Síndrome de Sweet mielodisplásico corticodependiente. A propósito de un caso

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Su y Liu propusieron los criterios diagnósticos de esta enfermedad actualmente vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a> con las modificaciones realizadas por Von der Driesch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>. Aunque la fisiopatología es desconocida, el mecanismo etiopatogénico se le atribuye a un trastorno en la regulación de las citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">2,5,6</a>, siendo los corticoides sistémicos en la actualidad el gold standard del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">7,8</a>.El SS puede clasificarse en 5 grupos: idiopático, parainflamatorio, paraneoplásico, secundario a fármacos y asociado al embarazo. En el 20% de los casos se asocia a las enfermedades malignas representando las hematológicas el 85% y los tumores sólidos el 15% restante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">8</a>. Con respecto a las neoplasias hematológicas la leucemia mieloide aguda es la más frecuente (42%), seguida de los linfomas (11%), los síndromes mielodisplásicos (SMD) (9%) y la leucemia mielocítica crónica (7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>. Las mielodisplasias son un grupo heterogéneo de trastornos hematológicos que se caracterizan por presentar citopenias debidas a los estados dismórficos de las células de la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>.Se expone el caso de un paciente diagnosticado de un síndrome mielodisplásico multilínea de riesgo intermedio, con un SS paraneoplásico asociado y complicado con un síndrome de Cushing iatrogénico, después de más de 3 años de tratamiento con altas dosis de corticoides orales y parenterales en los ingresos hospitalarios, que evolucionó de forma tórpida y recurrente ocasionándole la muerte.PacienteEl paciente es un varón de 47 años que consulta por presentar un cuadro de malestar general, fiebre de 39°C con escalofríos, astenia, mialgias y artralgias, precedido en los días previos de tos con expectoración blanquecina escasa. A las pocas horas de instaurarse la fiebre apareció un exantema doloroso de distribución universal, con predominio en las extremidades inferiores en forma de placas de bordes sobreelevados, calientes y muy dolorosas que fueron etiquetadas con el diagnóstico de eritema nodoso y eritema multiforme. El tratamiento indicado fue reposo, claritromicina y diclofenaco, que fue sustituido por indometacina, que resultó mucho más efectivo, experimentando el paciente una leve mejoría. A las 3 semanas de su recuperación sufrió un nuevo brote evolucionando con una clínica muy similar, pero se acentuó la sintomatología respiratoria presentando tos, expectoración y disnea. Se aplicó el mismo tratamiento, pero los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) fueron sustituidos por deflazacort, observando una rápida mejoría. En los brotes sucesivos la debilidad muscular fue cada vez más extrema, con fiebre, sudoración profusa, disnea intensa y con la implicación de otros órganos además del pulmón, encéfalo, bronquios, intestino, hígado, ojos (epiescleritis) y aparato genitourinario (uretritis) en el contexto sistémico descrito. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se describe el cuadro clínico del paciente durante su enfermedad. Se realizó el diagnóstico diferencial con las enfermedades reumatológicas del tipo artritis reumatoide, dermatomiositis, artritis reactivas, granulomatosis de Wegener o la enfermedad de Behçet, entre otras, así como las trombofilias genéticas y adquiridas como el síndrome antifosfolípido.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En el ingreso debido al cuarto brote se realizaron varias biopsias a diferentes niveles: en la piel se describieron unas lesiones histopatológicas compatibles con el SS, en la del músculo cuádriceps no se presentan signos relevantes, mientras que en la médula ósea se encuentra una hiperplasia total con dishemopoyesis global y el 5% de blastos y un SMD tipo anemia refractaria con un exceso de blastos (AREB). En la ecocardiografía se detectó una hipertensión pulmonar. El diagnóstico establecido fue de SS y se instauró un tratamiento con corticoides sistémicos a dosis crecientes en cada brote, no recidivando las lesiones dérmicas, que solo aparecieron en los 2 primeros brotes. La mielodisplasia fue tratada con 5 azacitidina.En los sucesivos brotes, la sintomatología respiratoria se fue agravando precisando el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en 2 ocasiones, así como ventilación mecánica. El cultivo microbiológico del aspirado bronquial y lavado broncoalveolar