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Guía de práctica clínica para la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con artritis reumatoide. Asociación Colombiana de Reumatología, 2022
Clinical practice guidelines for the early detection, diagnosis, treatment, and follow-up of patients with rheumatoid arthritis. Colombian Association of Rheumatology, 2022
Carlos Enrique Toro-Gutiérreza,
Autor para correspondencia
carlostororeumatologo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Álvaro Arbeláez-Cortésb, Andrés R. Fernández-Aldanac, Rossana A. Mejía-Romerod, Paul Méndez Patarroyoe, Gerardo Quintana L.f, Oscar O. Ruiz-Santacruzg, Pedro Santos-Morenoh, Daniel G. Fernández-Ávilai
a Centro de Referencia en Osteoporosis, Reumatología & Dermatología, Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia. Grupo de Estudio de Artritis Reumatoide, Asociación Colombiana de Reumatología, Bogotá, Colombia
b Clínica Imbanaco, Grupo Quirónsalud, Cali, Colombia. Grupo Interinstitucional de Medicina Interna (GIMI1), Universidad Libre, Cali, Colombia
c Coordinación Médica, Inmunar, Ibagué, Colombia
d Programa de Artritis Reumatoide CAYRE IPS, CIREEM IPS, Bogotá, Colombia. Grupo Keralty, Bogotá, Colombia
e Grupo Reumavance, Sección de Reumatología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá, Bogotá, Colombia. Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia
f Grupo de Reumavance, Sección de Reumatología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá, Bogotá, Colombia. Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia
g Programa Artritis Reumatoide Sanitas EPS-Grupo Keralty, Riesgo de Fractura CAYRE IPS, Bogotá, Colombia
h Dirección Científica, Biomab IPS, Bogotá, Colombia
i Unidad de Reumatología, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
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con una relaci&#243;n mujer&#58; var&#243;n de 4&#44;2&#58;1 y una mayor prevalencia en el rango de edad de 70 a 74 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta enfermedad se caracteriza por dolor e inflamaci&#243;n articular&#44; y en algunos casos puede presentar manifestaciones extraarticulares como s&#237;ndrome seco&#44; vasculitis&#44; pericarditis&#44; pleuritis y escleritis&#44; entre otras&#46; Conlleva gran morbilidad&#44; afectaci&#243;n de la calidad de vida&#44; discapacidad grave&#44; altos costos directos e indirectos para los sistemas de salud&#44; incapacidad y ausentismo laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El manejo de los pacientes comprende intervenciones no farmacol&#243;gicas y farmacol&#243;gicas con el objetivo de mejorar la calidad de vida a trav&#233;s de la reducci&#243;n de los s&#237;ntomas y la prevenci&#243;n o disminuci&#243;n del da&#241;o articular y de las complicaciones de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica ha demostrado que la progresi&#243;n de la enfermedad puede retrasarse con un tratamiento oportuno y adecuado&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; han aparecido nuevas estrategias terap&#233;uticas que permiten impactar positivamente la calidad de vida de los pacientes y mejorar su funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este contexto&#44; la Asociaci&#243;n Colombiana de Reumatolog&#237;a &#40;Asoreuma&#41; desarroll&#243; esta gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; con el objetivo de brindar recomendaciones basadas en la evidencia con respecto al diagn&#243;stico temprano&#44; el tratamiento integral &#40;farmacol&#243;gico y no farmacol&#243;gico&#41; y el seguimiento de adultos con diagn&#243;stico o sospecha diagn&#243;stica de AR&#44; con independencia del tiempo de evoluci&#243;n y el estado cl&#237;nico de la enfermedad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a se dirige principalmente a todos los profesionales de la salud involucrados en la atenci&#243;n de los pacientes con AR en los diferentes niveles de atenci&#243;n&#58; m&#233;dicos generales&#44; m&#233;dicos especialistas y otros profesionales sanitarios&#46; Del mismo modo&#44; puede constituir una herramienta de apoyo para los diferentes actores del sistema de salud en Colombia&#44; incluidos los tomadores de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta GPC cont&#243; con la participaci&#243;n de expertos cl&#237;nicos en reumatolog&#237;a&#44; pacientes con AR y un equipo t&#233;cnico metodol&#243;gico de la consultora EpiThink &#40;la lista de participantes y la declaraci&#243;n de intereses pueden consultarse en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0145">material suplementario 1</a>&#41;&#46; Las recomendaciones aqu&#237; planteadas se construyeron siguiendo la metodolog&#237;a Grade-Adolopment<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;los detalles metodol&#243;gicos se encuentran en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0145">material suplementario 2&#41;</a>&#46; En general&#44; el grupo desarrollador formul&#243; las preguntas cl&#237;nicas y los desenlaces de inter&#233;s para el abordaje de la GPC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0145">material suplementario 3&#41;</a>&#44; llev&#243; a cabo una b&#250;squeda sistem&#225;tica de gu&#237;as e hizo una evaluaci&#243;n de la calidad con el instrumento Agree II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por su alta calidad&#44; adaptabilidad y conveniencia&#44; se escogi&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el manejo de pacientes con artritis reumatoide</span> de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como fuente para la actualizaci&#243;n de las b&#250;squedas de la literatura&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se identificaron las recomendaciones coincidentes para cada pregunta planteada&#44; se reprodujeron las estrategias originales en las bases de datos Medline &#40;a trav&#233;s de PubMed&#41;&#44; Embase &#40;Elsevier&#41; y Cochrane&#46; Adicionalmente&#44; se utiliz&#243; la base Lilacs a fin de incluir evidencia latinoamericana&#46; Para la b&#250;squeda de literatura de las preguntas no planteadas en la gu&#237;a fuente se crearon estrategias que combinaron t&#233;rminos de lenguaje libre y controlado seg&#250;n el tesauro correspondiente a cada base de datos &#40;las estrategias y los resultados de la b&#250;squeda pueden consultarse en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0145">material suplementario 4</a>&#41;&#46; La selecci&#243;n de las referencias identificadas estuvo a cargo dos revisores que de manera independiente evaluaron los documentos bajo los criterios de elegibilidad&#44; tamizando inicialmente las referencias por t&#237;tulo y resumen&#44; y luego con la revisi&#243;n del texto completo de los art&#237;culos potencialmente relevantes &#40;v&#233;ase Prisma en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0145">material suplementario 5&#41;</a>&#46; A los art&#237;culos