Manifestaciones autoinmunes en pacientes pediátricos con infección por virus linfotrópico humano de células T tipo I (HTLV-1)

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En aquella ocasión se documentó el caso de un varón con linfoma de células T cutáneas, asociado a la presencia de partículas de HTLV-1, en la Unidad de Oncología de la Administración de Veteranos del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a>.En la actualidad también existen otros tres tipos del virus linfotrópico de células T del humano, conocidos como HTLV tipos II, III y IV, sin embargo, no hay evidencia clara que indique una relación de patogenicidad en los seres humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">3</a>. Este retrovirus es conocido por estar asociado con el desarrollo de neoplasias malignas linfoproliferativas tipo leucemia o linfoma de células T adultas (ATLL), así como con el desarrollo de mielopatía asociada al HTLV-1 o la paraparesia espástica tropical (HAM/TSP). El HTVL-1 está directamente asociado con problemas infecciosos dermatológicos, uveítis y otros desórdenes de tipo inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a>. Sin embargo, no todas las personas infectadas con el virus llegan a desarrollar algún tipo de manifestación patológica. De hecho, el 90% de estos portadores permanecen asintomáticos durante toda su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>.Se estima que el HTLV-1 está presente, aproximadamente, en cinco a diez millones de personas alrededor de todo el mundo. En la actualidad existen muchas áreas endémicas, entre las cuales se encuentran: suroeste de Japón, África subsahariana, el Caribe, el Oriente Medio, la Australomelanesia y gran parte de América del Sur. Epidemiológicamente, este virus tiene un comportamiento endémico local, es decir, se ha acentuado en pequeñas poblaciones y permanece en ellas con una alta tasa de transmisión. A pesar de la gran cifra de personas infectadas alrededor del mundo, la prevalencia real de HTLV-1 sigue siendo muy poco conocida, esto se debe a factores tales como áreas aisladas en las que no se ha identificado la infección, pruebas serológicas con baja especificidad, los identificados no son parte de la población general y las zonas endémicas de HTLV-1 no se distribuyen de manera5 homogénea.Al no contar con una prevalencia real del virus no se logran conocer los alcances de las consecuencias, a pesar de que se describe que la mayoría de los portadores permanecen asintomáticos. La prevalencia varía según la edad, género y nivel socioeconómico de la población, en la mayoría de las zonas consideradas endémicas. En dichas áreas se han observado muy pocas sustituciones de nucleótidos, lo que hace que el genoma del virus sea muy estable (a diferencia del genoma del virus de inmunodeficiencia humana o HIV (por sus siglas en inglés). Por eso, geográficamente se han descrito cuatro subtipos: el subtipo A Cosmopolitan, el subtipo B centroafricano, el subtipo D de África central/pigmeos y el subtipo C Australomelanesio. De todos, el que mayor compromiso severo geográficamente ha representado es el subtipo A Cosmopolitan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a>.En Europa, donde se ha hecho más investigación sobre el tema es en el Reino Unido, que reporta que al menos el 80% de las personas infectadas por HTLV-1 son niños o descendientes de inmigrantes, provenientes de un área endémica. Ello concuerda con datos de España y Francia, pero en este caso la población infectada se relaciona con el alto porcentaje de latinoamericanos que emigran a estos dos países anualmente. Por otro lado, en Suramérica, Brasil y Perú son los países que mayores áreas endémicas tienen en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a>. En Perú, en un estudio publicado en el 2010, se reportó que el mayor porcentaje de personas con HTLV-1 seropositivas correspondía a trabajadores sexuales, grupo al que le seguían las mujeres gestantes. De toda la población estudiada un tercio contaba con un familiar cercano con tamizaje seropositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>.En Colombia se describen casos en el área pacífica, específicamente en la región de Tumaco en el departamento de Nariño, una zona muy conocida por la alta prevalencia de HAM/TSP. La tasa de prevalencia general de HTLV-1 fue de 2,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a>. Por otro lado, en un estudio publicado en la ciudad de Cali encontraron que, entre el 2008 y el 2014, de 77.117 registros de donantes en la Fundación Valle del Lili, el 0,24% presentó seroprevalencia, y de ese acumulado el 39% eran hombres, mientras que el 61% correspondía a personas del género femenino. En Bogotá, se registraron 0,07% de resultados positivos, lo cual podría estar explicado porque se incluyeron ocho bancos de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">6</a>.PatogénesisLa organización genómica del HTLV es similar a la de otros retrovirus. Sin embargo, se destaca la presencia de una única región denominada pX, la cual codifica para un número de proteínas reguladoras implicadas en la patogénesis viral, debido a las acciones activadoras y supresoras, respectivamente, lo que deriva en la expresión transitoria de productos genéticos virales y la consecuente evasión de la respuesta inmune del huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">7</a>.Se destaca que el HTLV-1 infecta a los linfocitos TCD4 y el HTLV-2 a los linfocitos TCD8. No obstante, la principal entrada del virus a la célula ocurre por contacto directo entre célula y célula. Además, es llamativo que el margen de infección de estos virus se extiende hacia otro tipo de células: células dendríticas, monocitos, macrófagos, fibroblastos e incluso linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">8</a>.En el HTLV-1 se destacan características importantes con respecto a mecanismos replicativos y patogenia, por ende su impacto en el desarrollo de enfermedades en el ser humano, como por ejemplo: baja tasa de replicación viral (lo que se traduce en una carga viral relativamente baja y la conservación de la estabilidad genética, evadiéndose de esta forma la respuesta inmune), inducción a proliferación y transformación de las células T sin llevarlas a su muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a>.Los anticuerpos cumplen un rol en la patogénesis de la enfermedad, teniendo en cuenta que niveles elevados de estos pueden asociarse con mayor susceptibilidad a enfermedades asociadas con la infección por HTLV-1, como la HAM/TSP. Adicionalmente, el recuento de linfocitos T citotóxicos específicos para HTLV se relaciona, asimismo, con alta frecuencia de las enfermedades relacionadas con este virus, incluso en portadores asintomáticos, lo cual permite evaluar de forma más fehaciente el control viral de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">8</a>.TransmisiónEntre las vías de transmisión del HTLV-1 se encuentran:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Transmisión sexual: vía de transmisión frecuente, pero aún no se ha estimado el porcentaje de transmisión exacto. Sin embargo, en un resumen de estudios en torno a la frecuencia de HTLV-1 en población de trabajadores sexuales en el Perú, se estimó un porcentaje de seropositividad del 21,8% en el departamento de Callao y Loreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Lactancia materna: hay antígenos de HTLV-1 en la leche materna cuya transmisión se debe a la presencia de los linfocitos T. Estos antígenos tienen un estimado de concentración entre 16 y 30% que se incrementa de manera directamente proporcional a la duración de la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Transfusiones sanguíneas: mediante células infectadas, pero no plasma, con una posibilidad de seroconversión de 40-60%. Sin embargo, la seroprevalencia de HTLV-1 en donantes de sangre es mucho menor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a>.</li></ul>Manifestaciones clínicasEn la población pediátrica, la revisión sistemática de HTLV-1 permite describir casos en los cuales se reporta desarrollo de enfermedades que se presentan en adultos como la dermatitis infecciosa, la forma juvenil de HAM/TSP e incluso leucemia o el desarrollo de linfoma de células T. La dificultad se presenta porque la descripción del desarrollo de la patogénesis es a largo plazo, es decir, con el paso de los años, además de que los pediátricos también permanecen asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a>.En un artículo publicado en Lima, Perú, en el año 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>, se describió una clasificación del espectro clínico de la infección por el virus en tres grupos importantes que están representados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiagnósticoEl diagnóstico se realiza mediante la detección de anticuerpos anti-HTLV 1 y 2 en plasma, mediante técnicas de tamizaje como Elisa, aglutinación de partículas de gelatina y quimioluminiscencia. Las pruebas reactivas deberán ser confirmadas por una técnica adicional específica como el Western Blot (WB), en tanto que en los casos indeterminados o HTLV sin tipificar por WB se deberá realizar una reacción en cadena polimerasa anidada (n-PCR) para confirmar la infección. Recientemente se ha implementado otro tipo de herramienta diagnóstica, como lo es la cuantificación de la carga proviral (CPV) de HTLV 1-2 a partir de células de pacientes infectados, empleando la técnica de PCR en tiempo real (RT-PCR), con el fin de hacer una indicación sobre el curso de la enfermedad y valorar la propensión al desarrollo de patologías asociadas con la infección por este virus, principalmente por el HTLV-1. Sin embargo, esta herramienta diagnóstica presenta su efectividad predominante en la monitorización biológica de la eficacia de los tratamientos quimioterapéuticos o antirretrovirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>.Descripción del caso 1Paciente masculino afrodescendiente, de seis años de edad, procedente de Tumaco, Nariño, que acude al servicio de consulta externa de gastroenterología pediátrica con un cuadro clínico prolongado de deposiciones diarreicas Bristol 6-7, con moco, sin sangre, asociadas con fiebre intermitente y lesiones anales con secreción purulenta. Como antecedentes alimentarios recibió lactancia materna exclusiva hasta el primer año de vida. Con respecto a los antecedentes familiares, una tía paterna padece lupus eritematoso sistémico. El paciente presenta, asimismo, antecedente de múltiples hospitalizaciones por diarrea crónica, con reporte de calprotectina elevada (1.948 μg/g; valor normal < 50 μg/g), hipoalbuminemia, deficiencia de vitamina D, rectosigmoidoscopia con lesiones ulcerativas y erosivas en la mucosa y biopsia de colon que reporta colitis aguda erosiva focal. Por ende, se le diagnostica enfermedad inflamatoria intestinal sugestiva de enfermedad de Crohn. Debido al alivio de los síntomas se le da egreso con sulfazalacina; no obstante, los síntomas gastrointestinales persisten.En el examen físico inicial se encuentran los siguientes datos patológicos: estado de desnutrición global crónica, fistula con secreción serosa en la región anal y xerodermia marcada en la piel. Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal se solicita un sistema automatizado de detección por reacción en cadena de polimerasa multiplex anidada por sistema FilmArray®Gastrointestinal panel (Biomérieux, FilmArrayTM 2.0, Marcy-L’étoile, Francia), un método de amplificación, detección y análisis de ácidos nucleicos en un sistema cerrado, mediante el cual se identifica E. coli enterotoxigénica. Además, el paciente presenta coproscópico positivo para E. histolytica, por lo que es manejado con ceftriaxona y metronidazol.Por parte de gastroenterología, se indica tratamiento con el biológico infliximab. Posteriormente, se realiza una endoscopia de vías digestivas altas que reporta gastritis crónica superficial de cuerpo y fondo, así como una colonoscopia que reporta ileopancolitis severa.Dentro de los estudios realizados en búsqueda intencionada de inmunodeficiencias se reportan anticuerpos HTLV-1 positivos. Se lleva a cabo la prueba confirmatoria por medio de WB que es igualmente positiva. El paciente es valorado por oftalmología, como resultado de lo cual se descarta la uveítis.Descripción del caso 2Paciente femenina, afrodescendiente, de 12 años de edad, proveniente de Cali, Colombia. Ingresa por cuadro clínico de nueve días de evolución consistente en fiebre, otalgia intensa, rinorrea, inyección conjuntival y malestar general. Al examen físico de ingreso no se encuentran signos clínicos infecciosos que expliquen la fiebre, por lo que se decide hospitalizarla.Se indican estudios hematológicos, inmunológicos e imagenológicos que identifican: cuadro hemático con reporte de normalidad; proteína C reactiva elevada (31,49 mg/L; valores de referencia: 0,00 mg/L-5,00 mg/L); procalcitonina negativa; uroanálisis no infeccioso; antígenos para influenza A y B negativos; pruebas para dengue, leptospira, toxoplasma, virus herpes simplex tipo I y II negativos; radiografía de tórax AP sin alteraciones y tomografía de senos paranasales sin hallazgos patológicos de importancia. Llama la atención que la paciente posteriormente ingresa en periodo afebril, pero manifestando disminución repentina de la agudeza visual hasta el grado de presentar amaurosis.El área de neurología infantil valora a la paciente y encuentra alteración del examen neurológico debido a pérdida de visión de predominio central y de color, de forma bilateral. Por tal razón, se realiza punción lumbar y se identifica en citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) pleocitosis a expensas de los linfocitos, proteinorraquia, hipoglucorraquia y coloración de Gram en la que no se observan gérmenes. Se le realiza examen FilmArray® Meningitis/Encephalitis panel, en el que no se le detectan microorganismos.Debido a la falta de signos clínicos que expliquen la disminución de la agudeza visual, la paciente es valorada por oftalmología y retinología infantil y se le encuentran signos compatibles con uveítis posterior bilateral, por lo que se inicia manejo con atropina, prednisolona oftálmica y terapia de inmunomodulación con ciclofosfamida. Dentro de los paraclínicos de extensión se toman anticuerpos contra HTLV tipos 1 y 2 que arrojan resultados positivos, con prueba confirmatoria a través de WB positiva para HTLV-1, como consecuencia de lo cual se diagnostica infección por este virus.Descripción del caso 3Paciente masculino de 15 meses, procedente de Chachajo, San Juan de Buenaventura, departamento del Chocó, Colombia, perteneciente a la comunidad indígena wounaan, que ingresa remitido con historia clínica previa de hospitalización por tres meses en otra institución por trombocitopenia persistente sin mejoría. Tuvo manejo con transfusión de plaquetas e inmunoglobulina G endovenosa (solo una dosis previamente a la llegada a nuestra institución) y sospecha de infección por virus HTLV-1 y 2 debido a reporte de anticuerpos positivos para este microorganismo. Adicionalmente, presenta historia de infecciones respiratorias repetitivas.En el examen físico se observa aspecto crónicamente enfermo, con desnutrición global y retraso en el neurodesarrollo. Como hallazgos patológicos adicionales se observan dedos en palillo de tambor, en tanto que a la palpación abdominal se encuentra hepatoesplenomegalia que se confirma por ecografía abdominal.El paciente es valorado por el área de hematología pediátrica, que considera que se encuentra cursando con trombocitopenia secundaria a hepatoesplenomegalia e infección por virus del HTLV-1, por lo que se decide aspirado y biopsia de médula ósea e inicio de inmunoglobulina G endovenosa. Se obtiene reporte de citometría de flujo negativo para leucemia y mielograma normocelular sin infiltración leucémica, con trombocitopenia marcada y biopsia de médula ósea negativa para infiltración neoplásica. Sin embargo, presenta respuesta parcial ante el manejo pautado con inmunoglobulina G endovenosa.Debido al compromiso pulmonar, al paciente se le realiza fibrobroncoscopía y toma de lavado broncoalveolar y se encuentran signos de neumopatía asociada con HTLV-1 y 2. Posteriormente, se obtiene reporte de prueba confirmatoria Western Blot para HTLV-1 positiva. Por persistencia de trombocitopenia severa se decide, en conjunto con infectología, hematología y reumatología pediátrica, inicio de pulsos de metilprednisolona (15 mg/kg/día durante dos días), con posterior cambio a prednisolona (2 mg/kg/día).DiscusiónLa infección por HTLV-1 es común en América Latina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a>. Sus manifestaciones clínicas y enfermedades asociadas han sido mayormente reportadas en poblaciones adultas. Dada la historia natural de la enfermedad, aquellos pacientes que desarrollan síntomas suelen hacerlo décadas después de la infección. En este reporte de casos aportamos al conocimiento de las manifestaciones autoinmunes asociadas con esta enfermedad en tres pacientes pediátricos.Existen factores de riesgo que incrementan la susceptibilidad a infección por HTLV-1, durante el embarazo o la lactancia, que se pueden relacionar con los pacientes valorados. Entre ellos se encuentran el lugar de nacimiento, la raza, un bajo nivel educacional y socioeconómico, antecedentes familiares de leucemia o linfoma, antecedentes de transfusiones tanto en la madre como en el recién nacido, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. Los datos pertinentes de los tres pacientes presentados están plasmados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los tres pacientes son procedentes de la zona pacífica colombiana, identificada como zona endémica para HTLV-1, dos pacientes afrodescendientes y uno indígena.Los tres pacientes con padres de bajo nivel de escolaridad y estrato socioeconómico. El caso 1 proviene de Tumaco, Nariño, donde los estudios estiman una prevalencia del 3% mediante pruebas serológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>. El caso 2 procede de Cali y el tercer paciente pertenece a la etnia indígena en el departamento de Choco, donde se reporta una tasa de reactividad veinte veces mayor que el promedio nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>. Se ha reportado una prevalencia aumentada en afrodescendientes y poblaciones indígenas, asociada con bajos niveles económicos, a través de toda Latinoamérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>. En el caso de los pacientes reportados se describen algunas de sus características demográficas.De acuerdo con la información recopilada, los casos 1 y 3 recibieron lactancia materna por más de seis meses, incluso alcanzaron a recibir lactancia materna exclusiva por mínimo doce meses, lo que incrementa el riesgo de infección. Se considera que la infección en estos tres pacientes muy probablemente se asocia con transmisión por lactancia materna.La medida más eficaz que se ha instaurado en países desarrollados, como Japón, para prevenir la transmisión vertical madre a hijo por lactancia materna es suspender la administración de esta e iniciar nutrición con fórmula. Sin embargo, los contextos socioculturales, epidemiológicos y económicos colombianos y de otros países en vías de desarrollo hacen que esta medida sea potencialmente contraproducente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>.Dos de los pacientes presentaron alteraciones nutricionales, con peso y talla para la edad por debajo del percentil 5 para la edad, en estado de desnutrición (casos 1 y 3). Montano et al., en un estudio acerca del neurodesarrollo temprano en niños con HTLV-1, reportaron un índice de malnutrición crónica en pacientes seropositivos del 30%, comparado con un 8% en el grupo seronegativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>. Los estudios acerca del estado nutricional de niños con HTLV-1 son limitados. En adultos se ha encontrado prevalencia aumentada de desórdenes nutricionales, tanto desnutrición como obesidad, al igual que inseguridad en cuanto acceso a comida en pacientes adultos con HTLV-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>.Se debe tener presente que los pacientes de los casos 1 y 3, ambos con problemas nutricionales, residen en áreas rurales, distantes de