Uso de cucharas con mango engrosado en la mejora del desempeño para la alimentacion en pacientes con artritis reumatoide

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En Latinoamérica, específicamente en Argentina y en Brasil, la prevalencia ha sido reportada en el 0,9% y el 0,45% de la población, respectivamente, mientras que en Colombia alcanzó el 0,52%, con una mayor proporción en mujeres (80%), siendo una de las más altas en la región<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">3–5</a>. En el Perú, el «programa orientado a la comunidad para el control de enfermedades reumáticas», o COPCORD (por sus siglas en inglés), informó que la prevalencia de AR fue del 0,51%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>, mientras que en otros estudios peruanos alcanzo el 0,32%, siendo en promedio similar a la de la región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">7</a>. Estas cifras demuestran una alta y creciente prevalencia en la población latinoamericana, por lo que estudiar la calidad de vida en el desarrollo de su vida diaria resulta ser relevante.La AR ataca principalmente a las manos, lo que origina cambios en las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas y del carpo. Esto ocasiona dolor, inflamación y diversas deformaciones que restringen los rangos articulares, lo que aumenta el esfuerzo en las manos debido a la reducción de la fuerza muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">8,9</a>. Estas características propias de la AR en manos llevan a limitar los patrones prensiles necesarios para sujetar objetos de la vida diaria, como un peine, un cepillo o incluso la cuchara, necesaria para la alimentación, lo que tiene como resultado severas restricciones en las actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>.La terapia ocupacional interviene en las personas con AR optimizando su desempeño ocupacional al entrenarlas en las actividades de la vida diaria (AVD) como el vestido, la higiene y la alimentación de manera independiente, reduciendo el dolor y siendo beneficiosa, ya que se reentrena, asiste, asesora y devuelve la autonomía a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">8,10–13</a>. Trombly<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a> señala que para proteger a las personas con AR se requiere seguir una serie de principios de protección articular en los que señala principalmente «respetar el dolor»; es decir, considerar el umbral de tolerancia al dolor del paciente, cuidando de no aumentarlo, reducir el nivel de esfuerzo requerido en las actividades, usar patrones adecuados de movimiento y mejorar el posicionamiento articular para facilitar la actividad, entre otras. Para lograr estos objetivos en actividades básicas como la alimentación, los terapeutas ocupacionales utilizan como estrategia terapéutica engrosar los mangos de los utensilios, como las cucharas, para facilitar el agarre y mejorar el patrón prensil en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">9,14</a>.La cuchara es el utensilio básico para la alimentación en personas con AR debido a que facilita el consumo de la mayoría de los alimentos. Prueba de ello son los estudios y las guías enfocados en su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a>. Sin embargo, la literatura no ofrece suficientes estudios que permitan demostrar si realmente engrosar los mangos ayuda en la alimentación. Uno de los pocos estudios relacionados es el desarrollado por Moore, quien estableció que el uso de un cuchillo con mango adaptado a 90° favorece el desempeño en tareas de corte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">16</a>. Van Roon y Steenbergen llevaron a cabo un estudio sobre la importancia de engrosar los mangos en dispositivos de asistencia, y concluyeron que esto resulta ser beneficiosos en la independencia de los pacientes, no solo de aquellos con AR, sino de quienes padecen parálisis cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">17</a>. Por otro lado, Yeager<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a> realizó un estudio en el que comprobó que las personas con AR podrían utilizar utensilios adaptados con mango grueso para superar la limitación en la prensión. Estudios similares aplicados a otras poblaciones demuestran el éxito de una cuchara adaptada para ayudar a la independencia en la alimentación, como es el caso de pacientes con hemiparesia en la extremidad superior derecha y ataxia profunda en la extremidad superior izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">19</a>. Además, también se verifica que en pacientes con enfermedad de Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>, su satisfacción aumenta cuando usan una cuchara con mango adaptado; sus temblores se reducen.En los antecedentes revisados se encuentra que el esfuerzo percibido, el tiempo en hacer la actividad y la calidad del movimiento resultan indicadores relevantes para analizar el uso de una tecnología adaptada. La poca literatura no permite verificar cuánto esfuerzo usualmente perciben las personas cuando tienen que usar una cuchara de mango engrosado, siendo el esfuerzo un indicador relevante para reducir la fatiga y el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a>. Así mismo, tampoco se evidencian estudios con indicadores de eficiencia del movimiento para completar la tarea como, por ejemplo, la cantidad de veces que cae el alimento o el tiempo que toma hacer esta actividad. Por tanto, el esfuerzo percibido, el tiempo empleado para hacer la actividad y la calidad del desempeño durante la alimentación pueden ser factores determinantes para definir un correcto uso de la cuchara. Esto podría generar también una muy buena base teórica para los estudios complementarios sobre el análisis de micromovimientos y el estudio de tiempos predeterminados (ETPD) que permitan generar indicadores más exactos sobre la eficiencia del uso de utensilios adaptados y establecer estándares de desempeño de referencia para medir cuantitativamente el nivel de mejora generado por los adaptadores desde un enfoque biomecánico y rehabilitador.Por otro lado, la alta vulnerabilidad, la ansiedad y el estrés, así como el dolor y la restricción de los movimientos en pacientes con AR, dificultarían el desarrollo de experimentos para evaluar productos, por lo cual las simulaciones resultan ser un factor clave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">9,22</a>. Las simulaciones en salud son estrategias para salvaguardar la seguridad de los pacientes porque permiten obtener mayor control sobre las diferentes variables sin exponer al paciente, además de hacer que mejoren las destrezas, las actitudes y las habilidades de las personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">23</a>. La simulación es un paso importante para poder conducir estudios más profundos sobre la población blanco sin afectar su seguridad, de tal forma que puedan realizarse los ajustes necesarios para alcanzar el prototipo final.El uso de guantes de simulación de la AR es una herramienta usada de manera recurrente en diversas universidades para la investigación, con la finalidad de no exponer a los pacientes y garantizar una tecnología que facilite el desempeño ocupacional. Un ejemplo de esta tecnología de simulación es el guante desarrollado por la Universidad de Cambridge, el cual simula una AR en etapa 2, y se utiliza en el centro de