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Informe de caso
Ultrasonografía point of care para el diagnóstico de polimialgia reumática en poliartritis crónica seronegativa: un reporte de caso
Point of care ultrasound for the diagnosis of polymyalgia rheumatica in chronic seronegative polyarthritis: a case report
Otto Barnaby Guillén Lópeza,b,
Autor para correspondencia
otto.guillen.l@upch.pe

Autor para correspondencia.
a Departamento de Clínicas Médicas, Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú
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de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad puede tener manifestaciones distales como artritis perif&#233;rica e inflamaci&#243;n de manos&#44; lo cual puede hacer que el diagn&#243;stico se confunda con artritis reumatoide &#40;AR&#41; de inicio tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; se ha establecido que las dos son entidades separadas&#44; a pesar de que comparten similitud fenot&#237;pica al inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; en el 2012 se establecieron nuevos criterios para diagnosticar la PMR de forma m&#225;s espec&#237;fica&#44; incluyendo&#44; adem&#225;s de los criterios cl&#237;nicos cl&#225;sicos mencionados y de laboratorio&#44; algunos hallazgos anormales de ultrasonograf&#237;a &#40;US&#41; en hombros y caderas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la US Point of Care &#40;POC US&#41; se define como un estudio de US realizado por el m&#233;dico a cargo del paciente&#44; usualmente como adjunto del examen f&#237;sico&#44; para identificar la presencia o ausencia de un n&#250;mero limitado de hallazgos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237;&#44; se puede usar en un paciente adulto mayor que tenga un cuadro cl&#237;nico de inflamaci&#243;n poliarticular sin diagn&#243;stico preciso&#44; buscando la presencia de bursitis en hombros y troc&#225;nteres para identificar un caso de PMR&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliograf&#237;a indizada no se informa de casos de PMR en el Per&#250;&#46; Nuestro objetivo&#44; en consecuencia&#44; es reportar un caso de polimialgia reum&#225;tica asociada a poliartritis seronegativa que se diagnostic&#243; utilizando la POC US&#44; para identificar algunos de los criterios actuales del diagn&#243;stico de esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 65 a&#241;os admitida por un cuadro que hab&#237;a comenzado 6 meses antes de su ingreso con dolor en articulaci&#243;n temporomandibular y mand&#237;bula bilateral&#44; de intensidad 7&#47;10&#44; que imped&#237;a la masticaci&#243;n&#44; asociado a dolor de la misma intensidad&#44; adem&#225;s de rigidez en regi&#243;n occipital&#44; cuello posterior&#44; m&#250;sculos trapecios y hombros bilateral&#44; que imped&#237;a movilizar y levantar los hombros y girar el cuello&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba dolor en cadera derecha &#40;regi&#243;n gl&#250;tea y trocant&#233;rica&#41; que aumentaba al estar sentada por m&#225;s de 20 min y le imped&#237;a caminar&#46; Estos dolores eran persistentes&#44; sin variaci&#243;n entre el d&#237;a y la noche&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco meses antes de su ingreso tuvo un aumento del volumen en articulaciones metacarpofal&#225;ngicas de ambas manos&#44; relacionado con dolor de intensidad 7&#47;10&#44; sin eritema asociado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro meses antes de su ingreso dichos s&#237;ntomas aumentaron a intensidad 8&#47;10&#44; con incremento de temperatura local y edema de todos los dedos de ambas manos y mu&#241;ecas asociado a sensaci&#243;n de subida t&#233;rmica no cuantificada por 15 d&#237;as&#44; que cedi&#243; de forma espont&#225;nea&#46; Esto se asociaba con rigidez de todas las articulaciones comprometidas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses antes de su ingreso persist&#237;a el dolor en cuello&#44; cintura escapular&#44; manos y mu&#241;ecas bilateral y se a&#241;adieron manchas eritematosas en cara dorsal de todas las articulaciones interfal&#225;ngicas proximales &#40;IFP&#41; y metacarpofal&#225;ngicas &#40;MCF&#41; de ambas manos&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba rigidez de todas estas articulaciones durante todo el d&#237;a&#44; con predominio matutino&#44; que duraba varias horas y mejoraba moderadamente con el transcurrir del d&#237;a por el movimiento&#44; pero no desaparec&#237;a por completo&#46; Esta rigidez era mayor en las manos&#44; al punto que no pod&#237;a cerrar el pu&#241;o o agarrar cosas&#46; Tambi&#233;n experiment&#243; fen&#243;meno de Raynaud en las