seleccionados se les realiz&#243; una evaluaci&#243;n de calidad y la evidencia se resumi&#243; en tablas siguiendo la metodolog&#237;a Grade &#40;el resumen de evidencia se encuentra en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0145">material suplementario 6</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada experto del grupo desarrollador&#44; conformado por 9 especialistas en reumatolog&#237;a&#44; revis&#243; las recomendaciones originales de la gu&#237;a fuente junto con la nueva evidencia resultante de la actualizaci&#243;n&#44; y defini&#243; a su criterio si la recomendaci&#243;n original deb&#237;a adoptarse o adaptarse&#46; Posteriormente&#44; en m&#250;ltiples sesiones de discusi&#243;n&#44; se llev&#243; a cabo la construcci&#243;n de las recomendaciones&#46; Finalmente&#44; en sesi&#243;n con 23 m&#233;dicos especialistas en reumatolog&#237;a y 2 representantes de pacientes con AR&#44; se presentaron las preguntas planteadas&#44; la evidencia de soporte de cada tema y las recomendaciones formuladas para cada cuesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Los participantes del panel votaron cada una de las recomendaciones y discutieron con respecto al balance riesgo-beneficio&#44; la factibilidad de la implementaci&#243;n y el posible impacto en el uso de los recursos&#46; Una versi&#243;n preliminar del manuscrito de la gu&#237;a fue revisada y ajustada por todos los miembros del grupo desarrollador y posteriormente se envi&#243; a revisi&#243;n por pares externos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los aspectos contemplados en esta gu&#237;a est&#225;n sujetos a revisi&#243;n peri&#243;dica seg&#250;n lo justifiquen la evoluci&#243;n del conocimiento&#44; la tecnolog&#237;a y la pr&#225;ctica m&#233;dica &#40;v&#233;ase el proceso de actualizaci&#243;n en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0145">material suplementario 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definiciones clave y principios generales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones presentadas en esta gu&#237;a son orientadoras&#44; pero no constituyen un lineamiento r&#237;gido de atenci&#243;n de pacientes con AR&#46; Los m&#233;dicos deben tomar decisiones individualizadas&#44; idealmente a trav&#233;s de un proceso compartido que considere los valores y las preferencias del paciente&#46; Las decisiones terap&#233;uticas pueden estar limitadas por las realidades de un entorno cl&#237;nico espec&#237;fico y disponibilidad de recursos&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se describen las definiciones clave y los principios generales aplicables a esta gu&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resumen y esquematizan las recomendaciones formuladas para la detecci&#243;n temprana&#44; el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con AR&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico y clasificaci&#243;n de la artritis reumatoide</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia obtenida a partir de 16 estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;34</span></a> que comparaban el rendimiento de los criterios de 1987 con los criterios del 2010 para la clasificaci&#243;n de la AR&#44; en general&#44; coincide en que los criterios del 2010 aplicados en pacientes con artritis de inicio son m&#225;s sensibles&#44; pero menos espec&#237;ficos que los criterios de 1987&#46; No obstante&#44; su sensibilidad se reduce enormemente en pacientes con FR y ACPA negativos&#44; lo que puede generar falsos negativos en estos pacientes&#46; A su vez&#44; pueden clasificarse err&#243;neamente como AR los pacientes con pocas articulaciones inflamadas&#44; pero que tienen un FR positivo y una discreta elevaci&#243;n de la VSG&#46; Los expertos anotan que el uso de los criterios de 1987 hace parte del juicio cl&#237;nico del m&#233;dico tratante&#44; y que es posible que haya pacientes con enfermedad establecida que cumplan los criterios de 1987 y no los del 2010&#44; por lo que no debe descartarse su uso en ciertas situaciones cl&#237;nicas&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 5 estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;39</span></a> que evaluaron el rendimiento de los ACPA y el FR para el diagn&#243;stico de la AR&#46; En general&#44; la evidencia respalda el uso del FR y los ACPA de manera conjunta y asocia la presencia de t&#237;tulos altos de ACPA con un peor pron&#243;stico&#46; El panel de expertos considera que las pruebas de laboratorio son complementarias al examen f&#237;sico&#46; En la actualidad se respalda el uso del FR y los ACPA acompa&#241;ados de estudios de im&#225;genes en los casos en que se considere pertinente&#46; No obstante&#44; estos estudios no son de uso obligatorio y no deben retrasar el diagn&#243;stico ni el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es importante tener en cuenta que los pacientes que presenten lesiones t&#237;picas de AR en las im&#225;genes diagn&#243;sticas&#44; como erosiones &#243;seas&#44; compromiso estructural o manifestaciones extraarticulares caracter&#237;sticas&#44; pueden ser diagnosticados directamente como AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de im&#225;genes diagn&#243;sticas&#44; se identificaron 5 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;47</span></a> que evaluaban el rendimiento de la ecograf&#237;a articular y la resonancia magn&#233;tica nuclear en el diagn&#243;stico de la AR&#46; Con respecto a la ecograf&#237;a articular&#44; aunque es &#250;til para la detecci&#243;n de la inflamaci&#243;n subcl&#237;nica&#44; no se identificaron diferencias en relaci&#243;n con la radiograf&#237;a convencional para la detecci&#243;n de erosi&#243;n &#243;sea&#46; Si bien algunos estudios han reportado que el uso de ecograf&#237;a articular se relaciona con un diagn&#243;stico e inicio de FARME m&#225;s temprano&#44; los estudios no son concluyentes al respecto y&#44; en general&#44; la calidad de la evidencia es baja&#46; El panel de expertos considera que en nuestro medio el uso de la ecograf&#237;a est&#225; limitado por la baja disponibilidad de personal entrenado para la realizaci&#243;n de este examen&#44; adem&#225;s de ser un estudio dependiente del operador&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de la utilidad de la resonancia magn&#233;tica en el diagn&#243;stico de los pacientes con AR proviene de una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> que concluye que la sinovitis&#44; la oste&#237;tis y las erosiones obtenidas con im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica de 1&#44;5 teslas son v&#225;lidas y &#250;tiles para evaluar la inflamaci&#243;n y el da&#241;o articular para la AR de la mu&#241;eca&#47;mano&#46; Sin embargo&#44; esta evidencia proviene de estudios con alta heterogeneidad&#46; Debido a la calidad de la evidencia y la posible utilidad de esta imagen diagn&#243;stica&#44; los