investigación de diseño inclusivo de dicha universidad para el desarrollo de tecnología asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">24,25</a>. Diversos estudios se han desarrollado aplicando el uso de estos guantes para simular la AR debido a que permite restringir los movimientos de la mano, sobre todo para el estudio de productos y objetos inclusivos para el desempeño diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">26–28</a>. De esta manera, el uso de la simulación controlada permitiría tener resultados que permitan encontrar mejoras en el diseño de tecnología asistida en personas con AR sin tener que exponerlas directamente.Por las razones antes descritas, el estudio tuvo como objetivo determinar el efecto del uso de cucharas de mango engrosado sobre el tiempo, la calidad de desempeño y el esfuerzo percibido en manos en la mejora de la alimentación en usuarios que simulan AR con restricción de movimientos en manos.Materiales y métodosDiseño del estudioEl estudio tuvo un diseño de nivel analítico, experimental de tipo cuasiexperimental de pre y post intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">29</a>.Población y muestraLa población de estudio fueron estudiantes de la Universidad Peruana Cayetano Heredia de la Sede central que estuvieran matriculados en el semestre académico, quienes consintieron por escrito en participar, tuvieron disponibilidad para participar en la simulación y que el guante de simulación de AR les calzara. Se excluyeron estudiantes que tenían alguna discapacidad física o limitación funcional en las manos, así como aquellos que no poseían carné de vacunación contra la COVID-19. La muestra se calculó utilizando la fórmula por diferencia de medias en grupos dependientes, y se obtuvo un mínimo de 25 participantes, con un 95% de confianza y una potencia del 80%.VariablesSe identificó como variable independiente el uso de la cuchara para la alimentación, la cual tuvo dos niveles: cuchara con mango engrosado y cuchara estándar (véase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las variables dependientes descritas para el estudio fueron el tiempo, la calidad de desempeño y el esfuerzo percibido. El tiempo se definió como aquel que se toma en completar la actividad medido con un cronómetro; la calidad del desempeño se describió como el número de veces en que se cae el alimento al hacer la actividad, registrado y contabilizado con la grabación de una filmadora y, por último, el esfuerzo percibido en la mano dominante durante la alimentación medido con la escala de Borg CR-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a>.InstrumentosSe construyó una ficha sociodemográfica para recolectar información sobre edad, sexo y ocupación. La ficha fue revisada por dos profesionales en terapia ocupacional, quienes dieron su opinión y se corrigió hasta que fue aceptada. Para el análisis del nivel de esfuerzo percibido se utilizó la escala de Borg, la cual mide el esfuerzo percibido en manos al realizar una actividad. Se utilizó específicamente la escala adaptada Borg CR-10, en la que se solicita al participante que califique su experiencia del 0 al 10, siendo este último el mayor esfuerzo que pueda sentir. Su validez y confiabilidad para estudios de esfuerzo percibido en experimentos ha sido comprobada a través de diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">31–33</a>. Para el registro del tiempo se utilizó un cronómetro de la aplicación del celular marca AppleTM (CA, USA). El tiempo fue tomado desde el inicio hasta el final de la actividad. Este valor fue también comprobado mediante el registro fílmico de la actividad, ayudando también para el registro de las veces que caía el alimento durante la experiencia.Para desarrollar las simulaciones se hizo uso de guantes simuladores de AR grado 2, desarrollados por la Universidad de Cambridge. Estos guantes, hechos de tiras de plástico reforzado, simulan una reducción de la capacidad funcional de las manos, limitando el rango de movimiento de los dedos, por esta razón son utilizados en diversos estudios. Los guantes no simulan otros efectos comunes como el dolor, el temblor, la pérdida de la sensibilidad táctil y los cambios en la forma de la mano que se producen con el envejecimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>ProcedimientosEl reclutamiento de los participantes se realizó por medio del correo electrónico, lanzando una convocatoria donde se indicaron los detalles del estudio. Los participantes interesados respondieron con sus datos de correo electrónico y número telefónico para que puedan ser contactados por los autores y posteriormente citados a las pruebas según su disponibilidad horaria. Los ensayos se realizaron en las aulas de la Facultad de Medicina de Universidad Peruana Cayetano Heredia.En la Universidad los participantes fueron nuevamente instruidos sobre el ensayo, pero esta vez directamente por las autoras, de tal forma que se absolvieran las dudas necesarias. Superada esta etapa se procedió a brindar a cada participante el guante simulador de artritis de grado 2, para que lo probaran y se familiarizaran en su uso y reducir el sesgo de uso. Cabe resaltar que antes de ingresar al ambiente, se les pidió el carné de vacunación contra la COVID-19 con dos dosis y no quitarse la mascarilla hasta que se les indicara. Antes de iniciar las pruebas, los participantes encontraban en la mesa un plato hondo con frutas picadas (elegidas debido a que es el alimento de mayor uso cotidiano, sencillo de preparar y saludable). El número de pedazos de frutas y su tamaño fueron similares en todas las experiencias, a fin de que los participantes tuviesen la misma característica. Se realizó un entrenamiento piloto con el uso de la cuchara de hasta cinco veces antes de tomar los datos, con el propósito de que se hiciera lo más naturalmente posible. Con posterioridad al entrenamiento, se realizó el mismo procedimiento que se hizo con la cuchara estándar. El orden en que se le presentaba las cucharas a los participantes fue alternado, comenzando la experiencia con cuchara de mango engrosado y luego con cuchara estándar, o viceversa, a fin de reducir el sesgo.La experiencia comenzó pidiéndole a los participantes: «coman con la cuchara de la forma más natural posible». Se observó a los participantes durante el proceso, se anotó el tiempo con un cronómetro y se registró la experiencia con una cámara de video. La cámara se colocó al frente del participante, a 1,5 m de distancia sobre un trípode, tratando que no fuera invasivo en su espacio.Se registró además el número de veces que se les caían los trozos de fruta, lo que sirvió como elemento de verificación cuando se contabilizaba.Al término de cada actividad propuesta, se aplicó la escala de Borg para evitar sesgos de información y memoria. Como medida de higiene y protocolo por la infección de COVID-19, se procedió a desinfectar el ambiente y los guantes con alcohol de 70°. Además, se lavaron los platos y las cucharas con lavavajillas.Los datos obtenidos se anotaron en una ficha de recolección de datos para posteriormente ser registrados en un Excel (Microsoft, 2016, USA) (véase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Plan de análisisLos datos obtenidos se almacenaron en una hoja Excel, luego fueron migrados al software estadístico STATA 15 (USA), con licencia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Para hallar la distribución de normalidad de las variables dependientes se hizo un análisis con el test de Shapiro-Wilk. La estadística inferencial se realizó con la prueba t de Student para muestras relacionadas si los datos eran paramétricos, y los rangos de Wilcoxon cuando no lo eran. Así mismo, para determinar el tamaño del efecto se usó la R de Rossental.Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación (CIEI) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con número de constancia 421-35-22, cumpliendo con la normativa vigente en investigación bioética. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado y se les informó sobre el estudio mediante una hoja resumen y verbalmente.ResultadosEn total participaron 25 personas, de las cuales la mayoría fue del sexo femenino (88%), con una edad promedio de 22,5 (DE=3,8) años y cuya ocupación principal fue ser estudiantes. Ninguna persona fue excluida del estudio (véase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los resultados señalan que la distribución de la variable calidad de desempeño y tiempo no sigue una distribución normal (p=0,00), sin embargo, el esfuerzo percibido en manos sí siguió una distribución de tal tipo (p=0,41).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra el análisis de las diferencias entre el esfuerzo percibido y la calidad de desempeño mediante la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon. Los resultados indican que no hay diferencias significativas entre el número de veces que cayó la comida utilizando la cuchara estándar (Mdn=0, IQR=1) frente a la cuchara de mango engrosado (Mdn=0, IQR=1, z=-2,77, p=0,78). Por otro lado, hubo una diferencia significativa entre el esfuerzo percibido al utilizar la cuchara estándar (Mdn=5, IQR=4) frente a la cuchara de mango engrosado (Mdn=3, IQR=3; z=-2,78, p=0,01). El tamaño del efecto medido con la R de Rossental fue de 0,40, por lo que el efecto tuvo una intensidad media.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra los resultados del análisis de diferencias entre la variable tiempo empleado en comer y el uso de la cuchara. Se utiliza la prueba paramétrica t-student para muestras relacionadas, ya que los datos presentan una distribución normal. Los resultados indican que no existe diferencia significativa entre el tiempo en segundos empleado para comer utilizando la cuchara estándar (Me=109,4, SD=28,4) frente a la cuchara de mango engrosado (Me=109,9, SD=25,7, t [24]=0,11, p=0,91).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Finalmente, las diferencias encontradas entre el uso de cucharas adaptadas y estándar, teniendo en cuenta las variables sociodemográficas, llevan a la conclusión de que los grupos de edad no tuvieron diferencias significativas en los resultados en la calidad de desempeño (z=-0,76; p=0,44) y tiempo (p=0,96) ni en el esfuerzo percibido (z=-0,10; p=0,28). Asimismo, no hubo diferencias entre el género de los participantes en los resultados finales de la calidad del desempeño al alimentarse (z=0; p=1) y el esfuerzo percibido (z=-0,6; p=0,55).DiscusiónEn el estudio se evidenció que el nivel de esfuerzo percibido en manos al realizar la actividad de alimentación tuvo el cambio más representativo, al observarse una reducción de esfuerzo al usar la cuchara con mango engrosado. De acuerdo con la escala de esfuerzo percibido adaptada de Borg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">31</a>, esto se interpretaría en una reducción de hasta el 20% de la contracción máxima voluntaria de los músculos de la mano, lo cual sería significativo en pacientes con AR. Kroemer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a> explica que cuando el esfuerzo es mayor en tareas de carga estática y repetitivas, se estimula la liberación de ácido láctico en la sangre, lo que incrementa la posibilidad de alcanzar rápidamente la fatiga muscular, lo que podría reducir la fuerza de prensión necesaria para sostener la cuchara. Por tanto, al usar una cuchara estándar el aumento sería considerable, alcanzando un nivel de «moderado»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">31,32</a>, por lo que violaría el principio de protección al esfuerzo, el cual señala que es necesario reducir la fuerza y el esfuerzo en los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>. Este aumento en el nivel de esfuerzo percibido en las manos pudo deberse principalmente a que la cuchara con mango estándar estimula el agarre en trípode, aumentando la movilidad y la fuerza de los músculos metacarpofalángicos necesaria para sujetar la cuchara, a diferencia del mango engrosado, que produce un efecto antagónico. Además, al tener el paciente mayor rigidez y limitación de rango de movimiento de la mano, podría incrementar el esfuerzo requerido para completar un cierre completo con un mango delgado, mientras que con un mango suficientemente grueso podría reducir esta posibilidad. Este hallazgo podría resultar significativo en el manejo del dolor, debido a que al tener menor esfuerzo, el manejo del dolor puede ser más efectivo, especialmente en actividades vitales como alimentarse.La literatura señala que los dispositivos de asistencia tecnológica, como la cuchara con mango engrosado, ayudan a proteger la integridad de las articulaciones, al minimizar las fuerzas articulares y evitar los agarres apretados en una de las actividades cotidianas más complejas, como lo es la alimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a>. Van Roon y Steenbergen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">17</a> indicaron que los pacientes que se benefician con el uso de los utensilios adaptados (los mangos modificados y engrosados) incluyen aquellos diagnosticados con condiciones que comúnmente restringen el rango de movimiento de la mano, como pacientes diagnosticados con síndrome del túnel carpiano, accidente cerebrovascular, parálisis cerebral o AR, facilitando la actividad de alimentación y evitando que los alimentos se caigan. En el estudio, en relación con las veces que se cae la comida, si bien es cierto que no se encontraron diferencias entre uno y otro grupo, se debe considerar que posiblemente los alimentos utilizados tuvieron impacto en este resultado; quizá alimentos líquidos o semisólidos podrían ser más complicados para los participantes, por lo que se sugiere que en futuros estudios se considere esta variable.El tiempo y las veces en que se cae la comida durante la actividad de alimentación con ambas cucharas no variaron considerablemente. Esto podría explicarse porque el simulador no generó las limitaciones que suceden en una actividad real, ya que hay otras variables importantes que no se pudieron tomar en cuenta como el dolor, la hinchazón en manos y las deformidades, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">8,10,11</a>. Sin embargo, se puede interpretar también que el usar una cuchara adaptada no necesariamente va a hacer que la actividad sea más lenta o compleja, como puede suponerse, sino al contrario: el tiempo que se tardaría un usuario para alimentarse sería casi idéntico que cuando se utiliza una cuchara normal, lo que sería un indicador significativo de independencia para el usuario al mejorar la destreza para alimentarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>. Por otro lado, si bien no hubo caída de alimentos cuando se usaban ambas cucharas, ello pudo resultar significativo para