Enfermedad de Behçet en pediatría, un reto diagnóstico: revisión sistemática cualitativa de la literatura

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Es una vasculitis que afecta a los vasos de cualquier tamaño, incluyendo las venas. Se reclasificó recientemente como vasculitis de tipo variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">1</a>.La distribución geográfica de la EB se relaciona estrecha e históricamente con la ruta de la seda. En 1937 Hulusi Behçet la definió como una enfermedad que cursa con aftas orales y genitales recurrentes, con uveítis. La concepción actual es de una vasculitis sistémica que puede afectar a vasos sanguíneos de cualquier tamaño y tipo e involucrar a casi cualquier sistema, incluido el gastrointestinal, el nervioso, el musculoesquelético y el cardiovascular. La enfermedad generalmente se desarrolla en la edad adulta joven, entre la segunda y la cuarta década de la vida. Alrededor del 15-20% de todos los casos son de inicio en la infancia. La EB pediátrica difiere de la EB en adultos no solo en la edad de inicio, sino también en la frecuencia y la distribución de los hallazgos clínicos, la gravedad de la enfermedad y el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">1–3</a>.Como se observa en las enfermedades autoinflamatorias, las recaídas de EB son recurrentes y autolimitadas. La afectación neurológica y ocular ocasiona importantes limitaciones funcionales. La vasculitis de grandes vasos es la principal causa de muerte, típicamente por trombosis múltiple o arteritis pulmonar. Aunque se considera una sola entidad, la presentación clínica de la EB es heterogénea y puede variar según el sexo, el país de residencia y la edad de aparición. Los mecanismos subyacentes que causan la enfermedad aún no están claros y podrían combinar tanto la autoinflamación como la autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3–7</a>.Se hizo una revisión sistemática cualitativa de la literatura a fin de responder las siguientes preguntas relacionadas con la EB en la población pediátrica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.¿Cuál es la epidemiología global y local de esta enfermedad?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.¿Qué se sabe de su etiopatogenia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.¿Cuál es el espectro de manifestaciones clínicas?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.¿Cuál es el enfoque diagnóstico de esta dolencia?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.¿Cuál es el enfoque de tratamiento y cuáles son los clinical trials actuales para esta enfermedad?</li></ul>Materiales y métodosSe hizo una búsqueda bibliográfica en PubMed sin restricción de idioma ni fecha de publicación. Se examinaron las referencias de los artículos incluidos en busca de literatura relevante adicional. Se utilizaron los términos de búsqueda relacionados: «Behçet disease», «Pediatric OR Child». En la construcción de las ecuaciones de búsqueda, cada uno de los términos MeSH se cruzó con las respectivas palabras clave, utilizando diferentes operadores booleanos (OR, AND). Se siguió la extensión de la guía PRISMA para revisiones panorámicas (en inglés, extension for scoping reviews) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>De conformidad con la normativa colombiana (Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud), esta revisión sistemática se considera una investigación sin riesgo, debido a que no se hizo ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de las personas.ResultadosLa búsqueda inicial arrojó un total de 570 estudios provenientes de PubMed. Luego de excluir artículos que solo mencionaban adultos, se llevó a cabo el cribado y la elegibilidad por medio de la revisión de los abstracts y de los textos completos que cumplieran con las respuestas a las preguntas objeto del estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los resultados se exponen de manera detallada a continuación.De los 32 artículos finalmente incluidos, 15 eran revisión de tema, una carta al editor, 2 reportes de caso, 3 series de casos, un estudio descriptivo observacional, 2 estudios observacionales basados en registro, 2 estudios de cohortes, un estudio de casos y controles, una página web y 4 del Ministerio de Salud colombiano.EpidemiologíaLa prevalencia de EB a nivel global es de alrededor de 10,3 por 100.000 habitantes, siendo Jordania (664/100.000 habitantes) y Turquía (600/100.000 habitantes) los países de mayor reporte, mientras que Escocia (0,3/100.000 habitantes) es el de notificación más baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">3</a>. El 4-26% de los pacientes con EB tiene un inicio pediátrico definido como la aparición de síntomas antes de los 16 años. La EB adulta es de inicio insidioso, con su pico entre los 25-30 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3–6</a>.La edad media de aparición de la EB pediátrica varía de 4,9 a 12,3 años y el retraso en el diagnóstico es de unos 3 años en las cohortes pediátricas notificadas; los hombres tienen un curso de la enfermedad más grave que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,6</a>.En el 2020 se estableció un marco colaborativo internacional para la investigación sobre enfermedades autoinflamatorias y enfermedades oculares inmunomediadas, con más de 170 centros de atención clínica en todo el mundo, para disminuir el subregistro y la falta de información de adherencia al manejo por parte de esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">1,8</a>. En Colombia, se considera que es una enfermedad huérfana, de notificación obligatoria para el Instituto Nacional de Salud, según la Resolución 946 de 2019, la Resolución 023 de 2023 y el Código 342 de 2022<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">9,10</a>. En el año 2019 Colombia reportó 75 casos, sin información de la edad de aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">11</a>.EtiopatogeniaLa etiopatogenia de la EB aún no ha podido esclarecerse por completo. La opinión más ampliamente aceptada es que varios desencadenantes infecciosos o ambientales desempeñan un papel en individuos con susceptibilidad genética. Se han investigado en la etiología de la EB bacterias como Streptococcus sanguis, Helicobacter pylori y Mycoplasma, e infecciones virales, incluidos el virus del herpes simple 1, el virus de Epstein-Barr, los virus de la hepatitis y el citomegalovirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,12,13</a>.Se han identificado Staphylococcus aureus y Streptococcus oralis en las lesiones cutáneas de pacientes con esta enfermedad. Los estudios evidencian que los autoantígenos, a través del mimetismo molecular, desempeñan un papel clave en su desarrollo. En este sentido, se han observado varios autoantígenos, incluidas las proteínas de choque térmico, el antígeno S, la proteína de unión a retinoides interfotorreceptores, la α-tropomiosina y la αβ-cristalina. Mediante el estudio de la homología de secuencia entre las proteínas M de la pared celular estreptocócica y la tropomiosina, se revelaron epítopos inmunológicos compartidos. La similitud entre esta proteína de superficie estreptocócica y la tropomiosina muestra que el mimetismo molecular puede conducir a la inflamación observada en la EB, por medio de la inducción de una inmunorreacción a la tropomiosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">12,13</a>.Ahora bien, se cree que la enfermedad tiene mecanismos patogénicos que se asemejan a enfermedades autoinmunes, autoinflamatorias y espondiloartropatías seronegativas. Uno de los temas más discutidos es el de los componentes genéticos de la enfermedad. El antígeno leucocitario humano (HLA) B51 es el factor genético predisponente más conocido para la EB y su positividad aumenta el riesgo de desarrollarla en 5,78 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,6,12,13</a>.La homocigosidad para la mutación que codifica ERAP1 p.Arg725Gln se asoció con un mayor índice de probabilidades de EB en individuos HLA-B51+, en comparación con individuos HLA-B51−. ERAP1 es una aminopeptidasa expresada en el retículo endoplásmico que mejora o limita los péptidos antigénicos para optimizar el tamaño antes de cargarlos en moléculas del MHC de clase i, como HLA-B51. Estas alteraciones en el peptidoma pueden influir negativamente en la presentación de antígenos de las moléculas del MHC-I. Se plantea la hipótesis de que los peptidomas de menor afinidad pueden inducir una respuesta de células T tolerante o autoinmune específica. Los cambios en la afinidad por el peptidoma afectan la cinética de plegamiento de la molécula MHC-I. De manera comparable, este plegamiento incorrecto de las moléculas de MHC-I también se observa en HLA-B27 y se propone como uno de los mecanismos por los cuales la EB se define como una enfermedad de MHC-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">13</a>.Las células natural killer son uno de los componentes principales de la inmunidad innata. En las enfermedades autoinmunes, su frecuencia disminuye y su citotoxicidad se ve afectada, lo que evidencia que estas células desempeñan un papel protector en el control de la autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">12</a>. Hasan et al. informaron que la cantidad de células natural killer en la sangre periférica de pacientes con EB disminuyó significativamente, un cambio que estaba relacionado con la actividad de la enfermedad. Además, ese estudio reveló que las células natural killer CD56bright CD16− y CD56dim CD16+ se agotaron en la sangre periférica de pacientes con EB en comparación con la cantidad de estas células en controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">13,14</a>, lo que resulta en un