áreas urbanas, con recursos limitados, tanto económicos como humanos, médicos y educacionales, lo que agrava su condición.En los casos reportados en este estudio se encontró que los pacientes presentaban afectaciones diversas. En el caso 1, el paciente presentó manifestaciones dermatológicas de xerodermia marcada. En el caso 3 presentó lesiones costrosas y máculas hipo- e hiperpigmentadas en troncos y extremidades asociadas con prurito. La paciente del caso 2 no presentó lesiones dermatológicas. Schierhout et al. describieron la relación entre infección por HTLV1 y enfermedades asociadas, encontraron riesgo relativo elevado para enfermedades inflamatorias como dermatitis seborreica en niños y adultos, eccema en niños, síndrome de Sjögren, bronquiectasias, bronquitis o bronquiolitis, asma, fibromialgia, artritis reumatoide; condiciones infecciosas como tuberculosis, neumonía adquirida en la comunidad, síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis; condiciones cancerosas como cáncer cervical, hepático y linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>. Se encontró un factor protector para desarrollar cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>.Maloney et al. identificaron la hiperreflexia en niños como una manifestación temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>. Por otro lado, reportó promedios de hemoglobina similares en pacientes infectados y no infectados, con un riesgo relativo incrementado en niños infectados para desarrollar anemia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>. En los pacientes aquí reportados se encontró que los casos 1 y 3 presentaron anemia de volúmenes bajos que requirieron transfusión de glóbulos rojos.Se han reportado casos de asociación entre la infección por HTLV-1 y el desarrollo de enfermedades autoinmunes como la mielopatía o la paraparesia espástica tropical (disfunciones inmunológicas que incluyen la proliferación espontanea de linfocitos T CD4+ infectados por HTLV-1 y producción incrementada de citocinas proinflamatoiras) y enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, artropatías y uveítis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>. Este reporte de casos se enfoca en las manifestaciones autoinmunes asociadas con la infección por HTLV y crea conciencia en torno a su variedad, pero su valor agregado se encuentra en que la población en la que se reportan es pediátrica.Varias teorías intentan explicar el proceso mediante el cual se desarrolla la autoinmunidad ante la infección por algún patógeno. En general, los virus pueden inducir autoinmunidad activando la autorreactividad de células T mediante el incremento en la regulación de citoquinas tipo Th-1 o de otras moléculas selectivas; la infección o destrucción preferencial de un subset de células T CD4+: la producción de superantígenos virales; de novo por autoepítopes liberados secundariamente a daño mediado por células T, de manera específica por virus, y reactividad cruzada con epítopes virales.En el caso de los virus se proponen tres principales teorías. Primero, la mímica molecular, en la que se encuentran estructuras similares que son compartidas por moléculas de distintos genes, huésped y virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>. De esta manera, se pueden tener segmentos de alineaciones de aminoácidos similares, de cada especie, y ser proteínas distintas. Una vez se crea una respuesta inmune en contra del determinante compartido, tanto del huésped como del virus, se puede evocar una respuesta inmune específica a un tejido que puede llevar a destrucción celular y del tejido subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">23,24</a>. Los dos mecanismos más probables que llevan al daño tisular son la creación de anticuerpos que reconocen determinantes específicos en células diana o la reactividad cruzada citotóxica de linfocitos efectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>.La segunda teoría es la activación (bystander) transeúnte, que se da posteriormente a la activación de células T autorreactivas, inmaduras, por parte de una célula presentadora de antígenos activada, lo que puede llevar a autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>.Por último, la tercera teoría es una infección viral persistente que provoca una respuesta inmune persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>. También se ha registrado que la infección de linfocitos T CD4+ ha causado alteraciones en las cascadas de señalización y factores de transcripción que alteran su función celular, lo que termina en una desregulación favorecedora de una respuesta inmune mediada por Th1 (que se ha asociado al desarrollo de artritis reumática), mientras que la desregulación que favorece la expresión de Th2 se ha asociado con el desarrollo de lupus eritematoso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>. Es de destacar que los cambios previamente descritos a nivel inmunológico ocurrieron en pacientes aparentemente asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>.Las revisiones sobre HTLV en poblaciones pediátricas se han enfocado principalmente en los métodos de transmisión y las instauraciones de protocolos que prevengan la infección mediante la lactancia materna. Las enfermedades autoinmunes secundarias a infección por HTLV-1 y 2 han sido mayormente reportadas en poblaciones adultas, lo que posiblemente se deba a que los síntomas no se manifiestan sino décadas después la infección. Los pacientes pediátricos también suelen cursar de forma asintomática. No obstante, entre las afectaciones más comunes se encuentran la dermatitis infectiva, la disfunción inmune con infecciones bacterianas superpuestas de piel, bronquiectasias crónicas, infestación por Strongyloides stercolaris, hipergammaglobulinemia y activación de células T con recuentos elevados de CD4.En estudios y reportes de casos se ha encontrado una asociación entre la infección por HTLV y el desarrollo de manifestaciones neurológicas y disfunciones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">26,27</a>. Las afectaciones autoinmunes mayormente reportadas en niños son la mielopatía asociada a HTLV/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP), el linfoma/leucemia de células T del adulto y uveítis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">10,28,29</a>. Otras afectaciones autoinmunes reportadas incluyen el síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, lupus eritematoso, tiroiditis autoinmune y polimiositis, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">13,30-32</a>.Paradójicamente, según la revisión de la literatura, algunos estudios reportan que en pacientes con enfermedades autoinmunes de base como lupus eritematoso, polimiositis y otras enfermedades del tejido conectivo, en los cuales se pretendía determinar la prevalencia de infección por HTLV, no se logró encontrar infección activa por el retrovirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">33,34</a>. En el estudio en el que incluían pacientes con enfermedades del tejido conectivo se concluyó que las enfermedades reumatológicas están asociadas con el HTLV-1 de manera geográfica y no etiológica. Otros estudios han demostrado que la reacción en cadena de polimerasa no identifica al HTLV-1 como agente causal en enfermedades reumatológicas, aunque una minoría de esos pacientes posee anticuerpos que tienen reacción cruzada débil con antígenos retrovirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>.Se encontró que cada uno de los tres pacientes reportados en este estudio desarrolló una manifestación autoinmune distinta, dos de ellos con manifestaciones raramente reportadas, menos aún en este grupo etario. El primer paciente presentó cuadros diarreicos crónicos durante los últimos cinco años. En la literatura se ha reportado ampliamente coinfección por Strongyloides stercolaris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>; sin embargo, ello no se identificó en este paciente, el cual fue diagnosticado con enfermedad de Crohn asociada con HTLV-1.En la literatura se han descrito manifestaciones gastrointestinales asociadas con la infección por HTLV-1, como colitis ulcerativa y enfermedad de Cronh, en zonas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>. Sin embargo, en su mayoría han sido diagnosticadas como colitis ulcerativas asociadas o no con infección por Strongyloides stercolaris en poblaciones adultas. Este sería el primer caso en la literatura, de conocimiento propio, en el cual se reporta esta asociación en cualquier población. Llama la atención la extensión de las lesiones ya que llevaron a recomendar manejo con colectomía total, lo que describe un proceso altamente agresivo. Previamente se han reportado casos de linfomas y linfosarcomas de colon que imitan colitis ulcerativas y enfermedades de Cronh, todos estos en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">37,38</a>. Sin embargo, por la evolución clínica agresiva vista en este paciente se debe considerar el seguimiento a largo plazo.La segunda paciente presentó uveítis. Se ha reportado una asociación de la infección con HTLV-1 y esta entidad, más frecuentemente en mujeres. Esta condición se manifiesta con visión borrosa y afecta de forma bilateral a casi la mitad de las personas que la padecen. Algunos de los signos oculares que pueden presentar son iritis, opacidades del vítreo, vasculitis de la retina, hemorragias de la retina y exudados. Se ha visto una buena respuesta terapéutica al uso de corticoesteroides tópicos o sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>. En un reporte de casos de Kihara et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a> se describen los casos de cinco niños que desarrollaron uveítis secundaria a HTLV-1, con síntomas clásicos de uveítis en adultos; sin embargo, todos los pacientes presentaron uveítis unilateral. La paciente de este reporte evolucionó hasta desarrollar una amaurosis bilateral, lo que concuerda con la mayor parte de la literatura, respondió favorablemente a la administración de corticoesteroides, pero con las secuelas descritas.El tercer paciente presentó púrpura idiopática trombocitopénica (PTI). En el