el usuario en términos volitivos, impactando su desempeño ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">34</a>, debido a que su nivel de frustración podría reducirse al poder alimentarse sin que los alimentos se le caigan. Así mismo, de acuerdo con Barthel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>, si un individuo logra comer sin que se le caiga la comida, podría adquirir un nivel de independencia significativo en esa actividad.Si bien la simulación se realizó estrictamente en la mano, no se pudo representar la simulación completa del miembro superior, como por ejemplo la restricción del carpo, el codo y los hombros, por lo cual los resultados se asumen principalmente en el uso de la cuchara cuando se sujeta con las manos, siguiendo los lineamientos de uso de los guantes de la Universidad de Cambridge. Aunque los guantes permiten la restricción, se debe considerar que impiden simular otros aspectos clave de la AR en manos, como la inflamación o la deformidad, entre otros, por lo que los resultados deben interpretarse en función de estas limitaciones. Futuros estudios podrían incluir mayor restricción de los segmentos superiores para alcanzar mayor detalle sobre los resultados e incluir más actividades de alimentación, a efectos de tener un mayor alcance de los resultados en el desempeño; así mismo, la inclusión de pacientes reales sería relevante para validar los resultados. Por otro lado, el estudio tampoco consideró el tiempo de masticación de los alimentos, puesto que hay procesos inflamatorios internos en el complejo temporomandibular propios de la artritis que afectan la masticación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a> y que por la naturaleza del estudio no pudieron ser simulados, por lo que queda a consideración para futuros estudios.Diversos estudios a lo largo de los años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">15-18</a> han mostrado resultados similares a los de nuestro estudio, lo que pone en evidencia que los dispositivos de ayuda disminuyen el esfuerzo y por tanto proporcionan una mayor autonomía en la actividad de alimentarse en personas con un rango de movimiento limitado de la mano. Para futuras investigaciones se podrían realizar estudios de micromovimientos con diferentes texturas de alimentos con el propósito de evaluar la eficiencia en términos de tiempo y movilidad de los alimentos, ya que facilita una mejor comprensión de los movimientos realizados y su relación con el desempeño ocupacional.ConclusionesEl uso de cucharas con mango engrosado redujo significativamente el esfuerzo percibido en las manos. Además, no supuso cambios en el tiempo para realizar la actividad ni aumentó la caída de los alimentos, por lo que igualó al uso convencional de una cuchara estándar en términos de eficacia, pero con menos esfuerzo. Por último, este estudio abre posibilidades para seguir estudiando el uso de adaptaciones en la mejora de la vida de las personas con AR, con el fin de alcanzar una mejor calidad de vida.FinanciaciónEl estudio fue financiado por los autores.Conflictos de interésLos autores informan de que no tienen intereses contrapuestos que declarar.AgradecimientosLos autores agradecen a los participantes del estudio y especialmente al Departamento de Tecnología Médica, Sección de Terapia Ocupacional de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, por brindar las facilidades para la realización del estudio." 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El engrosamiento de mangos en la cuchara es utilizado como estrategia de tratamiento; sin embargo, pocos estudios abordan cuánto ayuda realmente una en la AR. Por tanto, este estudio se planteó como objetivo determinar el efecto del uso de cucharas de mango engrosado sobre el tiempo, la calidad de desempeño y el esfuerzo percibido en manos en la mejora de la alimentación en usuarios que simulan AR con restricción de movimientos en manos. Materiales y métodosSe utilizó un diseño cuasiexperimental en el que se simuló la AR con un guante simulador, comparando las experiencias de alimentación con cucharas de mango regular. ResultadosEl utilizar cucharas con mango engrosado estadísticamente tuvo efectos significativos en la reducción de esfuerzo percibido al consumir diferentes alimentos (p=0,005); sin embargo, no existió diferencia significativa entre el número de veces que caen los alimentos y el tiempo para completar la actividad (p=0,78). ConclusionesLa cuchara con mango engrosado reduce el nivel de esfuerzo percibido, lo cual permite una mayor protección articular y manejo del dolor, así como iguala en tiempo y eficiencia al comer con el uso de una cuchara convencional." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción/objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction/objectiveRheumatoid arthritis (RA) primarily affects the hand joints, limiting independence for feeding and requiring the use of assistive technology. The thickening of the handles on the spoon is used as a treatment strategy. However, few studies address how much it helps in RA. Therefore, the study aimed to determine the effect of the use of thickened handle spoons on time, performance quality, and perceived hand effort in the improvement of feeding in users simulating RA with restricted hand movements. Materials and methodsA quasi-experimental design was used in which RA was simulated with a simulator glove, comparing feeding experiences with regular spoons. ResultsUsing spoons with thickened handles had statistically significant effects on the reduction of perceived effort when eating different foods (p=.005); however, there was no significant difference between the number of times food was dropped and the time to complete the activity (p=.78). ConclusionsSpoons with thickened handles reduce the level of perceived effort, which allows for better joint protection and pain management. It also equals the time and efficiency of eating with a conventional spoon." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-2,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caída de alimentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-2,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3644742.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "p<0,05, por tanto es significativo" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis de diferencias de variable esfuerzo y veces que se cae la comida" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Me: media; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109,9 (25,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109,4 (28,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-0,11 (24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3644741.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis de diferencias de la variable tiempo que demora para comer" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Occupational therapy in rheumatoid arthritis: what rheumatologists need to know?]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "P.H.T.Q. 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Investigación original

Use of thickened-handled spoon in improving feeding performance in patients with rheumatoid arthritis

Kaori Mitchell Gil-Rivasplata, Valeria Katiuska Rojas-Del Aguila, Carlos Manuel Escobar-Galindo

Autor para correspondencia

Carlos.escobar.g@upch.pe

Autor para correspondencia.