expertos consideran que la resonancia magn&#233;tica solo debe usarse en casos seleccionados y a criterio del reumat&#243;logo&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento farmacol&#243;gico de primera l&#237;nea</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia sobre el uso de glucocorticoides en AR proviene de ensayos cl&#237;nicos de moderada y alta calidad&#44; en los cuales las intervenciones est&#225;n combinadas con FARME en distintos reg&#237;menes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;57</span></a>&#46; Todos los reg&#237;menes que combinaron FARME con glucocorticoides fueron eficaces en pacientes con AR temprana hasta los 2 a&#241;os&#46; El uso de dosis bajas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisolona o su equivalente&#41; en el tratamiento de inicio de la AR ha demostrado mejorar los signos&#44; los s&#237;ntomas y la progresi&#243;n radiol&#243;gica de la enfermedad&#44; asoci&#225;ndose con menos efectos secundarios que el uso de dosis superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En todos los ensayos cl&#237;nicos revisados se hace una reducci&#243;n gradual de la dosis inicial de glucocorticoides con la intenci&#243;n de suspenderlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Para m&#225;s informaci&#243;n puede consultarse la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de osteoporosis inducida por glucocorticoides de Asoreuma&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia en torno a los analg&#233;sicos convencionales en AR es escasa y proviene&#44; en general&#44; de estudios de baja calidad&#44; con peque&#241;o tama&#241;o de muestra y corta duraci&#243;n&#44; con un alto riesgo de sesgo&#46; Los reportes eval&#250;an el diclofenaco y el celecoxib en comparaci&#243;n con otros manejos analg&#233;sicos&#46; El perfil reportado de riesgo-beneficio del diclofenaco es comparable al de otros tratamientos analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En cuanto al celecoxib&#44; este puede mejorar los s&#237;ntomas&#44; aliviar el dolor y contribuir a una diferencia m&#237;nima o nula en la funci&#243;n f&#237;sica en comparaci&#243;n con el placebo&#46; Los resultados para eventos adversos graves a corto plazo y eventos cardiovasculares son inciertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Los panelistas recalcan la necesidad de evaluar los beneficios y considerar los riesgos en cada individuo para tomar decisiones terap&#233;uticas y vigilar a aquellos pacientes manejados con AINE y glucocorticoides o con m&#250;ltiples medicamentos por el riesgo de sangrado gastrointestinal&#46; As&#237; mismo&#44; se hace &#233;nfasis en el uso racional de los inhibidores de bomba de protones pues&#44; aunque estos medicamentos son seguros y ampliamente utilizados&#44; no est&#225;n exentos de eventos adversos&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la evidencia de calidad moderada a alta&#44; se reporta beneficio cl&#237;nico significativo &#40;mejor&#237;a en la respuesta ACR50 y funcionalidad&#41; del metotrexato &#40;dosis semanales entre 5 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en comparaci&#243;n con placebo en el tratamiento a corto plazo &#40;12 a 52 semanas&#41; de los pacientes con AR&#44; aunque su uso se asoci&#243; con una tasa de interrupci&#243;n del 16&#37; debido a los eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Con respecto al uso de leflunomida&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica que evalu&#243; la eficacia y los efectos secundarios de esta y del metotrexato en pacientes con AR como primer FARME report&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; de 0&#44;88&#44; con un IC 95&#37; de 0&#44;74-1&#44;06 para la probabilidad de alcanzar respuesta ACR 20&#44; con una tendencia a favor del metotrexato&#44; y una mayor reducci&#243;n del recuento de articulaciones inflamadas para metotrexato &#40;diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;82&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;24-1&#44;39&#41;&#46; No se observaron diferencias en cuanto al recuento de articulaciones dolorosas&#44; la evaluaci&#243;n global del m&#233;dico&#44; el HAQ-DI y los niveles s&#233;ricos de PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El panel considera que la primera opci&#243;n terap&#233;utica en un paciente con AR temprana es el metotrexato&#46; En caso de estar contraindicado&#44; puede administrarse leflunomida o sulfasalazina&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de metotrexato parenteral&#44; la evidencia proviene de un metaan&#225;lisis que compar&#243; su eficacia con la del metotrexato oral en pacientes con AR y report&#243; que la presentaci&#243;n parenteral ten&#237;a m&#225;s probabilidad de alcanzar una reducci&#243;n en la actividad de la enfermedad que la presentaci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por la conveniencia en la administraci&#243;n del metotrexato oral&#44; los expertos consideran que este f&#225;rmaco es el medicamento de elecci&#243;n para el inicio del tratamiento en pacientes con AR&#59; en cuanto al metotrexato parenteral&#44; resaltan que es una opci&#243;n en los casos de intolerancia gastrointestinal al metotrexato oral y no necesariamente como un paso previo al escalamiento de la terapia&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la azatioprina&#44; el micofenolato de mofetil&#44; la ciclosporina y la d-penicilamina&#44; no se identific&#243; evidencia que demuestre que mejoran la progresi&#243;n de la enfermedad en cuanto al compromiso articular&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; cuyo objetivo era evaluar la eficacia cl&#237;nica de la hidroxicloroquina en las articulaciones de pacientes con AR&#44; report&#243; una eficacia inferior a la de metotrexato o la sulfasalazina en monoterapia&#46; La hidroxicloroquina combinada con otros FARME podr&#237;a aumentar la eficacia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El panel de expertos considera que&#44; debido a su uso extendido en Colombia&#44; este medicamento puede considerarse en pacientes con baja actividad inflamatoria que no tengan factores de mal pron&#243;stico&#44; tales como&#58; FR positivo con t&#237;tulos altos&#44; ACPA positivos con t&#237;tulos altos&#44; moderada o alta actividad al inicio de la enfermedad&#44; falla a 2 FARME convencionales previos o da&#241;o estructural temprano&#46; Adicionalmente&#44; aquellos pacientes con AR con baja actividad inflamatoria en tratamiento actual con hidroxicloroquina y control de la enfermedad pueden continuar con el uso de este medicamento&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia con respecto al uso de combinaciones de FARME proviene de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;66</span></a>&#44; con certeza de la evidencia de baja a moderada&#44; principalmente por imprecisi&#243;n&#46; Los hallazgos