fue negativo. Desde el último ingreso en la UCI el paciente presentó un estado de debilidad generalizada, permaneciendo en cama, en tratamiento con altas dosis de deflazacort, fentanilo transdérmico y oxigenoterapia continua, produciéndose el éxitus después de 4 años de enfermedad.ResultadosEl paciente fue diagnosticado de SS de acuerdo a los criterios diagnósticos establecidos por Su y Liu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a> en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Además de los 2 criterios mayores, de obligado cumplimiento, como criterios menores presentó fiebre, que precedió a un cuadro de artralgias y mialgias en el contexto de un SMD con buena respuesta a corticoides sistémicos. La duración media de los brotes osciló entre 8 y 24 semanas, durante los mismos se produce una alteración de los datos biológicos. Como consecuencia del SMD se observa una anemia macrocítica progresiva, con valores de ácido fólico y vitamina B12 dentro del intervalo de referencia, trombocitopenia y leucopenia, observándose una inversión de la fórmula con predominio linfomonocítico en los rebrotes.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Desde la perspectiva bioquímica todos los reactantes de fase aguda eran positivos: seroamiloide A (SAA), alfa-1 antitripsina (AAT), orosomucoide o alfa-1 glicoproteína ácida (AAG) y la haptoglobina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), siendo las interleucinas (IL) 6, 8, PCR y SAA las que se elevan más precozmente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Todos los datos biológicos recogidos durante los brotes y periodos interbrotes fueron analizados mediante los programas informáticos R versión 3.0.2 (2013-09-25) - Frisbee Sailing IBM® SPSS Statistics® v. 22, ed. 64 bits. Se estudia la relación entre las variables por medio de la correlación de Pearson y se aplica el test de independencia asociado, encontrándose una relación lineal entre el número de plaquetas y la concentración de hemoglobina y también entre la PCR con la IL-6, SAA, AAT, haptoglobina y AAG, así como entre la AAT en relación con la AAG, SAA, PCR y haptoglobina, encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre los valores de PCR y SAA durante los brotes en relación con los periodos interbrote. Destaca también la negatividad de las pruebas de autoinmunidad y la hipogammaglobulinemia.DiscusiónEl SS es una enfermedad poco frecuente de etiología desconocida cuya importancia reside en su marcada expresividad clínica, porque se considera un marcador de enfermedades sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">9</a>, asociándose a diversas neoplasias.Aunque la fisiopatología es desconocida estaría en relación con la dishomeostasis del estrés y, sobre todo, del cortisol, se trata de un estrés desequilibrado o disestrés, donde se produce una quiebra en el equilibrio energético ante el hecho incuestionable de dar una respuesta adecuada a un aumento significativo del estrés. La secreción de cortisol prepara al organismo para mantener una respuesta más sostenida al estrés si el estímulo persiste, pero también se segrega dehidroepiandrosterona (DHEA) que actuaría contrarrestando los efectos adversos del cortisol. En el SS se produce un disbalance entre niveles séricos de cortisol y DHEA detectándose mayores niveles de cortisol sin que exista aumento paralelo de la DHEA. Evidencias clínicas y bioquímicas sugieren que las citocinas tienen un papel etiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">5,10,11</a>.La aparición del SS en un varón con múltiples recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">2,12</a> con localización dermatológica no clásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">13,14</a>, pero sobre todo con alteraciones hematológicas, debe orientar el diagnóstico a un origen paraneoplásico y más concretamente hematológico que es el más frecuente.Existen en la literatura casos descritos de SS asociado a SMD con lesiones extracutáneas que evolucionan de forma crónica y recurrente con desenlace fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>. Cuando existe afectación pulmonar, los cuadros neumónicos no son siempre infecciosos, ya que, en raras ocasiones, algunos de ellos pueden ser inflamatorios. Los SS que se asocian a neoplasias suelen presentar previamente una infección respiratoria, las lesiones cutáneas son más graves y frecuentemente preceden al diagnóstico de la neoplasia; el 50% de los pacientes tienen lesiones extracutáneas y más de la mitad de estos no presentan neutrofilia, pero sí es frecuente encontrar anemia y anomalías plaquetarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">8</a> con una recurrencia mayor del 70%. Se deben