aumento de estas células citotóxicas en los sitios inflamatorios y la activación y el mantenimiento de la inflamación del tejido en pacientes con EB a través de la producción de citocinas Th1, lo que resulta en citotoxicidad en la fase activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">12–14</a>.Se supone que un sistema inmunológico adaptativo desregulado con un aumento de citocinas proinflamatorias contribuye a los síntomas inflamatorios de los pacientes con EB. El sistema inmunológico adaptativo está formado por células T y B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">13</a>.Otro mecanismo obedece a los neutrófilos, que desempeñan un papel vital en la respuesta inmune innata y son la primera línea de defensa contra enfermedades infecciosas, y su producción de especies reactivas de oxígeno. Las anomalías del estrés oxidativo mediadas por neutrófilos pueden desempeñar un papel importante en la patogénesis de la EB, y los productos proteicos de oxidación avanzada pueden ser un marcador útil para monitorizar la progresión y la gravedad de la actividad de la enfermedad en pacientes con EB. Asimismo, estos pacientes presentan niveles elevados de citocinas y quimiocinas proinflamatorias, incluidas IL-8, TNF-α, INF-γ, GM-CSF/G-CSF y CXCL-8. La EB, también conocida como vasculitis crónica, se caracteriza por trombosis venosa, aneurismas y oclusiones. A diferencia de la vasculitis clásica, los estudios patológicos en pacientes con EB han demostrado una falta de vasculitis necrosante verdadera, granuloma o depósito de inmunocomplejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">12,13</a>.La respuesta inmune Th1 tiene un papel importante en la patogénesis de la EB. Los niveles de expresión de las células Th1 y citocinas relacionadas se asocian con la actividad de esta enfermedad. Los estudios han encontrado que las frecuencias de las células Th1 y sus citocinas y el factor de transcripción T-bet eran significativamente mayores en pacientes con EB activa que en pacientes con EB inactiva. Se han informado niveles elevados de citocinas Th1, como IL-2, IL-12, IL-18 e IFN-γ, en las células mononucleares de sangre periférica de pacientes con EB activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">12,13</a>.IL-1, IL-6 y TNF-α son las principales citocinas proinflamatorias en pacientes con EB. Estas citocinas se han encontrado en el líquido ocular de pacientes con EB durante más de 20 años y se cree que son los principales mediadores inflamatorios que conducen al desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">12,13</a>.Manifestaciones clínicasLas manifestaciones mucocutáneas son marcadores de EB y su reconocimiento puede permitir el diagnóstico y el tratamiento. Cuanto más temprana es la aparición de las manifestaciones, peor es el pronóstico, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,15,16</a>.El cuadro clínico de EB es muy heterogéneo; se encuentran notables diferencias entre grupos etarios y entre diferentes zonas geográficas. Las manifestaciones clínicas se suelen presentar con un patrón recurrente que alterna periodos de actividad y remisión, y el curso es difícil de predecir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,7,17</a>.Las úlceras orales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) están presentes en casi todos los casos. Estas lesiones son la manifestación inicial hasta en el 80% de los pacientes y preceden a las demás en una media de 7-8 años. Son úlceras dolorosas, de bordes bien definidos y halo eritematoso. También se observa la formación de una pseudomembrana amarillenta o grisácea. Se clasifican por tamaño y disposición en úlceras menores (<1cm), mayores y herpetiformes. Aparecen en brotes con un promedio de 9,8 veces al año, con úlceras menores que duran entre 7 y 10 días, y hasta 4 semanas en los casos de úlceras mayores. Se localizan preferentemente en las porciones no queratinizadas de la mucosa oral. Pueden dejar cicatrices y secuelas, como disfagia, odinofagia y disnea. Clínicamente son casi indistinguibles de la aftosis oral recurrente. Sin embargo, las características que favorecen el diagnóstico de EB incluyen el número de úlceras (>6), la aparición sincrónica de más de una variante clínica, el enantema difuso y el compromiso del paladar blando y la orofaringe. El seguimiento clínico riguroso es el mejor recurso para el esclarecimiento diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,3,16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Las úlceras genitales, otra manifestación clásica, son similares a las úlceras orales en apariencia y curso. Sin embargo, son menos recurrentes, tienen mayor tendencia a la formación de cicatrices y algunas presentan bordes necróticos. Las lesiones más profundas pueden complicarse con la aparición de fístulas, especialmente en las mujeres. En los hombres, el sitio más afectado es el escroto, pero las áreas afectadas pueden incluir el prepucio, el pene, el glande y, en algunos casos, el epidídimo. En las mujeres, las úlceras en la vagina y el colon pueden ser oligosintomáticas. La región más frecuentemente afectada son los labios mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,17,18</a>.Aunque las lesiones cutáneas no son específicas de la EB, son esenciales para el diagnóstico. Su frecuencia varía del 48 al 88% en los pacientes diagnosticados. Las manifestaciones cutáneas se pueden dividir en lesiones papulopustulares, lesiones de eritema nudoso (EN), tromboflebitis y lesiones cutáneas y vasculíticas variadas. Las lesiones iniciales presentan vasculitis leucocitoclástica o agresiones neutrofílicas a los vasos, mientras que las maduras se caracterizan por vasculitis linfocítica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,17,19</a>.Las lesiones papulopustulares son las más prevalentes y tienden a ser más frecuentes en individuos con respuesta positiva a una prueba de patergia o en aquellos con afectación articular. Suelen aparecer como pápulas que se convierten en pústulas en 24-48h. Estas lesiones son estériles y pueden parecerse a la foliculitis o tener una apariencia de acné. Este último puede ser clínica e histopatológicamente indistinguible del acné vulgar. Una pista para la diferenciación es la ausencia de comedones y la marcada afectación de las extremidades. La mala respuesta a las terapias clásicas contra el acné, como los antibióticos, es otro indicador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,3,17,19</a>.Las lesiones de EN ocurren en un tercio de los pacientes y generalmente afectan las extremidades inferiores. También pueden verse afectadas las regiones de los glúteos, la cara y el cuello. No evolucionan con ulceración y duran entre 2 y 3 semanas. La recurrencia es común. Se puede distinguir de las lesiones de EN clásicas por la presencia de vasculitis en los exámenes histopatológicos. Suelen presentarse con hiperpigmentación residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,17–21</a>.La tromboflebitis subcutánea a menudo se confunde con lesiones de EN. Se caracteriza por nódulos eritematosos dolorosos, que en ocasiones muestran una disposición lineal. Las lesiones pueden migrar diariamente dependiendo del segmento vascular afectado. Son importantes por ser un marcador de otras afectaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">6,17,18,20</a>.Las úlceras cutáneas afectan hasta el 3% de los pacientes, son recurrentes y dejan cicatrices. Ocurren en varios lugares, como piernas, axilas, senos y regiones interdigitales e inguinales. Según algunos autores, son la manifestación cutánea más específica de la EB. Son comunes en los niños afectados. En este grupo de edad las úlceras perianales y las artralgias son más frecuentes y también se observa un curso clínico más grave de uveítis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,17,19,20</a>.Las manifestaciones vasculares pueden aparecer como púrpura palpable, infartos subungueales o síntomas que imitan cuadros clínicos de enfermedades como el síndrome de Sweet, el pioderma gangrenoso y el eritema multiforme. En estos casos, la presencia de otros signos de EB o la presencia de HLA-B51 puede ayudar al diagnóstico diferencial. Además, Schreiner y Jorizzo postularon que solo las lesiones con reacción vascular neutrofílica o vasculitis leucocitoclástica documentada pueden atribuirse a EB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">17,21,22</a>.La enfermedad ocular, más común entre los hombres, afecta a la retina y a la úvea; se presenta en un 30-70% de los pacientes y ocasiona ceguera en un 25% de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">5</a>. Suele aparecer 2-3 años después de las úlceras orales o genitales, pero puede ser la primera manifestación de la enfermedad en un 10-20% de los casos. Se caracteriza por episodios de uveítis crónica no granulomatosa, bilateral, recurrente, que afecta el segmento anterior, posterior o ambos ojos (panuveítis). Un tercio de los pacientes puede presentar hipopion o acumulación de pus en la cámara anterior del ojo. Otras manifestaciones incluyen iridociclitis, queratitis, epiescleritis, escleritis, vitritis, hemorragia vítrea, vasculitis retiniana, oclusión de la vena retiniana, neovascularización retiniana y neuritis óptica. Estos hallazgos están significativamente relacionados con la reducción de la agudeza visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">17,21–23</a>.El deterioro neurológico ocurre en el 5-10% de los pacientes y afecta principalmente a hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">5</a>. Se presenta unos 5 años después del inicio de la enfermedad y afecta principalmente al sistema nervioso central y, en menor medida, al sistema nervioso periférico. Esta