estudio de Matsushita et al. se encontró una prevalencia mayor de HTVL-1 en pacientes con PTI que en pacientes sanos, además, los pacientes con PTI y con infección por HTLV tuvieron una respuesta deficiente a la terapia con prednisolona. Aunque algunos obtuvieron un aumento transitorio del recuento de plaquetas muy pocos obtuvieron respuesta completas o parciales. Los autores llegaron a la conclusión de que en estas personas se debe considerar la esplenectomía si no hay respuesta a la terapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>. Esto se evidenció en el paciente 3, el cual tenía como antecedente PTI con pobre respuesta a terapia con esteroides, por lo que se llegó a considerar la esplenectomía.De esta manera, se pone en evidencia que los pacientes pediátricos pueden presentar distintas sintomatologías asociadas con HTLV-1, lo que demanda una atención médica minuciosa. Desde el punto de vista epidemiológico, es posible establecer que las manifestaciones más severas por la infección por HTLV 1 o 2 tienden a expresarse décadas después de la infección. Sin embargo, aunque la literatura es escasa, debemos ser conscientes de que los pacientes en edades pediátricas, positivos para HTLV 1 y 2, pueden presentar gran variedad de manifestaciones clínicas, con coinfecciones asociadas en muchos de los casos. En lo que atañe a este reporte, se debe tener en cuenta la aparente facilidad con la cual se forma una respuesta autoinmune secundaria, con independencia de qué teoría pueda explicarla, debido a que las consecuencias a corto, mediano y largo plazo son graves, yendo desde hospitalizaciones continuas y prolongadas hasta cirugías altamente invasivas o posibles discapacidades físicas. Dada la corta edad de los pacientes, la agresividad de las manifestaciones clínicas y las complicaciones asociadas a largo plazo, se debe hacer un seguimiento médico estricto.Debido a que la población es estudio es de menores de edad, sin antecedentes de transfusiones, trasplantes, uso de drogas endovenosas, ni de haber iniciado conducta sexual, es dable inferir que la posible vía de contagio en estos pacientes corresponda, con alta probabilidad, a la lactancia materna, en relación con los datos proporcionados en la historia clínica y mencionados anteriormente, además de la revisión de la literatura realizada.ConclusionesLa literatura académica acerca de las manifestaciones autoinmunes en pacientes pediátricos es escasa.Las enfermedades autoinmunes secundarias a HTLV-1 mayormente reportadas en niños son la mielopatía asociada a HTLV/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP), el linfoma/leucemia de células T del adulto y uveítis. Sin embargo, pueden presentarse manifestaciones como trombocitopenia, purpura idiopática o enfermedad de Crohn.Este es el primer reporte de caso en la literatura, de conocimiento propio, en el que se presenta un paciente pediátrico con diagnóstico de enfermedad de Crohn asociada con HTLV-1.Las enfermedades reumatológicas se asocian con infección por HTLV-1 en zonas endémicas.Se debe tener particular cuidado con las manifestaciones gastrointestinales tipo colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn por el riesgo de imitar linfomas o linfosarcomas.El paciente que presentó uveítis secundaria a infección por HTLV-1 respondió favorablemente a la administración de corticoesteroides. Sin embargo, esta no es todavía una indicación clara dentro del tratamiento; se debe individualizar cada caso.Se debe hacer un seguimiento clínico estricto en pacientes positivos para HTLV-1, especialmente si desarrollan manifestaciones neurológicas o autoinmunes.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia de asociación con HTLV-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades neoplásicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma/leucemia del adulto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de casos, estudios de caso control, cohorte de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma cutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes inflamatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraparesia espástica tropical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de casos, estudios de caso control, cohorte de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uveítis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de casos, estudios de caso control, cohorte de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome del ojo seco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polimiositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alveolitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de casos, estudio de casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatitis infectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2889427.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enfermedades asociadas con HTLV-1" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad de diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procedencia/zona endémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumaco, Nariño/sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cali, (Marroquín I), Valle del Cauca/sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio San Juan Buenaventura, Chocó/sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coinfección por VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección crónica asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso dermatológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SI (xerodermia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (neumonía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoinmunidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uveítis granulomatosa bilateral crónica y difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitopenia autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2889426.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de casos clínicos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Veinte años de investigación sobre HTLV-1 y sus complicaciones médicas en el Perú: perspectivas generales" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E. 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Informe de caso

Autoimmune manifestations in paediatric patients with human type I T - cell lymphotropic virus (HTLV-1) infection

Laura Isabel Restrepo Figueroaa,

Autor para correspondencia

laurarestrepofigueroa@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Ximena Alexandra Basto Escobara, Carlos Andrés García Muñoza, Juan Pablo Malagón Caicedoa, José Danilo Jojoa Ríosb, Juan Pablo Rojas Hernándezc

a Facultad de Medicina, Universidad Libre, Cali, Colombia

b Especialización en Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Libre, Cali, Colombia

c Doctorado en Salud, Universidad del Valle. Fundación Clínica Infantil Club Noel. Grupo de investigación GRINPED, Postgrado de Pediatría, Universidad Libre, Cali, Colombia

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conocidos como HTLV tipos II&#44; III y IV&#44; sin embargo&#44; no hay evidencia clara que indique una relaci&#243;n de patogenicidad en los seres humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este retrovirus es conocido por estar asociado con el desarrollo de neoplasias malignas linfoproliferativas tipo leucemia o linfoma de c&#233;lulas T adultas &#40;ATLL&#41;&#44; as&#237; como con el desarrollo de mielopat&#237;a asociada al HTLV-1 o la paraparesia esp&#225;stica tropical &#40;HAM&#47;TSP&#41;&#46; El HTVL-1 est&#225; directamente asociado con problemas infecciosos dermatol&#243;gicos&#44; uve&#237;tis y otros des&#243;rdenes de tipo inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no todas las personas infectadas con el virus llegan a desarrollar alg&#250;n tipo de manifestaci&#243;n patol&#243;gica&#46; De hecho&#44; el 90&#37; de estos portadores permanecen asintom&#225;ticos durante toda su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el HTLV-1 est&#225; presente&#44; aproximadamente&#44; en cinco a diez millones de personas alrededor de todo el mundo&#46; En la actualidad existen muchas &#225;reas end&#233;micas&#44; entre las cuales se encuentran&#58; suroeste de Jap&#243;n&#44; &#193;frica subsahariana&#44; el Caribe&#44; el Oriente Medio&#44; la Australomelanesia y gran parte de Am&#233;rica del Sur&#46; Epidemiol&#243;gicamente&#44; este virus tiene un comportamiento end&#233;mico local&#44; es decir&#44; se ha acentuado en peque&#241;as poblaciones y permanece en ellas con una alta tasa de transmisi&#243;n&#46; A pesar de la gran cifra de personas infectadas alrededor del mundo&#44; la prevalencia real de HTLV-1 sigue siendo muy poco conocida&#44; esto se debe a factores tales como &#225;reas aisladas en las que no se ha identificado la infecci&#243;n&#44; pruebas serol&#243;gicas con baja especificidad&#44; los identificados no son parte de la poblaci&#243;n general y las zonas end&#233;micas de HTLV-1 no se distribuyen de manera<span class="elsevierStyleSup">5</span> homog&#233;nea&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no contar con una prevalencia real del virus no se logran conocer los alcances de las consecuencias&#44; a pesar de que se describe que la mayor&#237;a de los portadores permanecen asintom&#225;ticos&#46; La prevalencia var&#237;a seg&#250;n la edad&#44; g&#233;nero y nivel socioecon&#243;mico de la poblaci&#243;n&#44; en la mayor&#237;a de las zonas consideradas end&#233;micas&#46; En dichas &#225;reas se han observado muy pocas sustituciones de nucle&#243;tidos&#44; lo que hace que el genoma del virus sea muy estable &#40;a diferencia del genoma del virus de inmunodeficiencia humana o HIV &#40;por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46; Por eso&#44; geogr&#225;ficamente se han descrito cuatro subtipos&#58; el subtipo A Cosmopolitan&#44; el subtipo B centroafricano&#44; el subtipo D de &#193;frica central&#47;pigmeos y el subtipo C Australomelanesio&#46; De todos&#44; el que mayor compromiso severo geogr&#225;ficamente ha representado es el subtipo A Cosmopolitan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; donde se ha