El síndrome de Rowell es una enfermedad infrecuente que se presenta como lesiones de lupus eritematoso y eritema multiforme en pacientes con un patrón inmunológico característico, determinado por la presencia de anticuerpos antinucleares positivos patrón moteado y la ausencia de factores desencadenantes infecciosos o farmacológicos. Se presenta el caso de una mujer de 23 años, con 4 años de evolución de episodios recurrentes de vesículas y ampollas de consistencia blanda y base eritematosa, en miembros superiores e inferiores, con afectación de la mucosa oral y nasal, asociado con lesiones tipo perniosis (chilblain), fenómeno de Raynaud, úlceras en mucosa oral y nasal y poliartralgias. La biopsia de piel reportaba eritema multiforme, con inmunofluorescencia directa negativa y anticuerpos antinucleares patrón moteado positivos, hallazgos que cumplían con los criterios diagnósticos de Zeitouni et al. del año 2000 y de Torchia et al. del 2012 para el diagnóstico de síndrome de Rowell.
Rowell syndrome is a rare disease which consists of lesions of lupus erythematosus and erythema multiforme in patients with a characteristic immunological pattern, given by the presence of positive antinuclear antibodies in a mottled pattern and the absence of infectious and/or pharmacologic triggers. We present a case of a 23-year-old woman with a 4-year history of recurrent episodes of vesicles and blisters, of soft consistency and erythematous base on upper and lower limbs, affecting the oral and nasal mucosa; associated with chilblains, Raynaud's phenomenon, ulcers in oral and nasal mucosa and polyarthralgia; skin biopsy reported erythema multiforme, with negative direct immunofluorescence and positive speckled pattern antinuclear antibodies, findings that fulfil the diagnostic criteria of Zeitouni et al. (2000) and Torchia et al. (2012) for the diagnosis of Rowell's syndrome.
El síndrome de Rowell (SR) es una entidad poco frecuente, caracterizada por la presencia de lupus eritematoso (LE), lesiones asociadas de tipo eritema multiforme (EM) y hallazgos inmunológicos característicos. Esta asociación se describió por primera vez en 1922, pero no se reconoció como enfermedad hasta que en 1963 fue denominada SR1–3. Hasta la fecha, en la literatura se han descrito alrededor de 95 casos de lesiones similares a EM asociadas con LE, por lo que no hay información suficiente para determinar la prevalencia mundial3. La mayoría de los casos reportados han sido pacientes femeninos, con una proporción de 3:1 antes de la pubertad y 9:1 posteriormente a ella, y una media de edad de 32 años3,4. Desde su primera descripción, en la literatura se ha cuestionado si el SR en realidad es una entidad clínica distinta o simplemente una coincidencia de la coexistencia entre LE y EM, de ahí que no exista una clasificación consensuada para evitar un diagnóstico erróneo de este síndrome, lo que hace difícil su reconocimiento1,3. Se presenta el caso de una paciente femenina de 23 años, quien presentó lesiones de LE asociado a lesiones de EM, junto con anticuerpos antinucleares (ANA) patrón moteado positivo y lesiones tipo perniosis (chilblain), asociado con fenómeno de Raynaud, úlceras en mucosa oral y nasal y poliartralgias.
Caso clínicoPaciente femenina de 23 años con historia de 4 años de evolución de aparición de vesículas y ampollas de consistencia blanda y base eritematosa, inicialmente en las palmas de las manos con posterior expansión a miembros superiores, miembros inferiores, pies y plantas, y afectación de la mucosa oral y nasal, asociado con dolor tipo ardor en pies y manos. Este cuadro recurría cada 6 meses y tenía una duración aproximada de 15 días. La paciente presentaba antecedente de migraña en la adolescencia, y en cuanto a la revisión por sistemas reportaba la presencia de poliartralgias inflamatorias en muñecas, articulaciones interfalángicas proximales, rodillas y tobillos, y fenómeno de Raynaud desde los 15 años, además de lesiones tipo perniosis (chilblain) en manos y pies, eritema malar y úlceras en mucosa oral y nasal desde hacía 4 años, posteriormente al primer episodio de la enfermedad.
