Nota técnica
Intoxicación por sobredosificación de vitamina D en un lactante
Poisoning by overdose of vitamin d in an infant
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Por la importancia de este problema y la rareza de su presentación, describimos el caso de uno de dichos lactantes con hipercalcemia y nefrocalcinosis secundarias a intoxicación por vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> provocada por la errónea administración del medicamento, destacando la importancia del conocimiento de la composición y dosis administrada y las pruebas analíticas más adecuadas para su diagnóstico y correcta interpretación clínica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina D se sintetiza en la piel por exposición a la luz ultravioleta B, que convierte el 7-dehidrocolesterol en previtamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> o colecalciferol. Esta forma endógena y la ingerida con los alimentos naturales, conocida como vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> o ergocalciferol, son hidroxiladas en el hígado a 25-hidroxivitamina D o calcidiol y, posteriormente, en los riñones a 1,25-dihidroxivitamina D o calcitriol.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia prolongada de vitamina D se manifiesta clínicamente como raquitismo en niños y osteomalacia en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se ha destacado su importancia en la inmunidad contra infecciones y se relaciona con la patogenia de numerosas enfermedades crónicas, por lo que para prevenirlas se aconseja la administración de alimentos enriquecidos con vitamina D o de suplementos vitamínicos y el control analítico de la concentración sérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, siendo considerado suficiente por la Academia Americana de Pediatría un aporte diario en niños y adolescentes normales de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque la vitamina D tiene un amplio índice terapéutico, la ingesta prolongada de dosis altas de vitamina D produce intoxicación. En raras ocasiones se han producido casos de intoxicaciones en adultos por consumo de alimentos enriquecidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, y en niños por alimentos excesivamente enriquecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, incorrecta prescripción médica o por mala interpretación de la posología por sus familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta nota técnica es presentar el caso de un lactante con hipercalcemia y nefrocalcinosis secundarias a intoxicación por vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> provocada por la errónea administración del medicamento, destacando la importancia del conocimiento de la composición y dosis administrada y las pruebas analíticas más adecuadas para su diagnóstico y correcta interpretación clínica. Este es uno de los casos de intoxicación que ha motivado la retirada del mercado del medicamento Biominol A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D®.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante de 6 meses de edad que presenta rechazo de las tomas de leche materna en el último mes, con pérdida ponderal de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. Manifiesta decaimiento e irritabilidad y no presenta diarrea. Los padres refieren que ha recibido suplementos de Vitamina D (Biominol A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D), además de otros suplementos vitamínicos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico presenta aspecto desnutrido, coloración pálida de la piel, no de mucosas, pulsos periféricos palpables y revascularización adecuada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de sangre presenta en el hemograma, hemoglobina 10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL; hematocrito 29%; leucocitos 12.560/uL y plaquetas 610.000/uL. La bioquímica general es normal, excepto concentración de calcio total en sangre de 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L (intervalo de referencia (IR): 2,25–2,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L). La gasometría venosa muestra pH 7,4; y concentración de Ca<span class="elsevierStyleInf">iónico</span> 2,52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L (IR: 1,15–1,23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electrocardiograma resultó normal, y en la ecografía renal se observó nefrocalcinosis bilateral grado II-III, y pielectasia izquierda sin imágenes de litiasis. Ante el hallazgo de hipercalcemia severa se ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica para iniciar monitorización cardiorrespiratoria continua, se suspende la alimentación, y se inicia tratamiento con hiperhidratación y furosemida, metilprednisolona y bifosfonatos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La función renal mostró una diuresis con mínima poliuria y proteinuria, mínima acidosis metabólica con concentración de bicarbonato en sangre de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L (IR: 21-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L); y los valores de microalbúmina, creatinina, sodio y potasio en orina son normales, excepto altos valores de calcio en orina de 9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L (IR: 1,25–8,75). A la semana de ingreso, el lactante siguió mostrando imágenes de nefrocalcinosis bilateral.