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Nota técnica
Evaluación del índice de riesgo del primer trimestre en casos de embarazo múltiple con presencia de un feto perdido
Evaluation of the risk index of the first-trimester combined screening test in cases of multiple pregnancy with a «vanishing twin»
Juan A. Vílchez-Aguilera
Autor para correspondencia
juananv81@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Nuria Viciano-Morote, Ruth González-Tamayo, Miguel Ochando-Gómez
Servicio de Análisis Clínicos (Unilabs SL), Hospital de Torrevieja, Torrevieja, Alicante, España
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consumo de tabaco&#44; raza y embarazo gemelar&#46; Sin emabrgo&#44; el g&#233;nero del feto&#44; que la madre sea insulinodependiente o la necesidad de aplicar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en el embarazo suponen una menor influencia en el rendimiento del test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han propuesto correcciones de valores gestacionales calculados de m&#250;ltiplos de la mediana &#40;MoM&#41; para &#946;-hCG libre&#44; PAPP-A y TN&#44; corrigiendo mediante la longitud craneocaudal &#40;CRL&#41; estimada y corregida por edad gestacional y el resto de covariables mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> aplicando el algoritmo FMF 2007&#47;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su implantaci&#243;n&#44; el uso de este test ha demostrado&#44; en embarazos con feto &#250;nico&#44; tasas de hasta un 90&#37; de detecci&#243;n de s&#237;ndrome de Down con un &#237;ndice de falsos positivos del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Pero la detecci&#243;n de anomal&#237;as cromos&#243;micas en embarazo gemelar es compleja&#46; En promedio&#44; los marcadores bioqu&#237;micos ser&#237;an 2 veces mayores que en embarazo &#250;nico&#44; pero es dif&#237;cil interpretar los datos cuando en los fetos hay sospecha de anormalidad cromos&#243;mica&#46; Sin embargo&#44; la medici&#243;n por ultrasonidos de la TN no se ve afectada por el n&#250;mero de fetos&#44; por lo que en embarazos gemelares podr&#237;a ser el valor a evaluar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el fen&#243;meno conocido como &#171;gemelo perdido&#187; del ingl&#233;s &#171;vanishing twin&#187; es un incidente bastante frecuente &#40;10-40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As&#237;&#44; en Europa se ha visto como los embarazos gemelares concebidos mediante t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida suponen un 22&#37; de todos los embarazos&#44; debido a la transferencia de m&#225;s de un embri&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de la creciente elecci&#243;n por parte de la pareja de una transferencia de embri&#243;n &#250;nico&#44; la transferencia de doble embri&#243;n sigue siendo la m&#225;s realizada en m&#225;s del 80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; al ser mujeres embarazadas por t&#233;cnicas de fecundaci&#243;n in vitro &#40;FIV&#41; o inyecci&#243;n de esperma intracitoplasm&#225;tica &#40;ICSI&#41;&#44; donde aparece un mayor riesgo de anomal&#237;as cromos&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; unido a que suelen ser mujeres generalmente de mayor edad y mayor probabilidad de necesitar pruebas invasivas de control de anomal&#237;as en el embarazo&#44; en la evaluaci&#243;n del test de cribado prenatal del primer trimestre adquiere relevancia la valoraci&#243;n correcta y precisa de los marcadores bioqu&#237;micos y sus posibles alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este caso mostramos una evaluaci&#243;n correcta del test combinado de cribado prenatal del primer trimestre&#44; en una paciente a la cual se le transfirieron 2 embriones por ICSI&#44; con p&#233;rdida de uno de ellos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Descripci&#243;n del caso</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 35 a&#241;os de edad&#44; que acude a consulta para valorar el &#237;ndice de riesgo del primer trimestre&#46; Embarazo por t&#233;cnicas in vitro con transferencia de 2 embriones mediante ICSI&#46; No tiene antecedentes familiares