afectación puede ser parenquimatosa, no parenquimatosa o ambas. En el primer caso, afecta al tronco del encéfalo o a los ganglios basales, lo que se relaciona con un peor pronóstico. La enfermedad cerebral no parenquimatosa comprende la trombosis venosa cerebral, la vasculitis arterial y la meningitis aséptica. Su pronóstico es desfavorable en todas sus formas. La resonancia magnética es importante incluso para el diagnóstico diferencial con la esclerosis múltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">6,15,21,22,24</a>. Una serie de casos que describe 23 niños con trombosis del seno venoso cerebral causada por EB evidencia su inclusión en el diagnóstico diferencial de niños con dolor de cabeza persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">25</a>.Las trombosis venosas profundas de las extremidades son la forma más común de afectación vascular junto con la trombosis venosa superficial recurrente. Los hombres se ven más afectados que las mujeres. La trombosis venosa profunda de las extremidades ocurre en el 30-40% de los pacientes, y la trombosis de la vena cava inferior o superior se reporta en el 0,2-9% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">21,22,24</a>.La afectación articular se informa en el 45-60% de los pacientes con EB e incluye artralgia y monoartritis o poliartritis no erosiva y no deformante. Afecta rodillas, tobillos, caderas, codos y muñecas con infiltrados sinoviales inflamatorios neutrofílicos y mononucleares y trombosis de pequeños vasos. El tratamiento antiinflamatorio generalmente es eficaz y tiene buen pronóstico. La espondilitis anquilosante fue descrita en el 10% de los casos por Hatemi et al. La pseudofoliculitis fue la manifestación más asociada a esta afectación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">17,19,21</a>.El tracto gastrointestinal se ve afectado en un 3-26% de los pacientes, variando en diferentes poblaciones, siendo más frecuente en Japón que en Oriente Medio y el Mediterráneo. La inflamación y la ulceración de las mucosas puede ocurrir en todo el tracto gastrointestinal, pero especialmente en la región ileocecal, donde se puede observar la presencia de grandes úlceras ovaladas. Se debe hacer un diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,21,22,24</a>.Pueden aparecer episodios recurrentes de fiebre en el 43% de los pacientes con EB pediátrica. Cuando ocurren, las aftas orales acompañantes no son infrecuentes. La fiebre también puede acompañar la aparición de manifestaciones vasculares, neurológicas o articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">15,18,21</a>.Las manifestaciones de la EB son amplias en la edad pediátrica. Al igual que en los pacientes adultos con EB, las ulceraciones orales recurrentes, que se observan en el 96-100% de los casos pediátricos, son el hallazgo más común de la enfermedad en niños. Las úlceras genitales, que se notifican en el 57-93% de los casos de adultos, suelen localizarse en el escroto o los labios mayores y menores. La afectación ocular es una de las causas más importantes de morbilidad en la EB y se informa en el 14,1-66,2% de los casos de EB pediátrica, donde encontramos uveítis anterior con hipopion, uveítis posterior, iridociclitis, queratitis, epiescleritis, hemorragia vítrea, cataratas, glaucoma y desprendimiento de retina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,17,26,27</a>. Otras manifestaciones que se han reportado en la EB son lesiones del parénquima pulmonar (nódulos y cavidades), hepatitis, nódulos hepáticos, derrames pleurales, pericarditis, miocarditis y glomerulonefritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,17,26</a>.DiagnósticoEn 1969, Mason y Barnes definieron como criterios mayores las úlceras orales, las úlceras genitales y las lesiones oculares y cutáneas, y como criterios menores, la afectación de los sistemas gastrointestinal, cardiovascular y nervioso central o la tromboflebitis, la artritis y los antecedentes familiares. Afirmaron que la presencia de 3 criterios mayores o de 2 mayores y 2 menores indicaría EB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">28</a>. Ahora bien, cabe resaltar que en la actualidad los criterios utilizados en adultos fueron propuestos en 1990 y revisados en 2006 y 2014. Según estos criterios, la aparición de úlceras orales como criterio mayor y 2 de los hallazgos cutáneos y oculares establecerían el diagnóstico con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 96%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,13,28</a>.Ahora bien, la sensibilidad de dichos criterios de clasificación es baja, particularmente en niños; si bien la presencia de una úlcera oral es fundamental para el diagnóstico, la falta de mención de los compromisos vasculares y neurológicos puede generar confusión en el diagnóstico. El estudio de Behçet pediátrica (PEEB) de 2015 tuvo como objetivo definir los criterios de clasificación para pacientes pediátricos utilizando la cohorte más grande (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), donde el cumplimiento de 3 criterios de los 6 en un paciente podría clasificarlo como EB pediátrica, lo que ha permitido generar una alarma que lleva a un abordaje temprano de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,5–7,17,26,27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se requieren 3 de 6 elementos para clasificar a un paciente con EB pediátrica. La patergia se define como un estado alterado de la respuesta del tejido a un traumatismo mínimo por punción con aguja, que refleja una respuesta exacerbada del sistema inmunológico innato. La metodología de prueba puede variar entre instituciones, pero la mayoría de los estudios aplicó una aguja de 20-26G para realizar 4-6 punciones intradérmicas en un ángulo de 45° en la región flexora del antebrazo. Este es el sitio elegido por tener una tasa de positividad más alta. La lectura debe realizarse 48h después del procedimiento. Las lesiones de patergia se manifiestan clínicamente como pápulas eritematosas, a veces rematadas por una pústula estéril. Clásicamente, la prueba se considera positiva cuando se produce una reacción superior a 2mm. Sin embargo, los exámenes histopatológicos pueden mostrar alteraciones típicas de las lesiones de pequeño diámetro. La dermatoscopia también puede ser útil para la evaluación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,12,19,21,29</a>.El diagnóstico de EB se basa sustancialmente en las características clínicas, pero no se describen síntomas ni signos específicos. El espectro del diagnóstico diferencial es extremadamente amplio, incluyendo enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,7,26</a>.En niños, el diagnóstico es aún más desafiante debido al largo intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el desarrollo de un cuadro clínico compatible con los criterios diagnósticos. Se recomienda una anamnesis detallada y un examen sistémico en la evaluación de un niño con úlceras orales o genitales (la presentación más típica de EB en niños), junto con un seguimiento crítico. Los pacientes con EB pueden no tener elevación de reactantes de fase aguda, excepto en caso de afectación cerebral o vasculitis; el hecho de tener una prueba de patergia negativa o antígeno HLA-B51− no descarta la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">3,5,26,27</a>.En todos los pacientes con sospecha de EB se debe realizar una anamnesis completa dirigida a la detección o exclusión de sintomatología en referencia a los principales órganos o sistemas diana de la enfermedad, incluyendo analítica sanguínea: hemograma, bioquímica general, pruebas de coagulación, evaluación de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva), marcadores de citólisis (lactato deshidrogenasa, creatina cinasa), proteínas totales, albúmina, estudio inmunológico básico (inmunoglobulinas, C3, C4), HLA-B51, estudio básico de orina, exploración física completa por aparatos con especial atención a la exploración genital en busca de lesiones activas o cicatrices de lesiones previas, valoración oftalmológica, incluso en ausencia de síntomas oculares, y valoración cardiológica (electrocardiograma y ecocardiografía), incluso en ausencia de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">7,17,18,26</a>.En la actualidad se han descubierto múltiples imitadores monogénicos de la EB que se traducen en la pérdida de función de la línea germinal en el gen TNFAIP3, lo que lleva a una haploinsuficiencia de la proteína A20, que es una proteína reguladora en la vía de señalización NF-κB, cuya presentación clínica incluye úlceras orales y genitales, patergia, trombosis vascular y afectación neurológica y gastrointestinal, por lo que debe considerarse en pacientes con antecedentes familiares de EB, aparición temprana de síntomas y enfermedad febril recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">7</a>.TratamientoLa EB es una dolencia multisistémica, con síntomas que dependen de la edad, el sexo y el origen étnico. El primer paso en el abordaje de esta heterogénea enfermedad es determinar los objetivos del tratamiento. Los objetivos principales deben ser controlar los brotes inflamatorios, que son la característica típica de esta enfermedad, así como prevenir el daño orgánico irreversible. Debe tenerse en cuenta el tipo de órgano afectado y el nivel de daño, así como la edad, el sexo y las preferencias de tratamiento del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Dado que esta enfermedad afecta a diferentes sistemas, el tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">5,30,31</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Desde su introducción, los fármacos biológicos (principalmente IFN-α y anti-TNF-α) han mejorado notablemente