Numerosos estudios epidemiológicos y clínicos han demostrado consistentemente que magnitudes elevadas de la concentración de colesterol de las LDL (cLDL) medidas en suero o plasma se asocian con un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular (RCV)1–3. Por ello, dichas magnitudes permiten establecer unos puntos de decisión que son un objetivo común para el diagnóstico y manejo de las hiperlipidemias y para la evaluación del RCV4–7. Existen diversas formas de calcular el RCV, una de las más recomendadas es la propuesta por el Adult Treatment Panel III (ATPIII)8 que propone estimar el riesgo de accidentes cardiovasculares en 10 años, mientras muchas de las otras alternativas únicamente están orientadas a la estimación del riesgo de muerte cardiovascular. En ella, además, se definen como objetivos terapéuticos diferentes dianas de cLDL en función del riesgo global estimado para cada individuo.

En este sentido, se hace necesario disponer de métodos estandarizados para la medida de las concentraciones de cLDL que nos permitan estimar con seguridad la adecuación de las magnitudes de este constituyente encontradas en cada individuo, con las planteadas como objetivo terapéutico en función de su RCV, y que además cumplan con los objetivos analíticos recomendados por el National Colesterol Education Program (NCEP): error total ≤13%, sesgo ≤4% e imprecisión ≤4%9.

El método aceptado como de referencia para la medición del cLDL es el de beta-cuantificación9, método desarrollado por el CDC que precisa de dos pasos, uno de ultracentrifugación (UC) y otro de precipitación; es un método laborioso que requiere mucho tiempo, equipos costosos y personal entrenado, lo que restringe su uso solo para laboratorios especializados. En los laboratorios clínicos usualmente se estima la concentración de cLDL mediante la fórmula de Friedewald (cLDLf)10 a partir de las medidas de colesterol total (CT), triglicéridos (Tg) y colesterol de las HDL (cHDL); sin embargo, su inexactitud en pacientes con hipertrigliceridemia (HTG) y en otras condiciones clínicas (síndrome metabólico, diabetes mellitus, síndrome nefrótico o enfermedades hepáticas), hace que no se pueda utilizar con fiabilidad en muestras con concentraciones de Tg>200mg/dL11–13. En los últimos años se han desarrollado unos métodos completamente automatizados denominados métodos homogéneos, que mediante reactivos específicos miden con criterio selectivo directamente el cLDL; sin embargo, no se han evaluado completamente, no están estandarizados y ofrecen dudas en ciertas condiciones clínicas que pueden alterar las características de las lipoproteínas14.

Alternativamente, algunos expertos abogan por utilizar el colesterol de las lipoproteínas no HDL (c-noHDL) para mejorar la predicción del riesgo en pacientes con HTG, ya que estima el colesterol contenido en todas las lipoproteínas aterogénicas: LDL, IDL y VLDL. Así, el ATPIII recomienda que en los pacientes con concentraciones de Tg >200mg/dL se calcule el c-noHDL con unos objetivos 30mg/dL más altos que el cLDL para cada categoría de riesgo8.

Más recientemente, se ha propuesto el uso de las concentraciones de apolipoproteína B (apoB) en conjunto con un perfil lipídico estándar15. Ello es porque la apoB es un componente estructural de las partículas lipoproteicas aterogénicas y cada una de ellas (LDL, IDL y VLDL) transporta solamente una molécula de apoB. Además, su cuantificación está estandarizada por la IFCC y no requiere para su medida un espécimen en ayuno15.

En función de lo anterior, el objetivo de este trabajo fue el de analizar si la medición de apoB puede aportar mayor precisión en la estimación de la adecuación de la situación individual a la deseable, en función de su nivel de RCV en 10 años, en pacientes con HTG y compararla con los otros métodos que tienen la misma finalidad: cLDLu (como magnitud de comparación), cLDLf y c-noHDL.

