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Inicio Revista Colombiana de Reumatología HiperCKemia-MB por macroCK tipo 1: reporte de caso
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Informe de caso
HiperCKemia-MB por macroCK tipo 1: reporte de caso
HyperCKemia-MB due to macroCK type 1: Case report
Yerlin Andrés Colina Vargasa,
Autor para correspondencia
colinavargas1910@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Manuela Vélez Gaviriad, Esteban Vallejo Agudeloa, Natalia Aristizábal Henaoc, Miguel Antonio Mesa Navasb
a Residencia de Anestesiología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
b Reumatología, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín, Colombia
c Endocrinología, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia
d Universidad de Barcelona, Barcelona
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Si posteriormente a la actividad f&#237;sica los niveles persisten elevados en reposo&#44; ello puede ser signo de enfermedad muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 isoenzimas&#58; CK-MM &#40;musculoesquel&#233;tico&#41;&#44; CK-MB &#40;musculocardiaco&#41; y CK-BB &#40;cerebro&#41;&#46; La medici&#243;n de CK en suero refleja la suma de las 3&#46; La elevaci&#243;n asintom&#225;tica de la CK s&#233;rica se denomina hiperCKemia y el primer paso l&#243;gico para su evaluaci&#243;n es fraccionar las 3 isoenzimas para identificar la responsable de la elevaci&#243;n del nivel total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperCKemia es una condici&#243;n poco frecuente&#44; definida como una elevaci&#243;n persistente de los niveles s&#233;ricos de CK&#44; usualmente sin manifestaciones cl&#237;nicas&#44; electromiogr&#225;ficas o histol&#243;gicas&#44; y con un curso benigno a largo plazo&#46; Una causa poco conocida de ello es la presencia de macrocreatina quinasa &#40;macroCK&#41;&#44; una macroenzima&#44; es decir&#44; un complejo enzim&#225;tico con masa molecular m&#225;s alta de la que suele encontrarse en el suero&#44; 250-350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#44; en comparaci&#243;n con los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa que tiene normalmente la CK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 principales causas que con frecuencia interfieren en la cuantificaci&#243;n de la isoenzima CK-MB&#44; espec&#237;ficamente&#44; son la existencia de macroCK y la elevaci&#243;n plasm&#225;tica de la isoenzima CK-BB&#46; Ambas se presentan como la elevaci&#243;n de los valores de la isoenzima CK-MB&#44; pero parad&#243;jicamente con cifras normales de la CK total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura existen algunos reportes con esta condici&#243;n&#44; uno de ellos es el realizado por Kleppe et al&#46;&#44; en el cual se encontr&#243; en 4 de 100 pacientes reportados con hiperCKemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha descrito que puede afectar a mayores de 50 a&#241;os&#44; sin embargo&#44; hay casos descritos en ni&#241;os&#44; por lo cual no se ha logrado determinar la edad de presentaci&#243;n ni el predominio de alg&#250;n sexo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que este reporte es novedoso por la escasa literatura al respecto&#44; as&#237; como resulta interesante por el abordaje presentado&#44; que deja puesto en evidencia el reto diagn&#243;stico que constituye esta entidad cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino en la tercera d&#233;cada de la vida&#44; con antecedente de s&#237;ndrome nefr&#243;tico primario&#44; con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de hialinosis focal y segmentaria desde los 2 a&#241;os&#59; adicionalmente&#44; m&#250;ltiples comorbilidades asociadas como baja masa &#243;sea&#44; depresi&#243;n y varias intervenciones quir&#250;rgicas&#44; entre las que se destacan una fijaci&#243;n de L5-S1 por espondilolistesis y correcciones en ambos pies por pie en serpentina bilateral&#46; Recibe