el manejo de los pacientes con EB. El primer agente biológico introducido para la EB fue el IFN-α, por sus conocidas propiedades inmunomoduladoras. Esta citocina es efectiva para inducir la remisión en pacientes afectados por EB, con mayor eficacia en aquellos con uveítis severa. Los agentes anti-TNF-α se han utilizado en una amplia gama de manifestaciones graves de EB, que incluyen uveítis, neuro-Behçet, compromiso gastrointestinal, artritis, vasculitis y manifestaciones mucocutáneas. En particular, se ha demostrado que el infliximab y el adalimumab son efectivos en pacientes con uveítis y enfermedad gastrointestinal grave, mientras que estudios aleatorizados demostraron la eficacia de etanercept en la afectación mucocutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">16,18,31</a>. Hoy en día existen estudios registrados en ClinicalTrials que buscan mejorar la sintomatología del paciente con EB (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">anexo 1</a>).ConclusiónLa EB es una dolencia rara pero compleja, que se puede presentar en la infancia y requiere un abordaje multidisciplinario en colaboración con pediatras, reumatólogos, dermatólogos, oftalmólogos, neurólogos, gastroenterólogos y otros especialistas cuando sea necesario. Se necesitan estudios multicéntricos, controlados con placebo y estandarizados que involucren grandes series de pacientes, utilicen puntuaciones clínicas y tengan un seguimiento a largo plazo para comprender mejor la naturaleza de esta enfermedad. Las nuevas opciones terapéuticas en desarrollo a la luz de las hipótesis patogénicas pueden ser prometedoras.Consideraciones éticasEsta es una revisión de la literatura que se acoge a lo emanado por la Declaración de Helsinki y lo dispuesto en la Ley General de Salud en materia de investigación, por lo cual no se requiere comité de ética ni de investigación. Se tiene aval de autor intelectual de la fotografía utilizada para su publicación. Los autores declaran que este artículo no contiene información personal que permita identificar a los pacientes.FinanciaciónNo se recibió financiación para la redacción del informe del caso.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen intereses en competencia. Este manuscrito no está siendo considerado por ninguna otra revista.Declaración de la IA generativa y las tecnologías asistidas por IA en el proceso de escrituraLos autores declaran que no se utilizó IA ni tecnologías asistidas por IA en el proceso de investigación ni de redacción de este manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2209015" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1853104" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2209016" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1853103" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Etiopatogenia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Declaración de la IA generativa y las tecnologías asistidas por IA en el proceso de escritura" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-10-14" "fechaAceptado" => "2024-05-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1853104" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad de Behçet" 1 => "Pediatría" 2 => "Enfermedades autoinflamatorias" 3 => "Aftas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1853103" "palabras" => array:4 [ 0 => "Behçet's disease" 1 => "Pediatrics" 2 => "Autoinflammatory diseases" 3 => "Aphthous" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La enfermedad de Behçet es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta principalmente a la mucosa oral y genital, la piel y los ojos. Se llevó a cabo una revisión sistemática cualitativa de la literatura en búsqueda de encontrar la epidemiología, la etiopatogenia, el espectro de manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el enfoque de tratamiento y los clinical trials actuales de esta enfermedad en la población pediátrica. Se hizo una búsqueda bibliográfica en PubMed sin restricción de idioma ni fecha de publicación. Se examinaron las referencias de los artículos incluidos en busca de literatura relevante adicional. La búsqueda inicial arrojó un total de 570 estudios provenientes de PubMed, uno de página web, 4 del Ministerio de Salud colombiano y 4 de revisión de citas bibliográficas, de los cuales se incluyeron 32 artículos para la presente revisión, y se encontró que la prevalencia a nivel global se calcula en alrededor de 10,3 por 100.000 habitantes. La enfermedad de Behçet es una vasculitis que afecta a los vasos de todos los tamaños, incluyendo las venas. 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A qualitative systematic review of the literature is carried out in search of finding the epidemiology, etiopathogenesis, spectrum of clinical manifestations, diagnosis, treatment approach and current Clinical Trials of Behçet's disease in the pediatric population. A bibliographic search was performed in PubMed without language or publication date restrictions. References of included articles were examined for additional relevant literature. The initial search yielded a total of 570 studies from PubMed, one from a website, 4 from the Colombian Ministry of Health and 4 from a review of bibliographic citations, of which 32 articles were included for the present review, finding that the prevalence at a global level it is estimated around 10.3 per 100,000 inhabitants. Behçet's disease is a vasculitis that affects vessels of all sizes including veins. It was recently reclassified as variable type vasculitis. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación mucocutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicosColchicina (prevención) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AZAIFN-αEtanercept Infliximab Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apremilast<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>MTXAnakinra Canakinumab Ustekinumab Secukinumab Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esteroides intraarticularesColchicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis bajas de esteroidesAZAIFN-αInfliximabAdalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secukinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>AZACiclosporina(Infliximab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>(Adalimumab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">InfliximabAdalimumabIFN-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esteroides intravítreos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>MTXAnakinraCanakinumabTocilizumabRituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuro-Behçet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CorticosteroidesAZAAnticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a>(Infliximab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>(Adalimumab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">InfliximabAdalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MMFMTXTocilizumabRituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CorticosteroidesCiclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">InfliximabAdalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía/stent \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implicación del tracto gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides5-ASAAZA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">InfliximabAdalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3604200.png" ] ] ] "notaPie" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Úlceras orales recurrentes." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Uveítis posterior." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Exacerbación aguda en un ojo." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Tratamiento de primera línea en casos severos." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "Trombosis venosa profunda." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "f" "nota" => "Aneurismas arteriales. Fuente: tomada de Alibaz-Oner y Direskeneli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">32</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Terapias recomendadas para las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad de Behçet" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 29565 ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc2.pdf" "ficheroTamanyo" => 256261 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Demographic and clinical features of pediatric vasculitis: A single-center study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T.S. 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Behçet's disease in pediatrics, a diagnostic challenge: Qualitative systematic review of the literature

Nathalie Yepes Madrida,b,

Autor para correspondencia

nathalieyepesmadrid@yahoo.com

Autor para correspondencia.

, María del Pilar Gómez Morab,c, José Fernando Gómez Urregob,d

a Especialización en Pediatría, Universidad Libre, Facultad de Ciencias de la Salud, Seccional Cali, Cali, Colombia

b Grupo de Investigación en Pediatría (Grinped), Cali, Colombia

c Clínica de Artritis Temprana, Fundación Clínica Infantil Club Noel, Cali, Colombia

d Clínica Infantil Club Noel, Posgrado de Pediatría, Universidad Libre, Seccional Cali, Cali, Colombia

