Informe de caso
Fibrosis angiocéntrica eosinofílica intranasal asociada a enfermedad relacionada con IgG4
Intranasal eosinophilic angiocentric fibrosis associated with an IgG4-related disease
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El hallazgo histológico típico de la FAE es la presencia de arteriolas de pequeño calibre rodeadas de fibras concéntricas de fibrosis, con un infiltrado inflamatorio de linfocitos, plasmocitos y predominantemente eosinófilos. En los últimos años, las informaciones han sido más frecuentes, quizás debido a la mayor familiaridad que existe con este desorden. Traumatismos y alergias han sido involucrados en su etiología, si bien poco se conoce desde su descripción en 1985. La FAE tiene una apariencia clínica e histológica clara (mediante la cual es diagnosticada), pero su patogénesis no está aún determinada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deshpande et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, hallaron un paciente con FAE con elevación sérica dramática de IgG4. Este descubrimiento fortuito sugirió la posibilidad de que la FAE fuera una forma de enfermedad relacionada con IgG4.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos otro caso de FAE nasal primario asociado con elevada concentración sérica de IgG4 y elevado número de plasmocitos conteniendo IgG4.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 44 años, derivado a nuestra sección con historia progresiva de congestión y obstrucción nasal severa, que afectaba ambas fosas nasales de 10 años de evolución.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente también había reportado síntomas de sinusitis, negando antecedentes de traumatismos, alergias, atopia o eosinofilia periférica. Al momento de la visita, se había resecado tejido submucoso engrosado y se había removido el tejido que comprometía el segmento anterior del septum nasal. El examen histopatológico demostró la presencia de FAE.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen físico mostró que el paciente tenía un puente nasal amplio, por lo que las vasculitis (como Wegener y Churg-Straus) fueron descartadas debido a la falta de compromiso renal y de anomalías en la radiografía de tórax.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron estudios para descartar enfermedades del colágeno, tales como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Churg-Straus, enfermedad de Kimura, hiperplasia angiolinfoidea con eosinofilia, granuloma facial y el eritema elevatum diutinum.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una TAC de senos paranasales mostró una masa focal de alta densidad en partes blandas, que nacía del sector anterior del septum nasal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El examen histológico con 20 X mostró áreas concéntricas de fibrosis (simulando las catáfilas de cebolla: <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) e infiltrado inflamatorio mixto (linfocitos, plasmocitos, eosinófilos y fibroblastos en proliferación) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). No se identificaron granulomas, células gigantes tipo cuerpo extraño, necrosis tipo geográfica ni venulitis obliterativa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de laboratorio se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión de las muestras histológicas teñidas primariamente con hemotoxilina-eosina, fueron inmunomarcadas para IgG4, mostrando 50 plasmocitos con IgG4/HFP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se realizó un PET con deoxifluoroglucosa, y se observó acumulación de la glucosa en partes blandas de área anterior de septum y las áreas adyacentes de la pared nasal. El SUV máx fue 2,8.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugirió la administración de esteroides sistémicos (0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) con descenso gradual del mismo y metotrexate 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día con suplementación de ácido fólico para mantener el efecto de la prednisona y permitir el descenso de los esteroides. El paciente rehusó realizar el tratamiento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAE es un desorden crónico, idiopático, que compromete tracto respiratorio superior con progresiva fibrosis perivascular submucosa. La etiología es desconocida, a pesar de que alergia y traumatismos han sido sugeridos como posibles causas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sitios más frecuentemente comprometidos son el septum y paredes nasales laterales, pero también han sido comunicados casos de compromiso de senos maxilares, órbita, piel, tejido