Del total de los 6.094 pacientes integrados en el estudio; 4.218, 1.274 y 602 pertenecían a las categorías de Tg<200mg/dL, Tg 200 - 400mg/dL y Tg>400mg/dL, respectivamente. En la tabla 1, se indican las magnitudes medias y el IC95% de las mismas para todos los constituyentes de las lipoproteínas y estratificados por las diferentes categorías de Tg. Como puede observarse, todas las magnitudes fueron significativamente diferentes entre las categorías de Tg formadas, incluyendo las diferencias entre LDLu y LDLf por una parte y LDLu y c-noHDL por otra. También se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre cLDLu y cLDLf para cada una de las categorías de Tg estudiadas. Destaca que la diferencia entre c-noHDL y cLDLu no se mantiene en los 30mg/dL recomendados, sino que aumenta progresivamente a medida que aumenta la concentración de Tg. Así mismo, la diferencia entre cLDLf y cLDLu va haciéndose más negativa a medida que la concentración de Tg aumenta.

Cuando clasificamos a la población de pacientes en función de los puntos de corte definidos por el ATPIII, se observa (tabla 2) cómo las magnitudes de cada uno de los constituyentes estudiados aumenta a medida que aumenta la concentración de cLDLu. En este caso, también se observa que la concentración estimada de cLDL (cLDLf) siempre es inferior a la medida (cLDLu), mientras que a excepción del estrato de cLDLu inferior a 70mg/dL, el c-noHDL siempre se mantiene aproximadamente 30mg/dL por encima del cLDLu.

En la tabla 3 se indican los puntos de corte obtenidos, y en la figura 2 un ejemplo de la obtención de uno de los puntos de corte.

Figura 2.

Las curvas representan sensibilidad, especificidad y la suma de ambas, para cada magnitud de apoB tomada como punto de corte en pacientes con Tg superiores a 400mg/dL y con la equivalencia de apoB de 100mg/dl. El punto de corte convencional corresponde a la máxima suma de sensibilidad y especificidad. El punto de corte de alta especificidad (AE) corresponde al primer punto con una especificidad superior al 90%.

(0.13MB).

En la tabla 4 se expone los VPP y VPN que se obtuvieron de las magnitudes estudiadas, respecto a los puntos de corte de cLDL y para cada estrato de concentración de Tg.

Si bien la estimación del RCV no está basada en la magnitud de la concentración de cLDL, sino en la presencia e intensidad del resto factores de riesgo mayores8, las decisiones de intervención se toman en función de unos objetivos de cLDL concretos que dependen del nivel de riesgo individual. No obstante, la cuantificación del colesterol de LDL requiere una metodología (UC) que no suele estar disponible en la mayor parte de los laboratorios clínicos, ni siquiera en la versión simplificada recomendada por el CDC10. Esta última cuestión hace que habitualmente se estime la magnitud del cLDL mediante su cálculo a través de la fórmula de Friedewald, o incluso se recomiende el uso del c-noHDL8.

Si bien algunos autores y organizaciones nacionales empiezan a considerar a la apoB como una magnitud que debería desplazar a la de cLDL15,19 para minimizar las limitaciones ya mencionadas, esta opinión no está totalmente consolidada, tanto por el hecho de formar parte de más de una lipoproteína, como por el hecho de que VLDL y LDL (lipoproteínas con apoB) no tienen el mismo significado aterogénico. Por este motivo en este trabajo nos hemos propuesto analizar la posible utilidad de la cuantificación de apoB, no como medida alternativa a la del cLDLu pero predictiva de la misma, y comparar los resultados obtenidos con los que se obtienen con las otras aproximaciones disponibles.

