Nota técnica
Mycobacterium marinum como agente productor de lesiones dermatológicas: a propósito de 2 casos
Mycobacterium marinum as a causative agent of skin lesions: Report of 2 cases
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Las prestaciones del procedimiento de medida son: imprecisión 2% y error sistemático (denominado «bias») 2%. Para el punto operativo marcado en la gráfica, habría que elegir la regla múltiple o la regla 1<span class="elsevierStyleInf">2.5s</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carmen Perich Alsina, Ana Isabel Álvarez Ríos, Raquel Blazquez, Rafael Calafell Clar, Maria Josefa Cobo del Hoyo, Maria Angeles Cuadrado Cenzual, Gabriela Gutierrez Bassini, Josep M. 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A diferencia de otras micobacterias, la temperatura óptima para su desarrollo oscila entre los 31-33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, creciendo en medios como el Löwestein-Jensen y produciendo colonias de forma puntiaguda y compacta después de 10-14 días de incubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos, la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> se encuentra asociada con la limpieza y mantenimiento de los acuarios y piscinas, la pesca deportiva o alimentaria, así como a la manipulación de pescado para su procesamiento alimentario. La infección se produce cuando las bacterias entran en contacto con la piel mediante una lesión traumática, llegando a provocar lesiones semejantes a una paniculitis en sus primeros estadios que pueden llegar a confundirse con una esporotricosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descubierto que el fundamento etiopatogénico de este tipo de micobacterias se encuentra mediado por mecanismos moleculares, los cuales están implicados en la evasión del sistema inmune, impidiendo la presentación antigénica y activando una importante actividad inflamatoria en el huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, presentamos 2 casos clínicos diagnosticados en el Hospital de Mérida en los que las manifestaciones dermatológicas son las típicas formas de presentación de la enfermedad.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 29 años, de profesión agricultor en contacto con perros y aves (tropicales y canarios), que presenta una herida con costra en el tercer metacarpiano de la mano derecha y pequeñas adenopatías en el dorso de la misma, en el brazo y en las axilas (bultomas en el trayecto linfático) con lesiones nodosas y eritematosas no dolorosas a la palpación, de un mes y medio de evolución con patrón esporotricoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No refiere contacto con aguas como factor epidemiológico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el juicio clínico del médico que trata al paciente, en un primer momento el cuadro es interpretado como una herida o lesión infectada en la mano iniciándose tratamiento empírico con cloxacilina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o. durante 9 días. Tras ese periodo y no habiendo mejorado las lesiones eritematosas, continua 12 días más con tratamiento de doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no ceder la sintomatología, se realizó una interconsulta al servicio de dermatología, donde tras la observación de las lesiones se decide realizar una biopsia cutánea.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen anatomopatológico mostró la existencia citológica de un denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en dermis media y profunda, con presencia de escasas células gigantes multinucleadas, además de una intensa reacción fibroblástica de aspecto reparativo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen microbiológico se realizó sobre la sospecha de aquellos microorganismos que pudiesen causar lesiones de tipo granulomatoso o de tipo esporotricoide.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descartó que el agente causal fuese un hongo tipo <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> mediante examen en KOH y cultivo, y se confirmó que el agente etiológico del granuloma fue <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante antibiograma se comprobó su sensibilidad frente a etambutol, kanamicina y rifampicina; y en base a los resultados, el paciente fue tratado con claritromicina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o. y etambutol 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o., durante 2 meses hasta la resolución de las lesiones.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 42 años, de profesión ama de casa que acude al Servicio de Dermatología del Hospital de Mérida por una lesión en el antebrazo de aspecto violáceo, tipo absceso de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, no adherido a planos profundos y de consistencia elástica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). Palidece a la presión y es dolorosa a la palpación. En la anamnesis consta que la paciente tiene una pecera que ella misma limpia sin guantes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le realiza examen anatomopatológico mediante biopsia cutánea del área afectada mostrando como resultado granulomatosis dérmica. En el cultivo microbiológico se aisló una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se inició empíricamente con rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o. más etambutol 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o. Se mantuvo el tratamiento tras la confirmación de la cepa y antibiograma, manteniéndose durante 3 meses y alargándose un mes más por la aparición de unos eritemas en la zona de la afección. Finalmente se suspendió el tratamiento tras la desaparición de los síntomas.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor del cultivo de las lesiones, ya sea con toruda o por aspiración es muy limitado, por lo que ante la sospecha de este tipo de infección es fundamental la realización de una biopsia cutánea de la zona afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Según Cheung et al., en una revisión de 166 pacientes afectados por esta enfermedad, el 40% tuvieron cultivo positivo, pero el 93% de todos ellos presentaban granulomas inflamatorios en la biopsia. Sin embargo, la mayoría de los casos en los cuales <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> se encuentra involucrado no suelen ser probados, ya que las muestras de biopsia cutánea no son incubadas a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 45 días.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección se produce cuando la piel previamente lesionada entra en contacto con agua infectada de piscinas, acuarios, mares o lagos. Otras fuentes de infección incluyen contacto con pescados, mariscos infectados, así como exposición a agua dulce o sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> cuya exposición es considerada factor de riesgo para el desarrollo de la infección.