subcutáneo de brazos, mamas y área subglótica. Los hallazgos clínicos de la FAE son inespecíficos y producen una variedad de síntomas, incluyendo obstrucción nasal con rinorrea, epixtasis, dolor, tumefacción y dificultad para respirar. Más raramente se han descrito manifestaciones oftálmicas, como proptosis, edema periorbital, desplazamiento del globo ocular y epífora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Un estudio reciente ha propuesto que la FAE podría ser parte del espectro de la enfermedad relacionada con IgG4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente presentó todos los síntomas descritos en nariz y senos paranasales (obstrucción con rinorrea, epistaxis, dolor, tumefacción y dificultad para respirar).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombres y mujeres son afectados en igual proporción y la edad media al diagnóstico es de 48 años, con un rango 19-72. Los casos comunicados en la literatura comentan una duración media de 6,6 años de síntomas antes de llegar al diagnóstico. En la serie presentada por Thompson et al., la duración media de los síntomas fue de 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso clínico de la FAE es de lenta progresión de la fibrosis, pero hay evidencia de que la lesión se estabiliza a través del tiempo. No se ha comunicado mortalidad debido a la FAE.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la FAE descansa en la histología. Desde este punto de vista, corresponde a una vasculitis eosinofílica y a una fibrosis angiocéntrica con patrón en catáfilas de cebolla. La lesión progresa desde una lesión temprana inflamatoria a una fibrótica tardía. La lesión temprana es una vasculitis con infiltrado inflamatorio conteniendo eosinófilos, plasmocitos y linfocitos. Compromete solo la microvasculatura, usualmente con una distribución parcheada que evoluciona en focos de fibrosis. Característicamente hay ausencia de necrosis fibrinoide o verdadero granuloma y la mucosa está típicamente respetada. La lesión tardía se caracteriza por un denso infiltrado fibroso con fibrosis en catáfilas de cebolla perivascular y una patente de microvasculatura con escaso infiltrado inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deshpande et al., han mostrado que las lesiones de la FAE comparten varias características con la enfermedad relacionada con IgG4, incluyendo la presencia de lesiones tumorales, elevado número de plasmocitos conteniendo IgG4 y elevados niveles de IgG4 sérico.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagnósticos diferenciales son amplios e incluyen la granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Straus, granuloma facial, enfermedad de Kimura, la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, eritema elevatum diutinum, neoplasia e infecciones parasitarias. Los signos y síntomas clínicos, los marcadores serológicos, el recuento hematológico y las imágenes ayudan a excluir otras enfermedades. Sin embargo, el diagnóstico de la FAE sigue siendo histológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos radiográficos son usualmente inespecíficos e incluyen opacificaciones de los senos paranasales, esclerosis ósea y destrucción focal de la cavidad sinusoidal circundante o del tejido óseo de la cavidad nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la FAE puede ser médico o quirúrgico, pero ninguno controla completamente la enfermedad. El primero consiste en esteroides, dapsona, antihistamínicos, hidroxicloroquina o agentes citotóxicos (azatioprina, tamoxifeno) que no parecen brindar demasiados beneficios. El rituximab sería una terapéutica razonable para aquellos pacientes refractarios a los esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los autores están de acuerdo en que la resección quirúrgica sería el tratamiento de elección a pesar del alto grado de recurrencias, que requiere resecciones múltiples para controlar la progresión de la FAE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6–9</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la presencia de plasmocitos conteniendo IgG4 y los niveles elevados séricos de IgG4 en este paciente, sostienen la hipótesis de Deshpande que la FAE es una forma de enfermedad relacionada con IgG4.