de inter&#233;s&#44; no fuma&#46; Legrado por aborto espont&#225;neo a los 20 a&#241;os&#46; En la semana 12 de gestaci&#243;n acude a realizarse la ecograf&#237;a mostrando los siguientes hallazgos&#58; &#250;tero en anteversi&#243;n&#46; Gestaci&#243;n doble intra&#250;tero&#44; con actividad card&#237;aca positiva y movimientos fetales positivos de un solo feto&#46; La ecobiometr&#237;a fetal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; revela&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer feto&#58; CRL&#58; 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Latido ausente&#46; Estas medidas corresponden te&#243;ricamente a 7&#44;4 semanas de gestaci&#243;n&#46; Saco gestacional peque&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo feto&#58; CRL&#58; 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; TN&#58; 0&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Latido por minuto&#58; 168&#46; Estas medidas corresponden te&#243;ricamente a 12 semanas de gestaci&#243;n&#46; A nivel anexial no se observa anomal&#237;a&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se efect&#250;a como gestaci&#243;n gemelar bicorial biamni&#243;tica de 12 semanas con p&#233;rdida del primer feto&#46; No se detectan hallazgos patol&#243;gicos en el momento de la exploraci&#243;n&#44; pero podr&#237;an existir anomal&#237;as que pasasen desapercibidas&#44; por lo que se solicita evaluaci&#243;n del &#237;ndice de riesgo del primer trimestre para valorar presencia de aneuploid&#237;as y posible necesidad de realizar cariotipo fetal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Informe del &#237;ndice de riesgo de primer trimestre emitido</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores bioqu&#237;micos y ecogr&#225;ficos obtenidos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PAPP-A&#58; 3&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml &#40;MoM no valorable seg&#250;n bibliograf&#237;a&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#946;-hCG libre&#58; 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml &#40;MoM de 1&#44;78&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TN&#58; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;MoM de 0&#44;34&#41;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de riesgo de primer trimestre no calculable debido a la p&#233;rdida de uno de los fetos&#46; Seg&#250;n lo descrito en la literatura para estos casos&#44; los niveles de &#946;-hCG libre no se ven afectados pero s&#237; se produce un aumento significativo de los niveles de PAPP-A que depende del tiempo transcurrido desde la p&#233;rdida fetal&#59; por lo que no puede considerarse ni como un feto aislado ni como 2&#46; Para evaluar el riesgo se recomienda una estimaci&#243;n de la TN y de la &#946;-hCG libre&#44; o &#250;nicamente de la TN&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Evoluci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El feto muerto se diagnostic&#243; en la semana 12 de gestaci&#243;n por lo que no pudo valorarse como un embarazo &#250;nico normal&#44; ni pudieron utilizarse los marcadores bioqu&#237;micos para el c&#225;lculo del &#237;ndice de riesgo&#44; conforme a lo descrito en la literatura&#46; Dado que los resultados de &#946;-hCG libre y TN de la paciente para el feto vivo se encontraban dentro de la normalidad&#44; atendiendo a sus respectivos MoM corregidos&#44; se estim&#243; que era un embarazo de bajo riesgo en consenso entre los servicios de An&#225;lisis Cl&#237;nicos y Ginecolog&#237;a&#46; La paciente firm&#243; el consentimiento informado&#46; La evoluci&#243;n de la paciente contin&#250;a dentro de la normalidad&#46; Se le realizaron ecograf&#237;as en semana 17 de gestaci&#243;n y semana 20 totalmente normales para el feto a t&#233;rmino&#44; con crecimiento normal y l&#237;quido amni&#243;tico normal&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones de suero materno libre de &#946;-hCG y PAPP-A se determinaron mediante un enzimainmunoan&#225;lisis quimioluminiscente inmunom&#233;trico &#40;Siemens Medical Solutions Diagnostics<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Los ensayos se realizaron en el