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determinaron las concentraciones plasmáticas de 1,25 -dihidroxivitamina D mediante radioinmunoensayo y de 25-hidroxivitamina D total mediante enzimoinmunoensayo quimioluminiscente (Liaison®), y además se separaron y cuantificaron las fracciones 25-hidroxi D<span class="elsevierStyleInf">2</span> y 25-hidroxi D<span class="elsevierStyleInf">3</span>, mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), para diferenciar la fracción causante de la intoxicación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de las concentraciones sanguíneas de calcio total e iónico desde el momento del ingreso del paciente hasta su normalización se observa en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figuras 1</a>a y 1b, respectivamente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración plasmática de 1,25-dihidroxivitamina D fue de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL (IR: 48 - 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL). La 25-hidroxivitamina D total y las formas 25-hidroxi D<span class="elsevierStyleInf">2</span> y 25-hidroxi D<span class="elsevierStyleInf">3</span> en los días primero y tercero tras el ingreso se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Los valores de 25-hidroxivitamina D (482 y 544<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL, primer y tercer día, respectivamente) resultaron ser muy elevados, tal como se pudo observar en los cromatogramas de las muestras del paciente mediante HPLC, con unos picos cromatográficos muy aumentados de 25-hidroxi D<span class="elsevierStyleInf">2</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible intoxicación por vitamina D debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de los pacientes con hipercalcemia, uremia y anemia de origen no conocido, y preguntar en la anamnesis sobre su posible ingesta o administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen otras posibles causas de hipercalcemia, siendo el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias malignas las causantes del 90% de las hipercalcemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, en este caso, los síntomas clínicos junto con las altas concentraciones de calcio en sangre hacen sospechar de una posible intoxicación por vitamina D.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la intoxicación por vitamina D, las concentraciones son altas, habitualmente superiores 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL; sin embargo, es más razonable considerar una concentración de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL como umbral cuando es posible una intoxicación por vitamina D, como se han dado en algunos casos raros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las manifestaciones clínicas de esta intoxicación son afectación renal, en ocasiones con insuficiencia renal (65%), alteraciones gastrointestinales (23%) e hipertensión arterial (52%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Analíticamente se caracteriza por altas concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D, hipercalcemia, hipercalciuria e hiperfosfatemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer signo llamativo en este paciente fue la hipercalcemia severa, tanto en el calcio total como iónico, y función renal normal con calciuria aumentada y nefrocalcinosis, que tardó siete días en normalizarse. Se confirmó la causa por sobredosificación con vitamina D al cuantificar la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D total, con un resultado de 482<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL (IR: 30–100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL), y al diferenciar las dos fracciones, resultó una concentración de 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 418,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL y 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> de 21,31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los preparados administrados, Biominol A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, contiene 120.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/mL de ergocalciferol (vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span>). En una dosis mínima de 1 gota se administrarían 6.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span>, cantidad 30 veces superior a la dosis mínima de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI recomendada, y al administrarle 6 gotas diarias, el lactante estuvo recibiendo 36.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI, cantidad 180 veces superior a la mínima recomendada. Ello indica la imposibilidad de dosificar adecuadamente un medicamento con una concentración tan elevada y la facilidad de producir una sobredosificación. Se ha considerado que es necesario un consumo prolongado de más de 40.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug) diarios de vitamina D para causar hipercalcemia en un individuo sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, lo que obliga a un conocimiento correcto de la composición por parte del clínico, la precaución al prescribirlo, la claridad de las instrucciones a los familiares y la supervisión médica del tratamiento. Por la tendencia a considerar las vitaminas como algo beneficioso y necesario y no potencialmente peligroso, existe la posibilidad de sobredosificación y de intoxicación como en este caso.