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres901023" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec882091" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres901024" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec882090" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-10-05" "fechaAceptado" => "2017-02-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec882091" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fibrosis angiocéntrica eosinofílica" 1 => "Tracto sinuso-nasal" 2 => "Enfermedad relacionada con IgG4" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec882090" "palabras" => array:3 [ 0 => "Eosinophilic angiocentric fibrosis" 1 => "Sinonasal tract" 2 => "IgG4-related disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La fibrosis angiocéntrica eosinofílica es una lesión tumoral infrecuente de la órbita ocular y del tracto respiratorio superior. Presentamos el caso de un hombre de 44 años, con antecedentes de severa congestión y obstrucción nasal, y síntomas de sinusitis. Una TAC de senos paranasales mostró una masa focal de tejidos blandos de alta densidad que crecía desde la cara anterior del septum nasal. Se resecó parte del tabique. Los cortes histológicos mostraron una fibrosis concéntrica densa con patrón angiocéntrico y células inflamatorias mixtas. Se demuestra la presencia de fibrosis angiocéntrica eosinofílica. El dosaje sérico de IgG: 1.421<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (valor normal: 540-1.822) y el de IgG4: 168,70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (valor normal: 6,1-121). Los preparados histológicos fueron inmunomarcados para IgG4 mostrando 50 plasmocitos IgG4(+)/HPF.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eosinophilic angiocentric fibrosis is an uncommon tumefactive lesion of the ocular orbit and upper respiratory tract. We present a 44-year old man with a history of severe nasal congestion and nasal obstruction. The patient also reported symptoms of sinusitis. Submucous thickening tissue had been locally resected and the involved anterior nasal septum cartilage partially removed. Histopathological examination of the biopsy indicated eosinophilic angiocentric fibrosis. A CT scan of the sinuses showed a high-density focal mass of soft tissue arising from the anterior aspect of the nasal septum. Examination under low power view showed dense concentric fibrosis and mixed inflammatory cells. The fibrosis was in an angiocentric pattern, resembling an onionskin. High power view showed a mixture of lymphocytes, plasma cells, numerous eosinophils, and proliferating fibroblasts. A test for serum IgG performed ten years after the patient's initial presentation was 1421<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (normal range 540-1822<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), and the serum concentration of IgG4 was 168.70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (normal range 6.1-121<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). 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| 2024 Octubre | 14 | 3 | 17 |
| 2024 Septiembre | 55 | 7 | 62 |
| 2024 Agosto | 33 | 4 | 37 |
| 2024 Julio | 46 | 11 | 57 |
| 2024 Junio | 46 | 6 | 52 |
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| 2024 Marzo | 58 | 6 | 64 |
| 2024 Febrero | 65 | 12 | 77 |
| 2024 Enero | 49 | 5 | 54 |
| 2023 Diciembre | 54 | 5 | 59 |
| 2023 Noviembre | 47 | 3 | 50 |
| 2023 Octubre | 85 | 11 | 96 |
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| 2021 Abril | 144 | 27 | 171 |
| 2021 Marzo | 54 | 16 | 70 |
| 2021 Febrero | 30 | 13 | 43 |
| 2021 Enero | 48 | 15 | 63 |
| 2020 Diciembre | 54 | 10 | 64 |
| 2020 Noviembre | 74 | 14 | 88 |
| 2020 Octubre | 38 | 8 | 46 |
| 2020 Septiembre | 37 | 15 | 52 |
| 2020 Agosto | 55 | 22 | 77 |
| 2020 Julio | 45 | 9 | 54 |
| 2020 Junio | 37 | 15 | 52 |
| 2020 Mayo | 40 | 10 | 50 |
| 2020 Abril | 26 | 6 | 32 |
| 2020 Marzo | 62 | 3 | 65 |
| 2020 Febrero | 50 | 17 | 67 |
| 2020 Enero | 89 | 11 | 100 |
| 2019 Diciembre | 49 | 7 | 56 |
| 2019 Noviembre | 53 | 7 | 60 |
| 2019 Octubre | 64 | 6 | 70 |
| 2019 Septiembre | 77 | 6 | 83 |
| 2019 Agosto | 40 | 3 | 43 |
| 2019 Julio | 85 | 10 | 95 |
| 2019 Junio | 119 | 22 | 141 |
| 2019 Mayo | 314 | 35 | 349 |
| 2019 Abril | 144 | 20 | 164 |
| 2019 Marzo | 36 | 8 | 44 |
| 2019 Febrero | 42 | 5 | 47 |
| 2019 Enero | 31 | 6 | 37 |
| 2018 Diciembre | 28 | 5 | 33 |
| 2018 Noviembre | 50 | 5 | 55 |
| 2018 Octubre | 91 | 3 | 94 |
| 2018 Septiembre | 84 | 10 | 94 |
| 2018 Agosto | 21 | 5 | 26 |
| 2018 Julio | 27 | 12 | 39 |
| 2018 Junio | 36 | 8 | 44 |
| 2018 Mayo | 40 | 9 | 49 |
| 2018 Abril | 20 | 7 | 27 |
| 2018 Marzo | 35 | 1 | 36 |
| 2018 Febrero | 23 | 2 | 25 |
| 2018 Enero | 18 | 5 | 23 |
| 2017 Diciembre | 29 | 4 | 33 |
| 2017 Noviembre | 40 | 2 | 42 |
| 2017 Octubre | 23 | 6 | 29 |
| 2017 Septiembre | 25 | 6 | 31 |
| 2017 Agosto | 3 | 10 | 13 |
| 2017 Julio | 13 | 9 | 22 |
| 2017 Junio | 3 | 15 | 18 |
| 2017 Mayo | 3 | 9 | 12 |
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