sugieren una mejor&#237;a en la actividad de la enfermedad a largo plazo de la terapia combinada&#59; sin embargo&#44; no es concluyente en torno a los desenlaces funcionales y la remisi&#243;n&#44; comparada con la monoterapia con FARME convencionales&#46; Teniendo en cuenta el contexto socioecon&#243;mico y del sistema de salud colombiano&#44; la estrategia de preferencia incluye intervenciones combinadas con FARME convencionales en distintos reg&#237;menes y con un inicio precoz dentro de la &#171;ventana de oportunidad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46; Solo en casos seleccionados&#44; como en aquellos pacientes con intolerancia a metotrexato y leflunomida&#44; puede considerarse el uso de un biol&#243;gico o FARME sint&#233;tico dirigido en este escenario&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento del paciente con falla terap&#233;utica a FARME convencionales</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a eficacia y seguridad&#44; los FARME biol&#243;gicos y los FARME sint&#233;ticos dirigidos han demostrado un beneficio cl&#237;nico en pacientes con AR&#44; tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n con metotrexato&#46; Los ensayos cl&#237;nicos que comparan FARME biol&#243;gicos con placebo en pacientes previamente tratados con FARME convencionales mostraron una reducci&#243;n eficaz de los signos y los s&#237;ntomas&#44; con independencia del mecanismo de acci&#243;n &#40;anti-FNT o no anti-FNT&#41;&#46; En cuanto a los inhibidores JAK&#44; el tofacitinib ha sido estudiado en m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos y ha demostrado su eficacia en monoterapia o en combinaci&#243;n con placebo en pacientes con AR sin respuesta a FARME convencionales&#59; el baricitinib demostr&#243; eficacia en comparaci&#243;n con placebo en pacientes con falta de respuesta a FARME convencionales y en AR temprana como monoterapia o en combinaci&#243;n con metotrexato&#59; el upadacitinib demostr&#243; ser eficaz frente a placebo en pacientes con AR sin metotrexato previo o con falta de respuesta&#47; a FARME convencionales&#59; y el filgotinib demostr&#243; ser eficaz para reducir los signos y los s&#237;ntomas de la AR en combinaci&#243;n con metotrexato y como monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la seguridad de los inhibidores JAK&#44; en un estudio poscomercializaci&#243;n &#8212;ORAL Surveillance &#40;ORALSURV&#41;&#8212; se evalu&#243; la seguridad de tofacitinib en comparaci&#243;n con terapia anti-FNT en pacientes con AR mayores de 50 a&#241;os &#40;especialmente en mayores de 65 a&#241;os&#41; con factores de riesgo cardiovascular y se observ&#243; una tasa de incidencia de neoplasias malignas de 1&#44;13 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;87-1&#44;14&#41; para los pacientes tratados con tofacitinib en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces al d&#237;a&#44; y de 1&#44;13 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;86-1&#44;14&#41; para los tratados con tofacitinib en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces al d&#237;a&#44; en comparaci&#243;n con 0&#44;77 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;55-1&#44;04&#41; para los pacientes tratados con inhibidores del FNT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 1&#44;48&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;04-2&#44;09&#41;&#46; A partir de estos resultados&#44; la Administraci&#243;n de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos &#40;FDA&#41; gener&#243; una alerta que recomienda a los m&#233;dicos tratantes evaluar los riesgos y los beneficios del uso de inhibidores JAK en pacientes con AR&#44; especialmente aquellos con antecedente de tabaquismo&#44; c&#225;ncer y riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos consideran que la elecci&#243;n del tratamiento con un FARME biol&#243;gico o un FARME sint&#233;tico dirigido hace parte del criterio del reumat&#243;logo&#44; quien debe hacer un balance riesgo-beneficio especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o antecedentes oncol&#243;gicos&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la superioridad de unos medicamentos biol&#243;gicos sobre otros&#44; la evidencia de alta calidad&#44; a partir de ensayos cl&#237;nicos que compararon adalimumab vs&#46; abatacept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;74</span></a>&#44; rituximab vs&#46; etanercept y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; certolizumab pegol vs&#46; adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; etanercept vs&#46; adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; sarilumab vs&#46; adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a> y tocilizumab vs&#46; adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; no es concluyente&#44; por lo que no es posible recomendar un determinado agente biol&#243;gico sobre otro&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia directa para la comparaci&#243;n entre los inhibidores JAK y los anti-FNT no revel&#243; diferencias cl&#237;nicamente importantes en cuanto a la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;83</span></a>&#46; La evidencia indirecta&#44; a partir de metaan&#225;lisis en red&#44; report&#243; una eficacia similar de los FARME biol&#243;gicos y los inhibidores JAK&#46; La preferencia de los medicamentos puede estar determinada por el perfil de seguridad y la costoefectividad de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia con respecto al uso de combinaciones de FARME biol&#243;gicos con FARME convencionales distintos a metotrexato proviene de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">84&#8211;90</span></a> con calidad moderada&#46; Los hallazgos sugieren que no hay diferencias en actividad de la enfermedad&#44; funcionalidad y eventos adversos en combinaciones de leflunomida y anti-FNT en comparaci&#243;n con metotrexato m&#225;s anti-FNT o monoterapia&#46; La leflunomida ha demostrado eficacia y adecuada tolerancia en ensayos cl&#237;nicos en pacientes con AR intolerantes al metotrexato&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento del paciente con falla terap&#233;utica a FARME biol&#243;gicos o dirigidos</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de calidad moderada proviene de 2 revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a> que evaluaban la eficacia de los diferentes FARME biol&#243;gicos y FARME sint&#233;ticos dirigidos en pacientes que hab&#237;an presentado respuesta inadecuada al primer anti-FNT&#46; Se encontr&#243; una mayor eficacia de todos los biol&#243;gicos &#40;anti-FNT y no anti-FNT&#41; y FARME sint&#233;ticos dirigidos comparados con placebo&#46; Existe una tendencia a observar una mayor eficacia de los no anti-FNT sobre los anti-FNT tras la falla a anti-FNT&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la eficacia del abatacept comparado con un anti-FNT u