Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles y de zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

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Tras la digestión con DdeI del exón 11 en el probando (1) y su madre (2), se observaron tres fragmentos en ambos casos, fragmento de 248 pb (exón 11), y fragmentos de 148 pb y 100 pb (tras digestión del exón 11 con DdeI). 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Está asociada a múltiples complicaciones y comorbilidades como hipertensión (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia y apnea del sueño obstructiva (SAOS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>.La primera línea de la terapia (cambio en el estilo de vida: dieta, ejercicio, cambios de conducta y medicación), suele ser inefectiva, ya que la pérdida de peso suele ser baja y además, parece que el 90% de estos pacientes lo recuperan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>. La cirugía bariátrica ha probado ser el tratamiento más efectivo, reduciendo además comorbilidades y aumentando la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3,6–10</a>. Se considera apropiada para pacientes adultos con índice de masa corporal (IMC) mayor de cuarenta, o entre treinta y cinco y cuarenta, con otras comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,5,7,10</a>.El bypass gástrico (BPG) y la derivación biliopancreática (DBP) se consideran procedimientos mixtos (restrictivos por limitar la ingesta calórica y malabsortivos por disminuir la longitud intestinal afectando a la absorción de nutrientes, fundamentalmente grasas y compuestos liposolubles). La mayor pérdida de peso se consigue con la DBP, ya que mayoritariamente es malabsortiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5,7,10,11</a>.Los déficits nutricionales que aparecen después de estas intervenciones dependen significativamente del tipo de cirugía y serían proporcionales a la longitud del área de absorción, por lo que las deficiencias nutricionales suelen ser más frecuentes tras los procesos malabsortivos que tras los restrictivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Frecuentemente los sujetos intervenidos sufren deficiencias nutricionales, especialmente de vitaminas liposolubles, ácido fólico y zinc, estando también documentadas las de vitamina B12, tiamina, folato, calcio, vitamina D, hierro y cationes divalentes. La alimentación de estos pacientes debería ser vigilada regularmente por un equipo multidisciplinar en los períodos pre y post intervención y sería conveniente que recibiesen asesoramiento puesto que tienen un aporte inadecuado de nutrientes y con frecuencia es necesario la suplementación tras la intervención para la corrección de las deficiencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,12,13</a>.Las vitaminas A y E son micronutrientes liposolubles que deben ser incorporados por la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Se absorben en el intestino mediante mecanismos similares a las grasas, por lo que la disminución de la absorción de las mismas alterara significativamente su absorción. El zinc es un oligoelemento esencial que se incorpora por la alimentación. Se absorbe a nivel duodenal según el nivel de zinc en sangre (que depende de la concentración intracelular y de la albúmina disponible). En los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica parece que esta regulación esta interferida y que el estatus nutricional esta alterado, ya que los niveles de zinc suelen encontrarse bajos en plasma y en eritrocitos, donde además se observa una mayor excreción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En función de lo anterior, se decidió determinar los valores séricos de los parámetros bioquímicos vitamina A, vitamina E y zinc, en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica, puesto que estos marcadores bioquímicos podrían encontrarse disminuidos en pacientes intervenidos de obesidad mórbida y así poder valorar las posibles deficiencias de los mismos y la necesidad de instaurar o incrementar la suplementación. Además se evaluaron los valores séricos de calcio, magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12 y ácido fólico, por si estos marcadores también podrían encontrarse reducidos tras la intervención. Se realizó un seguimiento para valorar la evolución temporal de los distintos marcadores, realizando analíticas a los seis meses de la intervención, al año y tras más de cinco años de la cirugía.Material y métodosDiseño del estudioRetrospectivo y observacional. Se realizó un seguimiento de distintos parámetros (sexo, edad, peso, talla, IMC, comorbilidades e ingesta de suplementos) a 32 pacientes que habían sido intervenidos de obesidad mórbida. Se compararon los datos de las determinaciones séricas de distintos marcadores bioquímicos (vitamina A, vitamina E, zinc, calcio, magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12 y ácido fólico) de los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica (DBP y BPG) en distintos tiempos tras la intervención (a los seis meses, al año y más de cinco años) con las obtenidas en 35 individuos control procedentes de revisiones rutinarias, tomados al azar y que no habían sido intervenidos ni eran obesos. Los pacientes se seleccionaron entre enero y mayo de 2009 con el criterio de inclusión de haber sido sometidos a cirugía bariátrica entre los años 2000-2009 (por ello el último tiempo de realización de la analítica agrupa a los pacientes cuando han transcurrido una media de más de cinco años tras la cirugía).Métodos analíticosLa determinación de vitaminas liposolubles se realizó mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) (Bio- Rad Laboratories®) con detección en el UV a 340-295nm en un Hewlett-Packard® con columna de fase reversa C8 DI 90mm por 3,2mm y fase móvil agua:metanol. Las determinaciones cuantitativas se realizan con ayuda de un estándar interno y la validación en referencia a estándares añadidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Las determinaciones de zinc se cuantificaron mediante espectroscopia de absorción atómica por llama de aire-acetileno en un espectrofotómetro Analyst 100 de Perkin- Elmer® (longitud de onda 213nm, apertura de rendija 0,7nm y dilución de la muestra ½ con agua ultrapura). Calibración con estándar acuoso (Merck®) 1.000ppm. Presenta un coeficiente de variación intradía de 4,5% e interdía de 7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>.Se cuantificaron los marcadores calcio, magnesio y hierro en un Advia