Informe de caso
Coexistencia de neuropatía periférica secundaria a intoxicación crónica por plomo y polimiositis: reporte de caso
Co-existence of peripheral neuropathy secondary to lead poisoning and chronic polymyositis: Case report
Laura Becerraa, Manuela Coloradoa, Juliana Molinaa, Angélica Riveraa, Miguel Mesab,c, Carlos Jaime Velásquez-Francob,c,d,
, Carolina Muñoz-Grajalesd
Autor para correspondencia
a Facultad de Medicina, Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
b Servicio de Reumatología, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín, Colombia
c Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
d Servicio de Reumatología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
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Actualmente, las principales fuentes de exposición se circunscriben a un ámbito ocupacional (fabricación de pintura, vidrio, cerámica, entre otros) y en el medio ambiente son las derivadas de la combustión de la gasolina, la emisión industrial y la contaminación de alimentos; ambas fuentes pueden generar toxicidad en seres humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los pacientes intoxicados con plomo pueden tener manifestaciones clínicas de inicio agudo o tardío; en los adultos, la clínica se hace más evidente cuando los niveles séricos de plomo están en rangos moderados o altos (entre 40 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL), siendo los síntomas de mayor frecuencia los gastrointestinales (dolor abdominal, vómito, estreñimiento)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. En los individuos con plumbemias que superan los 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL se presentan manifestaciones graves como nefropatía, necrosis hepática y anemia, y manifestaciones neurológicas variadas como neuropatía periférica, síndrome del túnel del carpo y encefalopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Con respecto a otros síntomas, por ejemplo los osteomusculares, los que se mencionan con más frecuencia en las diferentes series de casos han sido: artralgias (14-28%) y debilidad de músculos extensores de muñecas y tobillos (13%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Luego de una extensa búsqueda en la literatura, hasta donde se sabe, no se encontraron artículos clínicos que reporten la presencia simultánea de miopatía inflamatoria y de neuropatía periférica en pacientes con intoxicación por plomo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reporte de caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 47 años con intoxicación crónica por plomo secundaria a exposición laboral de 5 años, con sintomatología típica de saturnismo: cefalea, hiporexia, dolor abdominal difuso y disminución de la libido persistente a pesar de múltiples tratamientos, entre ellos: BAL dimercaprol, succimer y ácido etilendiaminotetraacético. Consultó por debilidad muscular generalizada y parestesias en miembros superiores e inferiores, asociadas a disfagia alta para sólidos y líquidos. En la exploración física se encontró disminución de la fuerza muscular de predominio proximal simétrica, acompañada de importante atrofia de los músculos deltoides y vastos mediales, así como flexores y extensores del cuello, con cefaloparesia secundaria.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales hallazgos de los exámenes de laboratorio realizados están en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Llamaba la atención, clínicamente, la debilidad como síntoma cardinal, la imposibilidad del paciente para incorporarse desde posición sentado, el no poder levantar los brazos por encima de la cabeza y la cefaloparesia; estas características obligaron a explorar causas de debilidad de origen muscular. Se descartaron causas: tóxicas (no consumo de alcohol, glucocorticoides o hipolipidemiantes), endocrinas (perfil hormonal y electrolítico sin alteraciones), malignas (TAC toracoabdominal, endoscopia digestiva, colonoscopia normales; inmunofijación en suero y orina sin evidencia de gammapatía monoclonal) e infecciosas (serologías para bacterias y hongos negativas).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como parte del proceso diagnóstico se realizó una electromiografía, encontrando, además del patrón neuropático esperado, potenciales polifásicos, reclutamiento temprano e irritabilidad de membrana, hallazgos altamente sugestivos de enfermedad de la fibra muscular (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de definir el grado de atrofia muscular al paciente se le practicó resonancia magnética nuclear de cintura (escapular y pélvica), encontrando predominio de atrofia, pero con zonas de miopatía activa (hiperintensidad en vasto lateral derecho hasta la formación del retináculo lateral) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Con estos resultados, se decidió llevar al paciente a biopsia muscular, confirmando