, Jesús Martin Trinidad-López

Departamento de Tecnología Médica, Sección Terapia Ocupacional, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú

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En el Per&#250;&#44; el &#171;programa orientado a la comunidad para el control de enfermedades reum&#225;ticas&#187;&#44; o COPCORD &#40;por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; inform&#243; que la prevalencia de AR fue del 0&#44;51&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; mientras que en otros estudios peruanos alcanzo el 0&#44;32&#37;&#44; siendo en promedio similar a la de la regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estas cifras demuestran una alta y creciente prevalencia en la poblaci&#243;n latinoamericana&#44; por lo que estudiar la calidad de vida en el desarrollo de su vida diaria resulta ser relevante&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR ataca principalmente a las manos&#44; lo que origina cambios en las articulaciones metacarpofal&#225;ngicas&#44; interfal&#225;ngicas y del carpo&#46; Esto ocasiona dolor&#44; inflamaci&#243;n y diversas deformaciones que restringen los rangos articulares&#44; lo que aumenta el esfuerzo en las manos debido a la reducci&#243;n de la fuerza muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Estas caracter&#237;sticas propias de la AR en manos llevan a limitar los patrones prensiles necesarios para sujetar objetos de la vida diaria&#44; como un peine&#44; un cepillo o incluso la cuchara&#44; necesaria para la alimentaci&#243;n&#44; lo que tiene como resultado severas restricciones en las actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia ocupacional interviene en las personas con AR optimizando su desempe&#241;o ocupacional al entrenarlas en las actividades de la vida diaria &#40;AVD&#41; como el vestido&#44; la higiene y la alimentaci&#243;n de manera independiente&#44; reduciendo el dolor y siendo beneficiosa&#44; ya que se reentrena&#44; asiste&#44; asesora y devuelve la autonom&#237;a a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#8211;13</span></a>&#46; Trombly<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se&#241;ala que para proteger a las personas con AR se requiere seguir una serie de principios de protecci&#243;n articular en los que se&#241;ala principalmente &#171;respetar el dolor&#187;&#59; es decir&#44; considerar el umbral de tolerancia al dolor del paciente&#44; cuidando de no aumentarlo&#44; reducir el nivel de esfuerzo requerido en las actividades&#44; usar patrones adecuados de movimiento y mejorar el posicionamiento articular para facilitar la actividad&#44; entre otras&#46; Para lograr estos objetivos en actividades b&#225;sicas como la alimentaci&#243;n&#44; los terapeutas ocupacionales utilizan como estrategia terap&#233;utica engrosar los mangos de los utensilios&#44; como las cucharas&#44; para facilitar el agarre y mejorar el patr&#243;n prensil en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuchara es el utensilio b&#225;sico para la alimentaci&#243;n en personas con AR debido a que facilita el consumo de la mayor&#237;a de los alimentos&#46; Prueba de ello son los estudios y las gu&#237;as enfocados en su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la literatura no ofrece suficientes estudios que permitan demostrar si realmente engrosar los mangos ayuda en la alimentaci&#243;n&#46; Uno de los pocos estudios relacionados es el desarrollado por Moore&#44; quien estableci&#243; que el uso de un cuchillo con mango adaptado a 90&#176; favorece el desempe&#241;o en tareas de corte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Van Roon y Steenbergen llevaron a cabo un estudio sobre la importancia de engrosar los mangos en dispositivos de asistencia&#44; y concluyeron que esto resulta ser beneficiosos en la independencia de los pacientes&#44; no solo de aquellos con AR&#44; sino de quienes padecen par&#225;lisis cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otro lado&#44; Yeager<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> realiz&#243; un estudio en el que comprob&#243; que las personas con AR podr&#237;an utilizar utensilios adaptados con mango grueso para superar la limitaci&#243;n en la prensi&#243;n&#46; Estudios similares aplicados a otras poblaciones demuestran el &#233;xito de una cuchara adaptada para ayudar a la independencia en la alimentaci&#243;n&#44; como es el caso de pacientes con hemiparesia en la extremidad superior derecha y ataxia profunda en la extremidad superior izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se verifica que en pacientes con enfermedad de Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; su satisfacci&#243;n aumenta cuando usan una cuchara con mango adaptado&#59; sus temblores se reducen&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los antecedentes revisados se encuentra que el esfuerzo percibido&#44; el tiempo en hacer la actividad y la calidad del movimiento resultan indicadores relevantes para analizar el uso de una tecnolog&#237;a adaptada&#46; La poca literatura no permite verificar cu&#225;nto esfuerzo usualmente perciben las personas cuando tienen que usar una cuchara de mango engrosado&#44; siendo el esfuerzo un indicador relevante para reducir la fatiga y el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; tampoco se evidencian estudios con indicadores de eficiencia del movimiento para completar la tarea como&#44; por ejemplo&#44; la cantidad de veces que cae el alimento o el tiempo que toma hacer esta actividad&#46; Por tanto&#44; el esfuerzo percibido&#44; el tiempo empleado para hacer la actividad y la calidad del desempe&#241;o durante la alimentaci&#243;n pueden ser factores determinantes para definir un correcto uso de la cuchara&#46; Esto podr&#237;a generar tambi&#233;n una muy buena base te&#243;rica para los estudios complementarios sobre el an&#225;lisis de micromovimientos y el estudio de tiempos predeterminados &#40;ETPD&#41; que permitan generar indicadores m&#225;s exactos sobre la eficiencia del uso de utensilios adaptados y establecer est&#225;ndares de desempe&#241;o de referencia para medir cuantitativamente el nivel de mejora generado por los adaptadores desde un enfoque biomec&#225;nico y rehabilitador&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la alta vulnerabilidad&#44; la ansiedad y el estr&#233;s&#44; as&#237; como el dolor y la restricci&#243;n de los movimientos en pacientes con AR&#44; dificultar&#237;an el desarrollo de experimentos para evaluar productos&#44; por lo cual las simulaciones resultan ser un factor clave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22</span></a>&#46; Las simulaciones en salud son estrategias para salvaguardar la seguridad de los pacientes porque permiten obtener mayor control sobre las diferentes variables sin exponer al paciente&#44; adem&#225;s de hacer que mejoren las destrezas&#44; las actitudes y las habilidades de las personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La simulaci&#243;n es un paso importante para poder conducir estudios m&#225;s profundos sobre la poblaci&#243;n blanco sin afectar su seguridad&#44; de tal forma que puedan realizarse los ajustes necesarios para alcanzar el prototipo final&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de guantes de simulaci&#243;n de la AR es una herramienta usada de manera recurrente en diversas universidades para la investigaci&#243;n&#44; con la finalidad de no exponer a los pacientes y garantizar una tecnolog&#237;a que facilite el desempe&#241;o ocupacional&#46; Un ejemplo de esta tecnolog&#237;a de simulaci&#243;n es el guante desarrollado por la Universidad de Cambridge&#44; el cual simula una AR