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Beh&#231;et &#40;EB&#41; es una enfermedad inflamatoria sist&#233;mica que afecta principalmente a la mucosa oral y genital&#44; la piel y los ojos&#46; Es una vasculitis que afecta a los vasos de cualquier tama&#241;o&#44; incluyendo las venas&#46; Se reclasific&#243; recientemente como vasculitis de tipo variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n geogr&#225;fica de la EB se relaciona estrecha e hist&#243;ricamente con la ruta de la seda&#46; En 1937 Hulusi Beh&#231;et la defini&#243; como una enfermedad que cursa con aftas orales y genitales recurrentes&#44; con uve&#237;tis&#46; La concepci&#243;n actual es de una vasculitis sist&#233;mica que puede afectar a vasos sangu&#237;neos de cualquier tama&#241;o y tipo e involucrar a casi cualquier sistema&#44; incluido el gastrointestinal&#44; el nervioso&#44; el musculoesquel&#233;tico y el cardiovascular&#46; La enfermedad generalmente se desarrolla en la edad adulta joven&#44; entre la segunda y la cuarta d&#233;cada de la vida&#46; Alrededor del 15-20&#37; de todos los casos son de inicio en la infancia&#46; La EB pedi&#225;trica difiere de la EB en adultos no solo en la edad de inicio&#44; sino tambi&#233;n en la frecuencia y la distribuci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos&#44; la gravedad de la enfermedad y el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en las enfermedades autoinflamatorias&#44; las reca&#237;das de EB son recurrentes y autolimitadas&#46; La afectaci&#243;n neurol&#243;gica y ocular ocasiona importantes limitaciones funcionales&#46; La vasculitis de grandes vasos es la principal causa de muerte&#44; t&#237;picamente por trombosis m&#250;ltiple o arteritis pulmonar&#46; Aunque se considera una sola entidad&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la EB es heterog&#233;nea y puede variar seg&#250;n el sexo&#44; el pa&#237;s de residencia y la edad de aparici&#243;n&#46; Los mecanismos subyacentes que causan la enfermedad a&#250;n no est&#225;n claros y podr&#237;an combinar tanto la autoinflamaci&#243;n como la autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una revisi&#243;n sistem&#225;tica cualitativa de la literatura a fin de responder las siguientes preguntas relacionadas con la EB en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es la epidemiolog&#237;a global y local de esta enfermedad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; se sabe de su etiopatogenia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el espectro de manifestaciones cl&#237;nicas&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el enfoque diagn&#243;stico de esta dolencia&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el enfoque de tratamiento y cu&#225;les son los <span class="elsevierStyleItalic">clinical trials</span> actuales para esta enfermedad&#63;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en PubMed sin restricci&#243;n de idioma ni fecha de publicaci&#243;n&#46; Se examinaron las referencias de los art&#237;culos incluidos en busca de literatura relevante adicional&#46; Se utilizaron los t&#233;rminos de b&#250;squeda relacionados&#58; &#171;Beh&#231;et disease&#187;&#44; &#171;Pediatric OR Child&#187;&#46; En la construcci&#243;n de las ecuaciones de b&#250;squeda&#44; cada uno de los t&#233;rminos MeSH se cruz&#243; con las respectivas palabras clave&#44; utilizando diferentes operadores booleanos &#40;OR&#44; AND&#41;&#46; Se sigui&#243; la extensi&#243;n de la gu&#237;a PRISMA para revisiones panor&#225;micas &#40;en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">extension for scoping reviews</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De conformidad con la normativa colombiana &#40;Resoluci&#243;n 008430 de 1993 del Ministerio de Salud&#41;&#44; esta revisi&#243;n sistem&#225;tica se considera una investigaci&#243;n sin riesgo&#44; debido a que no se hizo ninguna intervenci&#243;n o modificaci&#243;n intencionada de las variables biol&#243;gicas&#44; fisiol&#243;gicas&#44; psicol&#243;gicas o sociales de las personas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda inicial arroj&#243; un total de 570 estudios provenientes de PubMed&#46; Luego de excluir art&#237;culos que solo mencionaban adultos&#44; se llev&#243; a cabo el cribado y la elegibilidad por medio de la revisi&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">abstracts</span> y de los textos completos que cumplieran con las respuestas a las preguntas objeto del estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los resultados se exponen de manera detallada a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 32 art&#237;culos finalmente incluidos&#44; 15 eran revisi&#243;n de tema&#44; una carta al editor&#44; 2 reportes de caso&#44; 3 series de casos&#44; un estudio descriptivo observacional&#44; 2 estudios observacionales basados en registro&#44; 2 estudios de cohortes&#44; un estudio de casos y controles&#44; una p&#225;gina web y 4 del Ministerio de Salud colombiano&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de EB a nivel global es de alrededor de 10&#44;3 por 100&#46;000 habitantes&#44; siendo Jordania &#40;664&#47;100&#46;000 habitantes&#41; y Turqu&#237;a &#40;600&#47;100&#46;000 habitantes&#41; los pa&#237;ses de mayor reporte&#44; mientras que Escocia &#40;0&#44;3&#47;100&#46;000 habitantes&#41; es el de notificaci&#243;n m&#225;s baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El 4-26&#37; de los pacientes con EB tiene un inicio pedi&#225;trico definido como la aparici&#243;n de s&#237;ntomas antes de los 16 a&#241;os&#46; La EB adulta es de inicio insidioso&#44; con su pico entre los 25-30 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de aparici&#243;n de la EB pedi&#225;trica var&#237;a de 4&#44;9 a 12&#44;3 a&#241;os y el retraso en el diagn&#243;stico es de unos 3 a&#241;os en las cohortes pedi&#225;tricas notificadas&#59; los hombres tienen un curso de la enfermedad m&#225;s grave que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2020 se estableci&#243; un marco colaborativo internacional para la investigaci&#243;n sobre enfermedades autoinflamatorias y enfermedades oculares inmunomediadas&#44; con m&#225;s de 170 centros de atenci&#243;n cl&#237;nica en todo el mundo&#44; para disminuir el subregistro y la falta de informaci&#243;n de adherencia al manejo por parte de esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; En Colombia&#44; se considera que es una enfermedad hu&#233;rfana&#44; de notificaci&#243;n obligatoria para el Instituto Nacional de Salud&#44; seg&#250;n la Resoluci&#243;n 946 de 2019&#44; la Resoluci&#243;n 023 de 2023 y el C&#243;digo 342 de 2022<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En el a&#241;o 2019 Colombia report&#243; 75 casos&#44; sin informaci&#243;n de la edad de aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Etiopatogenia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de la EB a&#250;n no ha podido esclarecerse por completo&#46; La opini&#243;n m&#225;s ampliamente aceptada es que varios desencadenantes infecciosos o ambientales desempe&#241;an un papel en individuos con susceptibilidad gen&#233;tica&#46; Se han investigado en la etiolog&#237;a de la EB bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus sanguis&#44; Helicobacter pylori</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma&#44;</span> e infecciones virales&#44; incluidos el virus del herpes simple 1&#44; el virus de Epstein-Barr&#44; los virus de la hepatitis y el citomegalovirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus oralis</span> en las lesiones cut&#225;neas de pacientes con esta enfermedad&#46; Los estudios evidencian que los autoant&#237;genos&#44; a trav&#233;s del mimetismo molecular&#44; desempe&#241;an un papel clave en su desarrollo&#46; En este sentido&#44; se han observado varios autoant&#237;genos&#44; incluidas las prote&#237;nas de choque t&#233;rmico&#44; el ant&#237;geno S&#44; la prote&#237;na de uni&#243;n a retinoides interfotorreceptores&#44; la &#945;-tropomiosina y la &#945;&#946;-cristalina&#46; Mediante el estudio de la homolog&#237;a de secuencia entre las prote&#237;nas M de la pared celular estreptoc&#243;cica y la tropomiosina&#44; se revelaron ep&#237;topos inmunol&#243;gicos compartidos&#46; La similitud entre esta prote&#237;na de superficie estreptoc&#243;cica y la tropomiosina muestra que el mimetismo molecular puede conducir a la inflamaci&#243;n observada en la EB&#44; por medio de la inducci&#243;n de una inmunorreacci&#243;n a la tropomiosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; se cree que la enfermedad tiene mecanismos patog&#233;nicos que se asemejan a enfermedades autoinmunes&#44; autoinflamatorias y espondiloartropat&#237;as seronegativas&#46; Uno de los temas m&#225;s discutidos es el de los componentes gen&#233;ticos de la enfermedad&#46; El ant&#237;geno leucocitario humano &#40;HLA&#41; B51 es el factor gen&#233;tico predisponente m&#225;s conocido para la EB y su positividad aumenta el riesgo de desarrollarla en 5&#44;78 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La homocigosidad para la mutaci&#243;n que codifica ERAP1 p&#46;Arg725Gln se asoci&#243; con un mayor &#237;ndice de probabilidades de EB en individuos HLA-B51&#43;&#44; en comparaci&#243;n con individuos HLA-B51&#8722;&#46; ERAP1 es una aminopeptidasa expresada en el ret&#237;culo endopl&#225;smico que mejora o limita los p&#233;ptidos antig&#233;nicos para optimizar el tama&#241;o antes de cargarlos en mol&#233;culas del MHC de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; como HLA-B51&#46; Estas alteraciones en el peptidoma pueden influir negativamente en la presentaci&#243;n de ant&#237;genos de las mol&#233;culas del MHC-I&#46; Se plantea la hip&#243;tesis de que los peptidomas de menor afinidad pueden inducir una respuesta de c&#233;lulas T tolerante o autoinmune espec&#237;fica&#46; Los cambios en la afinidad por el peptidoma afectan la cin&#233;tica de plegamiento de la mol&#233;cula MHC-I&#46; De manera comparable&#44; este plegamiento incorrecto de las mol&#233;culas de MHC-I tambi&#233;n