Complicaciones quirúrgicas de la cirugía ortognática: presentación de tres casos y revisión de la literatura | Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

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Con los avances técnicos en la planificación, la protocolización y la mejora del instrumental quirúrgico las tasas de complicaciones han ido disminuyendo. Van Merkestein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> en 1987 alcanza un 25,8% de complicaciones en osteotomías mandibulares; esta tasa apenas alcanza el 1% en 2010 en la serie descrita por Falter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La aparición de complicaciones es inherente al acto quirúrgico y, en último término, un hecho estadístico. Este artículo pretende resumir y clasificar las complicaciones quirúrgicas descritas en las osteotomías más frecuentes, cuales son las claves para su diagnóstico y el tratamiento más adecuado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se describen tres casos de pacientes y el manejo de las complicaciones aparecidas: dos «bad-split» mandibulares intraoperatorios y una necrosis aséptica maxilar en el post-operatorio. A partir de una extensa revisión bibliográfica resumimos las complicaciones descritas en la literatura durante este tipo de procedimiento.Material y métodosLos tres pacientes de los cuales describimos complicaciones fueron intervenidos de deformidades dentofaciales en el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Vall d’Hebron de BarcelonaEl primer caso se trata de una paciente mujer de 34 años de edad, sin antecedentes de interés, intervenida por una hipoplasia mandibular con maloclusión clase II de Angle (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se decidió la corrección mediante cirugía exclusivamente mandibular por lo que se efectuó osteotomía de avance según la técnica de Obwegeser-Dalpont. Las ostetomías se marcan con sierra reciprocante y se finalizan con escoplo y disyuntor. En el transcurso de la osteotomía del lado izquierdo, en el momento de la separación final, se produce la fractura de un fragmento del ala del fragmento proximal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se finaliza la osteotomía y se modifica nuestra técnica habitual de osteosíntesis (miniplaca de cuatro orificios y puente) con la colocación mediante instrumental transcutáneo de tres tornillos bicorticales (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>El segundo caso es el de un paciente varón de 28 años, con una deformidad clase III asimétrica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), que desarrolló en el transcurso de la cirugía una fractura extensa del ala proximal de la osteotomía sagital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). La técnica quirúrgica efectuada es la misma que en el caso 1. En este caso se optó por modificar la técnica de osteosíntesis mediante la colocación de un placa con tornillos roscados a placa para dar más estabilidad a la fractura (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7 y 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>El tercer caso se trata de un paciente varón de 27años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que presentaba una deformidad dentofacial en clase III de Angle con mordida abierta anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). Tras un tratamiento ortodóncico preoperatorio de nivelación y alineación de las arcadas fue sometido a osteotomía LeFort I de intrusión posterior y avance y ostetomía mandibular sagital según técnica de Obwegeser-Dalpont de retrusión. La osteotomía maxilar se efectuó en un único bloque, fijándose el maxilar con cuatro miniplacas en L (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). La incisión se efectuó en vestíbulo, a la altura de los ápices de las raíces dentarias y de primer molar a primer molar contralateral. La osteotomía se completó sin complicaciones aparentes, liberándose los pedículos palatinos de sus canales óseos y efectuándose una impactación posterior de 2mm a la altura de los primeros molares y un avance de 6mm. No se evidenció intraoperatoriamente sangrado ni lesión de los pedículos palatinos posteriores ni se efectuó un traumatismo anormal de la mucosa palatina. En el momento de la extubación la mucosa presentaba un aspecto normal. Según nuestro protocolo, no se efectuó bloqueo intermaxilar en el postoperatorio inmediato. En su estancia en reanimación postquirúrgica, a las pocas horas de la intervención, el paciente presentó acceso de tos y episodio hipertensivo que se acompañó de epistaxis profusa que precisó taponamiento nasal. No fue necesaria transfusión sanguínea pues el descenso en el hematocrito fue moderado. En la revisión al día siguiente el paciente presentó ya palidez de la mucosa y ausencia de sangrado a la punción gingival.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>A la vista del desarrollo de los acontecimientos y de los tejidos afectados por la isquemia, debemos suponer que se produjo una interrupción del flujo a nivel de los pedículos palatinos que no pudo ser compensado por el aporte mucoso. Ante la sospecha de necrosis aséptica del maxilar se instaura tratamiento con heparina y se somete al paciente a gammagrafía ósea de perfusión (99m-Tc-DPD 25mCi) que determina severa disminución del riego sanguíneo del maxilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). La isquemia debió coincidir con el episodio hemorrágico y en relación con las maniobras de valsalva y la crisis hipertensiva. El paciente era fumador importante, lo cual puede dar lugar a problemas de la microcirculación y explicar el bajo flujo a través de la mucosa. En la literatura revisada no se especifica como factor de riesgo de necrosis avascular el hábito tabáquico ni la hipertensión, aunque a la vista de este caso estos dos factores podrían ser considerados de riesgo. El paciente desarrolla de forma progresiva recesiones gingivales del grupo anterior y movilidad dentaria. A los pocos días de la intervención se instaura de forma urgente oxigenoterapia hiperbárica. Tras un periodo de estabilización se efectúa extraccion de los dientes afectados, los secuestros óseos y se retira el material de osteosíntesis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>). En la imagen se observa un modelo esterolitográfico del maxilar superior en el que se observan las secuelas definitivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>). Se decidió realizar injerto óseo con bloques de cresta iliaca, que no puedieron rehabilitar completamente la cresta alveolar por la limitación en la cobertura de tejidos blandos. Sin embargo fue suficiente para rehabilitar al paciente con implantes dentales y prótesis híbrida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>Se revisaron las complicaciones de la cirugía ortognática publicadas empleando la base de datos PubMed, sin limitaciones de tiempo ni idioma.ResultadosEl manejo de las diferentes complicaciones de los tres pacientes se incluye en el apartado de Discusión.DiscusiónA modo académico distribuiremos las complicaciones según el procedimiento se haya desarrollado sobre la mandíbula o sobre el