Chemistry System 2400® (Siemens Healthcare Diagnostics). El calcio mediante el método de la cresolftaleína complexona automatizada (los iones forman un complejo violeta con la cresoftaleína en un medio alcalino) que está normalizado con respecto a un método de referencia de absorción atómica que utiliza materiales de referencia de NIST (r=0,996). El hierro se determinó con el método basado en ferrocina (éste se libera de la transferrina en condiciones de acidez y se reduce a su estado ferroso para cambiarlo con un cromógeno a fin de medirlo por colorimetría), conforme al método de referencia propuesto por la AACC (r=0,999). El magnesio se cuantifica por el método colorimétrico con azul de xilidio como colorante (los iones magnesio reaccionan con el colorante en un medio alcalino para formar un complejo hidrosoluble. El aumento de absorbancia del mismo es proporcional a la concentración), conforme a un método de referencia de absorción atómica que utiliza materiales de referencia de NIST por medio de una correlación de muestras, r=0,993.La ferritina, vitamina B12 y ácido fólico se cuantificaron en un Advia Centaur® Immunoassay System (Siemens Healthcare Diagnostics) mediante quimioluminiscencia directa. La ferritina mediante un inmunoensayo tipo sándwich de dos puntos (normalización conforme al segundo patrón internacional de la OMS, r=0,999). La vitamina B12 y el folato mediante inmunoensayo competitivo (el ensayo es conforme a un estándar interno fabricado con material de calidad USP y material altamente purificado, respectivamente).Todos los marcadores estuvieron sometidos a tres controles sistemáticos internos diarios de dos niveles, las vitaminas A y E de Bio-Rad Laboratories®, el zinc Qualitrol HS N de Merck® y el resto de Siemens Healthcare Diagnostics®. Estos últimos también sometidos a un control quincenal externo; programa EQAS (External Quality Assurance Services. N° Lab: 1877 CA, USA) de Bio-Rad Laboratories®.Tratamiento estadísticoLos datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 12.0®. Se realizaron análisis descriptivos básicos y tablas de contingencia para cada magnitud bioquímica cuantificada en controles y pacientes en los distintos tiempos del estudio (a los seis meses de la intervención, al año y tras más de cinco años de la cirugía) para evaluar las diferencias en los mismos con la evolución temporal desde la cirugía y ver si existían diferencias entre ellos y con los controles; se utilizó el test de ANOVA intergrupos para cada magnitud bioquímica cuantificada obteniendo, si la había, significación estadística en cada caso, comparaciones múltiples “post-HOC” Bonferroni y estadístico de pruebas relacionadas para la evaluación de las diferencias entre los controles y los pacientes en cada tiempo tras la cirugía.ResultadosLa mayoría de los sujetos incluidos en el estudio fueron mujeres, tanto en el grupo control como en el grupo de pacientes intervenidos. La edad media de los controles fue de 48 años (54 en el caso de los hombres y 45 en el de las mujeres) y de 41 años para los pacientes intervenidos (43 para los hombres y 40 para las mujeres). Antes de la intervención los pacientes presentaron un peso medio de 121kg (135 para hombres y 118 para mujeres) y un IMC medio de 46kg/m2 (45 para los hombres y 46 para las mujeres). Ningún paciente se encontraba tomando suplementos antes de la cirugía. Las comorbilidades más frecuentes fueron HTA y DM.A los seis meses y al año de la cirugía se observaron en los pacientes pesos medios de 94 y de 86 kg e IMC medios de 36 y 32kg/m2, respectivamente. Se obtuvieron diferencias de 27kg entre la pre-cirugía y a los seis meses tras la intervención que resultó significativo y diferencias de 34kg entre la pre-cirugía y el año. Por lo que la mayor pérdida de peso de los pacientes se produciría en los seis primeros meses.Tras más de cinco años de la intervención se obtuvieron medias de 83kg de peso y 31kg/m2 de IMC y diferencias de 37kg con la pre-cirugía lo que podría indicar una estabilización del peso perdido a lo largo del tiempo tras el año de la cirugía en nuestra población a estudio. El 20% de los pacientes presentaron HTA, el 11% DM y el 4% hiperlipemia y SAOS. Todos los sujetos fueron suplementados como mínimo con un multivitamínico, calcio y hierro, según necesidades y tolerancia.Se analizó la evolución de los marcadores bioquímicos en los distintos tiempos y se compararon con las concentraciones obtenidas para el grupo control obteniéndose diferencias significativas intergrupos para vitaminas A y E, zinc, calcio, hierro y ácido fólico. La vitamina A presentó medias de 2,1μmol/L para los controles. 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Se encontraron diferencias significativas entre el grupo control y el resto de los grupos (p<0,001) pudiendo ser debidas a una disminución en los niveles de vitamina E, aunque dentro de los rangos de normalidad, tras la intervención que se estabilizaría a lo largo del tiempo, pero que no permite alcanzar concentraciones similares a los controles.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se obtuvieron medias de 11,6, 10,7 y 9,9μmol/L en las concentraciones de zinc para los pacientes a los seis meses, al año y tras una media de más de cinco años de la cirugía observándose una reducción gradual con el tiempo dentro de los rangos de referencia. Los controles presentaron concentraciones de 13,4μmol/L mostrando diferencias significativas con los pacientes al año y tras más de cinco años de la cirugía. (p<0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">gráfica 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Los valores de calcio presentaron medias de 2,35 mmol/L para controles, 2,27 mmol/L para pacientes a los seis meses de la cirugía, 2,22 mmol/L al año y 2,17 mmol/L tras más de cinco años de la intervención, obteniéndose resultados similares al caso del zinc (p<0,02) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">gráfica 4</a>). 