manos y no pod&#237;a pararse sin ayuda por compromiso similar adicional de ambas rodillas&#46; Tampoco le era posible cerrar las manos para sujetar cosas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibi&#243; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona durante un mes&#44; sin mejor&#237;a del cuadro&#44; porque su m&#233;dico tratante en ese tiempo pens&#243; que era &#171;actividad de una artritis reumatoide&#187;&#46; En todo el curso de la enfermedad el dolor poliarticular oscilaba entre 7&#47;10 y 10&#47;10&#44; con predominio por las ma&#241;anas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes antes del ingreso se agreg&#243; dolor y aumento de volumen de tobillos y dedos de pies de forma bilateral&#46; En ese momento la intensidad del dolor poliarticular era 10&#47;10&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez d&#237;as antes del ingreso&#44; por el dolor y la rigidez descritos&#44; ya no pod&#237;a levantarse de la cama&#44; no le era posible separar los brazos de su cuerpo y depend&#237;a de otros para asearse&#44; comer&#44; ba&#241;arse&#44; ir al ba&#241;o o escribir&#46; En todo el tiempo de la enfermedad present&#243; hiporexia y baj&#243; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en total&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presentaba cefalea previa&#44; trastornos visuales&#44; claudicaci&#243;n de mand&#237;bula&#44; dolor o tumefacci&#243;n en regiones temporales&#44; lesiones cut&#225;neas en cara&#44; rash malar&#44; fotosensibilidad&#44; orinas espumosas o s&#237;ntomas cardiorrespiratorios al momento del ingreso&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ten&#237;a el antecedente de haber padecido enfermedad inflamatoria articular de hombros&#44; espalda y manos 35 a&#241;os atr&#225;s&#44; que en su momento fuera diagnosticada como &#171;artritis reumatoide seronegativa&#187; y tratada con prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; de forma condicional a s&#237;ntomas &#40;&#250;ltimo episodio hac&#237;a 3 a&#241;os&#41;&#46; Asimismo&#44; hab&#237;a tenido osteoartrosis de manos 10 a&#241;os atr&#225;s&#59; hipertensi&#243;n arterial hac&#237;a 5 a&#241;os&#44; tratada con losart&#225;n&#59; fibromialgia y depresi&#243;n 5 a&#241;os antes&#44; tratadas con pregabalina&#44; AINE&#44; sertralina y alprazolam&#59; s&#237;ndrome de ojo seco hac&#237;a 5 a&#241;os&#44; tratado con l&#225;grimas artificiales&#59; e &#171;h&#237;gado graso&#187; 3 a&#241;os atr&#225;s&#46; No hab&#237;a historia de diabetes mellitus&#44; enfermedad tiroidea&#44; enfermedad cerebrovascular ni neuromusculares previas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico de ingreso tuvo presi&#243;n arterial de 130&#47;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia card&#237;aca de 72 latidos por minuto&#44; frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; en 24 respiraciones por minuto&#44; temperatura de 37&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y saturaci&#243;n de ox&#237;geno 95&#37; con ox&#237;geno ambiental&#46; Presentaba palidez leve de conjuntivas&#44; pero no ictericia de escleras&#46; Las arterias temporales no eran dolorosas ni se notaban aumentadas de calibre o consistencia&#46; En la piel se encontraron manchas eritematosas en la zona dorsal de las articulaciones IFP y MCF de ambas manos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No ten&#237;a rash malar ni lesiones en cara o tronco&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen articular ten&#237;a aumento de volumen de todas las articulaciones de manos&#44; ambas mu&#241;ecas&#44; hombros&#44; codos&#44; rodillas&#44; tobillos y articulaciones de ambos pies&#44; con prueba de squeeze positiva en manos y pies bilateral&#46; Presentaba sinovitis en articulaciones IFP y MCF de forma leve en ambas manos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; izq&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen fue doloroso a la palpaci&#243;n muscular de ambos deltoides&#44; en tanto que la abducci&#243;n activa de hombros era m&#237;nima por dolor severo&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba aumento de volumen y dolor a la palpaci&#243;n y digitopresi&#243;n de zona subtrocant&#233;rica en ambos muslos&#46; La masa muscular estaba muy disminuida en ambos muslos&#44; hombros&#44; brazos y antebrazos&#44; pero el tono muscular era normal&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen abdominal&#44; neurol&#243;gico&#44; pulmonar y card&#237;aco fue normal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ex&#225;menes de laboratorio present&#243; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; en 