en etapa 2&#44; y se utiliza en el centro de investigaci&#243;n de dise&#241;o inclusivo de dicha universidad para el desarrollo de tecnolog&#237;a asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Diversos estudios se han desarrollado aplicando el uso de estos guantes para simular la AR debido a que permite restringir los movimientos de la mano&#44; sobre todo para el estudio de productos y objetos inclusivos para el desempe&#241;o diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; De esta manera&#44; el uso de la simulaci&#243;n controlada permitir&#237;a tener resultados que permitan encontrar mejoras en el dise&#241;o de tecnolog&#237;a asistida en personas con AR sin tener que exponerlas directamente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las razones antes descritas&#44; el estudio tuvo como objetivo determinar el efecto del uso de cucharas de mango engrosado sobre el tiempo&#44; la calidad de desempe&#241;o y el esfuerzo percibido en manos en la mejora de la alimentaci&#243;n en usuarios que simulan AR con restricci&#243;n de movimientos en manos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tuvo un dise&#241;o de nivel anal&#237;tico&#44; experimental de tipo cuasiexperimental de pre y post intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n y muestra</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de estudio fueron estudiantes de la Universidad Peruana Cayetano Heredia de la Sede central que estuvieran matriculados en el semestre acad&#233;mico&#44; quienes consintieron por escrito en participar&#44; tuvieron disponibilidad para participar en la simulaci&#243;n y que el guante de simulaci&#243;n de AR les calzara&#46; Se excluyeron estudiantes que ten&#237;an alguna discapacidad f&#237;sica o limitaci&#243;n funcional en las manos&#44; as&#237; como aquellos que no pose&#237;an carn&#233; de vacunaci&#243;n contra la COVID-19&#46; La muestra se calcul&#243; utilizando la f&#243;rmula por diferencia de medias en grupos dependientes&#44; y se obtuvo un m&#237;nimo de 25 participantes&#44; con un 95&#37; de confianza y una potencia del 80&#37;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; como variable independiente el uso de la cuchara para la alimentaci&#243;n&#44; la cual tuvo dos niveles&#58; cuchara con mango engrosado y cuchara est&#225;ndar &#40;v&#233;ase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables dependientes descritas para el estudio fueron el tiempo&#44; la calidad de desempe&#241;o y el esfuerzo percibido&#46; El tiempo se defini&#243; como aquel que se toma en completar la actividad medido con un cron&#243;metro&#59; la calidad del desempe&#241;o se describi&#243; como el n&#250;mero de veces en que se cae el alimento al hacer la actividad&#44; registrado y contabilizado con la grabaci&#243;n de una filmadora y&#44; por &#250;ltimo&#44; el esfuerzo percibido en la mano dominante durante la alimentaci&#243;n medido con la escala de Borg CR-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Instrumentos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se construy&#243; una ficha sociodemogr&#225;fica para recolectar informaci&#243;n sobre edad&#44; sexo y ocupaci&#243;n&#46; La ficha fue revisada por dos profesionales en terapia ocupacional&#44; quienes dieron su opini&#243;n y se corrigi&#243; hasta que fue aceptada&#46; Para el an&#225;lisis del nivel de esfuerzo percibido se utiliz&#243; la escala de Borg&#44; la cual mide el esfuerzo percibido en manos al realizar una actividad&#46; Se utiliz&#243; espec&#237;ficamente la escala adaptada Borg CR-10&#44; en la que se solicita al participante que califique su experiencia del 0 al 10&#44; siendo este &#250;ltimo el mayor esfuerzo que pueda sentir&#46; Su validez y confiabilidad para estudios de esfuerzo percibido en experimentos ha sido comprobada a trav&#233;s de diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46; Para el registro del tiempo se utiliz&#243; un cron&#243;metro de la aplicaci&#243;n del celular marca Apple<span class="elsevierStyleSup">TM</span> &#40;CA&#44; USA&#41;&#46; El tiempo fue tomado desde el inicio hasta el final de la actividad&#46; Este valor fue tambi&#233;n comprobado mediante el registro f&#237;lmico de la actividad&#44; ayudando tambi&#233;n para el registro de las veces que ca&#237;a el alimento durante la experiencia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para desarrollar las simulaciones se hizo uso de guantes simuladores de AR grado 2&#44; desarrollados por la Universidad de Cambridge&#46; Estos guantes&#44; hechos de tiras de pl&#225;stico reforzado&#44; simulan una reducci&#243;n de la capacidad funcional de las manos&#44; limitando el rango de movimiento de los dedos&#44; por esta raz&#243;n son utilizados en diversos estudios&#46; Los guantes no simulan otros efectos comunes como el dolor&#44; el temblor&#44; la p&#233;rdida de la sensibilidad t&#225;ctil y los cambios en la forma de la mano que se producen con el envejecimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Procedimientos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reclutamiento de los participantes se realiz&#243; por medio del correo electr&#243;nico&#44; lanzando una convocatoria donde se indicaron los detalles del estudio&#46; Los participantes interesados respondieron con sus datos de correo electr&#243;nico y n&#250;mero telef&#243;nico para que puedan ser contactados por los autores y posteriormente citados a las pruebas seg&#250;n su disponibilidad horaria&#46; Los ensayos se realizaron en las aulas de la Facultad de Medicina de Universidad Peruana Cayetano Heredia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Universidad los participantes fueron nuevamente instruidos sobre el ensayo&#44; pero esta vez directamente por las autoras&#44; de tal forma que se absolvieran las dudas necesarias&#46; Superada esta etapa se procedi&#243; a brindar a cada participante el guante simulador de artritis de grado 2&#44; para que lo probaran y se familiarizaran en su uso y reducir el sesgo de uso&#46; Cabe resaltar que antes de ingresar al ambiente&#44; se les pidi&#243; el carn&#233; de vacunaci&#243;n contra la COVID-19 con dos dosis y no quitarse la mascarilla hasta que se les indicara&#46; Antes de iniciar las pruebas&#44; los participantes encontraban en la mesa un plato hondo con frutas picadas &#40;elegidas debido a que es el alimento de mayor uso cotidiano&#44; sencillo de preparar y saludable&#41;&#46; El n&#250;mero de pedazos de frutas y su tama&#241;o fueron similares en todas las experiencias&#44; a fin de que los participantes tuviesen la misma caracter&#237;stica&#46; Se realiz&#243; un entrenamiento piloto con el uso de la cuchara de hasta cinco veces antes de tomar los datos&#44; con el prop&#243;sito de que se hiciera lo m&#225;s naturalmente posible&#46; Con posterioridad al entrenamiento&#44; se realiz&#243; el mismo procedimiento que se hizo con la cuchara est&#225;ndar&#46; El orden en que se le presentaba las cucharas a los participantes fue alternado&#44; comenzando la experiencia con cuchara de mango engrosado y luego con cuchara est&#225;ndar&#44; o viceversa&#44; a fin de reducir el sesgo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia comenz&#243; pidi&#233;ndole a los participantes&#58; &#171;coman con la cuchara de la forma m&#225;s natural posible&#187;&#46; Se observ&#243; a los participantes durante el proceso&#44; se anot&#243; el tiempo con un cron&#243;metro y se registr&#243; la experiencia con una c&#225;mara de video&#46; La c&#225;mara se coloc&#243; al frente del participante&#44; a 1&#44;5 m de distancia sobre un tr&#237;pode&#44; tratando que no fuera invasivo en su