hecho m&#225;s investigaci&#243;n sobre el tema es en el Reino Unido&#44; que reporta que al menos el 80&#37; de las personas infectadas por HTLV-1 son ni&#241;os o descendientes de inmigrantes&#44; provenientes de un &#225;rea end&#233;mica&#46; Ello concuerda con datos de Espa&#241;a y Francia&#44; pero en este caso la poblaci&#243;n infectada se relaciona con el alto porcentaje de latinoamericanos que emigran a estos dos pa&#237;ses anualmente&#46; Por otro lado&#44; en Suram&#233;rica&#44; Brasil y Per&#250; son los pa&#237;ses que mayores &#225;reas end&#233;micas tienen en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Per&#250;&#44; en un estudio publicado en el 2010&#44; se report&#243; que el mayor porcentaje de personas con HTLV-1 seropositivas correspond&#237;a a trabajadores sexuales&#44; grupo al que le segu&#237;an las mujeres gestantes&#46; De toda la poblaci&#243;n estudiada un tercio contaba con un familiar cercano con tamizaje seropositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Colombia se describen casos en el &#225;rea pac&#237;fica&#44; espec&#237;ficamente en la regi&#243;n de Tumaco en el departamento de Nari&#241;o&#44; una zona muy conocida por la alta prevalencia de HAM&#47;TSP&#46; La tasa de prevalencia general de HTLV-1 fue de 2&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en un estudio publicado en la ciudad de Cali encontraron que&#44; entre el 2008 y el 2014&#44; de 77&#46;117 registros de donantes en la Fundaci&#243;n Valle del Lili&#44; el 0&#44;24&#37; present&#243; seroprevalencia&#44; y de ese acumulado el 39&#37; eran hombres&#44; mientras que el 61&#37; correspond&#237;a a personas del g&#233;nero femenino&#46; En Bogot&#225;&#44; se registraron 0&#44;07&#37; de resultados positivos&#44; lo cual podr&#237;a estar explicado porque se incluyeron ocho bancos de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patog&#233;nesis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organizaci&#243;n gen&#243;mica del HTLV es similar a la de otros retrovirus&#46; Sin embargo&#44; se destaca la presencia de una &#250;nica regi&#243;n denominada pX&#44; la cual codifica para un n&#250;mero de prote&#237;nas reguladoras implicadas en la patog&#233;nesis viral&#44; debido a las acciones activadoras y supresoras&#44; respectivamente&#44; lo que deriva en la expresi&#243;n transitoria de productos gen&#233;ticos virales y la consecuente evasi&#243;n de la respuesta inmune del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se destaca que el HTLV-1 infecta a los linfocitos TCD4 y el HTLV-2 a los linfocitos TCD8&#46; No obstante&#44; la principal entrada del virus a la c&#233;lula ocurre por contacto directo entre c&#233;lula y c&#233;lula&#46; Adem&#225;s&#44; es llamativo que el margen de infecci&#243;n de estos virus se extiende hacia otro tipo de c&#233;lulas&#58; c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; monocitos&#44; macr&#243;fagos&#44; fibroblastos e incluso linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el HTLV-1 se destacan caracter&#237;sticas importantes con respecto a mecanismos replicativos y patogenia&#44; por ende su impacto en el desarrollo de enfermedades en el ser humano&#44; como por ejemplo&#58; baja tasa de replicaci&#243;n viral &#40;lo que se traduce en una carga viral relativamente baja y la conservaci&#243;n de la estabilidad gen&#233;tica&#44; evadi&#233;ndose de esta forma la respuesta inmune&#41;&#44; inducci&#243;n a proliferaci&#243;n y transformaci&#243;n de las c&#233;lulas T sin llevarlas a su muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos cumplen un rol en la patog&#233;nesis de la enfermedad&#44; teniendo en cuenta que niveles elevados de estos pueden asociarse con mayor susceptibilidad a enfermedades asociadas con la infecci&#243;n por HTLV-1&#44; como la HAM&#47;TSP&#46; Adicionalmente&#44; el recuento de linfocitos T citot&#243;xicos espec&#237;ficos para HTLV se relaciona&#44; asimismo&#44; con alta frecuencia de las enfermedades relacionadas con este virus&#44; incluso en portadores asintom&#225;ticos&#44; lo cual permite evaluar de forma m&#225;s fehaciente el control viral de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Transmisi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las v&#237;as de transmisi&#243;n del HTLV-1 se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transmisi&#243;n sexual&#58; v&#237;a de transmisi&#243;n frecuente&#44; pero a&#250;n no se ha estimado el porcentaje de transmisi&#243;n exacto&#46; Sin embargo&#44; en un resumen de estudios en torno a la frecuencia de HTLV-1 en poblaci&#243;n de trabajadores sexuales en el Per&#250;&#44; se estim&#243; un porcentaje de seropositividad del 21&#44;8&#37; en el departamento de Callao y Loreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactancia materna&#58; hay ant&#237;genos de HTLV-1 en la leche materna cuya transmisi&#243;n se debe a la presencia de los linfocitos T&#46; Estos ant&#237;genos tienen un estimado de concentraci&#243;n entre 16 y 30&#37; que se incrementa de manera directamente proporcional a la duraci&#243;n de la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transfusiones sangu&#237;neas&#58; mediante c&#233;lulas infectadas&#44; pero no plasma&#44; con una posibilidad de seroconversi&#243;n de 40-60&#37;&#46; Sin embargo&#44; la seroprevalencia de HTLV-1 en donantes de sangre es mucho menor que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de HTLV-1 permite describir casos en los cuales se reporta desarrollo de enfermedades que se presentan en adultos como la dermatitis infecciosa&#44; la forma juvenil de HAM&#47;TSP e incluso leucemia o el desarrollo de linfoma de c&#233;lulas T&#46; La dificultad se presenta porque la descripci&#243;n del desarrollo de la patog&#233;nesis es a largo plazo&#44; es decir&#44; con el paso de los a&#241;os&#44; adem&#225;s de que los pedi&#225;tricos tambi&#233;n permanecen asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un art&#237;culo publicado en Lima&#44; Per&#250;&#44; en el a&#241;o 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; se describi&#243; una clasificaci&#243;n del espectro cl&#237;nico de la infecci&#243;n por el virus en tres grupos importantes que est&#225;n representados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza mediante la detecci&#243;n de anticuerpos anti-HTLV 1 y 2 en plasma&#44; mediante t&#233;cnicas de tamizaje como Elisa&#44; aglutinaci&#243;n de part&#237;culas de gelatina y quimioluminiscencia&#46; Las pruebas reactivas deber&#225;n ser confirmadas por una t&#233;cnica adicional espec&#237;fica como el Western Blot &#40;WB&#41;&#44; en tanto que en los casos indeterminados o HTLV sin tipificar por WB se deber&#225; realizar una reacci&#243;n en cadena polimerasa anidada &#40;n-PCR&#41; para confirmar la infecci&#243;n&#46; Recientemente se ha implementado otro tipo de herramienta diagn&#243;stica&#44; como lo es la cuantificaci&#243;n de la carga proviral &#40;CPV&#41; de HTLV 1-2 a partir de c&#233;lulas de pacientes infectados&#44; empleando la t&#233;cnica de PCR en tiempo real &#40;RT-PCR&#41;&#44; con el fin de hacer una indicaci&#243;n sobre el curso de la enfermedad y valorar la propensi&#243;n al desarrollo de patolog&#237;as asociadas con la infecci&#243;n por este virus&#44; principalmente por el HTLV-1&#46; Sin embargo&#44; esta herramienta diagn&#243;stica presenta su efectividad predominante en la monitorizaci&#243;n biol&#243;gica de la eficacia de los tratamientos quimioterap&#233;uticos o antirretrovirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Descripci&#243;n del caso 1</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino afrodescendiente&#44; de seis a&#241;os de edad&#44; procedente de Tumaco&#44; Nari&#241;o&#44; que acude al servicio de consulta externa de gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica con un cuadro cl&#237;nico prolongado de deposiciones diarreicas Bristol 6-7&#44; con moco&#44; sin sangre&#44; asociadas con fiebre intermitente y lesiones anales con secreci&#243;n purulenta&#46; Como antecedentes alimentarios recibi&#243; lactancia materna exclusiva hasta el primer a&#241;o de vida&#46; Con respecto a los antecedentes familiares&#44; una t&#237;a paterna padece lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; El paciente presenta&#44; asimismo&#44; antecedente de m&#250;ltiples hospitalizaciones por diarrea cr&#243;nica&#44; con reporte de calprotectina elevada &#40;1&#46;948&#160;&#956;g&#47;g&#59; valor normal &#60;&#160;50&#160;&#956;g&#47;g&#41;&#44; hipoalbuminemia&#44; deficiencia de vitamina D&#44; rectosigmoidoscopia con lesiones ulcerativas y erosivas en la mucosa y biopsia de colon que reporta colitis aguda erosiva focal&#46; Por ende&#44; se le diagnostica enfermedad inflamatoria intestinal sugestiva de enfermedad de Crohn&#46; Debido al alivio de los s&#237;ntomas se le da egreso con sulfazalacina&#59; no obstante&#44; los s&#237;ntomas gastrointestinales persisten&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico inicial se encuentran los siguientes datos patol&#243;gicos&#58; estado de desnutrici&#243;n global cr&#243;nica&#44; fistula con secreci&#243;n serosa en la regi&#243;n anal y xerodermia marcada en la piel&#46; Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal se solicita un sistema automatizado de detecci&#243;n por reacci&#243;n en cadena de polimerasa multiplex anidada por sistema <span class="elsevierStyleItalic">FilmArray</span><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">Gastrointestinal panel</span> &#40;Biom&#233;rieux&#44; FilmArrayTM 2&#46;0&#44; Marcy-L&#8217;&#233;toile&#44; Francia&#41;&#44; un m&#233;todo de amplificaci&#243;n&#44; detecci&#243;n y an&#225;lisis de &#225;cidos nucleicos en un sistema cerrado&#44; mediante el cual se identifica <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;coli</span> enterotoxig&#233;nica&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente presenta coprosc&#243;pico positivo para <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;histolytica&#44;</span> por lo que es manejado con ceftriaxona y