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Las concentraciones de magnesio, ferritina y vitamina B12 no mostraron diferencias significativas entre los grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Tampoco se encontraron diferencias en las concentraciones de los distintos marcadores entre los pacientes que tomaron suplementos y los que no lo hicieron.DiscusiónDomínguez et al realizaron un estudio en pacientes intervenidos de DBP en el que incluyeron un 82% mujeres y un 18% varones. Partieron de un peso medio de 132 kg, y de un IMC de 51,23 kg/m2. La mayor pérdida de peso la encontraron el primer año tras la intervención, fundamentalmente en los seis primeros meses y, tras cinco años las comorbilidades desaparecieron en más del 95% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Nuestra población presentó una distribución similar entre sexos, aunque unos valores pre-cirugía medios de peso y de IMC menores. La mayor pérdida de peso en nuestro estudio fue también en los seis primeros meses y encontramos un mayor porcentaje de comorbilidades asociadas.Parece que el BPG es el más extensamente utilizado. Con esta técnica se ha conseguido la mejor relación entre resultados y complicaciones con mejoría en las comorbilidades. Aunque los déficits metabólico-nutricionales suelen ser leves con los suplementos habituales, los más frecuentes serían de hierro y vitamina B12<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>. En nuestra población fueron significativas las deficiencias de vitamina A y las concentraciones disminuidas aunque dentro de la normalidad de la vitamina E, zinc, calcio y hierro y no se encontraron deficiencias de vitamina B12.Tras la DBP los déficits de proteínas y vitaminas liposolubles son más frecuentes que tras el BPG ya que después de un año tras la intervención una gran parte de los pacientes sometidos a DBP desarrollan anemia o deficiencias de vitaminas liposolubles. Además, muchos de estos pacientes intervenidos serían hospitalizados para el tratamiento de esta malnutrición. Estos autores apuntan que los nutrientes más afectados tras la cirugía serían las proteínas, vitamina B12, folato, hierro, calcio y tiamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Algunos autores afirman que la mayoría de los pacientes que toman suplementos de vitaminas E y B6 y de folato en el rango de las recomendaciones de la US RDA mantendrían un estatus normal de dichos nutrientes, existiendo una correlación significativa entre los niveles de suplementos y la concentración plasmática de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Sin embargo, nuestros pacientes no alcanzaron niveles de vitamina E en el rango de concentraciones de los controles y en el caso del folato si habría concordancia con lo descrito por estos autores.Los principales factores identificados que contribuyen a la aparición y/o agravante del déficit de vitamina A para estos autores en el pre y post intervención de BPG serían el estrés oxidativo, el déficit de otros nutrientes, la malabsorción de lípidos en el periodo post-intervención, la ingesta insuficiente de grasas y la presencia de hígado graso no alcohólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Otros, señalan que hay evidencias de una posible asociación de la deficiencia de vitamina A con la cirugía bariátrica, ya que la suplementación oral no presenta el impacto esperado, y que habría que enfatizar la determinación de la misma antes y después de la cirugía. La alta prevalencia de déficit de dicha vitamina tanto pre como postcirugía, incluso en pacientes suplementados, podría ser debida a su bioconversión a retinol debido a la mayor demanda a la que están expuestos estos individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Se ha visto que hay una gran prevalencia de deficiencias nutricionales en los pacientes candidatos a cirugía por lo que dichos niveles también deberían ser evaluados antes de la intervención para impedir, retardar o minimizar las complicaciones del período posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,24</a>. Sin embargo, en nuestro estudio no se pudo disponer de las concentraciones pre-cirugía de los distintos marcadores.La monitorización de las concentraciones séricas de los distintos parámetros bioquímicos en intervalos regulares sería esencial en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica para poder paliar las deficiencias a corto y a largo plazo y así prevenir la malnutrición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,5,8,9</a>. En nuestra población no se encontraron diferencias entre los pacientes suplementados y los que no, lo que podría indicar que sería insuficiente o que podría haber un gran porcentaje de abandono (que sería difícil de cuantificar) además del derivado de la mala tolerancia por las complicaciones de la cirugía. Todo esto podría ser la causa de las distintas deficiencias encontradas por los diferentes autores.En conclusión, aunque la cirugía bariátrica es efectiva para la reducción de peso y de comorbilidades en los pacientes que sufren obesidad mórbida, dicha pérdida de peso suele ser debida a la disminución de la absorción de calorías secundaria a la malabsorción de las grasas o bien a la restricción oral, por lo tanto podría causar, entre otras, deficiencias de vitaminas liposolubles y alterar el metabolismo del zinc, del calcio y de otros nutrientes pudiendo tener consecuencias clínicas severas por lo que sería necesaria la monitorización nutricional después de una intervención malabsortiva de obesidad mórbida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,12,25,26</a>. En nuestro estudio se encontraron deficicits de vitamina A y niveles disminuidos, aunque dentro de los rangos de referencia, de vitamina E, zinc, calcio y hierro en los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica. Dichas deficiencias suelen persistir a largo plazo por lo que sería de gran importancia la cuantificación de dichos parámetros y el seguimiento de los pacientes para minimizar las posibles complicaciones derivadas de dichas carencias.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Los bypass gástricos y biliopancreáticos son considerados intervenciones malabsortivas, pudiendo provocar importantes déficits carenciales. Material y métodosSe compararon las concentraciones de vitaminas A y E, zinc y otros marcadores bioquímicos de 35 controles y 32 pacientes sometidos a cirugía bariátrica en distintos tiempos tras la intervención (tras seis meses, al año y transcurridos más de cinco años). Las determinaciones de las vitaminas y del zinc se realizaron mediante HPLC y por espectroscopia de absorción atómica por llama de aire-acetileno, respectivamente. ResultadosPara la vitamina A se obtuvieron medias de 2,15μmol/L en los controles. Los pacientes en los distintos tiempos tras la intervención mostraron valores decrecientes de vitamina A hasta alcanzar concentraciones de 0,63μmol/L tras más de cinco años de la cirugía (p<0,002). En el caso de la vitamina E se encontraron medias de 28,6 nmol/L para los controles y valores entre 11,7-15,6 nmol/L para los pacientes en las distintas