espacio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; adem&#225;s el n&#250;mero de veces que se les ca&#237;an los trozos de fruta&#44; lo que sirvi&#243; como elemento de verificaci&#243;n cuando se contabilizaba&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al t&#233;rmino de cada actividad propuesta&#44; se aplic&#243; la escala de Borg para evitar sesgos de informaci&#243;n y memoria&#46; Como medida de higiene y protocolo por la infecci&#243;n de COVID-19&#44; se procedi&#243; a desinfectar el ambiente y los guantes con alcohol de 70&#176;&#46; Adem&#225;s&#44; se lavaron los platos y las cucharas con lavavajillas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos se anotaron en una ficha de recolecci&#243;n de datos para posteriormente ser registrados en un Excel &#40;Microsoft&#44; 2016&#44; USA&#41; &#40;v&#233;ase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Plan de an&#225;lisis</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos se almacenaron en una hoja Excel&#44; luego fueron migrados al <span class="elsevierStyleItalic">software</span> estad&#237;stico STATA 15 &#40;USA&#41;&#44; con licencia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia&#46; Para hallar la distribuci&#243;n de normalidad de las variables dependientes se hizo un an&#225;lisis con el test de Shapiro-Wilk&#46; La estad&#237;stica inferencial se realiz&#243; con la prueba t de Student para muestras relacionadas si los datos eran param&#233;tricos&#44; y los rangos de Wilcoxon cuando no lo eran&#46; As&#237; mismo&#44; para determinar el tama&#241;o del efecto se us&#243; la R de Rossental&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; Institucional de &#201;tica en Investigaci&#243;n &#40;CIEI&#41; de la Universidad Peruana Cayetano Heredia&#44; con n&#250;mero de constancia 421-35-22&#44; cumpliendo con la normativa vigente en investigaci&#243;n bio&#233;tica&#46; Todos los participantes firmaron el consentimiento informado y se les inform&#243; sobre el estudio mediante una hoja resumen y verbalmente&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total participaron 25 personas&#44; de las cuales la mayor&#237;a fue del sexo femenino &#40;88&#37;&#41;&#44; con una edad promedio de 22&#44;5 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;8&#41; a&#241;os y cuya ocupaci&#243;n principal fue ser estudiantes&#46; Ninguna persona fue excluida del estudio &#40;v&#233;ase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los resultados se&#241;alan que la distribuci&#243;n de la variable calidad de desempe&#241;o y tiempo no sigue una distribuci&#243;n normal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00&#41;&#44; sin embargo&#44; el esfuerzo percibido en manos s&#237; sigui&#243; una distribuci&#243;n de tal tipo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra el an&#225;lisis de las diferencias entre el esfuerzo percibido y la calidad de desempe&#241;o mediante la prueba no param&#233;trica de rangos con signo de Wilcoxon&#46; Los resultados indican que no hay diferencias significativas entre el n&#250;mero de veces que cay&#243; la comida utilizando la cuchara est&#225;ndar &#40;Mdn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; IQR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; frente a la cuchara de mango engrosado &#40;Mdn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; IQR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-2&#44;77&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78&#41;&#46; Por otro lado&#44; hubo una diferencia significativa entre el esfuerzo percibido al utilizar la cuchara est&#225;ndar &#40;Mdn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; IQR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; frente a la cuchara de mango engrosado &#40;Mdn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; IQR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#59; z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-2&#44;78&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; El tama&#241;o del efecto medido con la R de Rossental fue de 0&#44;40&#44; por lo que el efecto tuvo una intensidad media&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra los resultados del an&#225;lisis de diferencias entre la variable tiempo empleado en comer y el uso de la cuchara&#46; Se utiliza la prueba param&#233;trica t-student para muestras relacionadas&#44; ya que los datos presentan una distribuci&#243;n normal&#46; Los resultados indican que no existe diferencia significativa entre el tiempo en segundos empleado para comer utilizando la cuchara est&#225;ndar &#40;Me<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>109&#44;4&#44; SD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;4&#41; frente a la cuchara de mango engrosado &#40;Me<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>109&#44;9&#44; SD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;7&#44; t &#91;24&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;91&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las diferencias encontradas entre el uso de cucharas adaptadas y est&#225;ndar&#44; teniendo en cuenta las variables sociodemogr&#225;ficas&#44; llevan a la conclusi&#243;n de que los grupos de edad no tuvieron diferencias significativas en los resultados en la calidad de desempe&#241;o &#40;z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-0&#44;76&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#41; y tiempo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;96&#41; ni en el esfuerzo percibido &#40;z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-0&#44;10&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28&#41;&#46; Asimismo&#44; no hubo diferencias entre el g&#233;nero de los participantes en los resultados finales de la calidad del desempe&#241;o al alimentarse &#40;z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; y el esfuerzo percibido &#40;z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-0&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio se evidenci&#243; que el nivel de esfuerzo percibido en manos al realizar la actividad de alimentaci&#243;n tuvo el cambio m&#225;s representativo&#44; al observarse una reducci&#243;n de esfuerzo al usar la cuchara con mango engrosado&#46; De acuerdo con la escala de esfuerzo percibido adaptada de Borg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; esto se interpretar&#237;a en una reducci&#243;n de hasta el 20&#37; de la contracci&#243;n m&#225;xima voluntaria de los m&#250;sculos de la mano&#44; lo cual ser&#237;a significativo en pacientes con AR&#46; Kroemer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> explica que cuando el esfuerzo es mayor en tareas de carga est&#225;tica y repetitivas&#44; se estimula la liberaci&#243;n de &#225;cido l&#225;ctico en la sangre&#44; lo que incrementa la posibilidad de alcanzar r&#225;pidamente la fatiga muscular&#44; lo que podr&#237;a reducir la fuerza de prensi&#243;n necesaria para sostener la cuchara&#46; Por tanto&#44; al usar una cuchara est&#225;ndar el aumento ser&#237;a considerable&#44; alcanzando un nivel de &#171;moderado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; por lo que violar&#237;a el principio de protecci&#243;n al esfuerzo&#44; el cual se&#241;ala que es necesario reducir la fuerza y el esfuerzo en los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este aumento en el nivel de esfuerzo percibido en las manos pudo deberse principalmente a que la cuchara con mango est&#225;ndar estimula el agarre en tr&#237;pode&#44; aumentando la movilidad y la fuerza de los m&#250;sculos metacarpofal&#225;ngicos necesaria para sujetar la cuchara&#44; a diferencia del mango engrosado&#44; que