otros no anti-FNT&#44; se encontraron resultados contradictorios con respecto a la superioridad del abatacept en pacientes que fracasaron con un anti-FNT&#46; No se identificaron estudios que compararan FARME biol&#243;gicos con FARME sint&#233;ticos dirigidos en el contexto de falla terap&#233;utica&#46; Con la evidencia disponible no es posible recomendar un FARME biol&#243;gico o FARME sint&#233;tico dirigido sobre otro para el tratamiento de los pacientes con AR con falla a anti-FNT&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos indican que debe evaluarse la causa de la falla terap&#233;utica para determinar la conducta con respecto a la modificaci&#243;n del tratamiento&#46; En la elecci&#243;n del tratamiento en el contexto de falla terap&#233;utica a un primer FARME biol&#243;gico o FARME dirigido&#44; debe tenerse en cuenta&#44; adem&#225;s de la eficacia&#44; el perfil de seguridad y la disponibilidad del medicamento&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; en el caso de los pacientes con enfermedad activa e intolerancia a FARME convencionales y que requieran tratamiento con FARME biol&#243;gico o FARME sint&#233;tico dirigido&#44; hay cierta evidencia que puede favorecer la elecci&#243;n del uso de inhibidores de IL-6 o inhibidores JAK en este contexto&#44; pero de acuerdo con el grupo desarrollador de la GPC no se consider&#243; lo suficientemente concluyente para elaborar una recomendaci&#243;n est&#225;ndar para todos los pacientes que se encuentren en monoterapia&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Poblaciones especiales</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia sobre el reinicio del tratamiento en pacientes con AR tratados con medicamentos biol&#243;gicos es escasa y proviene de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;93&#8211;96</span></a> con baja calidad de la evidencia&#46; En los estudios seleccionados se reporta que la tasa de infecci&#243;n grave en pacientes tratados con anti-FNT despu&#233;s de un evento de infecci&#243;n grave es de 18&#37; paciente&#47;a&#241;o comparado con FARME no biol&#243;gico &#40;21&#44;4&#37; paciente&#47;a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En estos estudios de vida real se observ&#243; que&#44; tras una infecci&#243;n que requiri&#243; hospitalizaci&#243;n en pacientes con AR que estaban en tratamiento con anti-FNT&#44; la mayor&#237;a de los pacientes continuaba con el mismo anti-FNT y tan solo una minor&#237;a cambiaba de medicamento&#46; Los medicamentos con menores tasas de infecciones graves posteriores son abatacept y etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos concuerda en que los pacientes con condiciones especiales como infecciones graves deben suspender temporalmente el tratamiento biol&#243;gico y reiniciarlo una vez se resuelva la infecci&#243;n&#46; Tambi&#233;n puede contemplarse el cambio de tratamiento si se considera la infecci&#243;n como consecuencia del uso del biol&#243;gico&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0075"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia&#44; de calidad moderada&#44; con respecto a la seguridad del tratamiento con medicamentos biol&#243;gicos en pacientes con AR y c&#225;ncer proviene de estudios de cohorte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">97&#8211;103</span></a>&#46; En general&#44; no se observaron diferencias significativas en la supervivencia global entre los pacientes que recibieron medicamentos biol&#243;gicos y los que no&#46; Sin embargo&#44; no existe suficiente informaci&#243;n en torno a otros desenlaces del c&#225;ncer&#44; como la recurrencia y la progresi&#243;n&#44; y no hay datos que permitan definir la influencia de cada f&#225;rmaco en particular en la reincidencia o supervivencia del c&#225;ncer en poblaciones de pacientes con c&#225;ncer avanzado&#46; Esta evidencia no permite recomendar tratamiento biol&#243;gico espec&#237;fico alguno&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en tratamiento oncol&#243;gico &#40;quimioterapia&#44; radioterapia&#44; entre otros&#41;&#44; las decisiones de tratamiento deben tomarse en conjunto con el m&#233;dico tratante de la enfermedad oncol&#243;gica de base&#46; Hasta el momento no existe evidencia para recomendar un tratamiento biol&#243;gico espec&#237;fico en pacientes oncol&#243;gicos&#46; Anteriormente se ten&#237;a precauci&#243;n de usar anti-FNT en esta poblaci&#243;n&#44; ya que se consideraba que aumentaba la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales&#59; sin embargo&#44; esta informaci&#243;n ha sido reevaluada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento no farmacol&#243;gico</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda de evidencia que incluy&#243; m&#250;ltiples terapias no farmacol&#243;gicas y no quir&#250;rgicas&#44; entre ellas actividad f&#237;sica&#44; dieta&#44; acupuntura&#44; taich&#237;&#44; yoga&#44; moxibusti&#243;n&#44; balneoterapia&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">105&#8211;110</span></a>&#46; La &#250;nica intervenci&#243;n con evidencia de calidad moderada a alta que mostr&#243; beneficios en cuanto a dolor y funcionalidad fue la realizaci&#243;n de actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Para las otras terapias no farmacol&#243;gicas&#44; en general&#44; la evidencia es escasa&#44; de baja calidad y con resultados no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">106&#8211;109</span></a>&#46; El panel de expertos considera que es necesario hacer &#233;nfasis en el manejo multidisciplinario de los pacientes con AR&#44; teniendo en cuenta no solo la rehabilitaci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n el cuidado de la salud mental y la vigilancia de la adherencia e interacciones medicamentosas&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Seguimiento</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0090"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0095"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resumen de la evidencia y discusi&#243;n del panel</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia con respecto a los par&#225;metros para el seguimiento de los pacientes con AR es heterog&#233;nea y de calidad moderada&#44; con diferencias en m&#233;todos de evaluaci&#243;n y comparadores&#46; Los datos publicados indican que todos los &#237;ndices de actividad que incluyan articulaciones inflamadas est&#225;n relacionados con la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; mientras que&#44; de los componentes individuales&#44; solo se asocian las articulaciones inflamadas y los reactantes de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; El panel de expertos considera que los &#237;ndices de actividad compuestos son la herramienta &#243;ptima para monitorizar la actividad de la enfermedad en pacientes con AR&#44; y la periodicidad de su realizaci&#243;n y el seguimiento del