evaluar cuidadosamente los hemogramas, sobre todo cuando tienen afectación multilínea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>. La anemia macrocítica con una evidencia morfológica de displasia, es muy sospechosa que pueda originarse por el SMD. El estudio microbiológico y anatomopatológico del lavado broncoalveolar son de gran utilidad en el diagnóstico de la alveolitis neutrofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">8</a> que es prácticamente una constante en el SS asociado a la mielodisplasia.Las manifestaciones extracutáneas sugieren que este síndrome es un patrón de respuesta sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">15–17</a>. La cinética de los reactantes de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">16,18</a> y su medición combinada aumentan la rentabilidad diagnóstica, alcanzando valores estadísticamente significativos que permiten conocer la evolución durante los brotes.Así como los brotes de SS responden al tratamiento esteroideo, cuando se asocia a SMD tratado con dosis elevadas de corticoides y durante largo tiempo, el descenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">12,19</a> de los mismos puede ser la causa de insuficiencia adrenal secundaria debido a la deprivación esteroidea y la consiguiente reactivación de la enfermedad, pudiendo ser este el origen de prácticamente la totalidad de los rebrotes sufridos por el paciente, que evolucionó de forma atípica, por su cronicidad y largo tiempo de enfermedad, con un desenlace fatal en relación con la presencia de síntomas sistémicos como parte de un proceso inflamatorio inespecífico que afectaba a diferentes órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">15</a>. Aunque los corticoides sistémicos son el único tratamiento efectivo, en las formas paraneoplásicas los sucesivos rebrotes requieren dosis continuas y crecientes, que contribuyen al desarrollo del síndrome de Cushing iatrogénico.Es fundamental mejorar el manejo clínico de estos pacientes para reducir el número de brotes del SS paraneoplásico y disminuir las recaídas por la mielodisplasia. Del mismo modo, habría que mejorar el uso de los corticoides para limitar los efectos secundarios propios del síndrome de Cushing, así como reducir las crisis addisonianas por la supresión brusca de los mismos u otras causas de desequilibrio esteroideo. Reducir también las descompensaciones diabética, hidroelectrolítica e infecciones por la inmunosupresión. Por último, el diagnóstico de aquellos enfermos afectos de un proceso menos evolucionado consistirá en la prevención de una evolución tórpida y que aporte calidad de vida a los pacientes afectos de un SS paraneoplásico." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1175613" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Paciente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1099264" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1175612" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patient" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1099265" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Paciente" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-01-18" "fechaAceptado" => "2018-06-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1099264" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de Sweet" 1 => "Síndrome mielodisplásico" 2 => "Reactantes de fase aguda" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1099265" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sweet's syndrome" 1 => "Myelodysplastic syndrome" 2 => "Acute phase reactants" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Fundamento y objetivoEl síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica febril aguda es una enfermedad inflamatoria infrecuente de fisiopatología desconocida, aunque las evidencias clínicas y bioquímicas sugieren que las citocinas tienen un papel importante en su etiopatogenia. Se distinguen 5 grupos etiológicos: idiopático, parainflamatorio, secundario a fármacos, asociado a embarazo y paraneoplásico. Este último grupo representa el 20% de los casos, asociados el 85% de ellos a neoplasias hematológicas y el 15% a tumores sólidos. PacienteSe presenta el caso de un paciente afecto de síndrome de Sweet con afectación dermatológica atípica, asociado a un síndrome mielodisplásico y también a un síndrome de Cushing iatrogénico secundario a altas dosis de corticoides cuya evolución fue desfavorable. ResultadosPositividad de los reactantes de fase aguda (RFA) durante los brotes, destacando la elevación precoz de la interleucina 6 (IL-6) seguida del seroamiloide A (SAA) y proteína C reactiva (PCR), encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la PCR y el SAA. ConclusionesUn síndrome de Sweet en un varón con múltiples recaídas y localización dermatológica no clásica, cuando se asocia a alteraciones hematológicas, con un incremento de los RFA y elevación precoz de la IL-6 debe orientar el diagnóstico clínico hacia un origen paraneoplásico y hematológico." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Paciente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background and objectiveSweet's syndrome or acute febrile neutrophilic dermatosis is a rare inflammatory disease of unknown pathophysiology, although clinical and biochemical evidence suggests that cytokines play an important role in its aetiopathogenesis. It is classified into five groups: idiopathic, para-inflammatory, secondary to drugs, associated with pregnancy, and para-neoplastic in 20% of cases, with 85% of these linked to haematological disorders, and 15% to solid tumours. PatientA report is presented on a patient with Sweet's Syndrome with atypical dermatological involvement, associated with myelodysplastic syndrome, and iatrogenic Cushing's syndrome secondary to high-doses of corticosteroids, with an unfavorable outcome. ResultsAcute phase reactants (APR) were increased during the outbreaks, with the early elevation of interleukin 6 (IL6) being highlighted, followed by serum amyloid A (SAA) and C-reactive protein (CRP), with statistically significant differences (P<.05) between CRP and SAA. ConclusionsA Sweet's syndrome in a male with multiple relapses and a non-classical dermatological location, associated haematological abnormalities, and an increase in APR with early elevation of IL6, should lead to a clinical diagnosis of paraneoplastic and haematological origin." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patient" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2693 "Ancho" => 1944 "Tamanyo" => 475569 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Progresión de los síntomas durante los 4 años de enfermedad." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 976 "Ancho" => 1555 "Tamanyo" => 89874 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cinética evolutiva de la PCR, IL-6, IL-8 y SAA durante el inicio de un brote. IL-6: interleucina 6; IL-8: interleucina 8; PCR: proteína C reactiva; SAA: seroamiloide A." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Diagnóstico: 2 criterios mayores y 2 menores.Fuente: modificado de Su y Liu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCR; mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">467,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haptoglobina; mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">189 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">405 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AAT; mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">345 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">181 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90-200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SAA; mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-6,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AAG; mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">166 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">346 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">113 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50-120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-6; pg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16.980 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-6,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-8; pg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">745 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-34,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina; g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13-17,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VCM; fl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">107 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">119 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos; ×103/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfocitos; % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17-45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monocitos; % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutrófilos; % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55-75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plaquetas; ×103/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">202 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">112 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">230 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">140-450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2006765.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores de los reactantes de fase aguda, interleucinas y parámetros hematológicos durante la evolución de un brote" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Síndrome de Sweet asociado a síndrome mielodisplásico: a propósito de un caso. 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Estadísticas