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura óptima de crecimiento para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> se encuentra entre 30-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C creciendo poco o nada a temperaturas superiores a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Es por esto por lo que las lesiones se suelen localizar en las partes más frías del cuerpo, principalmente manos y dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> es el agente causal del «granuloma de las piscinas», clínicamente caracterizado por la aparición de placas y nódulos granulomatosos en la piel de las zonas afectadas, que rara vez involucra a zonas más profundas llegando a recordar en cierta medida al desarrollo de una esporotricosis. Si la infección no se trata, tras 2-3 semanas de incubación aparece una lesión pápulo-nodular en el punto de inoculación de la extremidad afectada (dedos, codos y rodillas). Las lesiones aumentan de tamaño, se ulceran y exudan pus con abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes que son relativamente largos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Las lesiones acaban diseminándose en la zona contralateral del cuerpo a modo de metástasis, pudiendo llegar a causar bacteriemias con o sin afección multiorgánica y de estructuras internas como huesos, tendones, articulaciones, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, como describen Karim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, existen 3 tipos de infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>: las de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> (superficial) y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (granulomatosa) son lesiones cutáneas que normalmente responden bien al tratamiento farmacológico, mientras que las de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> son infecciones profundas (tenosinovitis, artritis y osteomielitis) que requieren además tratamiento quirúrgico.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta interesante destacar que durante la afección localizada, solo un 9-12% de las biopsias de piel son positivas, resultando más útiles las tinciones de ácido-alcohol resistencia en la enfermedad diseminada o en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>. Es por esto, por lo que el empleo de técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) está cobrando mayor importancia en la actualidad cuando el cultivo no consigue identificar al microorganismo responsable de la infección.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de incubación para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> causante de lesiones dermatológicas está establecido en un rango entre 2 y 6 semanas, aunque existen evidencias de que puede llegar a ser superior a 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su tratamiento, se considera de elección la asociación de claritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v.o. con etambutol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día v.o. hasta 1-2 meses tras la resolución de las lesiones (habitualmente 3-4 meses). En determinados casos se debe considerar añadir rifampicina. Como alternativas al tratamiento se pueden utilizar clotrimoxazol, doxiciclina o minociclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El tratamiento con hipertermia, escisión o crioterapia también puede resultar útil para las lesiones localizadas. Las lesiones pueden autolimitarse sin tratamiento antibiótico, aunque esto puede requerir meses o años.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo intentamos poner de manifiesto algunos de los aspectos más significativos de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> como agente causal de infecciones dermatológicas. El diagnóstico clínico suele resultar difícil, y en la mayoría de los casos suele ser confundido con una esporotricosis, por lo que una buena historia clínica del paciente, un alto índice de sospecha (contacto con agua), así como el hallazgo de un traumatismo local tiempo antes del inicio de la lesión en la zona afectada suponen una gran ayuda para su enfoque.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente se ha encontrado o encuentra en contacto con agua de piscinas, acuarios, agua salada o de lagos, también puede suponer un factor de riesgo a tener en cuenta para orientarnos hacia un posible diagnóstico. La aparición de nódulos eritematosos dolorosos en la piel de las extremidades (generalmente más frías que el resto del cuerpo) es indicativa de una paniculitis infectada, la cual junto con los antecedentes anteriores deben hacernos sospechar de una posible infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>, incluso cuando las tinciones de Ziehl-Neelsen de la biopsia inicial son negativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se considera trascendental realizar un adecuado procesamiento de las biopsias cutáneas, las cuales deben ser siempre incubadas a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante un mínimo de 45 días para un correcto análisis microbiológico de la infección, al presentar una alta rentabilidad en cuanto a la identificación del patógeno frente al escaso valor del cultivo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no existir conflicto de intereses en el presente documento.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres336781" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec318285" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres336780" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec318286" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-17" "fechaAceptado" => "2014-02-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec318285" "palabras" => array:5 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>" 1 => "Granuloma" 2 => "Esporotricosis" 3 => "Piscinas" 4 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec318286" "palabras" => array:5 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>" 1 => "Granuloma" 2 => "Sporotrichosis" 3 => "Swimming pools" 4 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El artículo recoge de una manera descriptiva y didáctica los aspectos etiopatogénicos más importantes de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> como agente productor de lesiones dermatológicas, mediante la descripción de 2 casos ocurridos en el Hospital de Mérida. Así mismo, se describen tanto la actitud diagnóstica, como el diagnóstico diferencial, las lesiones y el tratamiento de esta micobacteria con el fin de procesar y manejar mejor los futuros casos que se lleguen a presentar.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article presents a descriptive and instructive review of the most important aetiological and pathogenic features of <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> as a causative agent of dermatological lesions, using the reporting of two cases occurring in the Hospital de Merida. The differential diagnosis, lesions and treatment of these types of infections are also discussed, so that future cases may be diagnosed earlier and treated appropriately.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 133633 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bultomas con lesiones nodosas y eritematosas de patrón esporotricoide en el dorso de la mano del paciente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 602 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 101541 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión en el antebrazo de la paciente de aspecto violáceo y consistencia elástica.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 95654 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión tipo absceso no adherido a planos profundos en el dorso de la mano de la paciente.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multicenter study of incidence of <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> in humans in Spain" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Spanish Group of Mycobacteriology" "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. 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Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia9a.pdf">http://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia9a.pdf</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disseminated <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> infection with extensive cutaneous eruption and bacteremia in an immunocompromised patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Streit" 1 => "L. Böhlen" 2 => "T. Hunziker" 3 => "S. Zimmerli" 4 => "G. Tscharner" 5 => "H. 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| 2015 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Agosto | 2 | 1 | 3 |
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