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h y prote&#237;na C reactiva en 9&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;VN&#58; 0-0&#44;5&#41;&#46; Los marcadores inmunol&#243;gicos mostraron anticuerpos antiant&#237;genos nucleares extractables &#40;perfil ENA&#41;&#44; antip&#233;ptido c&#237;clico citrulinado &#40;anti-CCP&#41;&#44; antinucleares &#40;ANA&#41; y factor reumatoide negativos&#46; En los ex&#225;menes de laboratorio ten&#237;a Hb en 10 g&#47;dL&#44; con constantes corpusculares normales&#44; adem&#225;s de leucocitos y plaquetas en cuenta normal&#46; En el bioqu&#237;mico ten&#237;a glucosa&#44; creatinina&#44; DHL&#44; TGO&#44; CPK total&#44; calcio s&#233;rico&#44; alb&#250;mina y globulina en rangos normales&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La electromiograf&#237;a solo mostr&#243; signos de s&#237;ndrome del t&#250;nel del carpo bilateral sin compromiso miop&#225;tico&#46; Se realiz&#243; tambi&#233;n una resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; de manos&#44; en la que se evidenciaron adecuados espacios articulares metacarpofal&#225;ngicos e interfal&#225;ngicos proximales regulares y sim&#233;tricos&#44; sin engrosamiento sinovial ni erosiones articulares en interfal&#225;ngicas proximales&#44; metacarpofal&#225;ngicas&#44; carpometacarpianas y mediocarpal&#44; aunque s&#237; se observ&#243; leve aumento de volumen de estructuras periarticulares&#44; sobre todo en segunda y tercera articulaciones metacarpofal&#225;ngicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el diagn&#243;stico se hicieron estudios de POC US con equipo de ultrasonido Samsung &#174; SonoAceR3&#44; con un transductor lineal de alta frecuencia en hombros&#44; mu&#241;ecas y manos&#44; y se evidenci&#243; bursitis subdeltoidea en ambos hombros &#40;izquierdo mayor que derecho&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#44; izq&#46;&#41;&#44; tenosinovitis de tend&#243;n de b&#237;ceps izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; y bursitis trocant&#233;rica bilateral con sinovitis de cadera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#44; der&#46;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos hallazgos se confirm&#243; el diagn&#243;stico de PMR y se inici&#243; tratamiento con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona v&#237;a oral&#44; pero no hubo mejor&#237;a alguna el primer d&#237;a&#44; por lo que se aument&#243; la dosis a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dicho medicamento&#46; Como resultado&#44; el dolor disminuy&#243; de intensidad a las 24 h de 8&#47;10 a 5&#47;10&#46; As&#237; mismo&#44; disminuy&#243; la inflamaci&#243;n periarticular en manos&#44; mu&#241;ecas y tobillos&#44; y la paciente pudo sentarse por s&#237; sola al segundo d&#237;a de tratamiento con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente sali&#243; de alta al quinto d&#237;a de uso de prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&#44; caminando por propia cuenta&#44; comiendo sola y muy satisfecha por haber mejorado sustancialmente y con la intensidad del dolor global en 4-5&#47;10&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; adem&#225;s tratamiento con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metrotexate semanal asociado a &#225;cido f&#243;lico diario v&#237;a oral&#44; de acuerdo con las gu&#237;as 2015 de la EULAR&#47;ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; porque la paciente era usuaria de corticoides previamente y ten&#237;a varias reca&#237;das en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; sobre todo el &#250;ltimo episodio que fue incapacitante&#44; y adem&#225;s porque ten&#237;a alto riesgo de efectos adversos por los corticoides&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 2 semanas de tratamiento con metotrexate semanal y prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a se reevalu&#243; a la paciente&#44; quien ya caminaba sola&#44; levantaba los brazos por encima de los hombros y pod&#237;a hacer mejor flexi&#243;n de los dedos de las manos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; der&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; refer&#237;a intensidad de dolor de 3-4&#47;10 &#40;y algunos d&#237;as refer&#237;a ausencia de dolor&#41;&#44; pero que le permit&#237;a valerse por s&#237; misma&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un control de ultrasonograf&#237;a en el que se puso en evidencia una disminuci&#243;n considerable de la bursitis subdeltoidea &#40;de 7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y trocant&#233;rica &#40;de 