etapas (p<0,001). En el caso del zinc se observaron medias de 11,6, 10,7 y 9,94μmol/L para los pacientes en los distintos tiempos, encontrándose diferencias significativas con los controles (p<0,001). Además, se observó significación estadística en las concentraciones de calcio, hierro y folato. ConclusionesLos pacientes intervenidos de cirugía bariátrica presentan problemas absortivos con déficits notables de nutrientes por lo que este hecho debería ser considerado a efectos de evitar posibles patologías derivadas de estas carencias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionFat-soluble vitamins and zinc are substances not synthesized in the body. Consequently intake of those micronutrients is required. Gastric and biliopancreatic bypass considered malabsorption interventions that can lead to nutritional deficiencies. Material and methodsWe compared levels of vitamins A and E, zinc and others biochemical markers of 35 controls and 32 patients submitted to bariatric surgery at different times after the operation (after six months, after one year and after more than five years). Vitamins and zinc were determined by HPLC and air-acetylene flame atomic absorption, respectively. ResultsA mean of 2.15μmol/L was obtained for controls. In the different times after the surgery, the patients showed decreasing values of vitamin A up to concentrations of 0.63μmol/L after more than five years after the intervention (P<.002). For vitamin E, a mean 28.6 nmol/L was obtained for controls, and values between 11.7-15.6 nmol/L for patients at the different times after the surgery (P<-001). Means of 11.6, 10.7 and 9.9μmol/L of zinc were observed in patients at the different times, being significantly different from the control group (P<.001). In addition, we found statistical significance in the concentration of calcium, iron and folic acid. ConclusionsPatients after bariatric surgery show absorption problems with a marked lack of nutrients. This fact should be taken into consideration to reduce effects of possible pathologies derived from these deficiencies." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este trabajo corresponde a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico celebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1021 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 55354 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de vitamina A, representados como media (μmol/L), obtenidos mediante descriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes tras una media de más de cinco años después de la cirugía." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1139 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 65268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de vitamina E, representados como media (nmol/L), obtenidos mediante descriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes tras una media de más de cinco años después de la cirugía." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1146 "Ancho" => 1618 "Tamanyo" => 57554 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de zinc, representados como media (μmol/L), obtenidos mediante decriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes tras una media de más de cinco años después de la cirugía." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1104 "Ancho" => 1604 "Tamanyo" => 55462 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de calcio, representados como media (mmol/L), obtenidos mediante decriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes tras una media de más de cinco años después de la cirugía." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1118 "Ancho" => 1618 "Tamanyo" => 54112 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de hierro, representados como media (μmol/L), obtenidos mediante decriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes tras una media de más de cinco años después de la cirugía." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "El sexo femenino se expresa como número de sujetos (porcentaje); Los valores de vitaminas, zinc, calcio, magnesio, hierro, ferritina y folato se expresan como media (intervalo de confianza 95%)." 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Más de 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de sujetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,78 (0,94-2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,62 (0,87-2,37)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,63 (0,56-0,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina E (nmol/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,6 (26-31,16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" 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(2,2-2,32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,22 (2,17-2,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,17 (2,15-2,25)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Magnesio (mmol/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,86 (0,82-0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,78 (0,74-0,86)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,78 (0,74-0,82)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,78 (0,74-0,82)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hierro (μmol/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,39 (11,8-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,02 (7,34-10,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Folato (nmol/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (15,2-32,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,4 (12,23-18,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (20-32,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,2 (21,8-32,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab204099.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "diferencias significativas con el grupo control 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Original

Serum concentrations of fat-soluble vitamins, zinc and other biochemical markers in patients after gastric or biliopancreatic bypass

María Ortiz Espejoa,

Autor para correspondencia

tweetinna@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, María Dolores Fernández Gonzáleza, Ricardo Batanero Magureguib, Jesús Manuel Morán Lópezb, María Teresa García Unzuetaa, Juan Antonio Gómez Geriquea

a Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

b Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