Al examen dermatológico se encontraba una paciente con una dermatosis crónica localizada en miembros superiores e inferiores, caracterizada por múltiples erosiones, pápulas y placas eritematovioláceas de varios tamaños (fig. 1), además de múltiples vesículas y ampollas eritematovioláceas, con patrón en diana, algunas con erosión en la superficie de distintos tamaños, localizadas en las palmas (fig. 2). No se encontró dolor ni inflamación articular al momento del examen físico. En el año 2019 le hicieron estudios en los cuales se evidenciaban ANA positivos 1:80 patrón moteado e IgG beta 2 glicoproteína positiva (tabla 1). Además, en la biopsia de piel de la mano presentó hallazgos de EM con epidermis delgada, ortoqueratósica, daño vacuolar de la capa basal con abundantes queratinocitos necróticos; dermis con discretos infiltrados linfocitarios perivasculares, fuga de pigmento y melanófagos. Un año después, en nueva biopsia con inmunofluorescencia de pierna izquierda, se observó piel con hiperqueratosis, necrosis epidérmica focal de la porción superior de la epidermis que descansa sobre el epitelio, con cambios reactivos y de reepitelización; en dermis, ligero infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular con discreto edema y fibrosis, con relación al epitelio con cambios reparativos. La inmunofluorescencia: IgA, IgG, IgM, C3, C4, C1q y el fibrinógeno estaban no reactivos, hallazgos histológicos consistentes con reparación de EM. La paciente había sido tratada con metilprednisolona 4mg/día y metotrexate 15mg/semana por 4 meses, los cuales tuvo que suspender por efectos adversos expresados como adinamia, caída de pelo y persistencia de lesiones de EM. Al momento de la consulta, llevaba 4 meses en tratamiento con aciclovir 800mg/día, con respuesta parcial. Desde hace 2 meses está en manejo con hidroxicloroquina 200mg/día, con una adecuada respuesta clínica que se manifiesta en desaparición de las lesiones en la piel y disminución del dolor tipo ardor en manos y pies (fig. 3).
Paraclínicos del paciente
| Paraclínicos | Resultados | Valores de referencia |
|---|---|---|
| PCR semiautomatizada | 2,58mg/l | 0,30-5,00mg/l |
| VSG | 4mm/h | 20mm/h |
| FR semiautomatizado o automatizado | <10UI/ml | 10,0-14,0mg/dl |
| C3 automatizado | 101,3mg/dl | 90,0-180,0 mg/dl |
| C4 automatizado | 17,6mg/dl | 10,0-40,0mg/dl |
| p-ANCA | Negativo | |
| c-ANCA | Negativo | |
| ANA | Positivo dilución 1/80 patrón moteado | Menos de dilución 1/40 |
| Anticuerpos anti-DNA semiautomatizado o automatizado | Negativo | |
| ENAAnticuerpos anti-SSA Ro semi o automatizadoAnticuerpos anti-SSB La IgG semi o automatizadoAnticuerpos anti-SM semi o automatizadosAnticuerpos anti-RNP | Negativos2,4U4,1U3,1U3,2U | 0,0-20,0U0,0-20,0U0,0-20,0U0,0-20,0U |
| Beta 2 glicoproteína 1 IgG | 84,21U | 0-20U |
| Beta 2 glicoproteína 1 IgM | 2,38U | 0-20U |
| Anticoagulante lúpico | 44,0s | 31-44s |
| Anticuerpos anticardiolipina IgG | 4,2UI/ml | <7,0UI/ml |
| Anticuerpos anticardiolipina IgM | 0,8UI/ml | <7,0UI/ml |
ANA: anticuerpos antinucleares automatizados; C3: complemento sérico C3; C4: complemento sérico C4; c-ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos patrón citoplasmático; ENA: antígenos nucleares extractables; FR: factor reumatoideo; p-ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos patrón periférico; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.
El SR fue descrito por primera vez en 1922 por Scholtz, quien consideró que el EM no hacía parte del lupus eritematoso sistémico (LES), sino que tenía relación con la ingesta de fármacos5. Posteriormente, en 1963 Rowell et al. lo describieron como LES, EM sin asociación a fármacos, factor reumatoide (FR) positivo, ANA patrón moteado y anti-Ro/SSA positivo6. En 1995, Bhat et al. sugirieron la inclusión de lesiones tipo perniosis (chilblain) como criterio de inclusión2. Más adelante, Zeitouni et al. dividieron los criterios diagnósticos en mayores y menores7. En los criterios mayores incluían al LE (agudo, subagudo o sistémico), las lesiones similares a EM y la positividad de los ANA; y los criterios menores comprendían la presencia de lesiones tipo perniosis (chilblain), anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-La/SSB y el FR positivo (tabla 2)7.
Criterios diagnósticos del síndrome de Rowell
| Rowell et al.6 | Bhat et al.2 | Zeitouni et al.7 | Torchia et al.8 |
|---|---|---|---|
| LELesiones similares a las de EM (con ausencia de factores precipitantes)ANA patrón moteadoAnticuerpos anti-SJT (anti-La/SS-B)FR positivo | LELesiones similares a las de EM (con ausencia de factores precipitantes)Lesiones tipo perniosis (chilblain)ANA patrón moteadoAnticuerpos anti-La/SSBFR positivo | Criterios mayores:LES, LED o LECSLesiones similares a EM (con/sin afectación de las mucosas)ANA patrón moteadoCriterios menores:Lesiones tipo perniosis (chilblain)Anti-Ro/SSA o anti-La/SSBFR positivo | Criterios mayores:LECC (LED y/o lesiones tipo perniosis [chilblain])Lesiones similares a EM (objetivos típicos o atípicos)Al menos uno: ANA moteados, anti-Ro/SSA y anti-La/SSB positivosIFD negativa en las lesiones similares a EMCriterios menores:Ausencia de desencadenantes infecciosos o farmacológicosAusencia de localización típica de EM (acral y mucosa)Presencia de al menos un criterio ARA adicional para el diagnóstico de LES además deErupción discoide y ANA, excluyendo la fotosensibilidad, la erupción malar y las úlceras orales |
| Diagnóstico de SR: todos los criterios | Diagnóstico de SR: todos los criterios | Diagnóstico de SR: 3 criterios mayores + un criterio menor | Diagnóstico de SR: 4 criterios mayores + un criterio menor |
ANA: anticuerpos antinucleares automatizados; ARA: American Rheumatism Association; EM: eritema multiforme; FR: factor reumatoideo; IFD: inmunofluorescencia directa; LE: lupus eritematoso; LECC: lupus eritematoso cutáneo crónico; LECS: lupus eritematoso cutáneo subagudo; LED: lupus eritematoso discoide; LES: lupus eritematoso sistémico; SR: síndrome de Rowell.
