El péptido natriurético cerebral y su fragmento aminoterminal (NT-proBNP) se secretan en respuesta al incremento de la presión arterial y sobrecarga de volumen. Presenta un elevado valor predictivo negativo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca, correlacionándose con su grado de severidad. La procalcitonina es un biomarcador que aumenta su concentración en el plasma de pacientes sépticos, y permite diferenciar infecciones bacterianas frente a otras etiologías, siendo su concentración proporcional a la gravedad de la sepsis. Ambos biomarcadores presentan un elevado precio, que no hace aconsejable su uso indiscriminado. En el presente trabajo hemos propuesto un protocolo de petición para los 2 biomarcadores, basado en los criterios clínicos, con el fin de filtrar adecuadamente las peticiones a través del sistema informático del laboratorio (SIL).
MétodoSe diseñaron volantes de petición basados en la guía de la insuficiencia cardiaca de la European Society of Cardiology, para el NT-proBNP y en la guía de la Society of Critical Care Medicine para procalcitonina, puntuándose cada uno de los ítems considerados. Mediante reglas informáticas se excluyeron las peticiones cuya puntuación fuese inferior a un determinado valor. Para ambos biomarcadores se excluyeron aquellas peticiones que no procedían de los servicios clínicos implicados.
ResultadosSe solicitaron un total de 140 peticiones para el NT-proBNP y 339 para la procalcitonina. Para la procalcitonina se excluyeron 32 peticiones (4,42%) y para el NT-proBNP 4 peticiones (9,43%).
ConclusionesEl diseño de una petición específica para NT-proBNP y procalcitonina es una herramienta eficaz para controlar el gasto.
Type B natriuretic peptide and its N-terminal fragment (NT-proBNP) are secreted in response to an increase in blood pressure and volume overload. NT-proBNP shows a high negative predictive value for heart failure and correlates with the level of severity. Procalcitonin is a biomarker over-expressed in septic patients, which enables bacterial infections to be distinguished from other etiologies, as its concentration is proportional to sepsis severity. Both biomarkers are expensive, thus its indiscriminate use is not advisable. A request protocol based on clinical criteria is presented for both biomarkers, in order to filter the requests using the laboratory informatics system (LIS).
MethodsThe request forms were designed following the heart failure guidelines of European Society of Cardiology for NT-proBNP, and the guidelines of Society of Critical Care Medicine for procalcitonin, giving a score for each item. Using computerized rules, requests with a score lower than a specific cut-off value were excluded. In addition requests from clinical departments not involved in critical patient care were rejected.
ResultsA total of 140 requests were received for NT-proBNP, with 339 for procalcitonin. Of these 32 (9.43%) were rejected for procalcitonin, and 4 (2.8%) for NT-proBNP. It can be concluded that the design of a specific request form for NT-proBNP and procalcitonin is an efficient tool for the cost management.
En los últimos años la demanda de pruebas de laboratorio por parte de los clínicos ha crecido exponencialmente sin que haya una correlación con la actividad hospitalaria1. Esta creciente demanda de los test de laboratorio ha llevado en algunas ocasiones a la solicitud de pruebas inapropiadas, es decir, aquellas que son demandadas sin tener claro cómo van a ser utilizadas en beneficio del paciente1,2. Esto genera un incremento importante del gasto sanitario, no solo del asociado al laboratorio, sino también del generado por otras pruebas diagnósticas que puedan solicitarse como consecuencia de hallazgos analíticos inesperados no derivados del proceso patológico que sufre el paciente2. Por todo ello el laboratorio es un área crucial en lo que se refiere a disminuir costes y aumentar eficiencia. Por ejemplo, en el Reino Unido se estima un ahorro potencial del 20% por parte del laboratorio a pesar del incremento interanual del 8-10% de la carga de trabajo3. Esto requiere la implicación del analista clínico en la gestión de la demanda, tanto en la reducción del volumen de las peticiones como en la generación de test apropiados cuando es necesario3. En este campo, todavía incipiente de la gestión de la demanda analítica, que requiere dedicación y valentía por parte del profesional de laboratorio, se han realizado recientemente, algunas aportaciones de interés en nuestro país4.