Caso Clínico

Corticosteroid-dependent myelodysplastic Sweet's syndrome. Presentation of a case

Carmen Ortiz Garcíaa,

Autor para correspondencia

carmen_ortizgarcia@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Ángela García de la Torrea, María Victoria de la Torre Pradosb, Ramón Hidalgo Sánchezc, Alfredo Enguix Armadaa, Rafael Camino Leónd,e

a Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

b Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

c Servicio Central de Informática, Universidad de Málaga, Málaga, España

d Unidad de Neuropediatría, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España

e Plan Andaluz para la Atención a Personas con Enfermedades Raras (PAPER)

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Aunque la fisiopatolog&#237;a es desconocida&#44; el mecanismo etiopatog&#233;nico se le atribuye a un trastorno en la regulaci&#243;n de las citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a>&#44; siendo los corticoides sist&#233;micos en la actualidad el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SS puede clasificarse en 5 grupos&#58; idiop&#225;tico&#44; parainflamatorio&#44; paraneopl&#225;sico&#44; secundario a f&#225;rmacos y asociado al embarazo&#46; En el 20&#37; de los casos se asocia a las enfermedades malignas representando las hematol&#243;gicas el 85&#37; y los tumores s&#243;lidos el 15&#37; restante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Con respecto a las neoplasias hematol&#243;gicas la leucemia mieloide aguda es la m&#225;s frecuente &#40;42&#37;&#41;&#44; seguida de los linfomas &#40;11&#37;&#41;&#44; los s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos &#40;SMD&#41; &#40;9&#37;&#41; y la leucemia mieloc&#237;tica cr&#243;nica &#40;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las mielodisplasias son un grupo heterog&#233;neo de trastornos hematol&#243;gicos que se caracterizan por presentar citopenias debidas a los estados dism&#243;rficos de las c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se expone el caso de un paciente diagnosticado de un s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico multil&#237;nea de riesgo intermedio&#44; con un SS paraneopl&#225;sico asociado y complicado con un s&#237;ndrome de Cushing iatrog&#233;nico&#44; despu&#233;s de m&#225;s de 3 a&#241;os de tratamiento con altas dosis de corticoides orales y parenterales en los ingresos hospitalarios&#44; que evolucion&#243; de forma t&#243;rpida y recurrente ocasion&#225;ndole la muerte&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Paciente</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es un var&#243;n de 47 a&#241;os que consulta por presentar un cuadro de malestar general&#44; fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C con escalofr&#237;os&#44; astenia&#44; mialgias y artralgias&#44; precedido en los d&#237;as previos de tos con expectoraci&#243;n blanquecina escasa&#46; A las pocas horas de instaurarse la fiebre apareci&#243; un exantema doloroso de distribuci&#243;n universal&#44; con predominio en las extremidades inferiores en forma de placas de bordes sobreelevados&#44; calientes y muy dolorosas que fueron etiquetadas con el diagn&#243;stico de eritema nodoso y eritema multiforme&#46; El tratamiento indicado fue reposo&#44; claritromicina y diclofenaco&#44; que fue sustituido por indometacina&#44; que result&#243; mucho m&#225;s efectivo&#44; experimentando el paciente una leve mejor&#237;a&#46; A las 3 semanas de su recuperaci&#243;n sufri&#243; un nuevo brote evolucionando con una cl&#237;nica muy similar&#44; pero se acentu&#243; la sintomatolog&#237;a respiratoria presentando tos&#44; expectoraci&#243;n y disnea&#46; Se aplic&#243; el mismo tratamiento&#44; pero los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; fueron sustituidos por deflazacort&#44; observando una r&#225;pida mejor&#237;a&#46; En los brotes sucesivos la debilidad muscular fue cada vez m&#225;s extrema&#44; con fiebre&#44; sudoraci&#243;n profusa&#44; disnea intensa y con la implicaci&#243;n de otros &#243;rganos adem&#225;s del pulm&#243;n&#44; enc&#233;falo&#44; bronquios&#44; intestino&#44; h&#237;gado&#44; ojos &#40;epiescleritis&#41; y aparato genitourinario &#40;uretritis&#41; en el contexto sist&#233;mico descrito&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se