autoanalizador Immulite 2000 &#40;Dipesa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es razonable que la influencia de la presencia de un gemelo perdido en los niveles de marcadores s&#233;ricos dependa del tama&#241;o del feto en el momento de la muerte embrionaria&#46; La aparici&#243;n del fen&#243;meno gemelo perdido depende de la tasa de gestaciones gemelares&#44; relacionada estrechamente con el uso de t&#233;cnicas de fecundaci&#243;n in vitro&#46; Varios estudios han demostrado que los marcadores del test de cribado del primer trimestre se ven afectados por el modo de concepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios que hayan evaluado este tipo de casos&#46; Chasen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> proponen una elevaci&#243;n de los marcadores bioqu&#237;micos del test combinado que resulta contradictoria&#44; al no corregir en el algoritmo sus datos para embarazos in vitro en una poblaci&#243;n de 41 casos&#46; Gjerris et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> tambi&#233;n muestran resultados en una poblaci&#243;n escasa de 56 embarazos in vitro y sugieren que en las mujeres a las que se les diagnostica la presencia de un gemelo muerto alrededor de la semana 8&#44; el uso del test de cribado ser&#237;a apropiado&#44; al igual que en mujeres con un embarazo &#250;nico normal&#44; al no encontrar diferencias en los marcadores bioqu&#237;micos entre embarazos donde la muerte del segundo feto sea temprana o m&#225;s tard&#237;a&#46; En casos donde el gemelo perdido es diagnosticado m&#225;s tarde&#44; alrededor de la semana 12&#44; en el momento de la exploraci&#243;n programada para evaluar la TN&#44; recomiendan la valoraci&#243;n del &#237;ndice de riesgo ateni&#233;ndose al valor ecogr&#225;fico &#250;nicamente&#46; Estas conclusiones concuerdan con un estudio m&#225;s amplio de Spencer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que muestran resultados en una poblaci&#243;n de estudio m&#225;s amplia con 193 casos de gemelo perdido&#44; comparando resultados con 76 casos de embarazos con saco gestacional vac&#237;o y 1&#46;361 casos control de embarazo &#250;nico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados con los que concluyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> refieren que en presencia de un segundo saco gestacional vac&#237;o los niveles de &#946;-hCG libre y PAPP-A no se diferencian de los de los embarazos de feto &#250;nico y&#44; por tanto&#44; los &#237;ndices de riesgo pueden calcularse como un embarazo normal&#46; Cuando el segundo saco gestacional contiene un feto muerto&#44; como sucede en nuestro caso&#44; los niveles de &#946;-hCG libre son similares a los de un embarazo normal&#44; pero aumentan los niveles de PAPP-A y dicho aumento est&#225; relacionado con el intervalo de tiempo entre la muerte fetal y la toma de muestra de sangre&#46; Esto se deber&#237;a a la corta vida media de la &#946;-hCG libre aclarada por v&#237;a renal&#44; mientras que la vida media de PAPP-A est&#225; aumentada al metabolizarse por varias rutas&#46; As&#237;&#44; en casos de gemelo perdido&#44; tratar los niveles de PAPP-A dar&#237;a como resultado un error en la estimaci&#243;n del riesgo&#44; que potencialmente puede verse como una reducci&#243;n en la tasa de detecci&#243;n&#46; El grado de este error depender&#225; de cu&#225;n reciente fue la muerte del feto&#44; y por tanto&#44; en estos casos la mejor estimaci&#243;n del &#237;ndice de riesgo ser&#237;a valorar la TN y &#946;-hCG libre&#44; excluyendo PAPP-A del algoritmo&#44; o valorar la TN &#250;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884008
Idioma original: Español
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2021 Mayo 217 14 231
2021 Abril 515 52 567
2021 Marzo 353 11 364
2021 Febrero 199 8 207
2021 Enero 194 23 217
2020 Diciembre 167 14 181
2020 Noviembre 138 5 143
2020 Octubre 59 6 65
2020 Septiembre 58 8 66
2020 Agosto 67 12 79
2020 Julio 33 6 39
2020 Junio 28 16 44
2020 Mayo 47 16 63
2020 Abril 33 10 43
2020 Marzo 8 3 11
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2018 Mayo 1 0 1
2018 Febrero 45 6 51
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