Como puede observarse en la tabla 1, una de las razones de que el cLDLf, aún siendo de un uso prácticamente universal, cree un elevado grado de incertidumbre es que a medida que aumenta la magnitud de la concentración de Tg, presenta resultados cada vez más disminuidos en relación con el cLDLu, de tal forma que cuando las concentraciones de Tg son >200mg/dL el cLDLf está lejos de cumplir los objetivos analíticos de sesgo <4% y error total <12% recomendado por el NCEP. Esta diferencia progresiva hace que con concentraciones de Tg elevados, el paciente aparente estar más cerca de su objetivo terapéutico de lo que realmente está (midiendo el cLDLu) y pueda dar lugar a errores que pueden justificar una pequeña parte del denominado como «riesgo residual» por algunos autores.

Por otra parte, si hacemos caso de las recomendaciones del ATPIII8 y utilizamos la magnitud del c-noHDL, nos encontramos con el efecto contrario: para bajas concentraciones de Tg, las diferencias entre cLDLu y c-noHDL pueden ser incluso inferiores a las recomendadas, pero a medida que se incrementa la magnitud de la concentración de Tg, estas diferencias aumentan claramente a favor del c-noHDL y la situación del paciente puede parecer mucho peor de lo que realmente es (si la estimamos en función de los puntos de corte de cLDL+30mg/dL).

Teniendo en cuenta los dos datos anteriores, no es extraño que algunos autores hayan reclamado el uso de la apoB como «sustituto» del cLDLu, e incluso la American Diabetes Association (ADA)20 haya propuesto unos puntos de corte de 80 y 90mg/dL como equivalentes a cLDLu de 70 y 100mg/dL respectivamente en pacientes diabéticos o con síndrome metabólico. En nuestro estudio, hemos obtenido los puntos de corte de apoB (tabla 3) que previsiblemente podrían clasificar a la población como portadores de concentraciones de cLDL superiores o inferiores a los limites recomendados (70, 100, 130 y 160mg/dL) por el ATPIII, mediante dos sistemas: obteniendo el punto de corte convencional, y un punto de corte de alta especificidad (ambos estratificados por la concentración de Tg), y los hemos comparado con el resto de estimaciones. Nuestros resultados (tabla 4) aconsejan que en pacientes con Tg >200mg/dL se utilicen los puntos de corte de alta especificidad, ya que aportan un elevado VPP, es decir, que si un paciente presenta una magnitud de la concentración de apoB superior a esos puntos de corte, tiene una muy elevada probabilidad de que su cLDL sea también superior al punto de corte equivalente. No obstante, el VPN es relativamente bajo (como es lógico al desplazar el punto de corte hacia una especificidad elevada), y en el caso de querer descartar que un paciente tenga una cLDL elevada es preferible utilizar otras aproximaciones, entre las que destaca la del c-noHDL, con VPN muy elevadas si utilizamos los puntos de corte recomendados por el ATPIII. También es de destacar que los puntos de corte obtenidos para apoB (AE) coinciden con los del ADA20 únicamente cuando los Tg son inferiores a 200mg/dL (que precisamente es el caso en el que no es necesario su uso), mientras que para pacientes con Tg entre 200 y 400mg/dL o superiores a 400mg/dL, estos puntos de corte se elevan progresivamente. Si mantuviéramos los puntos de corte anteriormente mencionados (80 y 90mg/dL) para pacientes con Tg >400mg/dL, la sensibilidad aumentaría hasta el 95%, pero la especificidad bajaría a aproximadamente un 50%.

Es evidente que siempre es necesario llegar a algún tipo de «acuerdo» entre sensibilidad y especificidad en el momento de establecer un punto de corte como predictivo de «algo». En nuestro caso, creemos que es preferible un VPP elevado que permita que no omitamos a «pacientes» que es conveniente tratar o intensificar el tratamiento, a utilizar puntos de corte de alta sensibilidad con un alto riesgo de realizar un exceso de intervención.

A partir de los resultados de nuestro estudio, puede concluirse que en pacientes con Tg <200mg/dL puede utilizarse prácticamente sin riesgo la fórmula de Friedewald; en pacientes con Tg elevados es recomendable la apoB (puntos de corte de AE) como predictor positivo y el c-noHDL como predictor negativo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.