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suele ser inefectiva&#44; ya que la p&#233;rdida de peso suele ser baja y adem&#225;s&#44; parece que el 90&#37; de estos pacientes lo recuperan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; La cirug&#237;a bari&#225;trica ha probado ser el tratamiento m&#225;s efectivo&#44; reduciendo adem&#225;s comorbilidades y aumentando la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;6&#8211;10</span></a>&#46; Se considera apropiada para pacientes adultos con &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; mayor de cuarenta&#44; o entre treinta y cinco y cuarenta&#44; con otras comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;7&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico &#40;BPG&#41; y la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica &#40;DBP&#41; se consideran procedimientos mixtos &#40;restrictivos por limitar la ingesta cal&#243;rica y malabsortivos por disminuir la longitud intestinal afectando a la absorci&#243;n de nutrientes&#44; fundamentalmente grasas y compuestos liposolubles&#41;&#46; La mayor p&#233;rdida de peso se consigue con la DBP&#44; ya que mayoritariamente es malabsortiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los d&#233;ficits nutricionales que aparecen despu&#233;s de estas intervenciones dependen significativamente del tipo de cirug&#237;a y ser&#237;an proporcionales a la longitud del &#225;rea de absorci&#243;n&#44; por lo que las deficiencias nutricionales suelen ser m&#225;s frecuentes tras los procesos malabsortivos que tras los restrictivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentemente los sujetos intervenidos sufren deficiencias nutricionales&#44; especialmente de vitaminas liposolubles&#44; &#225;cido f&#243;lico y zinc&#44; estando tambi&#233;n documentadas las de vitamina B12&#44; tiamina&#44; folato&#44; calcio&#44; vitamina D&#44; hierro y cationes divalentes&#46; La alimentaci&#243;n de estos pacientes deber&#237;a ser vigilada regularmente por un equipo multidisciplinar en los per&#237;odos pre y post intervenci&#243;n y ser&#237;a conveniente que recibiesen asesoramiento puesto que tienen un aporte inadecuado de nutrientes y con frecuencia es necesario la suplementaci&#243;n tras la intervenci&#243;n para la correcci&#243;n de las deficiencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vitaminas A y E son micronutrientes liposolubles que deben ser incorporados por la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se absorben en el intestino mediante mecanismos similares a las grasas&#44; 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puesto que estos marcadores bioqu&#237;micos podr&#237;an encontrarse disminuidos en pacientes intervenidos de obesidad m&#243;rbida y as&#237; poder valorar las posibles deficiencias de los mismos y la necesidad de instaurar o incrementar la suplementaci&#243;n&#46; Adem&#225;s se evaluaron los valores s&#233;ricos de calcio&#44; magnesio&#44; hierro&#44; ferritina&#44; vitamina B12 y &#225;cido f&#243;lico&#44; por si estos marcadores tambi&#233;n podr&#237;an encontrarse reducidos tras la intervenci&#243;n&#46; Se realiz&#243; un seguimiento para valorar la evoluci&#243;n temporal de los distintos marcadores&#44; realizando anal&#237;ticas a los seis meses de la intervenci&#243;n&#44; al a&#241;o y tras m&#225;s de cinco a&#241;os de la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retrospectivo y observacional&#46; Se realiz&#243; un seguimiento de distintos par&#225;metros &#40;sexo&#44; edad&#44; peso&#44; talla&#44; IMC&#44; comorbilidades e ingesta de suplementos&#41; a 32 pacientes que hab&#237;an sido intervenidos de obesidad m&#243;rbida&#46; Se compararon los datos de las determinaciones s&#233;ricas de distintos marcadores bioqu&#237;micos &#40;vitamina A&#44; vitamina E&#44; zinc&#44; calcio&#44; magnesio&#44; hierro&#44; ferritina&#44; vitamina B12 y &#225;cido f&#243;lico&#41; de los pacientes intervenidos de cirug&#237;a bari&#225;trica &#40;DBP y BPG&#41; en distintos tiempos tras la intervenci&#243;n &#40;a los seis meses&#44; al a&#241;o y m&#225;s de cinco a&#241;os&#41; con las obtenidas en 35 individuos control procedentes de revisiones rutinarias&#44; tomados al azar y que no hab&#237;an sido intervenidos ni eran obesos&#46; Los pacientes se seleccionaron entre enero y mayo de 2009 con el criterio de inclusi&#243;n de haber sido sometidos a cirug&#237;a bari&#225;trica entre los a&#241;os 2000-2009 &#40;por ello el &#250;ltimo tiempo de realizaci&#243;n de la anal&#237;tica agrupa a los pacientes cuando han transcurrido una media de m&#225;s de cinco a&#241;os tras la cirug&#237;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos anal&#237;ticos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de vitaminas liposolubles se realiz&#243; mediante cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n &#40;HPLC&#41; &#40;Bio- Rad Laboratories<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; con detecci&#243;n en el UV a 340-295<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm en un Hewlett-Packard<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con columna de fase reversa C8 DI 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y fase m&#243;vil agua&#58;metanol&#46; Las determinaciones cuantitativas se realizan con ayuda de un est&#225;ndar interno y la validaci&#243;n en referencia a est&#225;ndares a&#241;adidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las determinaciones de zinc se cuantificaron mediante espectroscopia de absorci&#243;n at&#243;mica por llama de aire-acetileno en un espectrofot&#243;metro Analyst 100 de Perkin- Elmer<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;longitud de onda 213<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; apertura de rendija 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y diluci&#243;n de la muestra &#189; con agua ultrapura&#41;&#46; Calibraci&#243;n con est&#225;ndar acuoso &#40;Merck<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#46; Presenta un coeficiente de variaci&#243;n intrad&#237;a de 4&#44;5&#37; e interd&#237;a de 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuantificaron los marcadores calcio&#44; magnesio y hierro en un Advia Chemistry System 2400<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Siemens Healthcare Diagnostics&#41;&#46; El calcio mediante el m&#233;todo de la cresolftale&#237;na complexona automatizada &#40;los iones forman un complejo violeta con la cresoftale&#237;na en un medio alcalino&#41; que est&#225; normalizado con respecto a un m&#233;todo de