se observa en HLA-B27 y se propone como uno de los mecanismos por los cuales la EB se define como una enfermedad de MHC-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> son uno de los componentes principales de la inmunidad innata&#46; En las enfermedades autoinmunes&#44; su frecuencia disminuye y su citotoxicidad se ve afectada&#44; lo que evidencia que estas c&#233;lulas desempe&#241;an un papel protector en el control de la autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Hasan et al&#46; informaron que la cantidad de c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> en la sangre perif&#233;rica de pacientes con EB disminuy&#243; significativamente&#44; un cambio que estaba relacionado con la actividad de la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; ese estudio revel&#243; que las c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> CD56<span class="elsevierStyleSup">bright</span> CD16<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> y CD56<span class="elsevierStyleSup">dim</span> CD16<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> se agotaron en la sangre perif&#233;rica de pacientes con EB en comparaci&#243;n con la cantidad de estas c&#233;lulas en controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; lo que resulta en un aumento de estas c&#233;lulas citot&#243;xicas en los sitios inflamatorios y la activaci&#243;n y el mantenimiento de la inflamaci&#243;n del tejido en pacientes con EB a trav&#233;s de la producci&#243;n de citocinas Th1&#44; lo que resulta en citotoxicidad en la fase activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se supone que un sistema inmunol&#243;gico adaptativo desregulado con un aumento de citocinas proinflamatorias contribuye a los s&#237;ntomas inflamatorios de los pacientes con EB&#46; El sistema inmunol&#243;gico adaptativo est&#225; formado por c&#233;lulas T y B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo obedece a los neutr&#243;filos&#44; que desempe&#241;an un papel vital en la respuesta inmune innata y son la primera l&#237;nea de defensa contra enfermedades infecciosas&#44; y su producci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#46; Las anomal&#237;as del estr&#233;s oxidativo mediadas por neutr&#243;filos pueden desempe&#241;ar un papel importante en la patog&#233;nesis de la EB&#44; y los productos proteicos de oxidaci&#243;n avanzada pueden ser un marcador &#250;til para monitorizar la progresi&#243;n y la gravedad de la actividad de la enfermedad en pacientes con EB&#46; Asimismo&#44; estos pacientes presentan niveles elevados de citocinas y quimiocinas proinflamatorias&#44; incluidas IL-8&#44; TNF-&#945;&#44; INF-&#947;&#44; GM-CSF&#47;G-CSF y CXCL-8&#46; La EB&#44; tambi&#233;n conocida como vasculitis cr&#243;nica&#44; se caracteriza por trombosis venosa&#44; aneurismas y oclusiones&#46; A diferencia de la vasculitis cl&#225;sica&#44; los estudios patol&#243;gicos en pacientes con EB han demostrado una falta de vasculitis necrosante verdadera&#44; granuloma o dep&#243;sito de inmunocomplejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inmune Th1 tiene un papel importante en la patog&#233;nesis de la EB&#46; Los niveles de expresi&#243;n de las c&#233;lulas Th1 y citocinas relacionadas se asocian con la actividad de esta enfermedad&#46; Los estudios han encontrado que las frecuencias de las c&#233;lulas Th1 y sus citocinas y el factor de transcripci&#243;n T-bet eran significativamente mayores en pacientes con EB activa que en pacientes con EB inactiva&#46; Se han informado niveles elevados de citocinas Th1&#44; como IL-2&#44; IL-12&#44; IL-18 e IFN-&#947;&#44; en las c&#233;lulas mononucleares de sangre perif&#233;rica de pacientes con EB activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IL-1&#44; IL-6 y TNF-&#945; son las principales citocinas proinflamatorias en pacientes con EB&#46; Estas citocinas se han encontrado en el l&#237;quido ocular de pacientes con EB durante m&#225;s de 20 a&#241;os y se cree que son los principales mediadores inflamatorios que conducen al desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones mucocut&#225;neas son marcadores de EB y su reconocimiento puede permitir el diagn&#243;stico y el tratamiento&#46; Cuanto m&#225;s temprana es la aparici&#243;n de las manifestaciones&#44; peor es el pron&#243;stico&#44; con el consiguiente aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico de EB es muy heterog&#233;neo&#59; se encuentran notables diferencias entre grupos etarios y entre diferentes zonas geogr&#225;ficas&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas se suelen presentar con un patr&#243;n recurrente que alterna periodos de actividad y remisi&#243;n&#44; y el curso es dif&#237;cil de predecir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras orales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; est&#225;n presentes en casi todos los casos&#46; Estas lesiones son la manifestaci&#243;n inicial hasta en el 80&#37; de los pacientes y preceden a las dem&#225;s en una media de 7-8 a&#241;os&#46; Son &#250;lceras dolorosas&#44; de bordes bien definidos y halo eritematoso&#46; Tambi&#233;n se observa la formaci&#243;n de una pseudomembrana amarillenta o gris&#225;cea&#46; Se clasifican por tama&#241;o y disposici&#243;n en &#250;lceras menores &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; mayores y herpetiformes&#46; Aparecen en brotes con un promedio de 9&#44;8 veces al a&#241;o&#44; con &#250;lceras menores que duran entre 7 y 10 d&#237;as&#44; y hasta 4 semanas en los casos de &#250;lceras mayores&#46; Se localizan preferentemente en las porciones no queratinizadas de la mucosa oral&#46; Pueden dejar cicatrices y secuelas&#44; como disfagia&#44; odinofagia y disnea&#46; Cl&#237;nicamente son casi indistinguibles de la aftosis oral recurrente&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas que favorecen el diagn&#243;stico de EB incluyen el n&#250;mero de &#250;lceras &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; la aparici&#243;n sincr&#243;nica de m&#225;s de una variante cl&#237;nica&#44; el enantema difuso y el compromiso del paladar blando y la orofaringe&#46; El seguimiento cl&#237;nico riguroso es el mejor recurso para el esclarecimiento diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras genitales&#44; otra manifestaci&#243;n cl&#225;sica&#44; son similares a las &#250;lceras orales en apariencia y curso&#46; Sin embargo&#44; son menos recurrentes&#44; tienen mayor tendencia a la formaci&#243;n de cicatrices y algunas presentan bordes necr&#243;ticos&#46; Las lesiones m&#225;s profundas pueden complicarse con la aparici&#243;n de f&#237;stulas&#44; especialmente en las mujeres&#46; En los hombres&#44; el sitio m&#225;s afectado es el escroto&#44; pero las &#225;reas afectadas pueden incluir el prepucio&#44; el pene&#44; el glande y&#44; en algunos casos&#44; el epid&#237;dimo&#46; En las mujeres&#44; las &#250;lceras en la vagina y el colon pueden ser oligosintom&#225;ticas&#46; La regi&#243;n m&#225;s frecuentemente afectada son los labios mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las lesiones cut&#225;neas no son espec&#237;ficas de la EB&#44; son esenciales para el diagn&#243;stico&#46; Su frecuencia var&#237;a del 48 al 88&#37; en los pacientes diagnosticados&#46; Las manifestaciones cut&#225;neas se pueden dividir en lesiones papulopustulares&#44; lesiones de eritema nudoso &#40;EN&#41;&#44; tromboflebitis y lesiones cut&#225;neas y vascul&#237;ticas variadas&#46; Las lesiones iniciales presentan vasculitis leucocitocl&#225;stica o agresiones neutrof&#237;licas a los vasos&#44; mientras que las maduras se caracterizan por vasculitis linfoc&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones papulopustulares son las m&#225;s prevalentes y tienden a ser m&#225;s frecuentes en individuos con respuesta positiva a una prueba de patergia o en aquellos con afectaci&#243;n articular&#46; Suelen aparecer como p&#225;pulas que se convierten en p&#250;stulas en 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Estas lesiones son est&#233;riles y pueden parecerse a la foliculitis o tener una apariencia de acn&#233;&#46; Este &#250;ltimo puede ser cl&#237;nica e histopatol&#243;gicamente indistinguible del acn&#233; vulgar&#46; Una pista para la diferenciaci&#243;n es la ausencia de comedones y la marcada afectaci&#243;n de las extremidades&#46; La mala respuesta a las terapias cl&#225;sicas contra el acn&#233;&#44; como los antibi&#243;ticos&#44; es otro indicador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;17&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de EN ocurren en un tercio de los pacientes y generalmente afectan las extremidades inferiores&#46; Tambi&#233;n pueden verse afectadas las regiones de los gl&#250;teos&#44; la cara y el cuello&#46; No evolucionan con ulceraci&#243;n y duran entre 2 y 3 semanas&#46; La recurrencia es com&#250;n&#46; Se puede distinguir de las lesiones de EN cl&#225;sicas por la presencia de vasculitis en los ex&#225;menes histopatol&#243;gicos&#46; Suelen presentarse con hiperpigmentaci&#243;n residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboflebitis subcut&#225;nea a menudo se confunde con lesiones de EN&#46; Se caracteriza por n&#243;dulos eritematosos dolorosos&#44; que en ocasiones muestran una disposici&#243;n lineal&#46; Las lesiones pueden migrar diariamente dependiendo del segmento vascular afectado&#46; Son importantes por ser un marcador de otras afectaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;18&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras cut&#225;neas afectan hasta el 3&#37; de los pacientes&#44; son recurrentes