paciente depender&#225;n de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; la actividad de la enfermedad&#44; el tratamiento instaurado&#44; entre otros&#44; que adem&#225;s deber&#225;n ser definidos por el m&#233;dico tratante&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de im&#225;genes para el seguimiento de los pacientes con AR&#44; la evidencia es escasa y de calidad moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a>&#46; Los estudios de ecograf&#237;a y resonancia pueden ser un complemento &#250;til para evaluar la respuesta del paciente en tratamiento&#59; sin embargo&#44; los hallazgos requieren mayor validaci&#243;n&#46; El panel de expertos considera que la realizaci&#243;n rutinaria de im&#225;genes para el seguimiento de los pacientes con AR solamente es necesaria en aquellos casos seleccionados por el reumat&#243;logo&#46;</p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Aplicabilidad&#44; difusi&#243;n e implementaci&#243;n</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a&#44; realizada por la Asociaci&#243;n Colombiana de Reumatolog&#237;a&#44; pretende orientar la toma de decisiones de los profesionales de la salud encargados del cuidado de los pacientes con AR en Colombia&#46; Las recomendaciones se construyeron teniendo en cuenta el contexto socioecon&#243;mico del pa&#237;s y la estructura del sistema de salud&#44; a partir de la evidencia m&#225;s reciente respecto al diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y el seguimiento de la AR&#44; con la experticia de un grupo de reumat&#243;logos de diferentes regiones del pa&#237;s y las perspectivas de los representantes de los pacientes&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis de los factores determinantes para la implementaci&#243;n de esta gu&#237;a&#44; se identificaron como factores facilitadores la cobertura del sistema de salud colombiano&#44; cercana al 100&#37;&#44; y la inclusi&#243;n de la mayor&#237;a de los medicamentos y paracl&#237;nicos recomendados en esta gu&#237;a en el plan de beneficios en salud&#46; Como barreras que deben superarse se identificaron la resistencia al cambio por parte de los profesionales sanitarios&#44; la falta de entrenamiento del personal de salud para la atenci&#243;n de estos pacientes&#44; la falta de disponibilidad de pruebas de laboratorio y de im&#225;genes en ciertas regiones del pa&#237;s&#44; la falta de personal entrenado en la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a articular&#44; las dificultades para el acceso a la valoraci&#243;n especializada &#40;medicina interna y reumatolog&#237;a&#41; y la falta de programas educativos y de atenci&#243;n integral a los pacientes con AR&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; para llevar esta gu&#237;a a la pr&#225;ctica&#44; debe socializarse al personal de salud en todos los niveles de atenci&#243;n y junto con los entes gubernamentales correspondientes y las entidades administradoras de los planes de beneficios &#40;EAPB&#41;&#44; y garantizarse el acceso a la valoraci&#243;n especializada por reumatolog&#237;a en todas las regiones del pa&#237;s&#44; lo que puede desarrollarse con programas estructurados de telemedicina&#46; Otras acciones necesarias para la implementaci&#243;n de las directrices incluyen asegurar el acceso a laboratorios&#44; im&#225;genes y medicamentos en todo el territorio nacional y promover la creaci&#243;n de programas educativos y de atenci&#243;n integral a los pacientes con AR&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al impacto potencial de esta gu&#237;a sobre el uso de recursos&#44; aunque no se realizaron estudios econ&#243;micos para determinar la costoefectividad de cada una de las intervenciones en nuestro contexto&#44; en general&#44; se considera que no dan lugar a un uso de recursos adicionales&#44; pues&#44; como se coment&#243; anteriormente&#44; la gran mayor&#237;a de las tecnolog&#237;as &#40;paracl&#237;nicos y medicamentos&#41; recomendadas en esta gu&#237;a est&#225;n incluidas en el plan de beneficios en salud y el uso juicioso y escalonado de las terapias aqu&#237; sugeridas lleva a un uso racional de los medicamentos de mayor costo&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminaci&#243;n de esta gu&#237;a se har&#225; a trav&#233;s de la publicaci&#243;n en la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Colombiana de Reumatolog&#237;a</span>&#44; &#243;rgano oficial de Asoreuma&#44; mediante acceso libre&#44; y la socializaci&#243;n en los eventos acad&#233;micos respaldados por la asociaci&#243;n&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para apoyar el proceso de implementaci&#243;n&#44; evaluar la adherencia a las recomendaciones y valorar el impacto de la GPC&#44; se adoptan los indicadores para auditor&#237;a y evaluaci&#243;n del Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social espec&#237;ficos para AR&#44; que pueden ser consultados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0145">material suplementario 7</a>&#46; El tablero de indicadores abarca aspectos de estructura &#40;caracter&#237;sticas del sistema de salud&#41;&#44; proceso &#40;medici&#243;n de adherencia&#41; y resultado &#40;consecuencias o desenlaces en salud&#41;&#44; aplicables a la implementaci&#243;n de la GPC&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta GPC fue desarrollada en su totalidad por la Asociaci&#243;n Colombiana de Reumatolog&#237;a &#40;Asoreuma&#41;&#44; que recibi&#243; apoyo financiero por parte de AbbVie&#46; Sin embargo&#44; Asoreuma desarroll&#243; esta GPC de manera independiente&#44; y los financiadores no participaron de forma alguna en el desarrollo&#44; el contenido de la gu&#237;a o las recomendaciones finales&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Los m&#233;dicos deben tomar decisiones individualizadas&#44; idealmente a trav&#233;s de un proceso de decisi&#243;n compartida que considere los valores y las preferencias del paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Todos los pacientes con AR deben ser evaluados por el reumat&#243;logo&#44; con el fin de mejorar la probabilidad de lograr modificaciones en el curso de la enfermedad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; El abordaje de los pacientes con AR debe realizarse con un equipo multidisciplinario liderado por el reumat&#243;logo&#44; con el fin de mejorar su calidad de vida y su funcionalidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; La identificaci&#243;n temprana de la enfermedad es fundamental para mejorar su pron&#243;stico&#46; En todos los casos debe promoverse la evaluaci&#243;n especializada y la prescripci&#243;n oportuna del tratamiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; En el paciente con AR se deben promover cambios en pro de un estilo de vida vida saludable&#44; incluyendo actividad f&#237;sica&#44; cese de tabaquismo&#44; control de peso y gesti&#243;n de