tratamiento con deflazacort 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; micofenolato 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#44; ciclosporina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; enalapril 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; vitamina D 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a y escitalopram 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principios del 2015&#44; el paciente sufre una reca&#237;da de su enfermedad renal de base&#44; con proteinuria masiva&#44; cuantificada en el momento por encima de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hipoalbuminemia y presencia de anasarca&#46; Finalmente&#44; durante la hospitalizaci&#243;n se logra remisi&#243;n completa&#44; sin embargo&#44; presenta elevaci&#243;n de la CK de manera persistente&#44; espec&#237;ficamente de la fracci&#243;n MB&#44; sin causa cardiaca u org&#225;nica aparente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mediados del 2016&#44; tras el comienzo de actividad f&#237;sica de intensidad moderada-vigorosa consistente en ejercicio aer&#243;bico y trabajo de fuerza con peso&#44; se produjo una elevaci&#243;n marcada de los niveles de CK &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; sin ninguna alteraci&#243;n renal secundaria&#46; El paciente consult&#243; inicialmente a la unidad de reumatolog&#237;a&#44; donde en conjunto con endocrinolog&#237;a y medicina del deporte&#44; se indic&#243; el cese del ejercicio&#44; el cual no hab&#237;a sido realmente dirigido ni prescrito por un profesional&#44; y seguimiento estrecho de los niveles de CK y fracci&#243;n MB&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; se orden&#243; una electromiograf&#237;a &#40;&#91;23&#47;08&#47;2016&#93;&#58; estudio normal&#44; no se demostr&#243; alteraci&#243;n de la fibra muscular inflamatoria o no inflamatoria&#46; Sin evidencia de polineuropat&#237;a&#41;&#44; cuyo resultado fue totalmente normal&#44; y con ello se descart&#243; la posibilidad diagn&#243;stica de una miositis en curso&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; en controles realizados en el 2017&#44; espec&#237;ficamente el 9 de agosto y el 12 de julio&#44; se apreci&#243; una mejor&#237;a y un descenso significativo de la CKemia total&#44; con valores cercanos a los l&#237;mites superiores de la normalidad&#44; pero llam&#243; la atenci&#243;n la persistencia en el tiempo de los niveles elevados de la isoenzima CK-MB&#44; como se puede observar en el seguimiento plasmado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo anteriormente descrito el equipo tratante sospech&#243; la posible presencia de macroCK&#44; raz&#243;n por la cual se orden&#243; una electroforesis de CK&#44; que se realiz&#243; el 5 de julio del 2017&#44; la cual finalmente demostr&#243; la presencia de una macroCK tipo 1 &#40;creatina quinasa con separaci&#243;n de isoenzimas&#58; CK total 186&#59; CK-MM&#58; 32&#44;7&#37;&#59; CK-MM&#58; presencia de una macro CK tipo 1 &#91;67&#44;3&#37;&#93;&#59; CK-MB&#58; 0&#37;&#59; CK-BB&#58; 0&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta un breve diagrama de flujo para ilustrar la ruta diagn&#243;stica que se propone seguir en presencia de una hiperCKemia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este reporte se presenta un caso de macroCK en el contexto de una hiperCKemia asociada con un artefacto de laboratorio&#44; la cual consisti&#243; en la elevaci&#243;n de los niveles de CK-MB por encima del valor de la CK total&#46; En la literatura se describen 2 tipos de macroCK&#58; el tipo 1&#44; que es el caso del paciente presentado&#44; es un complejo de anticuerpo CK-IgG&#44; formado por cualquier isoenzima de CK &#40;MM&#44; MB o BB&#41; pero&#44; por lo general se trata del complejo IgG junto con CK-BB&#59; su prevalencia oscila entre el 0&#44;43 y el 1&#44;2&#37;&#44; y a menudo se asocia con enfermedades autoinmunes subyacentes&#44; particularmente