Los péptidos natriuréticos son hormonas con propiedades vasodilatadoras y natriuréticas secretadas por el corazón que pueden considerarse antagonistas fisiológicos del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático5,6. El péptido natriurético que ha demostrado mayor interés diagnóstico y pronóstico es el péptido natriurético tipo B, también llamado péptido natriurético cerebral (BNP), aislado inicialmente en cerebro porcino5,6. El BNP se sintetiza como prohormona de 134 aminoácidos (el pre-proBNP) que se procesa mediante escisión proteolítica para producir proBNP. Cuando hay un estímulo para la síntesis, como es el incremento de la tensión en la pared del cardiomiocito, el proBNP se escinde de forma equimolecular en 2 fragmentos: a) la molécula biológicamente activa (BNP) de 32 aminoácidos y b) el segmento aminoterminal (NT-proBNP) de 76 aminoácidos7. Hay diferencias entre los 2 péptidos en cuanto a su semivida plasmática (120 min para el NT-proBNP frente a 20 min del BNP), modo de eliminación (aclaramiento renal frente a unión a receptores catabólicos) y estabilidad in vitro8,9, pero las guías clínicas publicadas por las sociedades cardiológicas internacionales consideran aceptable el uso de cualquiera de los 2 péptidos para el diagnóstico y pronóstico de la insuficiencia cardiaca7.
Las concentraciones de BNP o de NT-proBNP presentan un elevado valor predictivo negativo para descartar la insuficiencia ventricular izquierda, en pacientes con disnea aguda que acuden a Urgencias10,11. Además la concentración de estos péptidos se correlaciona con el grado de severidad de la New York Heart Association (NYHA)12. Aunque la sensibilidad diagnóstica es elevada, la especificidad es muy mejorable12,13 debido a la presencia de falsos positivos en enfermedades no cardiacas como el embolismo pulmonar, enfermedades metabólicas o insuficiencia renal. Por ello es esencial la selección de los pacientes con arreglo a una elevada probabilidad pretest, lo que indica que estas determinaciones no deben reemplazar a la evaluación clínica convencional por parte del médico7. El diagnóstico definitivo de insuficiencia cardiaca vendrá dado por la ecocardiografía, pero debido a que se trata de una técnica cara, que requiere el concurso de un ecografista experto y que no está disponible normalmente en Urgencias, el uso de biomarcadores como los péptidos natriuréticos es muy útil para descartar la disnea de origen no cardiaco. Por otro lado el NT-proBNP presenta un valor pronóstico bien establecido, que puede servir para la estratificación del riesgo, así como para guiar el tratamiento con diuréticos, β-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II12,13, si bien esta última utilidad no está recogida aún en las guías clínicas.
La procalcitonina (PCT) es un polipéptido de 116 aminoácidos que tiene un origen común con la hormona calcitonina, ya que procede de la expresión del gen CALC-I, a partir de una molécula la precursora, la preprocalcitona. En condiciones fisiológicas este gen se expresa casi exclusivamente en las células C del tiroides14. Sin embargo hay ciertos estímulos que propician la expresión extratiroidea del gen CALC-I, como las endotoxinas bacterianas y las citocinas proinflamatorias14,15. En consecuencia, la PCT es un biomarcador cuya concentración aumenta en el suero de pacientes sépticos, y permite diferenciar infecciones bacterianas frente a otras causas de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), lo que la dota de un mayor rendimiento diagnóstico frente al marcador clásicamente utilizado, la proteína C reactiva que aumenta su concentración en cualquier situación inflamatoria sin discriminar procesos víricos, bacterianos o no infecciosos16,17. Además la PCT presenta la ventaja de su mayor precocidad, con un aumento de su concentración a las 2-3 h tras el estímulo infeccioso, con un pico plasmático a las 6-12 h, y una semivida plasmática de 25 h, mientras que la proteína C reactiva comienza a aumentar a las 12 h, con un pico hacia las 24 h, volviendo a los valores normales hacia los 3-4 días14,16. Por otro lado la concentración plasmática de PCT se correlaciona con la gravedad de la sepsis17. Asimismo en diversos trabajos se ha demostrado la utilidad de la PCT como guía de la terapia antibiótica, reduciendo la prescripción de antimicrobianos y acortando significativamente la duración del tratamiento18,19.
El problema del uso rutinario de estos 2 biomarcadores es su elevado precio, que no hace aconsejable el utilizarlos indiscriminadamente. Además su rendimiento diagnóstico mejora considerablemente cuando se hace una correcta selección de la población basada en criterios clínicos, pudiéndose ahorrar costes en cuidados médicos y en días de ingreso20,21.
En el presente trabajo proponemos un protocolo de petición para cada uno de estos biomarcadores, basados en los criterios diagnósticos de insuficiencia cardiaca7 y sepsis22 respectivamente, con el fin de filtrar a partir de reglas automatizadas creadas en el sistema informático del laboratorio (SIL) las peticiones adecuadas según datos clínicos, así como establecer un cribado por el servicio peticionario.