factores de riesgo con el objetivo de prevenir comorbilidad cardiovascular&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Las decisiones de tratamiento se deben basar en la actividad de la enfermedad y otros factores del paciente&#44; como las comorbilidades y la progresi&#243;n del da&#241;o estructural&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Las decisiones de manejo de pacientes con AR deben considerar los costos m&#233;dicos y sociales asociados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Los cambios entre tratamientos para pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica o baja actividad de la enfermedad deber&#225;n ser realizados exclusivamente por el reumat&#243;logo&#44; en una decisi&#243;n compartida con el paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Una recomendaci&#243;n de tratamiento que favorece un medicamento sobre otro significa que el medicamento preferido ser&#237;a la primera opci&#243;n&#44; sin embargo&#44; esto no implica que el medicamento no favorecido est&#233; contraindicado para su uso en esa situaci&#243;n&#44; por lo que todav&#237;a puede ser una opci&#243;n potencial bajo ciertas condiciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos y conceptos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">FARME convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LEF&#44; MTX&#44; SSZ CQ o HCQ &#40;excluye azatioprina&#44; ciclosporina&#44; minociclina y sales de oro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">FARME sint&#233;tico dirigido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Baricitinib&#44; tofacitinib&#44; upadacitinib y filgotinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia doble FARME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MTX&#43;SSZ&#44; MTX&#43;HCQ o CQ&#44; SSZ&#43;HCQ o CQ o combinaciones con LEF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia triple FARME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MTX&#43;SSZ&#43;HCQ o CQ o LEF&#43;SSZ&#43;HCQ o CQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia combinada FARME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia FARME convencional doble o triple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Productos biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biol&#243;gico anti-FNT o biol&#243;gico no anti-FNT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Productos biol&#243;gicos anti-FNT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab&#44; certolizumab pegol&#44; etanercept&#44; golimumab o infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Productos biol&#243;gicos no anti-FNT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abatacept&#44; rituximab o tocilizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucocorticoide en dosis bajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mg&#47;d&#237;a de prednisolona &#40;o equivalente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucocorticoide en dosis altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mg&#47;d&#237;a de prednisolona &#40;o equivalente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucocorticoide a corto plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AR temprana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR con duraci&#243;n de la enfermedad&#47;s&#237;ntomas &#40;con independencia de la fecha del diagn&#243;stico&#41; de menos de 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR establecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR con una duraci&#243;n de la enfermedad&#47;s&#237;ntomas &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actividad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Categorizada como en remisi&#243;n&#44; baja&#44; moderada o alta actividad seg&#250;n escalas validadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n de la AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente que logra la remisi&#243;n seg&#250;n una herramienta validada de clinimetr&#237;a para valorar la actividad de la enfermedad&#46; Entre los instrumentos de clinimetr&#237;a m&#225;s utilizados se encuentran el DAS28&#44; CDAI&#44; SDAI y RAPID3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosificaci&#243;n &#243;ptima de los tratamientos para AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tratamiento seleccionado debe utilizarse en una dosis terap&#233;utica eficaz&#44; por lo menos durante 3 meses antes de considerarse como falla y escalar o modificar la terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falla primaria a FARME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracaso de los FARME convencionales&#44; biol&#243;gicos o inhibidores JAK debido a la falta de eficacia&#47;respuesta desde el inicio del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Falla secundaria a FARME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tratamiento fue eficaz al inicio&#44; pero despu&#233;s se volvi&#243; ineficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Actividad de la enfermedad persistentemente moderada o alta a pesar del tratamiento con FARMEsc&#44; seg&#250;n medidas compuestas que incluyen recuentos de articulaciones&#8226; Altos niveles de reactantes de fase aguda &#40;VSG o PCR&#41;&#8226; Recuento elevado persistente de articulaciones inflamadas&#8226; Presencia de FR o ACPA en t&#237;tulos altos&#8226; Presencia de erosiones &#243;seas tempranas en las radiograf&#237;as de manos o pies&#8226; Tabaquismo&#8226; HAQ inicial elevado&#8226; Falta de respuesta a metrotexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n que requiere terapia antimicrobiana intravenosa u hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biosimilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los productos biosimilares aprobados por el Invima se consideran equivalentes a los productos biol&#243;gicos de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PICO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico y clasificaci&#243;n de la AR</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 1&#58;</span> en pacientes con AR seropositiva se recomienda utilizar los criterios de clasificaci&#243;n ACR&#47;EULAR 2010 para respaldar la impresi&#243;n diagn&#243;stica del m&#233;dico tratante<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia baja a moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 2&#58;</span> en pacientes con AR seronegativa&#44; para factor reumatoide y ACPA&#44; y en quienes no cumplan los criterios ACR&#47;EULAR 2010&#44; el diagn&#243;stico de AR depender&#225; de la impresi&#243;n diagn&#243;stica del reumat&#243;logo<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n condicional a favor&#44; calidad de la evidencia baja a moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 3&#58;</span> el diagn&#243;stico de AR es eminentemente cl&#237;nico&#44; basado en la historia de dolor articular inflamatorio y la presencia