referencia de absorci&#243;n at&#243;mica que utiliza materiales de referencia de NIST &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;996&#41;&#46; El hierro se determin&#243; con el m&#233;todo basado en ferrocina &#40;&#233;ste se libera de la transferrina en condiciones de acidez y se reduce a su estado ferroso para cambiarlo con un crom&#243;geno a fin de medirlo por colorimetr&#237;a&#41;&#44; conforme al m&#233;todo de referencia propuesto por la AACC &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;999&#41;&#46; El magnesio se cuantifica por el m&#233;todo colorim&#233;trico con azul de xilidio como colorante &#40;los iones magnesio reaccionan con el colorante en un medio alcalino para formar un complejo hidrosoluble&#46; El aumento de absorbancia del mismo es proporcional a la concentraci&#243;n&#41;&#44; conforme a un m&#233;todo de referencia de absorci&#243;n at&#243;mica que utiliza materiales de referencia de NIST por medio de una correlaci&#243;n de muestras&#44; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;993&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ferritina&#44; vitamina B12 y &#225;cido f&#243;lico se cuantificaron en un Advia Centaur<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Immunoassay System &#40;Siemens Healthcare Diagnostics&#41; mediante quimioluminiscencia directa&#46; La ferritina mediante un inmunoensayo tipo s&#225;ndwich de dos puntos &#40;normalizaci&#243;n conforme al segundo patr&#243;n internacional de la OMS&#44; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;999&#41;&#46; La vitamina B12 y el folato mediante inmunoensayo competitivo &#40;el ensayo es conforme a un est&#225;ndar interno fabricado con material de calidad USP y material altamente purificado&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los marcadores estuvieron sometidos a tres controles sistem&#225;ticos internos diarios de dos niveles&#44; las vitaminas A y E de Bio-Rad Laboratories<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; el zinc Qualitrol HS N de Merck<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y el resto de Siemens Healthcare Diagnostics<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Estos &#250;ltimos tambi&#233;n sometidos a un control quincenal externo&#59; programa EQAS &#40;External Quality Assurance Services&#46; N&#176; Lab&#58; 1877 CA&#44; USA&#41; de Bio-Rad Laboratories<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se analizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS 12&#46;0<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Se realizaron an&#225;lisis descriptivos b&#225;sicos y tablas de contingencia para cada magnitud bioqu&#237;mica cuantificada en controles y pacientes en los distintos tiempos del estudio &#40;a los seis meses de la intervenci&#243;n&#44; al a&#241;o y tras m&#225;s de cinco a&#241;os de la cirug&#237;a&#41; para evaluar las diferencias en los mismos con la evoluci&#243;n temporal desde la cirug&#237;a y ver si exist&#237;an diferencias entre ellos y con los controles&#59; se utiliz&#243; el test de ANOVA intergrupos para cada magnitud bioqu&#237;mica cuantificada obteniendo&#44; si la hab&#237;a&#44; significaci&#243;n estad&#237;stica en cada caso&#44; comparaciones m&#250;ltiples &#8220;post-HOC&#8221; Bonferroni y estad&#237;stico de pruebas relacionadas para la evaluaci&#243;n de las diferencias entre los controles y los pacientes en cada tiempo tras la cirug&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los sujetos incluidos en el estudio fueron mujeres&#44; tanto en el grupo control como en el grupo de pacientes intervenidos&#46; La edad media de los controles fue de 48 a&#241;os &#40;54 en el caso de los hombres y 45 en el de las mujeres&#41; y de 41 a&#241;os para los pacientes intervenidos &#40;43 para los hombres y 40 para las mujeres&#41;&#46; Antes de la intervenci&#243;n los pacientes presentaron un peso medio de 121<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;135 para hombres y 118 para mujeres&#41; y un IMC medio de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;45 para los hombres y 46 para las mujeres&#41;&#46; Ning&#250;n paciente se encontraba tomando suplementos antes de la cirug&#237;a&#46; Las comorbilidades m&#225;s frecuentes fueron HTA y DM&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los seis meses y al a&#241;o de la cirug&#237;a se observaron en los pacientes pesos medios de 94 y de 86 kg e IMC medios de 36 y 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; respectivamente&#46; Se obtuvieron diferencias de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg entre la pre-cirug&#237;a y a los seis meses tras la intervenci&#243;n que result&#243; significativo y diferencias de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg entre la pre-cirug&#237;a y el a&#241;o&#46; Por lo que la mayor p&#233;rdida de peso de los pacientes se producir&#237;a en los seis primeros meses&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras m&#225;s de cinco a&#241;os de la intervenci&#243;n se obtuvieron medias de 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de IMC y diferencias de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con la pre-cirug&#237;a lo que podr&#237;a indicar una estabilizaci&#243;n del peso perdido a lo largo del tiempo tras el a&#241;o de la cirug&#237;a en nuestra poblaci&#243;n a estudio&#46; El 20&#37; de los pacientes presentaron HTA&#44; el 11&#37; DM y el 4&#37; hiperlipemia y SAOS&#46; Todos los sujetos fueron suplementados como m&#237;nimo con un multivitam&#237;nico&#44; calcio y hierro&#44; seg&#250;n necesidades y tolerancia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la evoluci&#243;n de los marcadores bioqu&#237;micos en los distintos tiempos y se compararon con las concentraciones obtenidas para el grupo control obteni&#233;ndose diferencias significativas intergrupos para vitaminas A y E&#44; zinc&#44; calcio&#44; hierro y &#225;cido f&#243;lico&#46; La vitamina A present&#243; medias de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;L para los controles&#46; Los pacientes mostraron valores de 1&#44;8&#44; 1&#44;6 y 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;L a los seis meses&#44; al a&#241;o y tras m&#225;s de cinco a&#241;os de la intervenci&#243;n&#44; respectivamente&#44; observ&#225;ndose un descenso gradual en la concentraci&#243;n que se har&#237;a m&#225;s acusado con el paso del tiempo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se obtuvieron diferencias