miositis&#46; Sin embargo&#44; vale la pena resaltar en este caso espec&#237;fico&#44; con antecedente de glomerulopat&#237;a&#44; que la presencia de macroCK no tuvo asociaci&#243;n con esta ni tampoco tuvo un impacto negativo en la funci&#243;n renal del paciente&#44; como pudiera observarse en la rabdomi&#243;lisis que s&#237; podr&#237;a tener un comportamiento &#171;maligno&#187; y generar una posible lesi&#243;n renal en nefropat&#237;a previa&#46; El tipo 2 se ha descrito&#44; por el contrario&#44; debido a CK mitocondrial oligom&#233;rica y se ve a menudo en pacientes con malignidad o enfermedad hep&#225;tica&#44; con una prevalencia que va del 0&#44;5 al 3&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo descrito de una CK-MB elevada por encima del valor de CK total es importante pues al realizar ensayos serol&#243;gicos cuantitativos &#40;t&#233;cnicas de inmunoinhibici&#243;n&#41; para identificar la CK&#44; la presencia de una macroCK es indistinguible y eleva falsamente el verdadero nivel de CK&#46; Esto ocurre con mayor frecuencia cuando existe presencia de macroCK tipo 1&#44; mientras que cuando existe una macroCK tipo 2 los niveles s&#233;ricos de CK son m&#225;s bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; lo cual tiene su explicaci&#243;n en las t&#233;cnicas de inmunoinhibici&#243;n&#58; estas se basan en el uso de anticuerpos monoclonales anti-M que bloquean los mon&#243;meros M de las isoenzimas CK-MM y CK-MB&#59; &#250;nicamente queda libre el mon&#243;mero B&#46; Dicho sistema considera la no existencia de fracci&#243;n BB en suero&#44; lo que habitualmente ocurre en sujetos sanos&#46; As&#237;&#44; se interpreta la actividad residual de la muestra &#40;tratada con suero anti-M&#41; como procedente exclusivamente del mon&#243;mero B de la isoenzima&#59; este valor &#40;el 50&#37; de la actividad MB&#41; se duplica autom&#225;ticamente y as&#237; se obtienen los valores totales de dicha isoenzima&#46; La presencia de macroCK o de isoenzima CK-BB altera dichos resultados&#44; ya que sus actividades enzim&#225;ticas no son inhibidas por el suero anti-M y son err&#243;neamente consideradas procedentes del mon&#243;mero B de la fracci&#243;n MB&#46; Finalmente&#44; al duplicarse dichos valores&#44; estos alcanzan cifras que pueden superar a las de la CK total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier forma de macroCK se puede diferenciar por electroforesis&#44; por lo que es una prueba que debe considerarse en hiperCKemia no explicada por otras causas&#44; particularmente en quienes se ven afectados por enfermedades inmunes o malignas&#46; La electroforesis es &#250;til para diferenciar entre los tipos 1 y 2&#44; ya que el primero se ubicar&#237;a entre las bandas MM y MB&#44; estructuralmente formada por inmunocomplejos&#44; y el segundo entre la banda MM y el c&#225;todo&#44; por ser pol&#237;meros de CK mitocondrial&#46; En los casos de aumentos desproporcionados de isoenzima CK-MB&#44; la electroforesis&#44; adem&#225;s de confirmar los valores reales de la fracci&#243;n MB&#44; ayuda a diferenciar posibles causas que interfieran en los resultados&#44; como macro-CK-1&#44; macro-CK-2&#44; isoenzima CK-BB&#44; elevaciones reales de isoenzima CK-MB de origen no cardiog&#233;nico&#44; u otras situaciones mucho menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CK puede elevarse en el suero de manera fisiol&#243;gica tras el ejercicio u otros cambios musculares que no representan enfermedad&#44; sin embargo&#44; desde que fue descrita la hiperCKemia se ha tenido en consideraci&#243;n si la persistencia de los niveles elevados indica necesariamente el desarrollo de una patolog&#237;a muscular&#46; En la revisi&#243;n realizada por Brancaccio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se rese&#241;a que la hiperCKemia aislada&#44; con biopsia muscular y electromiograf&#237;a normales&#44; no representa un riesgo real de desarrollar una miopat&#237;a&#44; y si bien el aumento