describe el cuadro cl&#237;nico del paciente durante su enfermedad&#46; Se realiz&#243; el diagn&#243;stico diferencial con las enfermedades reumatol&#243;gicas del tipo artritis reumatoide&#44; dermatomiositis&#44; artritis reactivas&#44; granulomatosis de Wegener o la enfermedad de Beh&#231;et&#44; entre otras&#44; as&#237; como las trombofilias gen&#233;ticas y adquiridas como el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ingreso debido al cuarto brote se realizaron varias biopsias a diferentes niveles&#58; en la piel se describieron unas lesiones histopatol&#243;gicas compatibles con el SS&#44; en la del m&#250;sculo cu&#225;driceps no se presentan signos relevantes&#44; mientras que en la m&#233;dula &#243;sea se encuentra una hiperplasia total con dishemopoyesis global y el 5&#37; de blastos y un SMD tipo anemia refractaria con un exceso de blastos &#40;AREB&#41;&#46; En la ecocardiograf&#237;a se detect&#243; una hipertensi&#243;n pulmonar&#46; El diagn&#243;stico establecido fue de SS y se instaur&#243; un tratamiento con corticoides sist&#233;micos a dosis crecientes en cada brote&#44; no recidivando las lesiones d&#233;rmicas&#44; que solo aparecieron en los 2 primeros brotes&#46; La mielodisplasia fue tratada con 5 azacitidina&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los sucesivos brotes&#44; la sintomatolog&#237;a respiratoria se fue agravando precisando el ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; en 2 ocasiones&#44; as&#237; como ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; El cultivo microbiol&#243;gico del aspirado bronquial y lavado broncoalveolar fue negativo&#46; Desde el &#250;ltimo ingreso en la UCI el paciente present&#243; un estado de debilidad generalizada&#44; permaneciendo en cama&#44; en tratamiento con altas dosis de deflazacort&#44; fentanilo transd&#233;rmico y oxigenoterapia continua&#44; produci&#233;ndose el &#233;xitus despu&#233;s de 4 a&#241;os de enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue diagnosticado de SS de acuerdo a los criterios diagn&#243;sticos establecidos por Su y Liu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Adem&#225;s de los 2 criterios mayores&#44; de obligado cumplimiento&#44; como criterios menores present&#243; fiebre&#44; que precedi&#243; a un cuadro de artralgias y mialgias en el contexto de un SMD con buena respuesta a corticoides sist&#233;micos&#46; La duraci&#243;n media de los brotes oscil&#243; entre 8 y 24 semanas&#44; durante los mismos se produce una alteraci&#243;n de los datos biol&#243;gicos&#46; Como consecuencia del SMD se observa una anemia macroc&#237;tica progresiva&#44; con valores de &#225;cido f&#243;lico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> dentro del intervalo de referencia&#44; trombocitopenia y leucopenia&#44; observ&#225;ndose una inversi&#243;n de la f&#243;rmula con predominio linfomonoc&#237;tico en los rebrotes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva bioqu&#237;mica todos los reactantes de fase aguda eran positivos&#58; seroamiloide A &#40;SAA&#41;&#44; alfa-1 antitripsina &#40;AAT&#41;&#44; orosomucoide o alfa-1 glicoprote&#237;na &#225;cida &#40;AAG&#41; y la haptoglobina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; siendo las interleucinas &#40;IL&#41; 6&#44; 8&#44; PCR y SAA las que se elevan m&#225;s precozmente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los datos biol&#243;gicos recogidos durante los brotes y periodos interbrotes fueron analizados mediante los programas inform&#225;ticos R versi&#243;n 3&#46;0&#46;2 &#40;2013-09-25&#41; - Frisbee Sailing IBM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> SPSS Statistics<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46; 22&#44; ed&#46; 64 bits&#46; Se estudia la relaci&#243;n entre las variables por medio de la correlaci&#243;n de Pearson y se aplica el test de independencia asociado&#44; encontr&#225;ndose una relaci&#243;n lineal entre el n&#250;mero de plaquetas y la concentraci&#243;n de hemoglobina y tambi&#233;n entre la PCR con la IL-6&#44; SAA&#44; AAT&#44; haptoglobina y AAG&#44; as&#237; como entre la AAT en relaci&#243;n con la AAG&#44; SAA&#44; PCR y haptoglobina&#44; encontr&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; entre los valores de PCR y SAA durante los brotes en relaci&#243;n con los periodos interbrote&#46; Destaca tambi&#233;n la negatividad de las pruebas de autoinmunidad y la hipogammaglobulinemia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SS es una enfermedad poco frecuente de etiolog&#237;a desconocida cuya importancia reside en su marcada expresividad cl&#237;nica&#44; porque se considera un marcador de enfermedades sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; asoci&#225;ndose a diversas neoplasias&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la fisiopatolog&#237;a es desconocida estar&#237;a en relaci&#243;n con la dishomeostasis del estr&#233;s y&#44; sobre todo&#44; del cortisol&#44; se trata de un estr&#233;s desequilibrado o disestr&#233;s&#44; donde se produce una quiebra en el equilibrio energ&#233;tico ante el hecho incuestionable de dar una respuesta adecuada a un aumento significativo del estr&#233;s&#46; La secreci&#243;n de cortisol prepara al organismo para mantener una respuesta m&#225;s sostenida al estr&#233;s si el est&#237;mulo persiste&#44; pero tambi&#233;n se segrega dehidroepiandrosterona &#40;DHEA&#41; que actuar&#237;a contrarrestando los efectos adversos del cortisol&#46; En el SS se produce un disbalance entre niveles s&#233;ricos de cortisol y DHEA detect&#225;ndose mayores niveles de cortisol sin que exista aumento paralelo de la DHEA&#46; Evidencias cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas sugieren que las citocinas tienen un papel etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n del SS en un var&#243;n con m&#250;ltiples reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a> con localizaci&#243;n dermatol&#243;gica no cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; pero sobre todo con alteraciones hematol&#243;gicas&#44; debe orientar el diagn&#243;stico a un origen paraneopl&#225;sico y m&#225;s concretamente hematol&#243;gico que es el m&#225;s frecuente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la literatura casos descritos de SS asociado a SMD con lesiones extracut&#225;neas que evolucionan de forma cr&#243;nica y recurrente con desenlace fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cuando existe afectaci&#243;n pulmonar&#44; los cuadros neum&#243;nicos no son siempre infecciosos&#44; ya que&#44; en raras ocasiones&#44; algunos de ellos pueden ser inflamatorios&#46; Los SS que se asocian a neoplasias suelen presentar previamente una infecci&#243;n respiratoria&#44; las lesiones cut&#225;neas son m&#225;s graves y frecuentemente preceden al diagn&#243;stico de la neoplasia&#59; el 50&#37; de los pacientes tienen lesiones extracut&#225;neas y m&#225;s de la mitad de estos no presentan neutrofilia&#44; pero s&#237; es frecuente encontrar anemia y anomal&#237;as plaquetarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> con una recurrencia mayor del 70&#37;&#46; Se deben evaluar cuidadosamente los hemogramas&#44; sobre todo cuando tienen afectaci&#243;n multil&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La anemia macroc&#237;tica con una evidencia morfol&#243;gica de displasia&#44; es muy sospechosa que pueda originarse por el SMD&#46; El estudio microbiol&#243;gico y anatomopatol&#243;gico del lavado broncoalveolar son de gran utilidad en el diagn&#243;stico de la alveolitis neutrof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que es pr&#225;cticamente una constante en el SS asociado a la mielodisplasia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones extracut&#225;neas sugieren que este s&#237;ndrome es un patr&#243;n de respuesta sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; La cin&#233;tica de los reactantes de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a> y su medici&#243;n combinada aumentan la rentabilidad diagn&#243;stica&#44; alcanzando valores estad&#237;sticamente significativos que permiten conocer la evoluci&#243;n durante los brotes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; como los brotes de SS responden al tratamiento esteroideo&#44; cuando se asocia a SMD tratado con dosis elevadas de corticoides y durante largo tiempo&#44; el descenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19</span></a> de los mismos puede ser la causa de insuficiencia adrenal secundaria debido a la deprivaci&#243;n esteroidea y la consiguiente reactivaci&#243;n de la enfermedad&#44; pudiendo ser este el origen de pr&#225;cticamente la totalidad de los rebrotes sufridos por el paciente&#44; que evolucion&#243; de forma at&#237;pica&#44; por su cronicidad y largo tiempo de enfermedad&#44; con un desenlace fatal en relaci&#243;n con la presencia de s&#237;ntomas sist&#233;micos como parte de un proceso inflamatorio inespec&#237;fico que afectaba a diferentes &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Aunque los corticoides sist&#233;micos son el &#250;nico tratamiento efectivo&#44; en las formas paraneopl&#225;sicas los sucesivos rebrotes requieren dosis continuas y crecientes&#44; que contribuyen al desarrollo del s&#237;ndrome de Cushing iatrog&#233;nico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental mejorar el manejo cl&#237;nico de estos pacientes para reducir el n&#250;mero de brotes del SS paraneopl&#225;sico y disminuir las reca&#237;das por la mielodisplasia&#46; Del mismo modo&#44; habr&#237;a que mejorar el uso de los corticoides para limitar los efectos secundarios propios del s&#237;ndrome de Cushing&#44; as&#237; como reducir las crisis addisonianas por la supresi&#243;n brusca de los mismos u otras causas de desequilibrio esteroideo&#46; Reducir tambi&#233;n las descompensaciones diab&#233;tica&#44; hidroelectrol&#237;tica e infecciones por la inmunosupresi&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; el diagn&#243;stico de aquellos enfermos afectos de un proceso menos evolucionado consistir&#225; en la prevenci&#243;n de una evoluci&#243;n t&#243;rpida y que aporte calidad de vida a los pacientes afectos de un SS paraneopl&#225;sico&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Criterios mayores<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Criterios menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Comienzo abrupto de placas o n&#243;dulos eritematosos o viol&#225;ceos y dolorosos<br><br>- Infiltraci&#243;n d&#233;rmica de neutr&#243;filos polimorfonucleares sin vasculitis leucocitocl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">- Pr&#243;dromos de fiebre o de proceso infeccioso<br><br>- Leucocitosis<br><br>- Asociaci&#243;n de artralgias&#44; conjuntivitis&#44; fiebre o neoplasia subyacente<br><br>- Buena respuesta a corticoides sist&#233;micos&#44; pero no a la antibioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marcadores biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Previo al brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Durante el brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tras el brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCR&#59; mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">467&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haptoglobina&#59; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">189&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">405&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AAT&#59; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">345&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">181&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90-200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SAA&#59; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AAG&#59; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">166&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">346&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-6&#59; pg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;980&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-8&#59; pg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">745&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-34&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina&#59; g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13-17&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VCM&#59; fl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">107&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos&#59; &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfocitos&#59; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monocitos&#59; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutr&#243;filos&#59; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plaquetas&#59; &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">202&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140-450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884008
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.labcli.2018.06.002

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2024 Octubre	24	2	26
2024 Septiembre	67	4	71
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2024 Julio	31	6	37
2023 Julio	1	0	1
2023 Marzo	3	6	9
2022 Junio	28	11	39
2022 Mayo	62	14	76
2022 Abril	55	11	66
2022 Marzo	106	20	126
2022 Febrero	123	6	129
2022 Enero	101	11	112
2021 Diciembre	90	22	112
2021 Noviembre	92	22	114
2021 Octubre	55	34	89
2021 Septiembre	77	20	97
2021 Agosto	70	26	96
2021 Julio	50	16	66
2021 Junio	67	20	87
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2021 Marzo	65	60	125
2021 Febrero	43	24	67
2021 Enero	73	20	93
2020 Diciembre	38	14	52
2020 Noviembre	42	17	59
2020 Octubre	35	12	47
2020 Septiembre	41	10	51
2020 Agosto	28	21	49
2020 Julio	13	12	25
2020 Junio	15	13	28
2020 Mayo	27	7	34
2020 Abril	11	6	17
2020 Marzo	6	2	8
2019 Diciembre	3	4	7
2019 Octubre	1	2	3
2019 Septiembre	1	0	1
2019 Julio	16	0	16
2019 Junio	4	7	11
2019 Mayo	10	14	24
2019 Abril	11	12	23
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