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Nota técnica
Tuberculosis osteoarticular: presentación de 2 casos
Osteoarticular tuberculosis: Report of two cases
Carmen Fernández Pozueloa,
Autor para correspondencia
carmen.fernandezp85@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ángela Sánchez García-Ortegab, Jose Luis Sánchez Rivasa, Antonino Abejón Ortegab
a Servicio de Análisis Clínicos, Hospital de Mérida, Mérida, España
b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de Mérida, Mérida, España
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1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de este estudio es el de presentar 2 casos de tuberculosis osteoarticular&#58; el primero con compromiso de la s&#237;nfisis p&#250;bica y el segundo con compromiso en la articulaci&#243;n glenohumeral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente de 67 a&#241;os de edad es ingresado en el Servicio de Traumatolog&#237;a con dolor en el hipogastrio que se irradia a las regiones inguinales&#44; a la parte superior de los muslos y a la espalda y le impide caminar&#46; Al principio del cuadro present&#243; una sensaci&#243;n febril durante 3&#160;d&#237;as y se le diagnostic&#243; de infecci&#243;n urinaria tratada con antibi&#243;ticos&#46; Durante los meses siguientes present&#243; una anorexia y la p&#233;rdida de unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico la exploraci&#243;n neurol&#243;gica fue normal&#46; En un estudio anal&#237;tico los &#250;nicos hallazgos significativos eran una velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h &#40;1-35&#41; y una prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; de 41&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;0-6&#41;&#59; el resto de los par&#225;metros &#40;hemograma&#44; coagulaci&#243;n&#44; glucosa&#44; urea&#44; creatinina&#44; iones&#44; prote&#237;nas y transaminasas&#41; fueron normales y las serolog&#237;as de Brucella&#44; Borrelia&#44; Lues&#44; VHB&#44; VHC y VIH negativas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax sin apreciarse lesiones residuales de una antigua tuberculosis&#46; Una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; abdominop&#233;lvica a nivel de la s&#237;nfisis del pubis mostraba una lesi&#243;n osteol&#237;tica que compromete el hueso subcondral bilateral con ensanchamiento e irregularidad del espacio articular&#46; Se asocia a un engrosamiento inflamatorio de los tejidos blandos prep&#250;bicos con m&#250;ltiples colecciones organizadas en la ra&#237;z del pene&#44; en la fascia transversalis derecha y en ambos m&#250;sculos pect&#237;neos&#46; En la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de la pelvis se observa un aumento de la intensidad de la se&#241;al del hueso a nivel de la s&#237;nfisis p&#250;bica&#44; sugestivo de osteomielitis&#46; Se realiza una punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; de la s&#237;nfisis p&#250;bica y se obtienen hallazgos compatibles con el proceso granulomatoso &#40;granuloma sarcoide&#41;&#46; La prueba del Mantoux result&#243; ser positiva&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar la sospecha de un proceso tuberculoso se decidi&#243; la obtenci&#243;n de una muestra microbiol&#243;gica&#46; Tras el cultivo del absceso de los m&#250;sculos pect&#237;neos se observ&#243; el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#44; por lo que se inici&#243; un tratamiento con tuberculost&#225;ticos &#40;rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; pirazinamida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d e isoniacida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; con buena tolerancia&#46; El paciente es seguido durante varios meses presentando una buena evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 48 a&#241;os de edad con dolor de hombro izquierdo de 2 meses de evoluci&#243;n diagnosticado de tendinitis del tend&#243;n supraespinoso por RM&#46; Se decide el tratamiento conservador&#46; A los 6 meses reaparece la cl&#237;nica de dolor e impotencia pero no es posible la realizaci&#243;n de una RM por ser portador de un desfibrilador autom&#225;tico implantable &#40;DAI&#41;&#46; Es tratado en varios centros durante 2 a&#241;os con diversas t&#233;cnicas &#40;infiltraci&#243;n con corticoides&#44; acupuntura&#44; sanguijuelas en Alemania y 3 infiltraciones de concentrado de plaquetas rico en factores de crecimiento&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 a&#241;os el paciente vuelve por reca&#237;da del dolor e impotencia funcional del hombro izquierdo&#46; El examen f&#237;sico muestra una limitaci&#243;n muy importante de la movilidad activa y pasiva&#46; Se aprecia una tumoraci&#243;n de consistencia blanda a nivel del vientre muscular del b&#237;ceps&#44; no dolorosa a la palpaci&#243;n&#44; que fistuliza al mes expulsando gran cantidad de l&#237;quido serohem&#225;tico tras la apertura con anestesia local&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una radiolog&#237;a simple realizada entonces mostr&#243; lesiones l&#237;ticas en la glena y en la cabeza humeral &#40;geodas con destrucci&#243;n articular&#41;&#46; En la TAC se aprecia la destrucci&#243;n glenohumeral l&#237;tica&#44; las geodas en la cabeza y la glena humeral con focos de esclerosis y un aumento difuso de las partes blandas&#46; El estudio en su conjunto sugiere un proceso inflamatorio-infeccioso&#46; Se realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; no observ&#225;ndose ninguna lesi&#243;n residual de tuberculosis&#46; Los cultivos microbiol&#243;gicos seriados de la secreci&#243;n por la f&#237;stula crecieron contaminados&#46; La anal&#237;tica present&#243; como hallazgos significativos una VSG de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h &#40;1-35&#41; y una prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;0-6&#41;&#59; el resto de los par&#225;metros presentan valores normales&#46; Se le realiz&#243; la prueba del