maxilar e incluiremos una tercera referencia acerca de la mentoplastia.Complicaciones de las osteotomías mandibularesEs difícil precisar el tanto por ciento global de complicaciones generadas en una osteotomía mandibular. Deberían diferenciarse en función de la técnica empleada, aunque en ocasiones es difícil encontrar series homogéneas. La técnica más empleada en la actualidad es la osteotomía sagital de Obwegeser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, modificada por Dalpont. Las osteotomías subcondíleas verticales, tanto en su modalidad intra como extraoral también tuvieron gran difusión, aunque la dificultad de efectuar una fijación con tornillos o miniplacas y la necesidad de bloqueo intermaxilar han hecho que pierdan aceptación. Existe una gran variabilidad en las series publicadas y en las complicaciones identificadas, aunque podemos generalizar que la incidencia general de complicaciones se mueve entre un 13-16%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Osteotomía incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>Consideramos que una osteotomía sagital mandibular es incompleta cuando al momento de la osteosíntesis todavía persiste una solución de continuidad del fragmento proximal y el distal en la osteotomía. Suele ocurrir a nivel del ángulo mandibular y con frecuencia puede pasar desapercibida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>). Desde que la técnica «short cut» se ha impuesto la incidencia de esta complicación ha disminuido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a>, situándose en torno al 4%. Si pasa inadvertida puede derivar en una recidiva de la deformidad o una posición anterior del cóndilo en la fosa. Epker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y Hunsuck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> describieron modificaciones en la osteotomía para evitar este tipo de complicación.<elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia>Osteotomía incorrecta («bad split»)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,11,12</a>La incidencia descrita varía de 1-10,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. MacIntosh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> en 1981 describió una tasa de 6,8%. Van de Perre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> en 1995 sufrió en sus 1.233 intervenciones un 7,9% de «bad split». Teltzrow et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> describen en 2005 una incidencia de tan solo 1% (n=1.264). Y Falter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> reportan una serie de 1.008 pacientes operados hasta 2010 con una incidencia de 1,4%.Sobre todo se da en mandíbulas con un hueso «duro», por fusión de las corticales. Rara vez se aprecia bilateralmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Hay dos patrones típicos de «bad split»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>: en el fragmento proximal, en el ala vestibular de la osteotomía (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 6</a>) y en el fragmento distal, por la región lingual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig. 16</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia>El manejo de esta complicación dependerá de la localización de la fractura misma y del tamaño del fragmento fracturado. El tratamiento adecuado se basará siempre en la adecuada reposición del cóndilo en la fosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. Si el fragmento fracturado es grande y el periostio está intacto, se deja en su sitio, y puede efectuarse una osteosíntesis adicional con tornillos, placas o incluso alambre quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Si el fragmento es pequeño, normalmente suele retirarse para evitar la infección. Algunos autores abogan por la retirada de la apófisis coronoides para evitar la tracción del músculo temporal sobre el fragmento condíleo.En los casos en que no se consigue una buena estabilidad de la osteotomía el bloqueo intermaxilar siempre es una alternativa, aunque en estos casos, es importante contrarrestar la rotación del fragmento proximal por la acción del músculo temporal mediante la osteosíntesis.La complicación más difícil de solventar, aunque menos frecuente, es la fractura en el segmento distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Suele producirse a nivel del tercer molar, donde el hueso es más delgado. Epker y Wolford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> afirman que la fractura a nivel de la cortical lingual puede estar en relación a la exodoncia del tercer molar impactado concomitantemente a la cirugía, por lo que desaconsejan dicha práctica. Este tema es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a> y excede el objetivo de este artículo.La osteosíntesis en este tipo de fractura indeseada es compleja, pudiendo optarse por emplear un placa más robusta o utilizar tornillos roscados a placa para dar mayor estabilidad a la fractura y tornillos bicorticales para reponer el fragmento fracturado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7 y 8</a>).En los casos en que el fragmento distal debe rotar para centrar la línea media mandibular con la arcada maxilar es necesario frecuentemente efectuar una osteotomía o fractura en tallo verde del ala lingual para evitar la rotación del cóndilo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig. 16</a>). En estos casos debemos ser cuidadosos en el diseño del trazo de fractura para que no se afecten los alveolos dentarios de los molares.Ante un «bad split» es fundamental el diagnóstico intraoperatorio para su tratamiento inmediato, que evita un resultado inadecuado de la cirugía. Como principio general se ha de reducir y fijar el fragmento fracturado mediante miniplacas o alambres y en todos los casos asegurar la posición adecuada del cóndilo en la fosa.Dos pacientes de nuestra serie presentaron este tipo de complicación, siendo esta advertida intraoperatoriamente (figs. 1-8). Ambas complicaciones fueron solventadas mediante osteosíntesis.El caso número uno corresponde a una paciente con una maloclusión de clase II, con mandíbula hipoplásica que precisaba una osteotomía de avance (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el momento de la división se produjo una fractura de la porción más distal del ala vestibular izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La osteosíntesis mediante tres tornillos bicorticales colocados por vía transbucal permitió estabilizar adecuadamente la osteotomía sin necesidad de recurrir a un bloqueo intemaxilar postoperatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).El caso número 2 corresponde a un paciente con una deformidad clase III asimétrica que precisaba un centraje de la línea media mandibular a su izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La mandíbula de este paciente, tal como se comprueba en la ortopantomografía, es robusta y se evidenció intraoperatoriamente fusión de las corticales en las zonas más basales y en el ángulo. En el momento de la división se produjo una fractura importante del ala vestibular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). En este