produce un efecto antag&#243;nico&#46; Adem&#225;s&#44; al tener el paciente mayor rigidez y limitaci&#243;n de rango de movimiento de la mano&#44; podr&#237;a incrementar el esfuerzo requerido para completar un cierre completo con un mango delgado&#44; mientras que con un mango suficientemente grueso podr&#237;a reducir esta posibilidad&#46; Este hallazgo podr&#237;a resultar significativo en el manejo del dolor&#44; debido a que al tener menor esfuerzo&#44; el manejo del dolor puede ser m&#225;s efectivo&#44; especialmente en actividades vitales como alimentarse&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura se&#241;ala que los dispositivos de asistencia tecnol&#243;gica&#44; como la cuchara con mango engrosado&#44; ayudan a proteger la integridad de las articulaciones&#44; al minimizar las fuerzas articulares y evitar los agarres apretados en una de las actividades cotidianas m&#225;s complejas&#44; como lo es la alimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Van Roon y Steenbergen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> indicaron que los pacientes que se benefician con el uso de los utensilios adaptados &#40;los mangos modificados y engrosados&#41; incluyen aquellos diagnosticados con condiciones que com&#250;nmente restringen el rango de movimiento de la mano&#44; como pacientes diagnosticados con s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&#44; accidente cerebrovascular&#44; par&#225;lisis cerebral o AR&#44; facilitando la actividad de alimentaci&#243;n y evitando que los alimentos se caigan&#46; En el estudio&#44; en relaci&#243;n con las veces que se cae la comida&#44; si bien es cierto que no se encontraron diferencias entre uno y otro grupo&#44; se debe considerar que posiblemente los alimentos utilizados tuvieron impacto en este resultado&#59; quiz&#225; alimentos l&#237;quidos o semis&#243;lidos podr&#237;an ser m&#225;s complicados para los participantes&#44; por lo que se sugiere que en futuros estudios se considere esta variable&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo y las veces en que se cae la comida durante la actividad de alimentaci&#243;n con ambas cucharas no variaron considerablemente&#46; Esto podr&#237;a explicarse porque el simulador no gener&#243; las limitaciones que suceden en una actividad real&#44; ya que hay otras variables importantes que no se pudieron tomar en cuenta como el dolor&#44; la hinchaz&#243;n en manos y las deformidades&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se puede interpretar tambi&#233;n que el usar una cuchara adaptada no necesariamente va a hacer que la actividad sea m&#225;s lenta o compleja&#44; como puede suponerse&#44; sino al contrario&#58; el tiempo que se tardar&#237;a un usuario para alimentarse ser&#237;a casi id&#233;ntico que cuando se utiliza una cuchara normal&#44; lo que ser&#237;a un indicador significativo de independencia para el usuario al mejorar la destreza para alimentarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otro lado&#44; si bien no hubo ca&#237;da de alimentos cuando se usaban ambas cucharas&#44; ello pudo resultar significativo para el usuario en t&#233;rminos volitivos&#44; impactando su desempe&#241;o ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; debido a que su nivel de frustraci&#243;n podr&#237;a reducirse al poder alimentarse sin que los alimentos se le caigan&#46; As&#237; mismo&#44; de acuerdo con Barthel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; si un individuo logra comer sin que se le caiga la comida&#44; podr&#237;a adquirir un nivel de independencia significativo en esa actividad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la simulaci&#243;n se realiz&#243; estrictamente en la mano&#44; no se pudo representar la simulaci&#243;n completa del miembro superior&#44; como por ejemplo la restricci&#243;n del carpo&#44; el codo y los hombros&#44; por lo cual los resultados se asumen principalmente en el uso de la cuchara cuando se sujeta con las manos&#44; siguiendo los lineamientos de uso de los guantes de la Universidad de Cambridge&#46; Aunque los guantes permiten la restricci&#243;n&#44; se debe considerar que impiden simular otros aspectos clave de la AR en manos&#44; como la inflamaci&#243;n o la deformidad&#44; entre otros&#44; por lo que los resultados deben interpretarse en funci&#243;n de estas limitaciones&#46; Futuros estudios podr&#237;an incluir mayor restricci&#243;n de los segmentos superiores para alcanzar mayor detalle sobre los resultados e incluir m&#225;s actividades de alimentaci&#243;n&#44; a efectos de tener un mayor alcance de los resultados en el desempe&#241;o&#59; as&#237; mismo&#44; la inclusi&#243;n de pacientes reales ser&#237;a relevante para validar los resultados&#46; Por otro lado&#44; el estudio tampoco consider&#243; el tiempo de masticaci&#243;n de los alimentos&#44; puesto que hay procesos inflamatorios internos en el complejo temporomandibular propios de la artritis que afectan la masticaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y que por la naturaleza del estudio no pudieron ser simulados&#44; por lo que queda a consideraci&#243;n para futuros estudios&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios a lo largo de los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a> han mostrado resultados similares a los de nuestro estudio&#44; lo que pone en evidencia que los dispositivos de ayuda disminuyen el esfuerzo y por tanto proporcionan una mayor autonom&#237;a en la actividad de alimentarse en personas con un rango de movimiento limitado de la mano&#46; Para futuras investigaciones se podr&#237;an realizar estudios de micromovimientos con diferentes texturas de alimentos con el prop&#243;sito de evaluar la eficiencia en t&#233;rminos de tiempo y movilidad de los alimentos&#44; ya que facilita una mejor comprensi&#243;n de los movimientos realizados y su relaci&#243;n con el desempe&#241;o ocupacional&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de cucharas con mango engrosado redujo significativamente el esfuerzo percibido en las manos&#46; Adem&#225;s&#44; no supuso cambios en el tiempo para realizar la actividad ni aument&#243; la ca&#237;da de los alimentos&#44; por lo que igual&#243; al uso convencional de una cuchara est&#225;ndar en t&#233;rminos de eficacia&#44; pero con menos esfuerzo&#46; Por &#250;ltimo&#44; este estudio abre posibilidades para seguir estudiando el uso de adaptaciones en la mejora de la vida de las personas con AR&#44; 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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ocupaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con cuchara adaptada &#40;G1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin cuchara adaptada &#40;G2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">z&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mdn &#40;RI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mdn &#40;RI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Me&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Esfuerzo</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-2&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;00<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-2&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G1 Con cuchara adaptada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G2 Sin cuchara adaptada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">p&#8224;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">109&#44;9 &#40;25&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 01218123
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcreu.2024.07.004

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