Material y métodosSe diseñó un volante de petición específico para el NT-proBNP, que se puede descargar e imprimir desde la Intranet del hospital para ser cumplimentado manualmente. El diseño del volante está basado en la guía del manejo de la insuficiencia cardiaca de 2012 de la European Society of Cardiology7. Los ítems incluidos fueron: disnea, edemas periféricos o hepatomegalia, presencia de signo hepatoyugular, estertores pulmonares, soplos cardiacos y anomalías electrocardiográficas o cardiomegalia, así como el grado NYHA. Cada uno de estos signos recibe un punto, excepto el grado que se puntúa del 1 al 4. Se creó como prueba concurrente la puntuación obtenida al sumar todos los apartados. Mediante reglas informáticas se excluyeron las peticiones cuya puntuación fuera inferior a 4. Además se configuró en el SIL una regla para excluir todos aquellos servicios peticionarios que no fuesen Cardiología, Neumología, Medicina Interna, Urgencias y UCI. La medición de NT-proBNP se hizo en sangre total anticoagulada con EDTA tripotásico mediante un fluoroinmunoanálisis que utiliza 2 anticuerpos, uno de captura y otro trazador unido a un quelato de europio que da lugar al desarrollo de fluorescencia. La medida se llevó a cabo en el analizador AQT90 FLEX (RADIOMETER®).
Para la PCT se diseñó un volante, imprimible desde la Intranet de nuestro centro para su cumplimentación manual, basado en la redefinición de sepsis de la International Sepsis Definition Conference22, considerando como ítems cada uno de los signos del SRIS: taquipnea (más de 20 respiraciones por minuto) o hiperventilación (pCO2 arterial inferior a 32mmHg), taquicardia (más de 90 latidos por minuto), fiebre o hipotermia (más de 38°C o menos de 36°C), leucocitosis o leucopenia (más de 12.000 leucocitos/mm3 o menos de 4.000 leucocitos/mm3), de tal modo que cada uno de ellos recibe un punto en caso de estar presente. Se creó una prueba concurrente donde se registró la puntuación global obtenida y mediante una regla informática se excluyeron aquellas peticiones cuya puntuación fuese inferior a 2. Las peticiones que no procedían de los servicios de Urgencias, UCI, Medicina Interna, Neumología o Cirugía fueron excluidas. En ambos casos se empleó el SIL OMEGA 3000 (Roche Diagnostics). En las figuras 1 y 2 se recogen los volantes de petición diseñados para NT-proBNP y PCT. En las figuras 3–6 se recoge la sintaxis de las reglas de exclusión según la puntuación obtenida en la prueba concurrente y según los servicios peticionarios. La medición de PCT se llevó a cabo mediante un procedimiento inmunocromatográfico tipo sándwich que proporciona valores semicuantitativos. Se utilizan 2 anticuerpos, uno de captura y otro trazador unido con oro coloidal que desarrolla la coloración de la banda cuya intensidad de color nos indica la concentración de PCT según una escala. El test ofrece solo 4 posibles resultados: 1) negativo: concentración inferior a 0,5ng/mL; 2) concentración entre 0,5 y 2ng/mL; 3) concentración entre 2 y 10ng/mL; 4) concentración superior a 10ng/mL.
Se examinó el periodo comprendido entre agosto de 2012 (fecha de introducción de las pruebas en el laboratorio) y abril de 2013, incluyéndose un total de 140 peticiones para el NT-proBNP y 339 para la PCT. En el caso de la PCT se excluyeron 32 peticiones (9,43%). Para el NT-proBNP se excluyeron 4 peticiones (2,8%). El resumen de resultados se expone en la tabla 1.
DiscusiónEl actual incremento de las peticiones analíticas por parte de los clínicos debido a una medicina cada vez más defensiva, así como la creciente necesidad de los laboratorios hospitalarios de adecuarse a sus limitados recursos económicos hacen necesaria la utilización de todas las herramientas y metodologías de gestión que tienen a su alcance. No en vano los costes generados por el laboratorio suponen el 6% del gasto hospitalario para los pacientes quirúrgicos y el 9% para los pacientes exclusivamente en tratamiento médico23. Esta necesidad de controlar el gasto ante la presión peticionaria es especialmente importante en el caso de pruebas caras, como son los péptidos natriuréticos y la PCT.