caso en particular el orden de la reposición era mandíbula en primer lugar, por lo que la estabilidad de la osteotomía y el adecuado posicionamiento en la fosa es determinante en el resultado final del tratamiento. Se optó por la colocación de una placa con tornillos roscados a placa (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7 y 8</a>) para dar la estabilidad necesaria y pudo completarse la cirugía reposicionándose la osteotomía de LeFort sin complicaciones.La evolución de ambos pacientes fue satisfactoria, sin precisar más días de ingreso ni reintervención.En nuestro centro no somos partidarios de reponer los fragmentos fracturados, pues no aportan nada al resultado de la osteotomía: su estabilización es difícil, complican la fijación de la osteotomía mediante placa o tornillo, precisan aumentar la cantidad de material de osteosíntesis y se incrementa el riesgo de infección y que finalmente se expulse como cuerpo extraño. La utilización sistemática de la tomografía computarizada puede ayudar a la localización de la trayectoria del canal, pero no se efectúa de forma sistemática ni está protocolizada en ningún centro de referencia. Es importante dejar un grosor suficiente de ala vestibular tanto para evitar la fractura indeseada como para dar suficiente estabilidad a la osteotomía.Fractura mandibularPuede suceder a nivel subcondíleo, condilar o de apófisis coronoides.MacIntosh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y Turvey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> describen en sus series una incidencia en torno al 3,3% y 3,1%-3,9% respectivamente. Normalmente se debe a una osteotomía horizontal incompleta o excesivamente alta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig. 17</a>). Durante la cirugía se detecta porque la línea media se desvía en el momento de liberar el bloqueo máxilo-mandibular. Las fracturas sagitales del cóndilo no presentan esta desviación, cursando con trismos prolongado y ruidos a la apertura. Si pasa desapercibida durante la cirugía la radiografía postoperatoria es la encargada de detectar esta complicación, por lo que su realización ha de ser sistemática. El bloqueo intermaxilar o la reintervención y nueva osteosíntesis mediante miniplacas o alambres es la solución para este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia>La prevención de las fracturas indeseadas de la mandíbula durante las osteotomías se basa en una técnica quirúrgica atraumática y en la realización cuidadosa de la división sagital. Es necesario identificar a los pacientes de riesgo: mandíbulas robustas con fusión de corticales, mandíbulas hipoplásicas, antecedentes de cirugía en la zona o extracción simultánea de los terceros molares.La utilización adecuada del material es fundamental, tanto los escoplos como los disyuntores. Mommaerts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> aboga por introducir un escoplo o periostotomo parcialmente sobre la línea de osteotomía horizontal para prevenir la fractura a este nivel, basándose en una descripción de Obwegeser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig. 18</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia>Lesión nerviosaLa lesión del nervio alveolar inferior (o dentario inferior) ha sido extensamente estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6,22–26</a>. La lesión de este nervio es la complicación más frecuente durante la osteotomía sagital mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. También se ha descrito en esta intervención la lesión del nervio lingual. La incidencia de la lesión inadvertida del nervio dentario inferior varía entre 1,3% y 7% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Akal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> recogió las tasas de lesión nerviosa incompleta publicadas a lo largo de la historia: Pepersack y Chausse en 1978 recogen unas tasas del 60% a nivel del nervio alveolar inferior y Walter y Gregg del 84% un año más tarde. Posteriormente Pratts et al. describen un 6,4% de lesión nerviosa. Si la alteración nerviosa es descrita en el postoperatorio inmediata las cifras oscilan entre 32,5% y 60%, persistiendo solo entre 6,1% y 8% un año después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Las causas que pueden motivar la lesión nerviosa son múltiples: el inadecuado emplazamiento de la osteotomía, la lesión directa mediante el material de osteosíntesis (tornillos bicorticales), la visualización inadecuada del nervio dentario inferior (secundaria a sangrado intraoperatorio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, la alteración anatómica del nervio (posición lateral) y la longitud del ángulo mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Con la finalidad de alejarse del nervio, la osteotomía vertical puede realizarse por detrás del trígono retromolar, dado que el paquete vásculo-nervioso discurre más lateral y vestibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> y el tramo de nervio expuesto es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Cuando el avance es mayor de un centímetro no queda más remedio que realizar la osteotomía vertical a nivel del segundo molar.Se han propuesto diversas técnicas para mejorar la visualización del nervio durante la osteotomía, basados en la disminución de la hemorragia intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>: irrigación con suero frío, posición neutra de cabeza y cuello, inyección submucosa de noradrenalina, hipocapnia controlada, administración de antifibrinolíticos endovenosos, hipotensión controlada y bloqueo nervioso troncular mandibular.Para el diagnóstico y seguimiento de la alteración sensorial se ha propuesto la utilización del aestesiómetro de Semmes-Weinstein (sensibilidad objetiva) y de escalas analógicas visuales (sensibilidad subjetiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Importante, aunque poco frecuente y anecdótica es la lesión del nervio facial durante la osteotomía sagital mandibular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33–35</a>. Se estima una incidencia del 0,1% y se atribuye la neuroapraxia/axonotmesis a compresión y/o tracción nerviosa. En estos casos se recomienda un manejo conservador, no siendo en la mayoría de los casos necesaria la reparación quirúrgica, puesto que la recuperación espontána suele ser completa.Lesión vascularA nivel mandibular el sangrado es la complicación vascular más frecuente. La definición de hemorragia varía según el autor. Para MacIntosh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> es un sangrado que interfiere en la visión o que tarda un tiempo en controlarse, Mientras para Turvey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> es el sangrado de un vaso de calibre significativo que no se controla con las medidas básicas de hemostasia. La mandíbula recibe aporte vascular de diferentes fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>: arteria maxilar interna, arteria facial, arteria alveolar inferior, arteria lingual y perforantes del periostio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig. 19</a>). De todas estas fuentes la más importante proviene de los vasos alveolares inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a> y en segundo lugar las perforantes musculares. Este aporte vascular de múltiples fuentes hace que sean poco frecuente las complicaciones por falta de aporte sanguíneo.<elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia>Se ha propuesto la utilización de anestesia troncular a nivel de la espina de Spix con vasoconstrictor para disminuir el riego sanguíneo, disminuir el sangrado durante la osteotomía y mejorar la visión del campo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>Las arterias más frecuentemente lesionadas durante la cirugía ortognática mandibular son la maxilar interna, en el seno sigmoideo, la arteria facial a su paso por la región posterior del cuerpo mandibular y la arteria alveolar inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.La incidencia de sangrados en el contexto de una osteotomía mandibular es muy variable en función de la serie: 2,3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>-38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.El aporte vascular mandibular y el efecto de la cirugía sobre él es motivo de controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>. Epker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> expone las posibles secuelas derivadas de la lesión vascular (de menor a mayor gravedad): patología periodontal, necrosis pulpar, infección, retraso de la unión, pseudoartrosis, pérdida de hueso o dientes. La necrosis aséptica mandibular también ha sido descrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>, aunque es poco frecuente.Se recomienda para evitar la lesión vascular el conocimiento exhaustivo de la anatomía mandibular, la mínima desperiostización durante la cirugía y evitar la avulsión/estiramiento del paquete vasculo nervioso mandibular (Epker recomienda liberarlo del canal medular óseo una vez realizada la osteotomía).La lesión de la arteria maxilar interna puede producirse en las osteotomías subcondíleas verticales por la proximidad de este vaso a la escotadura sigmoidea, cóndilo y apófisis coronoides. Cohibir una hemorragia de este origen es difícil por su gran calibre, dificultad de acceso y la elasticidad del vaso que lo contrae al ser cortado y lo aleja del campo operatorio. La ligadura de la arteria carótida externa o la embolización pueden resolver el problema si no es posible una ligadura directa.La lesión de los vasos faciales suele producirse a nivel de la basal mandibular al efectuar la porción vertical de la osteotomía sagital. Si la sección es incompleta puede alcanzarse el vaso con una pinza mosquito; si la sección es completa la acción elástica produce la retracción del vaso que hace difícil la localización de la boca sangrante.Reabsorción condilarSe define como la disminución progresiva del volumen y altura condíleos. Se asocia a una alteración progresiva de la oclusión, con desarrollo de mordida abierta, desviación de la línea media y aparición de una auténtica osteoartritis de la articulación temporomandibular. La incidencia descrita varía entre 2,3 y 6,7% de los pacientes sometidos a cirugía ortognática. Sucede sobre todo en mujeres, con un predominio sobre el varón de 9:1. Es también más frecuente en adolescentes y, aunque puede desarrollarse a cualquier edad, no suele presentarse después de los 40 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43–46</a>.La etiología del proceso es incierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Se han implicado diferentes factores locales (desplazamiento del disco articular, bruxismo, traumatismo) y sistémicos (déficit de estrógenos, vitamina D o Calcio,o la coexistencia de una artritis sistémica) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,49</a>. La aparición de la reabsorción condilar se ha relacionado con la cirugía ortognática o el tratamiento ortodóncico aunque no se ha demostrado una relación de causalidad, sino que parecen actuar como desencadenantes o elementos sinérgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44,48,50,51</a>.Un factor compresivo local articular (coexistiendo o no con un factor sistémico) puede generar una cascada inflamatoria en la articulación, con el aumento de citoquinas, radicales libres y factores pro-inflamatorios que degeneran en una remodelación total del cóndilo y su reabsorción. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La sintomatología suele iniciarse unos 2 meses después de la intervención quirúrgica, presentándose como dolor en la articulación y alteración funcional (recidiva de la deformidad): desarrollo progresivo de una mordida abierta anterior y maloclusión clase II en casos bilaterales; desviación de la línea media mandibular hacia el lado enfermo, maloclusión clase II junto a mordida cruzada ipsilateral y contactos posteriores prematuros en los casos unilaterales. Para completar el diagnóstico es fundamental apoyarse en la radiología (ortopantomografía y resonancia magnética de articulación).Wolford propone un algoritmo terapéutico y de estabilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. En el primer escalón es el uso de medicación: Piroxicam, Doxiciclina, Omega-3, complementos vitamínicos, Metotrexate, Etanercept, toxina botulínica o antidepresivos.El uso de férulas puede resultar útil al disminuir la presión intraarticular y permitir un aumento de la perfusión capilar en la articulación.La técnica quirúrgica endoscópica en estos casos es controvertida. Wolford et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a> la rechazan, refiriendo que no permite liberar las adherencias durante el proceso inflamatorio ni tampoco permite reposicionar el disco en su lugar. Arnett recomienda la cirugía endoscópica (frente a la cirugía abierta de la articulación) por ser menos traumática, por la capacidad de lisis de adherencias, la posibilidad de liberar el disco de la fosa, la posibilidad de lavado de mediadores pro-inflamatorios, etc.Una vez estabilizada la enfermedad (demostrándose que no existe reabsorción activa con al menos 6 meses de ausencia de alteraciones oclusales, radiológicas ni morfológicas) podría emplearse la cirugía ortognática o articular para la corrección de la deformidad secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52–54</a>.Arnett recomienda limitar las manipulaciones odontológicas durante el primer año y evitar el uso de férulas. El tratamiento ortodóncico en este periodo ha de ser muy cuidadoso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>Complicaciones de las osteotomías maxilaresOsteotomía indeseada («bad split»)Las fracturas no deseadas más frecuentes durante la osteotomía maxilar implican la región pterigoidea y el esfenoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> y no suelen afectar al maxilar propiamente dicho.Li y Stephens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> describen una mayor frecuencia de fracturas no favorables en el maxilar de pacientes edéntulos en comparación con el paciente dentado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig. 20</a>), siendo la más frecuente la que se da en la unión del paladar con la región maxilar posterior. Los pacientes de mayor riesgo de esta complicación son los que presentan un maxilar atrófico por edentulismo, aunque también los pacientes con fisura palatina y los que han sufrido cirugía previa en el maxilar.<elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia>Históricamente Robinson y Hendy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> describieron dos tipos de fracturas durante la disyunción pterigomaxilar: altas y bajas. Serían las altas las que afectan el cuerpo del esfenoides y la base del cráneo, pudiendo causar daño nervioso y/o vascular. Hiranuma et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> refieren que el trazo de fractura indeseado se debe a la dirección en la que se posiciona el osteotomo y puede ser, por tanto, previsible.Ante un maxilar atrófico se recomienda realizar la disyunción pterigomaxilar mediante una sierra oscilante, antes de cortar las paredes laterales y mediales de la maxila. Es posible separar el maxilar mediante una osteotomía en la tuberosidad en lugar de la pterigoides. En todos los casos los movimientos deben ser controlados durante toda la osteotomía y los disyuntores deben utilizarse con prudencia.Fractura del esfenoidesDada la trascendencia de las mismas, las describiremos como un apartado propio. Las fracturas indeseadas en las que se afectan las apófisis pterigoides, el cuerpo del esfenoides y la base del cráneo son una de las complicaciones más graves en cirugía ortognática. La aparición de estos trazos de fractura indeseados que se extienden en dirección craneal ocurre en el momento del «down fracture» o disyunción caudal del maxilar durante la osteotomía de LeFort I (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0105">fig. 21</a>). Dependiendo del alcance del trazo de fractura pueden presentarse distintos cuadros clínicos en función de las zonas afectadas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Fístula de líquido cefalorraquídeo: En la literatura están publicados la aparición de fugas de LCR tras osteotomías tipo Lefort I. Gruber publica un caso que se manejó mediante un drenaje lumbar, sin ninguna secuela. El momento en el que se originó la lesión fue en la disyunción pterigomaxilar. En el caso clínico descrito se produjo la extensión de la fractura al cuerpo del esfenoides y la aparición de rinolicuorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Ceguera: Girotto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> muestran en su artículo tres casos de pérdida visual durante la osteotomía maxilar. Los tres casos coinciden en que clínicamente apareció una rinolicuorrea postquirúrgica acompañada de una pérdida de visión transitoria o permanente. La lesión del nervio óptico parece que tiene lugar a través de un mecanismo indirecto traumático en el momento de la disyunción pterigomaxilar. En este artículo se describe un estudio experimental que demuestra que cuando se efectúa la disyunción a nivel de la unión de las apófisis pterigoides con la pared posterior del maxilar se produce en algunos casos un aumento de la presión intraorbitaria. Mantienen como hipótesis que la disyunción se acompaña de una fractura indeseada que puede extenderse al hueso esfenoides, afectando las paredes orbitarias y provocando una lesión del paquete neurovascular óptico. Para evitar la lesión nerviosa recomiendan la angulación inferior de la osteotomía pterigomaxilar para hacer más predecible su curso. También recomiendan consultar al oftalmólogo ante cualquier alteración visual durante el postoperatorio y efectuar un TAC de control.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Paresia nervio abducens: descrita por Watts en 1984<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> y Reiner y Willoughby<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a> en 1988, como una complicación rara y reversible tras una osteotomía tipo Lefort I. El origen se supone el mismo que para los casos descritos anteriormente.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0105"></elsevierMultimedia>Alteración sensitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>Durante la osteotomía maxilar se secciona sistemáticamente el conducto nasopalatino y, por tanto, el paquete vásculo-nervioso nasopalatino. También se seccionan los nervios alveolares superiores y las terminales nerviosas mucosas que implican la incisión. Además los nervios palatinos mayores pueden seccionarse en algunos casos para facilitar el manejo del maxilar fragmentado. El nervio infraorbitario también puede resultar lesionado indirectamente (tracción, presión o atrapamiento por el material de osteosíntesis) o directamente en osteotomías altas. En cualquier caso estas alteraciones de la sensibilidad de la mucosa del maxilar, paladar y territorio de la rama infraorbitaria suelen ser transitorias y se recuperan en poco tiempo. La rama maxilar del nervio trigémino es la encargada del aporte sensitivo maxilar y facial (excepto la parte anterior del septo y la pared lateral nasal, inervadas por la primera división trigeminal).Estudios experimentales en animales han demostrado que el nervio trigémino no es la única fuente sensitiva de esta zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Esto explica que la sensibilidad térmica, propioceptiva y pulpar retorne a las zonas intervenidas,aunque en algunos casos pueda no alcanzar niveles pre-operatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. En cualquier caso son infrecuentes las alteraciones persistentes de la sensibilidad del tercio medio facial tras la cirugía ortognática.HemorragiaLa hemorragia ha sido tradicionalmente una complicación temida en la osteotomía de LeFort I. En condiciones normales, debido a que es una región con una vascularización profusa, es normal el sangrado en el momento del «down fracture» o disyunción caudal del maxilar. Generalmente el sangrado es de poca cuantía y cede espontáneamente en pocos minutos. Si se produce la lesión del algún vaso arterial de diámetro significativo el sangrado persiste y debe identificarse el vaso sangrante y efectuarse una ligadura. Los vasos que más frecuentemente se ven implicados en sangrados tras una osteotomía maxilar son la arteria palatina descendente, ramas de la arteria maxilar interna, la propia arteria maxilar interna o el plexo venoso pterigoideo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0110">fig. 22</a>). Ha sido siempre motivo de controversia la necesidad o no de la ligadura de las arterias palatinas descendentes y su importancia en la irrigación del maxilar. Nelson estudió el impacto de la ligadura de dichas arterias durante la osteotomía de Le Fort. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> pueden apreciarse los cambios en el aporte vascular al maxilar tras la lesión de la arteria palatina descendente durante la cirugía.