el diagnóstico de miopatía inflamatoria <span class="elsevierStyleBold">(</span>compromiso endomisial y expresión de HLA-1) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4–6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por plomo puede tener un amplio espectro en su presentación clínica y una intensidad variable, dependiendo principalmente de los niveles séricos de este metal. En este reporte se presenta un caso de concomitancia de neuropatía periférica y polimiositis. Como se mencionó anteriormente, en varias series de casos se han reportado síntomas neuromusculares, tales como: neuropatía periférica, debilidad de los músculos extensores, mialgias y artralgias y síndrome del túnel del carpo, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la neuropatía periférica por plomo, clásicamente se ha descrito como una enfermedad puramente motora, predominantemente en los brazos, especialmente en los extensores de las muñecas; el compromiso sensitivo es muy raro, pese a su predominancia en otras neuropatías por metales pesados, como el arsénico, el mercurio o el talio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estos hallazgos coinciden con el caso reportado; en la literatura se reportan cambios electromiográficos mínimos, como conducción motora lenta con potenciales de acción muscular compuestos, levemente reducidos. También hay series donde se reportan hallazgos de polineuropatía (latencias motoras y sensitivas distales marginalmente prolongadas) y neuropatía autonómica. Se propone que el síndrome motor tradicional pareciera ser una porfiria inducida por plomo y en los individuos con intoxicación crónica se presenta una polineuropatía sensitiva leve y autonómica por efecto neurotóxico directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencionó anteriormente, luego de una búsqueda extensa sin restricción de términos, en las bases de datos Scielo, Lilacs, PubMed y Google Académico, no se encontró asociación o coexistencia entre neuropatía periférica y polimiositis en pacientes con intoxicación por plomo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo se encontró un reporte en monos Rhesus que se expusieron, antes y luego del nacimiento, a acetato de plomo por 9 años; en estudios histológicos musculares se encontraron signos de miopatía, con aumento de los diámetros de las fibras musculares, separadas por copioso tejido conectivo endomisial, además de mitocondrias hidrópicas y un sistema sarcotubular dilatado de forma masiva, con aumento del depósito de colágeno extracelular y destrucción nuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un caso reportado en la literatura de un paciente de 31 años con intoxicación grave por plomo secundaria a fragmentos de bala retenidos luego de un tiroteo, con impacto en hemitórax izquierdo y que se presentó como debilidad muscular proximal a las 6 semanas del evento, adicional a síntomas clásicos de saturnismo y arreflexia tendinosa profunda. En este caso las enzimas musculares fueron normales y los estudios de conducción motora nerviosa revelaron potenciales de acción muscular compuestos generalizados sin ningún cambio en la conducción nerviosa, compatibles con axonopatía sin desmielinización. Se han descrito casos similares de debilidad muscular proximal aguda por esta etiología traumática, donde prevalece la exposición abrupta y masiva a este metal. Se han propuesto, como hipótesis de su génesis, la distribución anormal y la pérdida de la selectividad de depósito del plomo en los nervios motores distales y la presencia de una tirotoxicosis transitoria, simulando una miopatía hipertiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente con intoxicación por plomo, con niveles séricos moderados o altos y debilidad, el diagnóstico diferencial debe ser amplio y considerar causas neurológicas y musculares. Hasta donde se sabe, este sería el primer reporte de caso de concomitancia de neuropatía periférica y polimiositis en un paciente con esta condición.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no fue soportado por alguna beca o por fondos de la industria farmacéutica.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses con respecto al reporte del presente caso.