metronidazol&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por parte de gastroenterolog&#237;a&#44; se indica tratamiento con el biol&#243;gico infliximab&#46; Posteriormente&#44; se realiza una endoscopia de v&#237;as digestivas altas que reporta gastritis cr&#243;nica superficial de cuerpo y fondo&#44; as&#237; como una colonoscopia que reporta ileopancolitis severa&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los estudios realizados en b&#250;squeda intencionada de inmunodeficiencias se reportan anticuerpos HTLV-1 positivos&#46; Se lleva a cabo la prueba confirmatoria por medio de WB que es igualmente positiva&#46; El paciente es valorado por oftalmolog&#237;a&#44; como resultado de lo cual se descarta la uve&#237;tis&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Descripci&#243;n del caso 2</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente femenina&#44; afrodescendiente&#44; de 12 a&#241;os de edad&#44; proveniente de Cali&#44; Colombia&#46; Ingresa por cuadro cl&#237;nico de nueve d&#237;as de evoluci&#243;n consistente en fiebre&#44; otalgia intensa&#44; rinorrea&#44; inyecci&#243;n conjuntival y malestar general&#46; Al examen f&#237;sico de ingreso no se encuentran signos cl&#237;nicos infecciosos que expliquen la fiebre&#44; por lo que se decide hospitalizarla&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indican estudios hematol&#243;gicos&#44; inmunol&#243;gicos e imagenol&#243;gicos que identifican&#58; cuadro hem&#225;tico con reporte de normalidad&#59; prote&#237;na C reactiva elevada &#40;31&#44;49&#160;mg&#47;L&#59; valores de referencia&#58; 0&#44;00&#160;mg&#47;L-5&#44;00&#160;mg&#47;L&#41;&#59; procalcitonina negativa&#59; uroan&#225;lisis no infeccioso&#59; ant&#237;genos para influenza A y B negativos&#59; pruebas para dengue&#44; leptospira&#44; toxoplasma&#44; virus herpes simplex tipo I y II negativos&#59; radiograf&#237;a de t&#243;rax AP sin alteraciones y tomograf&#237;a de senos paranasales sin hallazgos patol&#243;gicos de importancia&#46; Llama la atenci&#243;n que la paciente posteriormente ingresa en periodo afebril&#44; pero manifestando disminuci&#243;n repentina de la agudeza visual hasta el grado de presentar amaurosis&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea de neurolog&#237;a infantil valora a la paciente y encuentra alteraci&#243;n del examen neurol&#243;gico debido a p&#233;rdida de visi&#243;n de predominio central y de color&#44; de forma bilateral&#46; Por tal raz&#243;n&#44; se realiza punci&#243;n lumbar y se identifica en citoqu&#237;mico de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; pleocitosis a expensas de los linfocitos&#44; proteinorraquia&#44; hipoglucorraquia y coloraci&#243;n de Gram en la que no se observan g&#233;rmenes&#46; Se le realiza examen FilmArray&#174; Meningitis&#47;Encephalitis panel&#44; en el que no se le detectan microorganismos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la falta de signos cl&#237;nicos que expliquen la disminuci&#243;n de la agudeza visual&#44; la paciente es valorada por oftalmolog&#237;a y retinolog&#237;a infantil y se le encuentran signos compatibles con uve&#237;tis posterior bilateral&#44; por lo que se inicia manejo con atropina&#44; prednisolona oft&#225;lmica y terapia de inmunomodulaci&#243;n con ciclofosfamida&#46; Dentro de los paracl&#237;nicos de extensi&#243;n se toman anticuerpos contra HTLV tipos 1 y 2 que arrojan resultados positivos&#44; con prueba confirmatoria a trav&#233;s de WB positiva para HTLV-1&#44; como consecuencia de lo cual se diagnostica infecci&#243;n por este virus&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Descripci&#243;n del caso 3</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino de 15 meses&#44; procedente de Chachajo&#44; San Juan de Buenaventura&#44; departamento del Choc&#243;&#44; Colombia&#44; perteneciente a la comunidad ind&#237;gena wounaan&#44; que ingresa remitido con historia cl&#237;nica previa de hospitalizaci&#243;n por tres meses en otra instituci&#243;n por trombocitopenia persistente sin mejor&#237;a&#46; Tuvo manejo con transfusi&#243;n de plaquetas e inmunoglobulina G endovenosa &#40;solo una dosis previamente a la llegada a nuestra instituci&#243;n&#41; y sospecha de infecci&#243;n por virus HTLV-1 y 2 debido a reporte de anticuerpos positivos para este microorganismo&#46; Adicionalmente&#44; presenta historia de infecciones respiratorias repetitivas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico se observa aspecto cr&#243;nicamente enfermo&#44; con desnutrici&#243;n global y retraso en el neurodesarrollo&#46; Como hallazgos patol&#243;gicos adicionales se observan dedos en palillo de tambor&#44; en tanto que a la palpaci&#243;n abdominal se encuentra hepatoesplenomegalia que se confirma por ecograf&#237;a abdominal&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es valorado por el &#225;rea de hematolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; que considera que se encuentra cursando con trombocitopenia secundaria a hepatoesplenomegalia e infecci&#243;n por virus del HTLV-1&#44; por lo que se decide aspirado y biopsia de m&#233;dula &#243;sea e inicio de inmunoglobulina G endovenosa&#46; Se obtiene reporte de citometr&#237;a de flujo negativo para leucemia y mielograma normocelular sin infiltraci&#243;n leuc&#233;mica&#44; con trombocitopenia marcada y biopsia de m&#233;dula &#243;sea negativa para infiltraci&#243;n neopl&#225;sica&#46; Sin embargo&#44; presenta respuesta parcial ante el manejo pautado con inmunoglobulina G endovenosa&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al compromiso pulmonar&#44; al paciente se le realiza fibrobroncoscop&#237;a y toma de lavado broncoalveolar y se encuentran signos de neumopat&#237;a asociada con HTLV-1 y 2&#46; Posteriormente&#44; se obtiene reporte de prueba confirmatoria Western Blot para HTLV-1 positiva&#46; Por persistencia de trombocitopenia severa se decide&#44; en conjunto con infectolog&#237;a&#44; hematolog&#237;a y reumatolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; inicio de pulsos de metilprednisolona &#40;15&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante dos d&#237;as&#41;&#44; con posterior cambio a prednisolona &#40;2&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por HTLV-1 es com&#250;n en Am&#233;rica Latina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sus manifestaciones cl&#237;nicas y enfermedades asociadas han sido mayormente reportadas en poblaciones adultas&#46; Dada la historia natural de la enfermedad&#44; aquellos pacientes que desarrollan s&#237;ntomas suelen hacerlo d&#233;cadas despu&#233;s de la infecci&#243;n&#46; En este reporte de casos aportamos al conocimiento de las manifestaciones autoinmunes asociadas con esta enfermedad en tres pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen factores de riesgo que incrementan la susceptibilidad a infecci&#243;n por HTLV-1&#44; durante el embarazo o la lactancia&#44; que se pueden relacionar con los pacientes valorados&#46; Entre ellos se encuentran el lugar de nacimiento&#44; la raza&#44; un bajo nivel educacional y socioecon&#243;mico&#44; antecedentes familiares de leucemia o linfoma&#44; antecedentes de transfusiones tanto en la madre como en el reci&#233;n nacido&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los datos pertinentes de los tres pacientes presentados est&#225;n plasmados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres pacientes son procedentes de la zona pac&#237;fica colombiana&#44; identificada como zona end&#233;mica para HTLV-1&#44; dos pacientes afrodescendientes y uno ind&#237;gena&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres pacientes con padres de bajo nivel de escolaridad y estrato socioecon&#243;mico&#46; El caso 1 proviene de Tumaco&#44; Nari&#241;o&#44; donde los estudios estiman una prevalencia del 3&#37; mediante pruebas serol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El caso 2 procede de Cali y el tercer paciente pertenece a la etnia ind&#237;gena en el departamento de Choco&#44; donde se reporta una tasa de reactividad veinte veces mayor que el promedio nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se ha reportado una prevalencia aumentada en afrodescendientes y poblaciones ind&#237;genas&#44; asociada con bajos niveles econ&#243;micos&#44; a trav&#233;s de toda Latinoam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el caso de los pacientes reportados se describen algunas de sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la informaci&#243;n recopilada&#44; los casos 1 y 3 recibieron lactancia materna por m&#225;s de seis meses&#44; incluso alcanzaron a recibir lactancia materna exclusiva por m&#237;nimo doce meses&#44; lo que incrementa el riesgo de infecci&#243;n&#46; Se considera que la infecci&#243;n en estos tres pacientes muy probablemente se asocia con transmisi&#243;n por lactancia materna&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida m&#225;s eficaz que se ha instaurado en pa&#237;ses desarrollados&#44; como Jap&#243;n&#44; para prevenir la transmisi&#243;n vertical madre a hijo por lactancia materna es suspender la administraci&#243;n de esta e iniciar nutrici&#243;n con f&#243;rmula&#46; Sin embargo&#44; los contextos socioculturales&#44; epidemiol&#243;gicos y econ&#243;micos colombianos y de otros pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo hacen que esta medida sea potencialmente contraproducente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de los pacientes presentaron alteraciones nutricionales&#44; con peso y talla para la edad por debajo del percentil 5 para la edad&#44; en estado de desnutrici&#243;n &#40;casos 1 y 3&#41;&#46; Montano et al&#46;&#44; en un estudio acerca del neurodesarrollo temprano en ni&#241;os con HTLV-1&#44; reportaron un &#237;ndice de malnutrici&#243;n cr&#243;nica en pacientes seropositivos del 30&#37;&#44; comparado con un 8&#37; en el grupo seronegativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los estudios acerca del estado nutricional de ni&#241;os con HTLV-1 son limitados&#46; En adultos se ha encontrado prevalencia aumentada