<elsevierMultimedia ident="fig0110"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El anestesista pude contribuir a minimizar el sangrado mediante una hipotensión controlada, o bien minimizar sus efectos mediante una expansión de la volemia y hemodilución. La infiltración previa de la zona con vasoconstrictor acompañando al anestésico local o el empleo de vasoconstrictores tópicos en la fosa nasal contribuyen a un menor sangrado. Se han reportado muchos casos de sangrados masivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>, aunque la mayoría de ellos se deban a instrumentación incorrecta (mala posición del osteotomo, fresado de esquirlas óseas alrededor de arteria palatina descendente, down-fracture poco cuidadoso, etc.) o a malformaciones vasculares no diagnosticadas.Los casos más problemáticos de sangrados son aquellos que se producen varios días después de la cirugía. Normalmente se manifiestan como epistaxis (a menos que sea posterior, que se presentarán como sangrado por la boca o la faringe). Estos sangrados pueden ser desencadenados por episodios de hipertensión arterial, fallos de las ligaduras quirúrgicas o rotura de fístulas arteriovenosas.Laniganpromulgó el uso de la angiografía para el diagnóstico del vaso hemorrágico y el conocimiento de la anatomía vascular del paciente. Defiende la eficacia de esta técnica ante sangrados que ocurren más allá de dos semanas tras la intervención quirúrgica (ya que pueden deberse a pseudoaneurismas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66–68</a>.Tradicionalmente las medidas empleadas para la detención del sangrado nasal han sido (por orden de complejidad): aplicación de anestésico local con vasoconstrictor, cauterización de la fuente de sangrado, ligadura del vaso, taponamiento anterior y taponamiento posterior. Si no se consiguiera detener el sangrado deberían realizarse procedimientos más invasivos, como serían la angiografía, la embolización percutánea y en los casos más extremos, la reintervención quirúrgica para identificar el vaso, ligarlo o incluso la ligadura de carótida externa.La embolización puede resultar útil ante cierto tipo de sangrados, aunque no se utiliza como método de rutina, dado que tiene ciertas limitaciones: espasmo de la arteria maxilar, se necesita una angioradiólogo experimentado y que con frecuencia el vaso es de diámetro reducido (Hemmig et al. describieron el caso de una embolización de un pseudoaneurisma de pequeño tamaño mediante un coil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>).Una fístula entre el seno cavernoso y la carótida se ha descrito en relación a la ligadura de una hemorragia tras una osteotomía de Le Fort I<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,71</a>.Necrosis avascularLa necrosis avascular o aséptica del maxilar es el cuadro clínico consecuencia de una falta de aporte vascular a esta región después de una cirugía. La incidencia reflejada en la literatura es menor del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Clínicamente se manifiesta como necrosis ósea, retracción gingival, pérdida de vitalidad dental, desarrollo de patología periodontal, movilidad y pérdida dental o de algún segmento óseo dentoalveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Diferentes autores han estudiado las características de la vascularización del maxilar. De los trabajos de Maher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>, Ricbourg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a> y de Epker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> se desprende que la vascularización de la región alveolar bucal, periodonto y dientes depende de los vasos alveolares superiores posteriores; la irrigación de paladar y alveolo palatino depende de los vasos palatinos mayores; el aporte sanguíneo de la encía adherida y libre es gracias al hueso subyacente (y no al revés) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0115">fig. 23</a>). Las causas que pueden provocar una disminución del flujo sanguíneo a la región intervenida fueron recogidas por Lanigan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>: sección de las arterias palatinas posteriores, trombosis vascular, perforación de la mucosa palatina durante la segmentación maxilar o la lesión vascular al manipular el paladar blando durante la segmentación. En los avances importantes se ha recomendado liberar los vasos de su canal óseo para reducir la tensión y su acodamiento que pueda conducir a una disminución del flujo. La región más sensible es la zona anterior del maxilar debido a que su aporte sanguíneo depende exclusivamente de un pedículo palatino intacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0115"></elsevierMultimedia>Nelson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> describieron la disminución del flujo sanguíneo que conllevaba mantener durante la cirugía los vasos maxilares intactos frente a seccionarlos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), obteniendo datos muy concluyentes: sobre hueso palatino la supresión del aporte de las arterias palatinas posteriores pasa del 100 al 11%; sobre mucosa palatina, de 98 a 16%; en hueso alveolar de 43 a 11%; y en encía adherida de 63 a 5%.Se ha postulado la flujometría con láser doppler como técnica de elección en la cuantificación del flujo vascular durante y después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77–79</a>.Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la necrosis avascular son: las osteotomías segmentarias, el consumo de tabaco, la edad avanzada, la rehabilitación de un maxilar atrófico, pacientes fisurados, movimientos extremos (grandes avances o impactaciones), lesiones de la mucosa palatina o la hipotensión mantenida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,73,76,80,81</a>.El diagnóstico es fundamentalmente clínico, observándose palidez de la encía o en algunos casos aspecto cianótico; ausencia de sangrado gingival a la punción. Con los días el paciente desarrolla retracciones gingivales sobre todo en el frente anterior, aparición de movilidad dentaria, oscurecimiento del esmalte y exposición de fragmentos óseos. Para la confirmación del diagnóstico puede efectuarse angiografía o gammagrafía de perfusión ósea.El tratamiento de la necrosis avascular del maxilar debe instaurarse de forma urgente. Diferentes medidas se han propuesto para paliar las secuelas de esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>. Es necesaria una adecuada cobertura antibiótica, la heparinización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,82</a> (en función del riesgo de sangrado) y la oxigenoterapia hiperbárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. La correcta inmovilización del maxilar es importante para evitar la infección y favorecer la revascularización. Para ello puede ser oportuno evitar el bloqueo intermaxilar o los elásticos entre arcadas e instaurar dieta triturada. Cuando esta complicación se presenta tras avances importantes, algunos autores sugieren la utilidad de liberar las placas de osteosíntesis para disminuir la tensión de los tejidos blandos y la oclusión por tensión o acodamiento de los vasos palatinos. La higiene oral debe ser estricta, con la ayuda de enjuagues con solución de Clorhexidina. Puede ser necesario ferulizar dientes para asegurar su viabilidad. La información y colaboración del paciente es fundamental en estos casos. Si hay infección evidente de algún segmento debe considerarse la retirada del mismo para evitar secuelas más graves.También se han propuesto diferentes maniobras para prevenir la aparición de esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>: preservar siempre que sea posible las arterias palatinas descendentes, dividir la maxila en el menor número de fragmentos posibles, evitar la compresión de la mucosa palatina o gingival (férulas, alambres), realizar una expansión quirúrgica asistida (SARPE) previa en los problemas transversales (frente a la segmentación), efectuar la osteotomía palatina en silla de montar (mejor que central), adecuada divergencia ortodóncica de las raíces de los dientes adyacentes a la osteotomía segmentaria, uso juicioso de fórceps y disyuntores para evitar la lesión de la mucosa palatina y los vasos, evitar consumo de tabaco post-operatorio, evitar la hipotensión extrema perioperatoria e moderar el uso del electrobisturí durante la incisión de la mucosa vestibular, etc.Lesión del complejo osteomeatal y del conducto nasolacrimalDurante la osteotomía maxilar se ha de separar y proteger la mucosa nasal de manera adecuada para no lesionar los cornetes durante el procedimiento. En ocasiones la resección del cornete inferior es necesaria para la impactación del maxilar superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>.La turbinectomía se ha asociado históricamente a rinitis atrófica así como a lesión del conducto lacrimonasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85–88</a>. La desembocadura del conducto nasolacrimal en las fosas nasales suele estar situada superiormente entre 11-17mm respecto del suelo de las mismas. Si se lacera, normalmente se recanaliza de manera espontánea, aunque también puede estenosarse o resultar obstruido con la consiguiente epífora.También se ha descrito un caso de alteración de la secreción lacrimal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>. Se relaciona este problema con una posible lesión de fibras parasimpáticas durante la osteotomía. En este caso se trató de un problema temporal que se resolvió espontáneamente.Patología sinusalLa infección del seno maxilar tras una osteotomía es infrecuente. Los pacientes con patología sinusal pre-existente pueden presentar episodios de exacerbación durante el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90,91</a>. La inadecuada reposición del septo nasal durante la cirugía o la alteración del cornete medio pueden producir una alteración del drenaje del seno maxilar.Complicaciones raras o anecdóticasAlgunas complicaciones infrecuentes recogidas en la literatura, que merecen la pena destacar, incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Problemas de vía aérea: el tubo endotraqueal se encuentra en el área de las osteotomías. La movilización y desplazamiento del tubo, la pérdida de presión del neumotaponamiento son circunstancias que el anestesiólogo tiene muy en cuenta en los procedimientos de nuestra especialidad. Se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a> la rotura del tubo endotraqueal a su paso por las fosas nasales durante la osteotomía de la pared lateral de las mismas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Neumotórax/neumomediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">93,94</a>: se produce al disecar el aire procedente del cuello las diferentes fascias hasta alcanzar el mediastino tras una intervención en el territorio maxilofacial. Otra posible explicación es un aumento en la presión en la vía aérea, generando una ruptura alveolar. Este aumento de presión puede deberse a una incapacidad para toser o a una excesiva presión ventilatoria durante la anestesia. El bloqueo intermaxilar post-operatorio, si además se acompaña de obstrucción de las vías aéreas superiores, puede dar lugar a una insuficiencia respiratoria. Si esto se acompañaademás de secreciones y restos hemáticos en la vía aérea, se puede producir obstrucción bronquial y atelectasia. Clínicamente se manifiesta como dificultad respiratoria, tiraje y dolor torácico. La saturación de oxígeno en ocasiones no se altera. Radiológicamente puede pasar desapercibida en la radiografía de tórax, siendo la TAC la prueba diagnóstica de elección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Desviación del septo nasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">95,96</a>: mediante la osteotomía de LeFort I se tiene un amplio acceso al septo óseo y cartilaginoso, por lo que estas alteraciones pueden ser corregidas. Es importante resecar en las impactaciones del maxilar una porción adecuada de la base del septo; si no se efectúa correctamente el septo puede acomodarse de forma inadecuada y dar lugar a una desviación. En estos casos el paciente puede presentar insuficiencia respiratoria por obstrucción de la fosa nasal y problemas de ventilación de los senos maxilares. De Mol van Otterloo aboga por comprobar tras la reposición maxilar que el septo nasal se mueve libremente y reposicionar el septo tras la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Perforación del septo nasal: descrita por Mainous y Crowell en 1973 debido a una laceración del pericondrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Asistolia: descrita por Ragno et al. en 1989 durante la maniobra de «down fracture» del maxilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>. Al reposicionar el maxilar el ritmo cardíaco se normalizó espontáneamente. La bradicardia severa ya se había descrito previamente durante la reducción de fracturas óseas faciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">99,100</a>. Diversos estudios han demostrado que en el momento de la disyunción del maxilar puede producirse un aumento de la presión intraorbitaria y por este mecanismo y mediado por fibras del sistema autónomo parasimpático desencadenar un síncope vaso-vagal. En el mecanismo propuesto intervencdría el reflejo trigémino-vagal. Los autores recomiendan el glicopirrolato en lugar de la atropina para revertir la asistolia (mayor protección frente a fenómenos vagales).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Lesión auditiva: se trata también de una complicación poco frecuente. Ha sido descrita en varias publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">101,102</a> aunque se trata de una pérdida temporal debido a la alteración en la posición de la trompa de Eustaquio. También se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a> la alteración del oído medio por interferencias en la transmisión de la onda del sonido de la sierra durante la osteotomía (la que llega a través de conducción aérea respecto a la que llega a través de la conducción ósea) y por el efecto de las ondas de choque de la percusión con escoplos sobre los otolitos del oído medio. La aparición de un vértigo periférico postoperatorio también se puede producir en otros procedimientos que impliquen percusión sobre el esqueleto craneofacial, como obtención de injertos de calota, elevaciones sinusales con osteotomos, etc.