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificación de 25-hidroxivitamina D ha diagnosticado correctamente la intoxicación, mientras que la cuantificación de 1,25-dihidroxivitamina D no lo ha reflejado, al resultar una concentración solo ligeramente superior al valor superior del rango de referencia. Ello es conforme con el principio de que la medida sérica de 25-hidroxivitamina D es un mejor indicador del estatus corporal, por ser la principal forma circulante y tener una vida media mucho más larga. La diferenciación del aumento por 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante HPLC es conveniente, debido a la diversa composición de los preparados empleados para el enriquecimiento de los alimentos y de los medicamentos. Normalmente, tiende a considerarse la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> de origen endógeno ya que es sintetizada por la piel, y la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> de origen exógeno, procedente de la dieta. Sin embargo, ambas formas pueden ser obtenidas artificialmente por irradiación con luz ultravioleta del ergosterol de las setas (vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y del 7-deshidrocolesterol de lanolina (vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>), y se utilizan para enriquecer alimentos o preparar suplementos vitamínicos; por ello, ambas pueden causar intoxicaciones por administración exógena. Se justifica así la determinación de ambas fracciones mediante HPLC en este caso.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Jacobus et al. sobre los casos de hipervitaminosis causados por leche excesivamente enriquecida en 1992, se hallaron concentraciones muy elevadas de 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> en los pacientes, y el análisis de la leche, cuya etiqueta indicaba estar suplementada con vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span>, demostró contener vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la intoxicación es producida por vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span>, la separación cromatográfica permite diferenciar la vitamina exógena y la endógena, como en el presente caso. Sin embargo, si la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> es la causante del problema, solamente se detectará un pico de 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>, que corresponderá a la suma de ambas fracciones, la exógena y la endógena.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior, se debe subrayar la importancia de la adecuada dosificación de los compuestos de vitamina D, a semejanza de las restantes vitaminas liposolubles en base al conocimiento de su concentración en el medicamento, así como la diferenciación y cuantificación analítica de las diferentes formas de vitamina D para establecer correctamente el origen de una posible sobredosificación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres116538" "titulo" => array:2 [ 0 => "Resumen" 1 => "Caso clínico" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec103824" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres116539" "titulo" => array:2 [ 0 => "Abstract" 1 => "Clinical case" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec103825" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-27" "fechaAceptado" => "2011-10-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec103824" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vitamina D" 1 => "Intoxicación" 2 => "Hipercalcemia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec103825" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vitamin D" 1 => "Intoxication" 2 => "Hypercalcaemia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de esta nota técnica es la descripción y comentarios de un caso clínico reciente de intoxicación por sobredosificación por vitamina D, y la correcta interpretación clínica y de los parámetros de laboratorio.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lactante de 6 meses en tratamiento con Biominol® (suplemento vitamínico), ingresó debido a un estado de decaimiento e irritabilidad. Las analíticas iniciales muestran concentraciones de calcio iónico en sangre de 2,11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L (intervalo de referencia (IR): 1,15-1,29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L), y concentración de calcio total plasmático de 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L (IR: 2,25-2,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L). En nuestro laboratorio, las vitaminas D2 y D3 fueron determinadas por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), y por un método electroquimioluminiscente, que mide la vitamina D total. Los valores de vitamina D2 fueron 419<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL y vitamina D total 482<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL (IR: 30-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL). La intoxicación de vitamina D tuvo origen exógeno, debido al incremento de vitamina D2.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo fue hipercalcemia severa secundaria a intoxicación por vitamina D y nefrocalcinosis secundaria a esta con función renal normal con hipercalciuria.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Como conclusión, cabe destacar la importancia de la correcta dosificación de los pacientes y la determinación de las diferentes formas de vitamina D para averiguar su origen, realizando una correcta interpretación.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of this technical note describes and comments on a recent clinical case of poisoning by overdose of vitamin D, and the correct interpretation of clinical and laboratory parameters. Vitamin D is a fat-soluble vitamin involved in the absorption of calcium and phosphorus in the intestine. Administration of high doses for prolonged periods can cause hypercalcemia, leading to kidney failure and renal calcifications.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Clinical case</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Male, 6 months old in treatment with Biominol® (vitamin D supplement), was admitted to the emergency department because of a state of decline and irritability. The initial analytical results showed an ionized calcium concentration in blood of 2.11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L (reference interval (RI): 1.15 - 1.29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L), and plasma total calcium concentration of 5.