A pesar de varios reportes de caso que informan de la aparición simultánea de LES y EM, como también de los criterios diagnósticos descritos, los criterios para el diagnóstico del SR siguen siendo objeto de debate. Torchia et al. propusieron nuevos criterios diagnósticos y definieron el SR como un tipo autónomo de lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) dentro del espectro de las enfermedades cutáneas específicas del LE (tabla 2)8. Por otro lado, Antiga et al. tienen una opinión diferente acerca de los pacientes con lesiones similares a EM, de acuerdo con la cual, en el contexto de LES y LECC representan variantes morfológicas de las lesiones cutáneas específicas del LE, más que una entidad distinta9.
Según los criterios de Zeitouni et al.7, la paciente cumple con los 3 criterios mayores (lesiones de LE, ANA patrón moteado positivo y lesiones de EM) y un criterio menor (presencia de lesiones tipo perniosis [chilblain]), suficientes para hacer el diagnóstico de SR; adicionalmente, cumple con los 4 criterios mayores definidos por Torchia et al.8 (lesiones tipo perniosis (chilblain), lesiones de LE, ANA patrón moteado positivo, lesiones de EM e IFD negativa de las lesiones de EM) y con 2 criterios menores (ausencia de desencadenantes infecciosos o farmacológicos, o de artralgias en muñecas, interfalángicas proximales, rodillas y tobillos).
El EM clásico remite espontáneamente y se asocia con factores desencadenantes como infecciones (herpes virus, neumonía por micoplasma) o fármacos (antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos y anticonvulsivantes), malignidad y trastornos del tejido conectivo; además, el EM nunca se asocia con ninguna anormalidad serológica autoinmune específica10,11. La paciente presentaba manifestaciones cutáneas y hallazgos histopatológicos sugestivos de EM, sin embargo, la cronicidad de la enfermedad y la ausencia de factores desencadenantes específicos, asociado con marcadores autoinmunes positivos, no favorecían el diagnóstico de EM clásico.
Las manifestaciones cutáneas del SR son diversas y pueden incluir eritema, pápulas, lesiones en diana, vesículas, ampollas y lesiones uticariformes, distribuidas más comúnmente en brazos y piernas; el tronco y la cara son distribuciones menos frecuentes12.
Por otra parte, los ANA patrón moteado, que son la característica más comúnmente presente en el SR, se describen aproximadamente en el 88% de los casos, mientras que el FR es la característica menos conservada, presente solo en el 41%2. Rowell et al. describieron que los ANA eran positivos generalmente en los pacientes que presentaban lupus con afectación sistémica baja, como las lesiones tipo perniosis (chilblain) y, además, que estos anticuerpos eran más frecuentes en los pacientes que tenían un FR positivo6. La paciente presentó ANA positivos 1:80 patrón moteado, con presencia de lesiones tipo perniosis (chilblain), pero con FR negativo.
El diagnóstico de LE suele preceder a la aparición de lesiones de EM, a veces durante muchos años y con muy pocas excepciones3,8. La paciente podría considerarse una de esas excepciones, ya que presentó primero lesiones similares a EM, con posterior advenimiento de las demás manifestaciones clínicas.
El pronóstico y el tratamiento del SR son similares a los del LES o a los del lupus eritematoso discoide, que se presentan solos; los regímenes terapéuticos incluyen prednisona oral a dosis medias y altas, en combinación con azatioprina o antimaláricos como la cloroquina o la hidroxicloroquina, dapsona o ciclosporina13. En la actualidad, la paciente se encuentra en manejo con hidroxicloroquina 200mg/día, con mejoría importante de la sintomatología.
ConclusiónA pesar de que el SR es una entidad poco frecuente, debe considerarse el diagnóstico en pacientes con LE y lesiones similares a EM, cuando no haya evidencia de un factor desencadenante. El presente caso pone de manifiesto la necesidad de sospechar el SR, aun en pacientes jóvenes, como también la importancia de hacer un manejo conjunto entre reumatología y dermatología. Además, sigue siendo una entidad con criterios diagnósticos discutidos por lo que es necesario realizar estudios adicionales para desarrollar una clasificación consensuada y de esta manera evitar diagnósticos erróneos.
Consideraciones éticasDeclaro y confirmo que he obtenido todos los consentimientos requeridos por la legislación vigente para la publicación de cualquier dato personal o imágenes de pacientes, sujetos de investigación u otras personas que aparecen en el artículo.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización del trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