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres731601" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec735589" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres731602" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec735590" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-12-14" "fechaAceptado" => "2016-04-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec735589" "palabras" => array:3 [ 0 => "Intoxicación por plomo" 1 => "Enfermedades del sistema nervioso periférico" 2 => "Polimiositis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec735590" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lead poisoning" 1 => "Peripheral nervous system diseases" 2 => "Polymyositis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se reporta el caso de un hombre de 47 años con intoxicación crónica por plomo, secundaria a exposición laboral de 5 años, con sintomatología típica de saturnismo. Consultó por debilidad muscular generalizada, disfagia y parestesias en extremidades. Se documentaron altos niveles de plomo en sangre, asociados a neuropatía periférica, confirmada por electromiografía, y disminución de la fuerza muscular en cintura escapular y pélvica (deltoides y vasto medial), así como atrofia de músculos del cuello (flexores y extensores) manifestada como cefaloparesia. Adicional al cuadro de saturnismo se diagnosticó miopatía inflamatoria con base en la elevación de enzimas musculares, miositis por resonancia magnética nuclear y biopsia muscular compatible, siendo, hasta donde se sabe, el primer reporte conocido de la coexistencia de estas 2 enfermedades.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case is presented on a 47-year-old man with chronic lead poisoning with typical symptoms after 5 years of occupational exposure. He consulted for generalised muscle weakness, early dysphagia, cephaloparesia, and paresthesias in upper and lower limbs. He also had atrophy and decreased proximal muscle strength (deltoid and medial vast) and in both flexor and extensor muscles of the neck. He had a history of high blood lead levels and peripheral neuropathy documented by electromyography. 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Coloración de miosina rápida. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2024 Octubre | 141 | 9 | 150 |
| 2024 Septiembre | 132 | 6 | 138 |
| 2024 Agosto | 95 | 6 | 101 |
| 2024 Julio | 139 | 11 | 150 |
| 2024 Junio | 96 | 8 | 104 |
| 2024 Mayo | 165 | 9 | 174 |
| 2024 Abril | 141 | 12 | 153 |
| 2024 Marzo | 184 | 20 | 204 |
| 2024 Febrero | 126 | 10 | 136 |
| 2024 Enero | 172 | 11 | 183 |
| 2023 Diciembre | 106 | 7 | 113 |
| 2023 Noviembre | 196 | 12 | 208 |
| 2023 Octubre | 249 | 8 | 257 |
| 2023 Septiembre | 144 | 10 | 154 |
| 2023 Agosto | 127 | 2 | 129 |
| 2023 Julio | 111 | 21 | 132 |
| 2023 Junio | 155 | 14 | 169 |
| 2023 Mayo | 198 | 14 | 212 |
| 2023 Abril | 178 | 10 | 188 |
| 2023 Marzo | 173 | 20 | 193 |
| 2023 Febrero | 101 | 10 | 111 |
| 2023 Enero | 111 | 7 | 118 |
| 2022 Diciembre | 102 | 12 | 114 |
| 2022 Noviembre | 165 | 21 | 186 |
| 2022 Octubre | 197 | 19 | 216 |
| 2022 Septiembre | 148 | 16 | 164 |
| 2022 Agosto | 194 | 17 | 211 |
| 2022 Julio | 170 | 9 | 179 |
| 2022 Junio | 109 | 18 | 127 |
| 2022 Mayo | 153 | 14 | 167 |
| 2022 Abril | 137 | 10 | 147 |
| 2022 Marzo | 142 | 15 | 157 |
| 2022 Febrero | 108 | 9 | 117 |
| 2022 Enero | 129 | 20 | 149 |
| 2021 Diciembre | 124 | 20 | 144 |
| 2021 Noviembre | 145 | 17 | 162 |
| 2021 Octubre | 208 | 35 | 243 |
| 2021 Septiembre | 180 | 20 | 200 |
| 2021 Agosto | 188 | 15 | 203 |
| 2021 Julio | 182 | 14 | 196 |
| 2021 Junio | 176 | 15 | 191 |
| 2021 Mayo | 209 | 12 | 221 |
| 2021 Abril | 411 | 25 | 436 |
| 2021 Marzo | 209 | 20 | 229 |
| 2021 Febrero | 169 | 15 | 184 |
| 2021 Enero | 176 | 6 | 182 |
| 2020 Diciembre | 163 | 26 | 189 |
| 2020 Noviembre | 133 | 10 | 143 |
| 2020 Octubre | 121 | 11 | 132 |
| 2020 Septiembre | 137 | 13 | 150 |
| 2020 Agosto | 237 | 16 | 253 |
| 2020 Julio | 124 | 8 | 132 |
| 2020 Junio | 136 | 14 | 150 |
| 2020 Mayo | 168 | 22 | 190 |
| 2020 Abril | 103 | 12 | 115 |
| 2020 Marzo | 107 | 20 | 127 |
| 2020 Febrero | 137 | 28 | 165 |
| 2020 Enero | 131 | 15 | 146 |
| 2019 Diciembre | 132 | 22 | 154 |
| 2019 Noviembre | 134 | 8 | 142 |
| 2019 Octubre | 165 | 14 | 179 |
| 2019 Septiembre | 232 | 15 | 247 |
| 2019 Agosto | 143 | 10 | 153 |
| 2019 Julio | 160 | 22 | 182 |
| 2019 Junio | 235 | 45 | 280 |
| 2019 Mayo | 407 | 96 | 503 |
| 2019 Abril | 308 | 68 | 376 |
| 2019 Marzo | 101 | 12 | 113 |
| 2019 Febrero | 287 | 41 | 328 |
| 2019 Enero | 94 | 14 | 108 |
| 2018 Diciembre | 85 | 8 | 93 |
| 2018 Noviembre | 103 | 10 | 113 |
| 2018 Octubre | 127 | 8 | 135 |
| 2018 Septiembre | 99 | 21 | 120 |
| 2018 Agosto | 65 | 30 | 95 |
| 2018 Julio | 62 | 26 | 88 |
| 2018 Junio | 78 | 15 | 93 |
| 2018 Mayo | 58 | 22 | 80 |
| 2018 Abril | 74 | 13 | 87 |
| 2018 Marzo | 51 | 12 | 63 |
| 2018 Febrero | 58 | 17 | 75 |
| 2018 Enero | 54 | 4 | 58 |
| 2017 Diciembre | 39 | 5 | 44 |
| 2017 Noviembre | 64 | 11 | 75 |
| 2017 Octubre | 46 | 3 | 49 |
| 2017 Septiembre | 39 | 12 | 51 |
| 2017 Agosto | 34 | 4 | 38 |
| 2017 Julio | 37 | 6 | 43 |
| 2017 Junio | 38 | 6 | 44 |
| 2017 Mayo | 73 | 8 | 81 |
| 2017 Abril | 30 | 3 | 33 |
| 2017 Marzo | 33 | 18 | 51 |
| 2017 Febrero | 29 | 10 | 39 |
| 2017 Enero | 28 | 2 | 30 |
| 2016 Diciembre | 34 | 10 | 44 |
| 2016 Noviembre | 61 | 17 | 78 |
| 2016 Octubre | 61 | 19 | 80 |
| 2016 Septiembre | 30 | 11 | 41 |
| 2016 Agosto | 8 | 2 | 10 |
| 2016 Julio | 2 | 6 | 8 |
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