de des&#243;rdenes nutricionales&#44; tanto desnutrici&#243;n como obesidad&#44; al igual que inseguridad en cuanto acceso a comida en pacientes adultos con HTLV-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener presente que los pacientes de los casos 1 y 3&#44; ambos con problemas nutricionales&#44; residen en &#225;reas rurales&#44; distantes de &#225;reas urbanas&#44; con recursos limitados&#44; tanto econ&#243;micos como humanos&#44; m&#233;dicos y educacionales&#44; lo que agrava su condici&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos reportados en este estudio se encontr&#243; que los pacientes presentaban afectaciones diversas&#46; En el caso 1&#44; el paciente present&#243; manifestaciones dermatol&#243;gicas de xerodermia marcada&#46; En el caso 3 present&#243; lesiones costrosas y m&#225;culas hipo- e hiperpigmentadas en troncos y extremidades asociadas con prurito&#46; La paciente del caso 2 no present&#243; lesiones dermatol&#243;gicas&#46; Schierhout et al&#46; describieron la relaci&#243;n entre infecci&#243;n por HTLV1 y enfermedades asociadas&#44; encontraron riesgo relativo elevado para enfermedades inflamatorias como dermatitis seborreica en ni&#241;os y adultos&#44; eccema en ni&#241;os&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; bronquiectasias&#44; bronquitis o bronquiolitis&#44; asma&#44; fibromialgia&#44; artritis reumatoide&#59; condiciones infecciosas como tuberculosis&#44; neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#44; s&#237;ndrome de hiperinfecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercoralis</span>&#59; condiciones cancerosas como c&#225;ncer cervical&#44; hep&#225;tico y linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se encontr&#243; un factor protector para desarrollar c&#225;ncer g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maloney et al&#46; identificaron la hiperreflexia en ni&#241;os como una manifestaci&#243;n temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otro lado&#44; report&#243; promedios de hemoglobina similares en pacientes infectados y no infectados&#44; con un riesgo relativo incrementado en ni&#241;os infectados para desarrollar anemia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En los pacientes aqu&#237; reportados se encontr&#243; que los casos 1 y 3 presentaron anemia de vol&#250;menes bajos que requirieron transfusi&#243;n de gl&#243;bulos rojos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han reportado casos de asociaci&#243;n entre la infecci&#243;n por HTLV-1 y el desarrollo de enfermedades autoinmunes como la mielopat&#237;a o la paraparesia esp&#225;stica tropical &#40;disfunciones inmunol&#243;gicas que incluyen la proliferaci&#243;n espontanea de linfocitos T CD4&#43; infectados por HTLV-1 y producci&#243;n incrementada de citocinas proinflamatoiras&#41; y enfermedades autoinmunes como el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; artropat&#237;as y uve&#237;tis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este reporte de casos se enfoca en las manifestaciones autoinmunes asociadas con la infecci&#243;n por HTLV y crea conciencia en torno a su variedad&#44; pero su valor agregado se encuentra en que la poblaci&#243;n en la que se reportan es pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias teor&#237;as intentan explicar el proceso mediante el cual se desarrolla la autoinmunidad ante la infecci&#243;n por alg&#250;n pat&#243;geno&#46; En general&#44; los virus pueden inducir autoinmunidad activando la autorreactividad de c&#233;lulas T mediante el incremento en la regulaci&#243;n de citoquinas tipo Th-1 o de otras mol&#233;culas selectivas&#59; la infecci&#243;n o destrucci&#243;n preferencial de un subset de c&#233;lulas T CD4&#43;&#58; la producci&#243;n de superant&#237;genos virales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">de&#160;novo</span> por autoep&#237;topes liberados secundariamente a da&#241;o mediado por c&#233;lulas T&#44; de manera espec&#237;fica por virus&#44; y reactividad cruzada con ep&#237;topes virales&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los virus se proponen tres principales teor&#237;as&#46; Primero&#44; la m&#237;mica molecular&#44; en la que se encuentran estructuras similares que son compartidas por mol&#233;culas de distintos genes&#44; hu&#233;sped y virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; De esta manera&#44; se pueden tener segmentos de alineaciones de amino&#225;cidos similares&#44; de cada especie&#44; y ser prote&#237;nas distintas&#46; Una vez se crea una respuesta inmune en contra del determinante compartido&#44; tanto del hu&#233;sped como del virus&#44; se puede evocar una respuesta inmune espec&#237;fica a un tejido que puede llevar a destrucci&#243;n celular y del tejido subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Los dos mecanismos m&#225;s probables que llevan al da&#241;o tisular son la creaci&#243;n de anticuerpos que reconocen determinantes espec&#237;ficos en c&#233;lulas diana o la reactividad cruzada citot&#243;xica de linfocitos efectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda teor&#237;a es la activaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bystander</span>&#41; transe&#250;nte&#44; que se da posteriormente a la activaci&#243;n de c&#233;lulas T autorreactivas&#44; inmaduras&#44; por parte de una c&#233;lula presentadora de ant&#237;genos activada&#44; lo que puede llevar a autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la tercera teor&#237;a es una infecci&#243;n viral persistente que provoca una respuesta inmune persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha registrado que la infecci&#243;n de linfocitos T CD4&#43; ha causado alteraciones en las cascadas de se&#241;alizaci&#243;n y factores de transcripci&#243;n que alteran su funci&#243;n celular&#44; lo que termina en una desregulaci&#243;n favorecedora de una respuesta inmune mediada por Th1 &#40;que se ha asociado al desarrollo de artritis reum&#225;tica&#41;&#44; mientras que la desregulaci&#243;n que favorece la expresi&#243;n de Th2 se ha asociado con el desarrollo de lupus eritematoso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es de destacar que los cambios previamente descritos a nivel inmunol&#243;gico ocurrieron en pacientes aparentemente asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones sobre HTLV en poblaciones pedi&#225;tricas se han enfocado principalmente en los m&#233;todos de transmisi&#243;n y las instauraciones de protocolos que prevengan la infecci&#243;n mediante la lactancia materna&#46; Las enfermedades autoinmunes secundarias a infecci&#243;n por HTLV-1 y 2 han sido mayormente reportadas en poblaciones adultas&#44; lo que posiblemente se deba a que los s&#237;ntomas no se manifiestan sino d&#233;cadas despu&#233;s la infecci&#243;n&#46; Los pacientes pedi&#225;tricos tambi&#233;n suelen cursar de forma asintom&#225;tica&#46; No obstante&#44; entre las afectaciones m&#225;s comunes se encuentran la dermatitis infectiva&#44; la disfunci&#243;n inmune con infecciones bacterianas superpuestas de piel&#44; bronquiectasias cr&#243;nicas&#44; infestaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercolaris</span>&#44; hipergammaglobulinemia y activaci&#243;n de c&#233;lulas T con recuentos elevados de CD4&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios y reportes de casos se ha encontrado una asociaci&#243;n entre la infecci&#243;n por HTLV y el desarrollo de manifestaciones neurol&#243;gicas y disfunciones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Las afectaciones autoinmunes mayormente reportadas en ni&#241;os son la mielopat&#237;a asociada a HTLV&#47;paraparesia esp&#225;stica tropical &#40;HAM&#47;TSP&#41;&#44; el linfoma&#47;leucemia de c&#233;lulas T del adulto y uve&#237;tis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;28&#44;29</span></a>&#46; Otras afectaciones autoinmunes reportadas incluyen el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; artritis reumatoide&#44; lupus eritematoso&#44; tiroiditis autoinmune y polimiositis&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;30-32</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parad&#243;jicamente&#44; seg&#250;n la revisi&#243;n de la literatura&#44; algunos estudios reportan que en pacientes con enfermedades autoinmunes de base como lupus eritematoso&#44; polimiositis y otras enfermedades del tejido conectivo&#44; en los cuales se pretend&#237;a determinar la prevalencia de infecci&#243;n por HTLV&#44; no se logr&#243; encontrar infecci&#243;n activa por el retrovirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; En el estudio en el que inclu&#237;an pacientes con enfermedades del tejido conectivo se concluy&#243; que las enfermedades reumatol&#243;gicas est&#225;n asociadas con el HTLV-1 de manera geogr&#225;fica y no etiol&#243;gica&#46; Otros estudios han demostrado que la reacci&#243;n en cadena de polimerasa no identifica al HTLV-1 como agente causal en enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; aunque una minor&#237;a de esos pacientes posee anticuerpos que tienen reacci&#243;n cruzada d&#233;bil con ant&#237;genos retrovirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; que cada uno de los tres pacientes reportados en este estudio desarroll&#243; una manifestaci&#243;n autoinmune distinta&#44; dos de ellos con manifestaciones raramente reportadas&#44; menos a&#250;n en este grupo etario&#46; El primer paciente present&#243; cuadros diarreicos cr&#243;nicos durante los &#250;ltimos cinco a&#241;os&#46; En la literatura se ha reportado ampliamente coinfecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercolaris</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; sin embargo&#44; ello no se identific&#243; en este paciente&#44; el cual fue diagnosticado con enfermedad de Crohn asociada con HTLV-1&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se han descrito manifestaciones gastrointestinales asociadas con la infecci&#243;n por HTLV-1&#44; como colitis ulcerativa y enfermedad de Cronh&#44; en zonas end&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en