y dejan cicatrices&#46; Ocurren en varios lugares&#44; como piernas&#44; axilas&#44; senos y regiones interdigitales e inguinales&#46; Seg&#250;n algunos autores&#44; son la manifestaci&#243;n cut&#225;nea m&#225;s espec&#237;fica de la EB&#46; Son comunes en los ni&#241;os afectados&#46; En este grupo de edad las &#250;lceras perianales y las artralgias son m&#225;s frecuentes y tambi&#233;n se observa un curso cl&#237;nico m&#225;s grave de uve&#237;tis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones vasculares pueden aparecer como p&#250;rpura palpable&#44; infartos subungueales o s&#237;ntomas que imitan cuadros cl&#237;nicos de enfermedades como el s&#237;ndrome de Sweet&#44; el pioderma gangrenoso y el eritema multiforme&#46; En estos casos&#44; la presencia de otros signos de EB o la presencia de HLA-B51 puede ayudar al diagn&#243;stico diferencial&#46; Adem&#225;s&#44; Schreiner y Jorizzo postularon que solo las lesiones con reacci&#243;n vascular neutrof&#237;lica o vasculitis leucocitocl&#225;stica documentada pueden atribuirse a EB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad ocular&#44; m&#225;s com&#250;n entre los hombres&#44; afecta a la retina y a la &#250;vea&#59; se presenta en un 30-70&#37; de los pacientes y ocasiona ceguera en un 25&#37; de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Suele aparecer 2-3 a&#241;os despu&#233;s de las &#250;lceras orales o genitales&#44; pero puede ser la primera manifestaci&#243;n de la enfermedad en un 10-20&#37; de los casos&#46; Se caracteriza por episodios de uve&#237;tis cr&#243;nica no granulomatosa&#44; bilateral&#44; recurrente&#44; que afecta el segmento anterior&#44; posterior o ambos ojos &#40;panuve&#237;tis&#41;&#46; Un tercio de los pacientes puede presentar hipopion o acumulaci&#243;n de pus en la c&#225;mara anterior del ojo&#46; Otras manifestaciones incluyen iridociclitis&#44; queratitis&#44; epiescleritis&#44; escleritis&#44; vitritis&#44; hemorragia v&#237;trea&#44; vasculitis retiniana&#44; oclusi&#243;n de la vena retiniana&#44; neovascularizaci&#243;n retiniana y neuritis &#243;ptica&#46; Estos hallazgos est&#225;n significativamente relacionados con la reducci&#243;n de la agudeza visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro neurol&#243;gico ocurre en el 5-10&#37; de los pacientes y afecta principalmente a hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se presenta unos 5 a&#241;os despu&#233;s del inicio de la enfermedad y afecta principalmente al sistema nervioso central y&#44; en menor medida&#44; al sistema nervioso perif&#233;rico&#46; Esta afectaci&#243;n puede ser parenquimatosa&#44; no parenquimatosa o ambas&#46; En el primer caso&#44; afecta al tronco del enc&#233;falo o a los ganglios basales&#44; lo que se relaciona con un peor pron&#243;stico&#46; La enfermedad cerebral no parenquimatosa comprende la trombosis venosa cerebral&#44; la vasculitis arterial y la meningitis as&#233;ptica&#46; Su pron&#243;stico es desfavorable en todas sus formas&#46; La resonancia magn&#233;tica es importante incluso para el diagn&#243;stico diferencial con la esclerosis m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;21&#44;22&#44;24</span></a>&#46; Una serie de casos que describe 23 ni&#241;os con trombosis del seno venoso cerebral causada por EB evidencia su inclusi&#243;n en el diagn&#243;stico diferencial de ni&#241;os con dolor de cabeza persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las trombosis venosas profundas de las extremidades son la forma m&#225;s com&#250;n de afectaci&#243;n vascular junto con la trombosis venosa superficial recurrente&#46; Los hombres se ven m&#225;s afectados que las mujeres&#46; La trombosis venosa profunda de las extremidades ocurre en el 30-40&#37; de los pacientes&#44; y la trombosis de la vena cava inferior o superior se reporta en el 0&#44;2-9&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n articular se informa en el 45-60&#37; de los pacientes con EB e incluye artralgia y monoartritis o poliartritis no erosiva y no deformante&#46; Afecta rodillas&#44; tobillos&#44; caderas&#44; codos y mu&#241;ecas con infiltrados sinoviales inflamatorios neutrof&#237;licos y mononucleares y trombosis de peque&#241;os vasos&#46; El tratamiento antiinflamatorio generalmente es eficaz y tiene buen pron&#243;stico&#46; La espondilitis anquilosante fue descrita en el 10&#37; de los casos por Hatemi et al&#46; La pseudofoliculitis fue la manifestaci&#243;n m&#225;s asociada a esta afectaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tracto gastrointestinal se ve afectado en un 3-26&#37; de los pacientes&#44; variando en diferentes poblaciones&#44; siendo m&#225;s frecuente en Jap&#243;n que en Oriente Medio y el Mediterr&#225;neo&#46; La inflamaci&#243;n y la ulceraci&#243;n de las mucosas puede ocurrir en todo el tracto gastrointestinal&#44; pero especialmente en la regi&#243;n ileocecal&#44; donde se puede observar la presencia de grandes &#250;lceras ovaladas&#46; Se debe hacer un diagn&#243;stico diferencial con la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21&#44;22&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer episodios recurrentes de fiebre en el 43&#37; de los pacientes con EB pedi&#225;trica&#46; Cuando ocurren&#44; las aftas orales acompa&#241;antes no son infrecuentes&#46; La fiebre tambi&#233;n puede acompa&#241;ar la aparici&#243;n de manifestaciones vasculares&#44; neurol&#243;gicas o articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones de la EB son amplias en la edad pedi&#225;trica&#46; Al igual que en los pacientes adultos con EB&#44; las ulceraciones orales recurrentes&#44; que se observan en el 96-100&#37; de los casos pedi&#225;tricos&#44; son el hallazgo m&#225;s com&#250;n de la enfermedad en ni&#241;os&#46; Las &#250;lceras genitales&#44; que se notifican en el 57-93&#37; de los casos de adultos&#44; suelen localizarse en el escroto o los labios mayores y menores&#46; La afectaci&#243;n ocular es una de las causas m&#225;s importantes de morbilidad en la EB y se informa en el 14&#44;1-66&#44;2&#37; de los casos de EB pedi&#225;trica&#44; donde encontramos uve&#237;tis anterior con hipopion&#44; uve&#237;tis posterior&#44; iridociclitis&#44; queratitis&#44; epiescleritis&#44; hemorragia v&#237;trea&#44; cataratas&#44; glaucoma y desprendimiento de retina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;26&#44;27</span></a>&#46; Otras manifestaciones que se han reportado en la EB son lesiones del par&#233;nquima pulmonar &#40;n&#243;dulos y cavidades&#41;&#44; hepatitis&#44; n&#243;dulos hep&#225;ticos&#44; derrames pleurales&#44; pericarditis&#44; miocarditis y glomerulonefritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1969&#44; Mason y Barnes definieron como criterios mayores las &#250;lceras orales&#44; las &#250;lceras genitales y las lesiones oculares y cut&#225;neas&#44; y como criterios menores&#44; la afectaci&#243;n de los sistemas gastrointestinal&#44; cardiovascular y nervioso central o la tromboflebitis&#44; la artritis y los antecedentes familiares&#46; Afirmaron que la presencia de 3 criterios mayores o de 2 mayores y 2 menores indicar&#237;a EB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Ahora bien&#44; cabe resaltar que en la actualidad los criterios utilizados en adultos fueron propuestos en 1990 y revisados en 2006 y 2014&#46; Seg&#250;n estos criterios&#44; la aparici&#243;n de &#250;lceras orales como criterio mayor y 2 de los hallazgos cut&#225;neos y oculares establecer&#237;an el diagn&#243;stico con una sensibilidad del 85&#37; y una especificidad del 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; la sensibilidad de dichos criterios de clasificaci&#243;n es baja&#44; particularmente en ni&#241;os&#59; si bien la presencia de una &#250;lcera oral es fundamental para el diagn&#243;stico&#44; la falta de menci&#243;n de los compromisos vasculares y neurol&#243;gicos puede generar confusi&#243;n en el diagn&#243;stico&#46; El estudio de Beh&#231;et pedi&#225;trica &#40;PEEB&#41; de 2015 tuvo como objetivo definir los criterios de clasificaci&#243;n para pacientes pedi&#225;tricos utilizando la cohorte m&#225;s grande &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; donde el cumplimiento de 3 criterios de los 6 en un paciente podr&#237;a clasificarlo como EB pedi&#225;trica&#44; lo que ha permitido generar una alarma que lleva a un abordaje temprano de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#8211;7&#44;17&#44;26&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requieren 3 de 6 elementos para clasificar a un paciente con EB pedi&#225;trica&#46; La patergia se define como un estado alterado de la respuesta del tejido a un traumatismo m&#237;nimo por punci&#243;n con aguja&#44; que refleja una respuesta exacerbada del sistema inmunol&#243;gico innato&#46; La metodolog&#237;a de prueba puede variar entre instituciones&#44; pero la mayor&#237;a de los estudios aplic&#243; una aguja de 20-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G para realizar 4-6 punciones intrad&#233;rmicas en un &#225;ngulo de 45&#176; en la regi&#243;n flexora del antebrazo&#46; Este es el sitio elegido por tener una tasa de positividad m&#225;s alta&#46; La lectura debe realizarse 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del procedimiento&#46; Las lesiones de patergia se manifiestan cl&#237;nicamente como p&#225;pulas eritematosas&#44; a veces rematadas por una p&#250;stula est&#233;ril&#46; Cl&#225;sicamente&#44; la prueba se considera positiva cuando se produce una reacci&#243;n superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Sin embargo&#44; los ex&#225;menes histopatol&#243;gicos pueden mostrar