11&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso reportado describe a una paciente adulta mayor con m&#250;ltiples antecedentes patol&#243;gicos que se present&#243; con un cuadro cr&#243;nico de dolor osteomioarticular&#46; Dicho cuadro hab&#237;a comenzado en cintura escapular&#44; cuello y caderas&#44; y luego se generaliz&#243; a manos&#44; rodillas&#44; tobillos&#44; sin que se experimentara mejor&#237;a con dosis bajas de prednisona&#44; AINE y pregabalina&#46; Como quiera que en este caso hab&#237;a episodios previos de dolor osteoarticular por m&#225;s de 30 a&#241;os&#44; la paciente fue diagnosticada antes como AR seronegativa y mejoraba parcialmente con dosis bajas de corticoides hasta este &#250;ltimo episodio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien un cuadro de PMR en adultos mayores puede confundirse no solo con AR&#44; sino con otras patolog&#237;as reumatol&#243;gicas &#40;artritis por cristales&#44; vasculitis&#44; entre otras&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la paciente ten&#237;a FR&#44; anti-CCP&#44; ANA y ANCA negativos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la PMR de manera frecuente se asocia con arteritis de c&#233;lulas gigantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; esta paciente no tuvo cl&#237;nica de arteritis de c&#233;lulas gigantes&#46; As&#237;&#44; puesto que present&#243; s&#237;ntomas reumatol&#243;gicos no espec&#237;ficos&#44; incluyendo artritis y sinovitis&#44; fue catalogada como AR seronegativa &#40;aunque la artritis era no erosiva&#41; y recibi&#243; dosis bajas de corticoides sin encontrar mejor&#237;a del cuadro cl&#237;nico&#46; Esto la llev&#243; a una incapacidad funcional&#44; al punto de hacerla completamente dependiente para realizar alguna actividad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Latinoam&#233;rica&#44; solo en Colombia se han reportado casos de PMR&#44; y los pacientes con mucha frecuencia reportan dolor o rigidez de cintura escapular &#40;99&#37;&#41; y de cintura p&#233;lvica &#40;90&#37;&#41;&#44; con predominio del sexo femenino &#40;80&#37;&#41;&#44; dolor cervical &#40;49&#37;&#41;&#44; fatiga &#40;36&#37;&#41;&#44; bajada de peso &#40;21&#37;&#41;&#44; artritis &#40;21&#37;&#41; y fiebre &#40;16&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Todas estas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas las presentaba la paciente reportada&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los m&#250;ltiples criterios cl&#237;nicos para diagnosticar PMR&#44; en el 2012 la EULAR&#47;ACR acord&#243; incluir criterios de im&#225;genes de ultrasonograf&#237;a para poder realizar un diagn&#243;stico de esta enfermedad con sensibilidad y especificidad de m&#225;s del 90&#37;&#46; Estos criterios son bursitis subdeltoidea&#44; tenosinovitis bicipital o bursitis trocant&#233;rica de manera uni- o bilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la US est&#225; siendo utilizada cada vez m&#225;s como una extensi&#243;n del examen f&#237;sico para la evaluaci&#243;n inicial de muchas enfermedades inflamatorias musculoesquel&#233;ticas&#44; puesto que es port&#225;til&#44; no invasiva&#44; no implica radiaci&#243;n y es de bajo costo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Entonces&#44; al realizar los estudios de POC US en la paciente buscando estas anormalidades&#44; encontramos compromiso bilateral de las tres estructuras anat&#243;micas descritas&#44; y de acuerdo con los criterios 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; la paciente reun&#237;a un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de m&#225;s de cinco puntos con US&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ello&#44; clasificamos a la paciente como PMR y acordamos con ella iniciar terapia con prednisona a dosis mayor de la recomendada de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; pues ya estaba recibiendo dicho medicamento en dosis de entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante unos 6 meses &#40;por un diagn&#243;stico equivocado de AR seronegativa&#41; y no mejoraba&#46; De tal manera&#44; la paciente cumpl&#237;a un criterio de definici&#243;n de paciente resistente a glucocorticoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Con el aumento a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona se obtuvo la respuesta cl&#237;nica esperada en 48 h&#44; descrita l&#237;neas arriba&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen hallazgos de ciertas caracter&#237;sticas de pacientes con PMR resistente a glucocorticoide&#44; tales como sexo femenino&#44; valor de prote&#237;na C reactiva mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; VSG