La mayoría de estudios económicos sobre NT-proBNP se dirigen a evidenciar el ahorro que supone realizar la determinación frente al ecocardiograma20,24,25 o su impacto en la reducción de días de hospitalización26. En el caso de la PCT hay varios estudios que evalúan el coste-efectividad de la antibioterapia guiada por el biomarcador frente al método convencional27, en el acortamiento de los días de terapia antibiótica, así como en la reducción de costes en las unidades de intensivos28. Sin embargo no hemos encontrado estudios que evalúen el impacto económico desfavorable de la utilización masiva de estos biomarcadores en pacientes que no presentan una probabilidad pretest elevada. El precio por determinación de NT-proBNP, teniendo en cuenta el coste del reactivo en nuestro centro, es de 12,85 €, mientras que para la PCT es 9,35 €. La unidad de tiempo usada en los estudios económicos de pruebas de laboratorio es el minuto29, por lo que si tenemos en cuenta que el coste por minuto para un facultativo en nuestro centro es de 0,75 € y para un técnico especialista de 0,37 € y que el tiempo unitario empleado en el NT-proBNP es de un minuto para el facultativo y 3 min para el técnico de laboratorio resulta que el coste total del NT-proBNP es en nuestro centro de 14,71 €. Del mismo modo el tiempo unitario en el caso de la PCT es de un minuto para el facultativo y 4 min para el técnico, por lo que el coste real de la prueba es 11,58 €. Esto significa que en términos absolutos el ahorro debido a la gestión de estas peticiones mediante reglas automatizadas en el periodo estudiado es para el NT-proBNP de 58,84 € y para la PCT de 370,56 €, lo que hace un total de 429,4 €.
Como limitación de este modelo de gestión de demanda analítica indicamos la ausencia de un diseño específico para la petición de PCT en Pediatría, a pesar de que existen unos criterios de definición de sepsis que no coinciden exactamente con los de los adultos30. Ello es debido a la complejidad de establecer 2 volantes distintos en el hospital para la solicitud de una prueba. Quizá sea un área de mejora para el futuro. Hasta el momento está funcionando correctamente la solicitud actual, complementada con la comunicación personal entre analista y pediatra, que nunca debe faltar. En el caso de la PCT también hay que señalar que las reglas de exclusión solo se aplican al momento del diagnóstico, ya que somos conscientes de que una vez establecido el tratamiento antibiótico se pueden no cumplir los criterios de sepsis y sin embargo sigue siendo necesaria la determinación de este biomarcador para monitorizar la eficacia del tratamiento. Esta circunstancia es advertida por el médico, ya que una vez clasificado el paciente como séptico se le asigna el código de sepsis, lo que sirve al laboratorio para realizar esta prueba, cumpla o no los criterios de SRIS.
En nuestra opinión el diseño de una petición específica para NT-proBNP y PCT es una herramienta eficaz para controlar el gasto del laboratorio. Aunque el porcentaje de rechazo generado por las reglas informáticas parece discreto, hospitales de tamaño similar al nuestro (330 camas) realizan alrededor de 450 determinaciones mensuales de NT-proBNP y 100 de PCT mientras que nuestro laboratorio realiza una media de 17 determinaciones mensuales NT-proBNP y 38 de PCT. En nuestra opinión esto se debe al efecto disuasorio que supone la existencia de un formulario específico de petición para estas pruebas, que además debe descargarse desde la Intranet del hospital, frente a la petición totalmente liberalizada de otros centros. Esta consideración nos lleva a un ahorro mucho más importante, cercano a los 7.000 € mensuales.
Además debemos tener en cuenta que el uso indiscriminado del NT-proBNP puede llevar a resultados falsos positivos en situaciones no relacionadas con el deterioro de la función ventricular, lo que podría dar lugar a la indicación de una ecocardiografía en pacientes que no presenten una probabilidad pretest elevada. Si tenemos en cuenta que en nuestro centro el coste por paciente de una ecografía es de 60 €, veremos que el ahorro no solo afecta al gasto del laboratorio, sino al relacionado con otras pruebas diagnósticas.
En conclusión, la introducción de formularios específicos basados en criterios clínicos para las pruebas especialmente costosas puede generar un ahorro importante en los gastos asignados a las unidades de laboratorio. Además la introducción de reglas informáticas automatizadas supone una gestión cómoda y eficaz de las peticiones, especialmente en laboratorios de urgencias como el nuestro donde no hay facultativo de presencia física las 24 h, circunstancia que será cada vez más frecuente debido a la actual política de austeridad de las administraciones públicas. No obstante, el modelo propuesto no es totalmente rígido, ya que no debe sustituir a la necesaria comunicación entre clínico y analista, que puede aportar datos no contenidos en el formulario y que hagan conveniente estas determinaciones aunque no se cumpla la puntuación. Sin embargo bajo nuestro punto de vista es adecuado para filtrar el uso abusivo de pruebas diagnósticas que muchas veces se solicitan al laboratorio sin la justificación necesaria.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar ningún tipo de conflicto de interés.