su mayor&#237;a han sido diagnosticadas como colitis ulcerativas asociadas o no con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercolaris</span> en poblaciones adultas&#46; Este ser&#237;a el primer caso en la literatura&#44; de conocimiento propio&#44; en el cual se reporta esta asociaci&#243;n en cualquier poblaci&#243;n&#46; Llama la atenci&#243;n la extensi&#243;n de las lesiones ya que llevaron a recomendar manejo con colectom&#237;a total&#44; lo que describe un proceso altamente agresivo&#46; Previamente se han reportado casos de linfomas y linfosarcomas de colon que imitan colitis ulcerativas y enfermedades de Cronh&#44; todos estos en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; por la evoluci&#243;n cl&#237;nica agresiva vista en este paciente se debe considerar el seguimiento a largo plazo&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda paciente present&#243; uve&#237;tis&#46; Se ha reportado una asociaci&#243;n de la infecci&#243;n con HTLV-1 y esta entidad&#44; m&#225;s frecuentemente en mujeres&#46; Esta condici&#243;n se manifiesta con visi&#243;n borrosa y afecta de forma bilateral a casi la mitad de las personas que la padecen&#46; Algunos de los signos oculares que pueden presentar son iritis&#44; opacidades del v&#237;treo&#44; vasculitis de la retina&#44; hemorragias de la retina y exudados&#46; Se ha visto una buena respuesta terap&#233;utica al uso de corticoesteroides t&#243;picos o sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En un reporte de casos de Kihara et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> se describen los casos de cinco ni&#241;os que desarrollaron uve&#237;tis secundaria a HTLV-1&#44; con s&#237;ntomas cl&#225;sicos de uve&#237;tis en adultos&#59; sin embargo&#44; todos los pacientes presentaron uve&#237;tis unilateral&#46; La paciente de este reporte evolucion&#243; hasta desarrollar una amaurosis bilateral&#44; lo que concuerda con la mayor parte de la literatura&#44; respondi&#243; favorablemente a la administraci&#243;n de corticoesteroides&#44; pero con las secuelas descritas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer paciente present&#243; p&#250;rpura idiop&#225;tica trombocitop&#233;nica &#40;PTI&#41;&#46; En el estudio de Matsushita et al&#46; se encontr&#243; una prevalencia mayor de HTVL-1 en pacientes con PTI que en pacientes sanos&#44; adem&#225;s&#44; los pacientes con PTI y con infecci&#243;n por HTLV tuvieron una respuesta deficiente a la terapia con prednisolona&#46; Aunque algunos obtuvieron un aumento transitorio del recuento de plaquetas muy pocos obtuvieron respuesta completas o parciales&#46; Los autores llegaron a la conclusi&#243;n de que en estas personas se debe considerar la esplenectom&#237;a si no hay respuesta a la terapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esto se evidenci&#243; en el paciente 3&#44; el cual ten&#237;a como antecedente PTI con pobre respuesta a terapia con esteroides&#44; por lo que se lleg&#243; a considerar la esplenectom&#237;a&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; se pone en evidencia que los pacientes pedi&#225;tricos pueden presentar distintas sintomatolog&#237;as asociadas con HTLV-1&#44; lo que demanda una atenci&#243;n m&#233;dica minuciosa&#46; Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; es posible establecer que las manifestaciones m&#225;s severas por la infecci&#243;n por HTLV 1 o 2 tienden a expresarse d&#233;cadas despu&#233;s de la infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; aunque la literatura es escasa&#44; debemos ser conscientes de que los pacientes en edades pedi&#225;tricas&#44; positivos para HTLV 1 y 2&#44; pueden presentar gran variedad de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; con coinfecciones asociadas en muchos de los casos&#46; En lo que ata&#241;e a este reporte&#44; se debe tener en cuenta la aparente facilidad con la cual se forma una respuesta autoinmune secundaria&#44; con independencia de qu&#233; teor&#237;a pueda explicarla&#44; debido a que las consecuencias a corto&#44; mediano y largo plazo son graves&#44; yendo desde hospitalizaciones continuas y prolongadas hasta cirug&#237;as altamente invasivas o posibles discapacidades f&#237;sicas&#46; Dada la corta edad de los pacientes&#44; la agresividad de las manifestaciones cl&#237;nicas y las complicaciones asociadas a largo plazo&#44; se debe hacer un seguimiento m&#233;dico estricto&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que la poblaci&#243;n es estudio es de menores de edad&#44; sin antecedentes de transfusiones&#44; trasplantes&#44; uso de drogas endovenosas&#44; ni de haber iniciado conducta sexual&#44; es dable inferir que la posible v&#237;a de contagio en estos pacientes corresponda&#44; con alta probabilidad&#44; a la lactancia materna&#44; en relaci&#243;n con los datos proporcionados en la historia cl&#237;nica y mencionados anteriormente&#44; adem&#225;s de la revisi&#243;n de la literatura realizada&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura acad&#233;mica acerca de las manifestaciones autoinmunes en pacientes pedi&#225;tricos es escasa&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades autoinmunes secundarias a HTLV-1 mayormente reportadas en ni&#241;os son la mielopat&#237;a asociada a HTLV&#47;paraparesia esp&#225;stica tropical &#40;HAM&#47;TSP&#41;&#44; el linfoma&#47;leucemia de c&#233;lulas T del adulto y uve&#237;tis&#46; Sin embargo&#44; pueden presentarse manifestaciones como trombocitopenia&#44; purpura idiop&#225;tica o enfermedad de Crohn&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer reporte de caso en la literatura&#44; de conocimiento propio&#44; en el que se presenta un paciente pedi&#225;trico con diagn&#243;stico de enfermedad de Crohn asociada con HTLV-1&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades reumatol&#243;gicas se asocian con infecci&#243;n por HTLV-1 en zonas end&#233;micas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener particular cuidado con las manifestaciones gastrointestinales tipo colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn por el riesgo de imitar linfomas o linfosarcomas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente que present&#243; uve&#237;tis secundaria a infecci&#243;n por HTLV-1 respondi&#243; favorablemente a la administraci&#243;n de corticoesteroides&#46; Sin embargo&#44; esta no es todav&#237;a una indicaci&#243;n clara dentro del tratamiento&#59; se debe individualizar cada caso&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe hacer un seguimiento cl&#237;nico estricto en pacientes positivos para HTLV-1&#44; especialmente si desarrollan manifestaciones neurol&#243;gicas o autoinmunes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia de asociaci&#243;n con HTLV-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades neopl&#225;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfoma&#47;leucemia del adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de casos&#44; estudios de caso control&#44; cohorte de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes inflamatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paraparesia esp&#225;stica tropical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de casos&#44; estudios de caso control&#44; cohorte de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de casos&#44; estudios de caso control&#44; cohorte de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome del ojo seco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Polimiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alveolitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones infecciosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de casos&#44; estudio de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis infectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad de diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">G&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Procedencia&#47;zona end&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumaco&#44; Nari&#241;o&#47;s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cali&#44; &#40;Marroqu&#237;n I&#41;&#44; Valle del Cauca&#47;s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medio San Juan Buenaventura&#44; Choc&#243;&#47;s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desnutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coinfecci&#243;n por VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n cr&#243;nica asociada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compromiso dermatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SI &#40;xerodermia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compromiso pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;neumon&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Autoinmunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 01218123
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcreu.2020.06.012

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	18	2	20
2024 Octubre	130	11	141
2024 Septiembre	117	18	135
2024 Agosto	88	6	94
2024 Julio	104	12	116
2024 Junio	106	9	115
2024 Mayo	81	12	93
2024 Abril	121	14	135
2024 Marzo	133	19	152
2024 Febrero	114	18	132
2024 Enero	102	17	119
2023 Diciembre	71	50	121
2023 Noviembre	53	33	86
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2023 Septiembre	23	15	38
2023 Agosto	22	8	30
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2023 Junio	19	17	36
2023 Mayo	32	5	37
2023 Abril	30	15	45
2023 Marzo	25	16	41
2023 Febrero	17	13	30
2023 Enero	21	11	32
2022 Diciembre	4	7	11
2022 Noviembre	0	7	7
2022 Octubre	0	12	12
2022 Mayo	17	3	20
2022 Abril	11	19	30
2022 Marzo	10	37	47
2022 Febrero	8	21	29
2022 Enero	8	23	31
2021 Diciembre	7	18	25
2021 Noviembre	8	20	28
2021 Octubre	13	26	39
2021 Septiembre	5	10	15
2021 Agosto	6	25	31
2021 Julio	8	20	28
2021 Junio	9	24	33
2021 Mayo	10	17	27
2021 Abril	12	14	26
2021 Marzo	10	15	25
2021 Febrero	9	15	24
2021 Enero	16	12	28
2020 Diciembre	5	13	18
2020 Noviembre	19	15	34
2020 Octubre	11	4	15
2020 Septiembre	8	8	16

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