ser estable durante la eutimia y cambiar a devaluada o grandiosa dependiendo del episodio30. La identidad de los pacientes limítrofes tiende a sufrir un sentido fragmentado de sí, con dolor emocional y pérdida de la identidad13,39. Los pacientes bipolares suelen tener relaciones interpersonales estables durante la eutimia; en cambio, los pacientes limítrofes tienen discrepancias graves y continuas en la evaluación de los demás, con tendencia a la idealización, devaluación y miedo al rechazo2,18. Ambas tienen un temperamento ciclotímico e irritable25,40. Ambas tienen una amplia comorbilidad, el trastorno bipolar con trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de sustancias, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos de personalidad3, y el trastorno límite de la personalidad, con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastornos por consumo de sustancias y trastornos de la alimentación4. El trastorno bipolar tiene 2 fases de tratamiento, una aguda y otra de mantenimiento; en ambas los estabilizadores del ánimo, los antipsicóticos y algunas veces los antidepresivos son esenciales17. Los fármacos en el trastorno límite de la personalidad solo se usan por periodos cortos para el alivio sintomático41, y para su mejoría es necesario algún tipo de psicoterapia, como la dialéctico-conductual, de mentalización o centrada en la transferencia2.
ConclusionesDiferenciar el trastorno bipolar del trastorno límite de la personalidad suele ser una tarea difícil, sobre todo porque comparten algunas características como temperamento, inestabilidad afectiva, impulsividad, suicidio y comorbilidad. Hacer una minuciosa comparación de las diferencias clínicas suele ser esencial, con una historia clínica que incluya además una línea de vida detallada, siempre con el apoyo de los familiares más cercanos a falta de pruebas diagnósticas que esclarezcan el diagnóstico, para evitar un error diagnóstico y las repercusiones de un tratamiento no adecuado. Nunca hay que dejar de lado su posible comorbilidad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