significativas entre este &#250;ltimo grupo y todos los dem&#225;s&#46; Tambi&#233;n entre el grupo control y los pacientes al a&#241;o &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">gr&#225;fica 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina E muestra valores medios de 28 nmol&#47;L para los controles&#44; y valores medios de 13&#44; 15 y 11 nmol&#47;L para los pacientes en los distintos tiempos tras la intervenci&#243;n&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">gr&#225;fica 2</a>&#41;&#46; Se encontraron diferencias significativas entre el grupo control y el resto de los grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; pudiendo ser debidas a una disminuci&#243;n en los niveles de vitamina E&#44; aunque dentro de los rangos de normalidad&#44; tras la intervenci&#243;n que se estabilizar&#237;a a lo largo del tiempo&#44; pero que no permite alcanzar concentraciones similares a los controles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron medias de 11&#44;6&#44; 10&#44;7 y 9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;L en las concentraciones de zinc para los pacientes a los seis meses&#44; al a&#241;o y tras una media de m&#225;s de cinco a&#241;os de la cirug&#237;a observ&#225;ndose una reducci&#243;n gradual con el tiempo dentro de los rangos de referencia&#46; Los controles presentaron concentraciones de 13&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;L mostrando diferencias significativas con los pacientes al a&#241;o y tras m&#225;s de cinco a&#241;os de la cirug&#237;a&#46; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">gr&#225;fica 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de calcio presentaron medias de 2&#44;35 mmol&#47;L para controles&#44; 2&#44;27 mmol&#47;L para pacientes a los seis meses de la cirug&#237;a&#44; 2&#44;22 mmol&#47;L al a&#241;o y 2&#44;17 mmol&#47;L tras m&#225;s de cinco a&#241;os de la intervenci&#243;n&#44; obteni&#233;ndose resultados similares al caso del zinc &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">gr&#225;fica 4</a>&#41;&#46; Para el hierro se obtuvieron medias de 14&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;L para los controles&#44; y medias de 10&#44; 9 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;L para los pacientes a lo largo de las distintas etapas vi&#233;ndose una disminuci&#243;n de las concentraciones con respecto al grupo control siendo significativa entre los controles y pacientes al a&#241;o de ser intervenidos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">gr&#225;fica 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de &#225;cido f&#243;lico presentaron medias de 24 nmol&#47;L para controles&#44; y de 15&#44; 26 y 27 nmol&#47;L para pacientes a los seis meses&#44; al a&#241;o y tras m&#225;s de cinco a&#241;os de la intervenci&#243;n&#44; respectivamente&#46; Se observ&#243; un descenso en la concentraci&#243;n a los seis meses que luego se recupera y se iguala a la concentraci&#243;n s&#233;rica de los controles&#46; Existen diferencias significativas entre los seis meses y el &#250;ltimo grupo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;023&#41;&#46; Las concentraciones de magnesio&#44; ferritina y vitamina B12 no mostraron diferencias significativas entre los grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tampoco se encontraron diferencias en las concentraciones de los distintos marcadores entre los pacientes que tomaron suplementos y los que no lo hicieron&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dom&#237;nguez et al realizaron un estudio en pacientes intervenidos de DBP en el que incluyeron un 82&#37; mujeres y un 18&#37; varones&#46; Partieron de un peso medio de 132 kg&#44; y de un IMC de 51&#44;23 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mayor p&#233;rdida de peso la encontraron el primer a&#241;o tras la intervenci&#243;n&#44; fundamentalmente en los seis primeros meses y&#44; tras cinco a&#241;os las comorbilidades desaparecieron en m&#225;s del 95&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Nuestra poblaci&#243;n present&#243; una distribuci&#243;n similar entre sexos&#44; aunque unos valores pre-cirug&#237;a medios de peso y de IMC menores&#46; La mayor p&#233;rdida de peso en nuestro estudio fue tambi&#233;n en los seis primeros meses y encontramos un mayor porcentaje de comorbilidades asociadas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el BPG es el m&#225;s extensamente utilizado&#46; Con esta t&#233;cnica se ha conseguido la mejor relaci&#243;n entre resultados y complicaciones con mejor&#237;a en las comorbilidades&#46; Aunque los d&#233;ficits metab&#243;lico-nutricionales suelen ser leves con los suplementos habituales&#44; los m&#225;s frecuentes ser&#237;an de hierro y vitamina B12<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; En nuestra poblaci&#243;n fueron significativas las deficiencias de vitamina A y las concentraciones disminuidas aunque dentro de la normalidad de la vitamina E&#44; zinc&#44; calcio y hierro y no se encontraron deficiencias de vitamina B12&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la DBP los d&#233;ficits de prote&#237;nas y vitaminas liposolubles son m&#225;s frecuentes que tras el BPG ya que despu&#233;s de un a&#241;o tras la intervenci&#243;n una gran parte de los pacientes sometidos a DBP desarrollan anemia o deficiencias de vitaminas liposolubles&#46; Adem&#225;s&#44; muchos de estos pacientes intervenidos ser&#237;an hospitalizados para el tratamiento de esta malnutrici&#243;n&#46; Estos autores apuntan que los nutrientes m&#225;s afectados tras la cirug&#237;a ser&#237;an las prote&#237;nas&#44; vitamina B12&#44; folato&#44; hierro&#44; calcio y tiamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores afirman que la mayor&#237;a de los pacientes que toman suplementos de vitaminas E y B6 y de folato en el rango de las recomendaciones de la US RDA mantendr&#237;an un estatus normal de dichos nutrientes&#44; existiendo una correlaci&#243;n significativa entre los niveles de suplementos y la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; nuestros pacientes no alcanzaron niveles de vitamina E en el rango de concentraciones de los controles y en el caso del folato si habr&#237;a concordancia con lo descrito por estos autores&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores identificados que contribuyen a la aparici&#243;n y&#47;o agravante del d&#233;ficit de vitamina A para estos autores en el pre y post intervenci&#243;n de