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L (RI: 2.25–2.75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L). In our laboratory, Vitamin D2 and D3 were determined by liquid chromatography high resolution (HPLC), and an electrochemiluminescence method. The results showed a vitamin D2 419<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL and total vitamin D 482<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL (RI: 30–100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL). It was found that the vitamin D overdose was of exogenous origin, due to increased vitamin D2.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The definitive diagnosis of this patient was severe hypercalcemia secondary to exogenous vitamin D poisoning, and nephrocalcinosis secondary to this with normal renal function with hypercalciuria.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In conclusion, the correct dosing of patients and determination of different forms of vitamin D to trace its origin and making a correct interpretation is important.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Ambos autores han contribuido por igual en este trabajo.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => 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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">HPLC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-OH-vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> (IR: 0-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">419 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">284 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-OH-vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> (IR: 30-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioluminiscencia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(25-OH-vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-OH-vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">482 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">544<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab204398.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Las concentraciones de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleInf">3</span> determinadas por quimioluminiscencia, fueron superiores el tercer día a las obtenidas al día siguiente después de la intoxicación con el suplemento vitamínico sin explicación alguna.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Concentraciones de 25-OH-vitamina D determinadas por quimioluminiscencia y por HPLC</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 33 | 1 | 34 |
| 2024 Octubre | 158 | 13 | 171 |
| 2024 Septiembre | 115 | 3 | 118 |
| 2024 Agosto | 82 | 6 | 88 |
| 2024 Julio | 47 | 3 | 50 |
| 2023 Marzo | 5 | 4 | 9 |
| 2022 Septiembre | 38 | 2 | 40 |
| 2022 Junio | 54 | 10 | 64 |
| 2022 Mayo | 146 | 18 | 164 |
| 2022 Abril | 229 | 19 | 248 |
| 2022 Marzo | 207 | 49 | 256 |
| 2022 Febrero | 166 | 30 | 196 |
| 2022 Enero | 160 | 28 | 188 |
| 2021 Diciembre | 147 | 22 | 169 |
| 2021 Noviembre | 167 | 38 | 205 |
| 2021 Octubre | 187 | 64 | 251 |
| 2021 Septiembre | 201 | 40 | 241 |
| 2021 Agosto | 184 | 31 | 215 |
| 2021 Julio | 175 | 43 | 218 |
| 2021 Junio | 170 | 30 | 200 |
| 2021 Mayo | 213 | 19 | 232 |
| 2021 Abril | 490 | 44 | 534 |
| 2021 Marzo | 278 | 35 | 313 |
| 2021 Febrero | 203 | 26 | 229 |
| 2021 Enero | 192 | 12 | 204 |
| 2020 Diciembre | 194 | 21 | 215 |
| 2020 Noviembre | 142 | 18 | 160 |
| 2020 Octubre | 88 | 18 | 106 |
| 2020 Septiembre | 131 | 20 | 151 |
| 2020 Agosto | 105 | 17 | 122 |
| 2020 Julio | 132 | 17 | 149 |
| 2020 Junio | 118 | 22 | 140 |
| 2020 Mayo | 198 | 21 | 219 |
| 2020 Abril | 138 | 16 | 154 |
| 2020 Marzo | 23 | 2 | 25 |
| 2020 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Febrero | 113 | 3 | 116 |
| 2018 Enero | 131 | 3 | 134 |
| 2017 Diciembre | 122 | 3 | 125 |
| 2017 Noviembre | 159 | 6 | 165 |
| 2017 Octubre | 179 | 3 | 182 |
| 2017 Septiembre | 175 | 12 | 187 |
| 2017 Agosto | 156 | 9 | 165 |
| 2017 Julio | 324 | 15 | 339 |
| 2017 Junio | 397 | 24 | 421 |
| 2017 Mayo | 252 | 8 | 260 |
| 2017 Abril | 142 | 9 | 151 |
| 2017 Marzo | 249 | 7 | 256 |
| 2017 Febrero | 359 | 4 | 363 |
| 2017 Enero | 211 | 3 | 214 |
| 2016 Diciembre | 182 | 8 | 190 |
| 2016 Noviembre | 251 | 11 | 262 |
| 2016 Octubre | 144 | 8 | 152 |
| 2016 Septiembre | 133 | 18 | 151 |
| 2016 Agosto | 116 | 13 | 129 |
| 2016 Julio | 90 | 5 | 95 |
| 2016 Junio | 105 | 18 | 123 |
| 2016 Mayo | 141 | 36 | 177 |
| 2016 Abril | 135 | 18 | 153 |
| 2016 Marzo | 112 | 23 | 135 |
| 2016 Febrero | 96 | 12 | 108 |
| 2016 Enero | 121 | 22 | 143 |
| 2015 Diciembre | 87 | 14 | 101 |
| 2015 Noviembre | 96 | 23 | 119 |
| 2015 Octubre | 136 | 19 | 155 |
| 2015 Septiembre | 157 | 23 | 180 |
| 2015 Agosto | 333 | 19 | 352 |
| 2015 Julio | 86 | 11 | 97 |
| 2015 Junio | 74 | 17 | 91 |
| 2015 Mayo | 116 | 17 | 133 |
| 2015 Abril | 105 | 15 | 120 |
| 2015 Marzo | 135 | 14 | 149 |
| 2015 Febrero | 83 | 6 | 89 |
| 2015 Enero | 76 | 12 | 88 |
| 2014 Diciembre | 108 | 5 | 113 |
| 2014 Noviembre | 138 | 6 | 144 |
| 2014 Octubre | 162 | 2 | 164 |
| 2014 Septiembre | 117 | 5 | 122 |
| 2014 Agosto | 131 | 3 | 134 |
| 2014 Julio | 123 | 3 | 126 |
| 2014 Junio | 141 | 2 | 143 |
| 2014 Mayo | 111 | 2 | 113 |
| 2014 Abril | 95 | 6 | 101 |
| 2014 Marzo | 91 | 3 | 94 |
| 2014 Febrero | 77 | 3 | 80 |
| 2014 Enero | 78 | 2 | 80 |
| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Enero | 1548 | 0 | 1548 |
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