de dicha enzima puede ser una alerta del inicio de una distrofia muscular&#44; solo en el 55&#37; de los pacientes estudiados con CK elevada persistente se hizo alg&#250;n hallazgo de enfermedad muscular&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacia el a&#241;o 2006&#44; Coral Alvarado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> reportaron 2 casos de hiperCKemia en pacientes previamente sanos y que no estaban relacionados con enfermedades neuromusculares&#44; ni ten&#237;an antecedentes familiares relacionados&#44; tal y como sucede en el caso presentado&#44; en el que no hay reporte de comorbilidades relacionadas en la familia&#46; Infortunadamente&#44; no se cont&#243; con un estudio a profundidad que permitiera evaluar qu&#233; tipo de CK era la responsable de la elevaci&#243;n global&#44; a diferencia de nuestro paciente en quien finalmente se determin&#243; como macroCKemia tipo 1&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Galarraga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describieron 2 casos en pacientes de 59 y 79 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; que iniciaron con dolor en el pecho&#44; en quienes lo &#250;nico que se encontr&#243; elevado al inicio fue la CK&#46; En ambos casos la falta de sospecha llev&#243; a tardarse meses o a&#241;os en encontrar el diagn&#243;stico y una gran inversi&#243;n en paracl&#237;nicos a lo largo de ese tiempo&#46; El primer caso concluy&#243; con diagn&#243;stico de macroCKemia tipo 2&#44; como consecuencia de un linfoma no Hodgkin productor de IgG&#46; Como se mencion&#243;&#44; el tipo 2 suele relacionarse con enfermedades de peor pron&#243;stico&#46; El segundo paciente fue diagnosticado con macroCKemia tipo 1 tras la electroforesis&#44; pero para la &#233;poca de la publicaci&#243;n&#44; el caso segu&#237;a en estudio&#46; Contrariamente a nuestro paciente&#44; los 2 anteriores eran pacientes de mayor edad&#44; aunque sin antecedentes relevantes&#44; pero vale la pena mencionar la dificultad y el tiempo requerido para el diagn&#243;stico&#44; similar a nuestro caso&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el presente reporte se busca ilustrar el reto diagn&#243;stico que constituye la macroCKemia&#46; Se considera que es una presentaci&#243;n completa del caso pues se tuvo acceso a la informaci&#243;n cl&#237;nica y paracl&#237;nica necesaria para construir el seguimiento que finalmente llev&#243; al diagn&#243;stico mediante la electroforesis de CK&#46; Adicionalmente&#44; durante el abordaje y manejo el paciente no present&#243; ning&#250;n tipo de complicaci&#243;n&#44; tampoco se presentaron limitaciones importantes a la hora de la construcci&#243;n del presente reporte&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La macroCK es una condici&#243;n de muy baja frecuencia&#44; pero se considera que es una causa de hiperCKemia que se debe tener en cuenta en aquellos pacientes a quienes no se logra determinar otra etiolog&#237;a org&#225;nica&#59; el m&#233;todo para diagnosticarla en quienes se sospecha es la electroforesis de CK&#46; Una vez determinada la presencia de macroCK y el tipo&#44; se recomienda buscar condiciones asociadas como autoinmunidad o malignidad en quienes a&#250;n no tengan alguno de estos diagn&#243;sticos&#46;</p></span><span id="sec1025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1045">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; de &#233;tica en investigaci&#243;n de la Escuela de Ciencias de la Salud&#44; Universidad Pontificia Bolivariana aprob&#243; la investigaci&#243;n&#46; Los autores han cumplido las normas &#233;ticas relevantes para la publicaci&#243;n y cuentan con el consentimiento informado de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no reportan ning&#250;n conflicto de inter&#233;s para la elaboraci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01218123
Idioma original: Español
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