BPG ser&#237;an el estr&#233;s oxidativo&#44; el d&#233;ficit de otros nutrientes&#44; la malabsorci&#243;n de l&#237;pidos en el periodo post-intervenci&#243;n&#44; la ingesta insuficiente de grasas y la presencia de h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Otros&#44; se&#241;alan que hay evidencias de una posible asociaci&#243;n de la deficiencia de vitamina A con la cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; ya que la suplementaci&#243;n oral no presenta el impacto esperado&#44; y que habr&#237;a que enfatizar la determinaci&#243;n de la misma antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; La alta prevalencia de d&#233;ficit de dicha vitamina tanto pre como postcirug&#237;a&#44; incluso en pacientes suplementados&#44; podr&#237;a ser debida a su bioconversi&#243;n a retinol debido a la mayor demanda a la que est&#225;n expuestos estos individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que hay una gran prevalencia de deficiencias nutricionales en los pacientes candidatos a cirug&#237;a por lo que dichos niveles tambi&#233;n deber&#237;an ser evaluados antes de la intervenci&#243;n para impedir&#44; retardar o minimizar las complicaciones del per&#237;odo posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio no se pudo disponer de las concentraciones pre-cirug&#237;a de los distintos marcadores&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de las concentraciones s&#233;ricas de los distintos par&#225;metros bioqu&#237;micos en intervalos regulares ser&#237;a esencial en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cirug&#237;a bari&#225;trica para poder paliar las deficiencias a corto y a largo plazo y as&#237; prevenir la malnutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;8&#44;9</span></a>&#46; En nuestra poblaci&#243;n no se encontraron diferencias entre los pacientes suplementados y los que no&#44; lo que podr&#237;a indicar que ser&#237;a insuficiente o que podr&#237;a haber un gran porcentaje de abandono &#40;que ser&#237;a dif&#237;cil de cuantificar&#41; adem&#225;s del derivado de la mala tolerancia por las complicaciones de la cirug&#237;a&#46; Todo esto podr&#237;a ser la causa de las distintas deficiencias encontradas por los diferentes autores&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque la cirug&#237;a bari&#225;trica es efectiva para la reducci&#243;n de peso y de comorbilidades en los pacientes que sufren obesidad m&#243;rbida&#44; dicha p&#233;rdida de peso suele ser debida a la disminuci&#243;n de la absorci&#243;n de calor&#237;as secundaria a la malabsorci&#243;n de las grasas o bien a la restricci&#243;n oral&#44; por lo tanto podr&#237;a causar&#44; entre otras&#44; deficiencias de vitaminas liposolubles y alterar el metabolismo del zinc&#44; del calcio y de otros nutrientes pudiendo tener consecuencias cl&#237;nicas severas por lo que ser&#237;a necesaria la monitorizaci&#243;n nutricional despu&#233;s de una intervenci&#243;n malabsortiva de obesidad m&#243;rbida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;25&#44;26</span></a>&#46; En nuestro estudio se encontraron deficicits de vitamina A y niveles disminuidos&#44; aunque dentro de los rangos de referencia&#44; de vitamina E&#44; zinc&#44; calcio y hierro en los pacientes intervenidos de cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; Dichas deficiencias suelen persistir a largo plazo por lo que ser&#237;a de gran importancia la cuantificaci&#243;n de dichos par&#225;metros y el seguimiento de los pacientes para minimizar las posibles complicaciones derivadas de dichas carencias&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vitamina A &#40;&#956;mol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;15 &#40;1&#44;8-2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;78 &#40;0&#44;94-2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;62 &#40;0&#44;87-2&#44;37&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;63 &#40;0&#44;56-0&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina E &#40;nmol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;6 &#40;26-31&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;18 &#40;7&#44;47-18&#44;86&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;66 &#40;11-20&#44;29&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;72 &#40;9&#44;87-13&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zinc &#40;&#956;mol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;4 &#40;12&#44;4-14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;63 &#40;10&#44;25-13&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;77 &#40;9&#44;8-11&#44;78&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;94 &#40;9&#44;33-10&#44;56&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcio &#40;mmol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;35 &#40;2&#44;3-2&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;27 &#40;2&#44;2-2&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;22 &#40;2&#44;17-2&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;17 &#40;2&#44;15-2&#44;25&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Magnesio &#40;mmol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;86 &#40;0&#44;82-0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;78 &#40;0&#44;74-0&#44;86&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;78 &#40;0&#44;74-0&#44;82&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;78 &#40;0&#44;74-0&#44;82&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hierro &#40;&#956;mol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;39 &#40;11&#44;8-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;02 &#40;7&#44;34-10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;16 &#40;7&#44;7-10&#44;74&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;16 &#40;8&#44;23-12&#44;17&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ferritina &#40;&#956;g&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;8 &#40;39-91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140&#44;8 &#40;1&#44;4-280&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;9 &#40;12-189&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">117&#44;7 &#40;39-196&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina B12 &#40;pmol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">282 &#40;207&#44;4-357&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884008
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.labcli.2010.11.005

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