Mantoux&#44; resultando positiva&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de un proceso tuberculoso se decidi&#243; la limpieza quir&#250;rgica con recogida de muestras para microbiolog&#237;a y anatom&#237;a patol&#243;gica&#46; En la exposici&#243;n articular se observa una gran destrucci&#243;n articular glenohumeral&#44; hipertrofia sinovial y relleno de las cavidades de tejido granulomatoso&#46; El cultivo microbiol&#243;gico en el sistema colorim&#233;trico BacT Alert 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; basado en las variaciones de color por el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> producido por el metabolismo de los cultivos bacterianos incubadas a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; mostr&#243; el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> a las 6 semanas&#46; El estudio histol&#243;gico describe la observaci&#243;n de un granuloma caseoso compatible con el diagn&#243;stico de tuberculosis osteoarticular&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pauta un tratamiento con antibioterapia antituberculosa &#40;isoniacida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; etambutol 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d y pirazinamida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41;&#46; El paciente evolucion&#243; favorablemente con la desaparici&#243;n del dolor y un aumento de los grados de movilidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis se mantiene como un problema de salud p&#250;blica internacional&#46; Existen diferentes formas de diseminaci&#243;n del microorganismo hacia el sistema osteoarticular&#44; predominando la hemat&#243;gena secundaria de un foco primario activo o latente&#44; ya sea en el pulm&#243;n&#44; los ganglios o las v&#237;sceras&#44; que llega al sistema m&#250;sculoesquel&#233;tico por los canales vasculares arteriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En la presentaci&#243;n articular la forma de diseminaci&#243;n es por v&#237;a directa a trav&#233;s de los vasos subsinoviales o por v&#237;a indirecta a trav&#233;s del hueso adyacente&#44; no pudiendo concretar en nuestros casos cu&#225;l fue el principal mecanismo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica es de inicio insidioso&#46; La prueba de tuberculina &#40;PPD&#41; generalmente es positiva&#44; como as&#237; fue en los casos descritos&#44; teniendo en cuenta que en pacientes con anergia por inmunosupresi&#243;n o por desnutrici&#243;n puede dar resultados falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso de la enfermedad es lento&#44; produciendo hipertrofia y formaci&#243;n de tejido de granulaci&#243;n en la sinovial con derrame articular y&#44; por &#250;ltimo&#44; erosi&#243;n del hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El primer paciente mostr&#243; engrosamientos y colecciones en los tejidos blandos &#40;ra&#237;z del pene&#44; fascia transversalis y m&#250;sculos pect&#237;neos&#41; y lesiones osteol&#237;ticas a nivel de la s&#237;nfisis p&#250;bica&#46; Igualmente&#44; en el segundo caso&#44; se observa un aumento difuso de las partes blandas&#44; focos de esclerosis y destrucci&#243;n l&#237;tica glenohumeral&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios radiol&#243;gicos suelen aparecer despu&#233;s de la cuarta semana&#46; Inicialmente se observa una reacci&#243;n peri&#243;stica y osteopenia&#46; M&#225;s tarde aparecen zonas l&#237;ticas&#44; quistes subcondrales y erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestros casos&#44; como hab&#237;an transcurrido varios meses desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; se apreciaban lesiones articulares con alteraci&#243;n de la l&#237;nea articular en el contexto de una osteoporosis yuxtaarticular&#44; erosiones &#243;seas localizadas perif&#233;ricamente y un progresivo estrechamiento de la l&#237;nea articular que corresponden con la tr&#237;ada de Phemister&#44; caracter&#237;stica de la tuberculosis osteoarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los anteriores m&#233;todos hacen una aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico pero no ofrecen resultados patognom&#243;nicos&#46; La microbiolog&#237;a es fundamental ya que&#44; adem&#225;s de la detecci&#243;n microsc&#243;pica de los bacilos&#44; el aislamiento del agente causal y su posterior identificaci&#243;n nos permite realizar pruebas de sensibilidad in vitro a los tuberculost&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta prueba es de gran importancia debido al aumento de la resistencia a estos f&#225;rmacos durante los &#250;ltimos a&#241;os que se se&#241;alan en porcentajes del 7-10&#37; a estreptomicina&#44; 4-10&#37; a &#225;cido paraaminosalic&#237;lico&#44; 8-20&#37; a isoniazida&#44; 5-15&#37; a tiacetazona&#44; 2-9&#37; a etambutol y 2&#37; a rifampicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Ello obliga al cultivo y al estudio de la sensibilidad en todos los casos y&#44; con relativa frecuencia&#44; a cambios en el tratamiento inicial&#46; Ninguna actuaci&#243;n quir&#250;rgica sustituye a una terapia larga con f&#225;rmacos antituberculosos que siempre deben asociarse al gesto quir&#250;rgico para la limpieza y el desbridamiento de la regi&#243;n afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destaca en los casos mostrados la presentaci&#243;n de la enfermedad en pacientes sin inmunosupresi&#243;n conocida&#44; de un entorno social bueno y sin antecedentes conocidos de tuberculosis&#44; as&#237; como la manifestaci&#243;n inespec&#237;fica de sus s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; es importante que la comunidad m&#233;dica est&#233; atenta ante procesos osteoarticulares subagudos para la detecci&#243;n temprana y el tratamiento oportuno en estos pacientes en donde la sospecha inicial es m&#237;nima&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884008
Idioma original: Español
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