alteraciones t&#237;picas de las lesiones de peque&#241;o di&#225;metro&#46; La dermatoscopia tambi&#233;n puede ser &#250;til para la evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;19&#44;21&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de EB se basa sustancialmente en las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; pero no se describen s&#237;ntomas ni signos espec&#237;ficos&#46; El espectro del diagn&#243;stico diferencial es extremadamente amplio&#44; incluyendo enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os&#44; el diagn&#243;stico es a&#250;n m&#225;s desafiante debido al largo intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el desarrollo de un cuadro cl&#237;nico compatible con los criterios diagn&#243;sticos&#46; Se recomienda una anamnesis detallada y un examen sist&#233;mico en la evaluaci&#243;n de un ni&#241;o con &#250;lceras orales o genitales &#40;la presentaci&#243;n m&#225;s t&#237;pica de EB en ni&#241;os&#41;&#44; junto con un seguimiento cr&#237;tico&#46; Los pacientes con EB pueden no tener elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#44; excepto en caso de afectaci&#243;n cerebral o vasculitis&#59; el hecho de tener una prueba de patergia negativa o ant&#237;geno HLA-B51&#8722; no descarta la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con sospecha de EB se debe realizar una anamnesis completa dirigida a la detecci&#243;n o exclusi&#243;n de sintomatolog&#237;a en referencia a los principales &#243;rganos o sistemas diana de la enfermedad&#44; incluyendo anal&#237;tica sangu&#237;nea&#58; hemograma&#44; bioqu&#237;mica general&#44; pruebas de coagulaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n de reactantes de fase aguda &#40;velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; prote&#237;na C reactiva&#41;&#44; marcadores de cit&#243;lisis &#40;lactato deshidrogenasa&#44; creatina cinasa&#41;&#44; prote&#237;nas totales&#44; alb&#250;mina&#44; estudio inmunol&#243;gico b&#225;sico &#40;inmunoglobulinas&#44; C3&#44; C4&#41;&#44; HLA-B51&#44; estudio b&#225;sico de orina&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica completa por aparatos con especial atenci&#243;n a la exploraci&#243;n genital en busca de lesiones activas o cicatrices de lesiones previas&#44; valoraci&#243;n oftalmol&#243;gica&#44; incluso en ausencia de s&#237;ntomas oculares&#44; y valoraci&#243;n cardiol&#243;gica &#40;electrocardiograma y ecocardiograf&#237;a&#41;&#44; incluso en ausencia de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;17&#44;18&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se han descubierto m&#250;ltiples imitadores monog&#233;nicos de la EB que se traducen en la p&#233;rdida de funci&#243;n de la l&#237;nea germinal en el gen TNFAIP3&#44; lo que lleva a una haploinsuficiencia de la prote&#237;na A20&#44; que es una prote&#237;na reguladora en la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n NF-&#954;B&#44; cuya presentaci&#243;n cl&#237;nica incluye &#250;lceras orales y genitales&#44; patergia&#44; trombosis vascular y afectaci&#243;n neurol&#243;gica y gastrointestinal&#44; por lo que debe considerarse en pacientes con antecedentes familiares de EB&#44; aparici&#243;n temprana de s&#237;ntomas y enfermedad febril recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EB es una dolencia multisist&#233;mica&#44; con s&#237;ntomas que dependen de la edad&#44; el sexo y el origen &#233;tnico&#46; El primer paso en el abordaje de esta heterog&#233;nea enfermedad es determinar los objetivos del tratamiento&#46; Los objetivos principales deben ser controlar los brotes inflamatorios&#44; que son la caracter&#237;stica t&#237;pica de esta enfermedad&#44; as&#237; como prevenir el da&#241;o org&#225;nico irreversible&#46; Debe tenerse en cuenta el tipo de &#243;rgano afectado y el nivel de da&#241;o&#44; as&#237; como la edad&#44; el sexo y las preferencias de tratamiento del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Dado que esta enfermedad afecta a diferentes sistemas&#44; el tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;30&#44;31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su introducci&#243;n&#44; los f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;principalmente IFN-&#945; y anti-TNF-&#945;&#41; han mejorado notablemente el manejo de los pacientes con EB&#46; El primer agente biol&#243;gico introducido para la EB fue el IFN-&#945;&#44; por sus conocidas propiedades inmunomoduladoras&#46; Esta citocina es efectiva para inducir la remisi&#243;n en pacientes afectados por EB&#44; con mayor eficacia en aquellos con uve&#237;tis severa&#46; Los agentes anti-TNF-&#945; se han utilizado en una amplia gama de manifestaciones graves de EB&#44; que incluyen uve&#237;tis&#44; neuro-Beh&#231;et&#44; compromiso gastrointestinal&#44; artritis&#44; vasculitis y manifestaciones mucocut&#225;neas&#46; En particular&#44; se ha demostrado que el infliximab y el adalimumab son efectivos en pacientes con uve&#237;tis y enfermedad gastrointestinal grave&#44; mientras que estudios aleatorizados demostraron la eficacia de etanercept en la afectaci&#243;n mucocut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;31</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a existen estudios registrados en <span class="elsevierStyleItalic">ClinicalTrials</span> que buscan mejorar la sintomatolog&#237;a del paciente con EB &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">anexo 1</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EB es una dolencia rara pero compleja&#44; que se puede presentar en la infancia y requiere un abordaje multidisciplinario en colaboraci&#243;n con pediatras&#44; reumat&#243;logos&#44; dermat&#243;logos&#44; oftalm&#243;logos&#44; neur&#243;logos&#44; gastroenter&#243;logos y otros especialistas cuando sea necesario&#46; Se necesitan estudios multic&#233;ntricos&#44; controlados con placebo y estandarizados que involucren grandes series de pacientes&#44; utilicen puntuaciones cl&#237;nicas y tengan un seguimiento a largo plazo para comprender mejor la naturaleza de esta enfermedad&#46; Las nuevas opciones terap&#233;uticas en desarrollo a la luz de las hip&#243;tesis patog&#233;nicas pueden ser prometedoras&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es una revisi&#243;n de la literatura que se acoge a lo emanado por la Declaraci&#243;n de Helsinki y lo dispuesto en la Ley General de Salud en materia de investigaci&#243;n&#44; por lo cual no se requiere comit&#233; de &#233;tica ni de investigaci&#243;n&#46; Se tiene aval de autor intelectual de la fotograf&#237;a utilizada para su publicaci&#243;n&#46; Los autores declaran que este art&#237;culo no contiene informaci&#243;n personal que permita identificar a los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; financiaci&#243;n para la redacci&#243;n del informe del caso&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen intereses en competencia&#46; Este manuscrito no est&#225; siendo considerado por ninguna otra revista&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Declaraci&#243;n de la IA generativa y las tecnolog&#237;as asistidas por IA en el proceso de escritura</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no se utiliz&#243; 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                  \t\t\t\t">Ulceraci&#243;n o aftosis genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#237;picamente con cicatriz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Compromiso de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Foliculitis necr&#243;tica&#44; lesiones acneiformes&#44; eritema nudoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Compromiso ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uve&#237;tis anterior&#44; uve&#237;tis posterior&#44; vasculitis retiniana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signos neurol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con la excepci&#243;n de dolores de cabeza aislados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signos vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis venosa&#44; trombosis arterial&#44; aneurisma arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segunda l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras opciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n mucocut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picosColchicina &#40;prevenci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Apremilast<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>MTXAnakinra Canakinumab Ustekinumab Secukinumab Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis bajas de esteroidesAZAIFN-&#945;InfliximabAdalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Compromiso ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>AZACiclosporina&#40;Infliximab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#40;Adalimumab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Esteroides intrav&#237;treos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>MTXAnakinraCanakinumabTocilizumabRituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Neuro-Beh&#231;et&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CorticosteroidesAZAAnticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#40;Infliximab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#40;Adalimumab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 01218123
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcreu.2024.05.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	21	3	24
2024 Octubre	115	24	139
2024 Septiembre	116	39	155
2024 Agosto	93	28	121
2024 Julio	30	12	42

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