de articulaciones inflamadas &#40;sinovitis&#41; o dolorosas al examen f&#237;sico&#46; Las pruebas complementarias recomendadas son&#58; VSG&#44; PCR&#44; FR y ACPA<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia baja a moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 4&#58;</span> se recomienda realizar radiograf&#237;a convencional de manos y pies para todos los pacientes con AR&#46; El uso de otras im&#225;genes diagn&#243;sticas como ecograf&#237;a articular y resonancia magn&#233;tica no se recomienda de manera rutinaria para el diagn&#243;stico de AR&#46; Su uso debe determinarse seg&#250;n criterio del reumat&#243;logo<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n condicional en contra&#44; calidad de la evidencia baja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacol&#243;gico de primera l&#237;nea</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 5&#58;</span> en pacientes con AR que requieran el uso de glucocorticoides&#44; se recomienda que se utilice en dosis equivalentes a 5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisolona como terapia de inicio en combinaci&#243;n con uno o varios FARME convencionales&#44; seguida de una reducci&#243;n gradual y posterior suspensi&#243;n tan r&#225;pido como cl&#237;nicamente sea posible&#46; Para tiempos de uso mayores de dos semanas se recomiendan dosis menores o iguales a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia moderada a alta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 6&#58;</span> para el manejo sintom&#225;tico del dolor asociado a la actividad de la AR&#44; se recomienda el uso de antiinflamatorio no esteroideo &#40;AINE&#41; durante el menor tiempo posible<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia baja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 7&#58;</span> en pacientes con AR se recomienda iniciar tratamiento con metotrexato&#46; En caso de contraindicaci&#243;n&#44; se recomienda utilizar leflunomida o sulfasalazina&#44; de acuerdo con el criterio m&#233;dico<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia baja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 8&#58;</span> no se recomienda el uso de medicamentos como azatioprina&#44; micofenolato de mofetil&#44; ciclosporina y d-penicilamina para el tratamiento de las manifestaciones articulares de la artritis reumatoide<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte en contra&#44; calidad de la evidencia baja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 9&#58;</span> en pacientes con AR y falla al metotrexato en monoterapia se recomienda el uso de terapia combinada con FARME convencionales<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia baja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento del paciente con falla terap&#233;utica a FARME convencionales</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 10&#58;</span> en pacientes con AR y falla a la terapia combinada con FARME convencionales se recomienda el tratamiento con un biol&#243;gico o un FARME sint&#233;tico dirigido&#44; en combinaci&#243;n con metotrexato<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia baja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 11&#58;</span> en pacientes con AR y falla a la terapia combinada con FARME convencionales no es posible recomendar un determinado agente biol&#243;gico o FARME sint&#233;tico dirigido sobre otro&#44; con independencia de si se usa asociado o no a metotrexato<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia alta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 12&#58;</span> en los pacientes con AR e indicaci&#243;n de tratamiento con un agente biol&#243;gico o FARME sint&#233;tico dirigido y que presentan contraindicaci&#243;n o intolerancia al metotrexato&#44; se aconseja la leflunomida en combinaci&#243;n con terapia biol&#243;gica o un FARME sint&#233;tico dirigido<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento del paciente con falla terap&#233;utica a FARME biol&#243;gicos o FARME dirigidos</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 13&#58;</span> en pacientes con AR despu&#233;s de una respuesta inadecuada al primer FARME biol&#243;gico o FARME sint&#233;tico dirigido puede usarse un segundo FARME biol&#243;gico o sint&#233;tico dirigido de la misma u otra clase terap&#233;utica&#44; en funci&#243;n del tipo de ineficacia y de las caracter&#237;sticas del paciente<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Poblaciones especiales</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 14&#58;</span> en pacientes con AR que sufren una infecci&#243;n durante el tratamiento con un agente biol&#243;gico o FARME sint&#233;tico dirigido se recomienda suspender el tratamiento temporalmente&#46; Este podr&#237;a ser reiniciado con precauci&#243;n una vez la infecci&#243;n est&#233; completamente resuelta<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 15&#58;</span> en pacientes con AR y antecedente de c&#225;ncer en quienes vaya a iniciarse el tratamiento biol&#243;gico se recomienda consensuar las decisiones de manejo con el paciente&#44; el m&#233;dico tratante de la enfermedad oncol&#243;gica y otros especialistas implicados<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento no farmacol&#243;gico</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 16&#58;</span> no se recomienda el uso de terapias complementarias tales como acupuntura&#44; taich&#237;&#44; balneoterapia&#44; moxibusti&#243;n&#44; fitoterapia&#44; yoga&#44; entre otras&#44; para el tratamiento de los pacientes con AR<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte en contra&#44; calidad de la evidencia baja a moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 17&#58;</span> se recomienda realizar el seguimiento de los pacientes con &#237;ndices clinim&#233;tricos por lo menos cada 6 meses&#44; o m&#225;s frecuentemente si la condici&#243;n cl&#237;nica del paciente lo amerita<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 18&#58;</span> no se recomienda la realizaci&#243;n rutinaria de radiograf&#237;as de manos o pies&#44; ecograf&#237;a articular y resonancia magn&#233;tica en el seguimiento de pacientes con AR&#46; Su uso queda a discreci&#243;n del reumat&#243;logo<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n condicional en contra&#44; calidad de la evidencia moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 19&#58;</span> se recomienda realizar peri&#243;dicamente hemograma&#44; transaminasas&#44; creatinina y reactantes de fase aguda&#46; Otros paracl&#237;nicos podr&#237;an ser necesarios a criterio del reumat&#243;logo o m&#233;dico tratante<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#44; calidad de la evidencia moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 01218123
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rcreu.2023.02.001
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