mayores de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; mayor intensidad de dolor al ingreso por escala visual anal&#243;gica &#40;entre 7 y 10&#41;&#44; rigidez matutina mayor de 2 horas y presencia de artritis perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Nuestra paciente ten&#237;a todas estas caracter&#237;sticas&#44; excepto el valor de la VSG&#46; Por ello&#44; se agreg&#243; la terapia con metotrexate&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; a la paciente se le realiz&#243; una RMN de manos comparativa antes de ingresar a hospitalizaci&#243;n&#44; y no se observaron cambios articulares sugerentes de AR&#44; tales como edema &#243;seo&#44; sinovitis o erosiones &#243;seas&#44; las cuales se reportan entre 80 y 100&#37; de los casos de artritis reumatoide&#44; incluso en AR temprana de menos de 3 meses de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen estudios que sugieren algunos hallazgos m&#225;s frecuentes en pacientes con PMR que en controles sanos en la RMN de manos&#44; tales como tenosinovitis del extensor com&#250;n de los dedos sin sinovitis significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en la incidencia de la imagen de la resonancia de la paciente reportada no se puede visualizar el tend&#243;n de dicho m&#250;sculo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del alta&#44; reevaluamos a la paciente a los 14 d&#237;as del inicio de la terapia con prednisona y metotrexate&#44; y al realizar otro estudio de POC US evidenciamos una disminuci&#243;n de la extensi&#243;n ecogr&#225;fica de la bursitis&#44; tanto subdeltoidea como trocant&#233;rica&#46; Ello concordaba con la mejor&#237;a del dolor y del cuadro cl&#237;nico en general con el tratamiento inmunosupresor&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto concuerda con estudios previos que plantean tambi&#233;n que se puede utilizar la US como una herramienta &#250;til de monitorizaci&#243;n de respuesta al tratamiento en PMR&#44; bien sea con corticoides&#44; con o anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Incluso&#44; se reporta disminuci&#243;n de la bursitis en hombros en el 61&#37; de los pacientes antes del tratamiento&#44; a 36&#37; despu&#233;s de 12 semanas de tratamiento con tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; consideramos que la RMN&#44; a pesar de detectar hallazgos caracter&#237;sticos de PMR&#44; tiene mayores costos y dificultades t&#233;cnicas en comparaci&#243;n con un estudio de POC US al pie de la cama del paciente&#44; que puede encontrar los mismos hallazgos que se observan en la RMN&#58; bursitis trocant&#233;rica y subdeltoidea y tenosinovitis bicipital&#44; tal como establecen los criterios actuales de clasificaci&#243;n de PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un equipo de US puede estar disponible inmediatamente y&#44; al ser utilizado por un personal capacitado&#44; puede reportar estos hallazgos de una manera m&#225;s pronta que una RMN en el mismo momento de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; bien sea en hospitalizaci&#243;n&#44; o incluso en algunos consultorios&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir&#44; entonces&#44; que la PMR puede presentarse en una paciente adulta mayor asociada a polartritis sim&#233;trica no erosiva&#44; sin presentar arteritis de c&#233;lulas gigantes con marcadores inflamatorios elevados&#44; y que puede diferenciarse de una AR por tener FR y anti-CCP negativos y hallazgos en la POC US de tendinitis bicipital y bursitis de hombro y trocant&#233;ricas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de mujeres mayores de 50 a&#241;os con dolor poliarticular cr&#243;nico de tipo inflamatorio&#44; que hace sospechar de AR de inicio tard&#237;o&#44; pero que tienen marcadores negativos para dicha patolog&#237;a&#44; se debe investigar si se presenta una posible PMR&#46; Recomendamos por ello realizar estudios de POC US en pacientes con dolor osteomioarticular cr&#243;nico mayores de 50 a&#241;os para poder diferenciar el verdadero compromiso sinovial y articular del compromiso de bursas y tendones&#44; sobre todo cuando el mayor compromiso del dolor es en la cintura escapular y pelviana&#46; Inclusive&#44; se puede utilizar la POC US como monitorizaci&#243;n de respuesta al manejo farmacol&#243;gico&#44; lo cual va de la mano con la respuesta cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01218123
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 93 4 97
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2024 Julio 85 4 89
2024 Junio 64 21 85
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