</li></ul>Complicaciones de la mentoplastia asociada a la osteotomía mandibularSe han descrito diversas complicaciones durante la realización de este procedimiento: fractura inadecuada, lesión nerviosa, dehiscencia de herida quirúrgica, ptosis de la barbilla, osteotomía incompleta, resorción ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">104–106</a>.Fractura inadecuadaLa sínfisis y la basal mandibulares son áreas de hueso cortical duro y denso. Es importante completar adecuadamente la osteotomía en las zonas más próximas a la basal para evitar trazos de fractura inadecuados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0120">fig. 24</a>). Es también importante conservar hueso alveolar suficiente para que no se produzca una fractura mandibular en la zona de la sínfisis.<elsevierMultimedia ident="fig0120"></elsevierMultimedia>Lesión nerviosaLos nervios mentonianos (y su rama incisiva) son las estructuras más importantes a respetar durante la cirugía sobre esta zona. Se reportan incidencias de parestesia nerviosa de 10-28,5% de manera global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">104,105</a>. Además refieren alteraciones en los test de vitalidad dental secundarios a la osteotomía (posible daño a las ramas alveolares inferiores durante la osteotomía o con la colocación del material de osteosíntesis). Idealmente se propone realizar tests para analizar y estudiar la evolución de la recuperación nerviosa tras la cirugía. Además estos tests permiten diferenciar si la alteración sensitiva se debe a lesión por la mentoplastia o por la osteotomía sagital mandibular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">104,105</a>.HemorragiaSe ha descrito un caso de hemorragia tras una mentoplastia secundaria a un pseudoaneurisma de la arteria labial inferior, que requirió la ligadura quirúrgica de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>. La sínfisis mandíbular es una región bien vascularizada pues recibe aporte axial bilateral a través del paquete del canal mandibular, de las inserciones del periostio y las numerosas inserciones musculares a este nivel. Los extremos de la mentoplastia coinciden con el área en que los vasos faciales cruzan la mandíbula por lo que pueden lesionarse si la desperiostización no es adecuada o no se protegen. También puede producirse sangrado y hematoma sublingual por perforación de la cortical lingual durante la osteotomía o el fresado en la colocación de los tornillos.Ptosis del mentónLa ptosis del mentón aparece cuando se desperiostiza excesivamente el mentón en la basal mandibular. La caída de los tejidos da lugar a una deformidad conocida como «mentón de bruja», muy inestética porque envejece el rostro. Para evitar este problema se recomiendamoderar la desperiostización a este nivel y restablecer el periostio y la musculatura. Asimismo se asegura la correcta vascularización de los fragmentos óseos, disminuyendo el riesgo de reabsorción de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">106,108</a>.Palpación del escalón mandibularSobre todo es importante al realizar mentoplastias de reducción verticales. A nivel radiológico siempre es muy evidente, pero a nivel estético no suele tener repercusión. A la hora de realizar la osteotomía se recomienda realizarla lo más horizontal posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a> y palpar el contorno mandibular después de la osteosíntesis. Se aconseja que el fragmento de resección tenga forma de cuña (máxima anchura a nivel de la superficie anterior sinfisaria y más estrecho en el borde inferior de la mandíbula, por debajo de los nervios mentonianos.ConclusiónLa corrección quirúrgica de las deformidades dentofaciales mediante técnicas de cirugía ortognática es un tratamiento seguro con resultados predecibles. Pese al desarrollo de nuevos materiales y técnicas ningún procedimiento quirúrgico está exento de complicaciones. Es responsabilidad del cirujano evaluar los riesgos en cada caso, informar al paciente y diagnosticar y tratar las complicaciones con la mayor diligencia y eficacia." 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Las técnicas quirúrgicas empleadas con más frecuencia son la osteotomía de LeFort I en el maxilar y la osteotomía sagital en la mandíbula. Estas técnicas están altamente protocolizadas y permiten obtener resultados predecibles y estables en el tiempo. El índice de complicaciones quirúrgicas es bajo, entre el 1-25% y varía según las series en función de lo que se defina como complicación. ObjetivosRevisión bibliográfica de las complicaciones descritas de las osteotomías correctoras de las deformidades dentofaciales y presentación de tres casos con su diagnóstico y tratamiento. Material y métodoSe presentan tres casos de complicación en nuestro servicio: dos osteotomías inadecuadas («bad split») en la ostetotomía sagital mandibular y una necrosis aséptica del maxilar tras osteotomía LeFort I. ResultadosSe presentan dos alternativas a la corrección del bad split mandibular, mediante tornillos bicorticales y mediante placa reforzada con tornillos roscados a placa. En la necrosis aséptica del maxilar se presentan los signos clínicos y pruebas diagnósticas empleadas en el caso presentado, el tratamiento inicial y finalmente de las secuelas. ConclusionesLa corrección quirúrgica de las deformidades dentofaciales mediante técnicas de cirugía ortognática es un tratamiento seguro con resultados predecibles. Pese al desarrollo de nuevos materiales y técnicas ningún procedimiento quirúrgico está exento de complicaciones. Es responsabilidad del cirujano evaluar los riesgos en cada caso, informar al paciente y diagnosticar y tratar las complicaciones con la mayor diligencia y eficacia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The correction of dental-facial deformities by means of osteotomies of the facial bones is commonly known as orthognathic surgery. The most common surgical techniques employed are the LeFort 1 maxillary osteotomy, and sagittal mandibular osteotomy. These techniques are highly standardised and ensure predictable and stable results over time. The surgical complications rate is low, between 1% and 25%, and varies depending on how a complication is defined. ObjectivesTo present a literature review of the complications reported in corrective osteotomies of dental-facial deformities, and a description of the diagnosis and treatment of three cases. Material and methodThree cases with a complication are presented: two inadequate osteotomies (“bad split”) in the sagittal mandibular osteotomy and one maxillary aseptic necrosis after a LeFort 1 maxillary osteotomy. ResultsTwo alternatives for correcting the mandibular bad split are presented, using bicortical screws and using a reinforced plate with screws threaded to the plate. In the maxillary aseptic necrosis, the clinical signs, the diagnostic tests used, the initial treatment, and finally the sequelae of this case are presented. ConclusionsThe surgical correction of dental-facial deformities using orthognathic surgery is a safe treatment with predictable results. Despite the development of new materials and techniques, no surgical procedure is complication free. It is the responsibility of the surgeon to assess the risks of each case, to inform the patient and diagnose and treat the complications with the greatest diligence and efficacy." ] ] "multimedia" => array:26 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1998 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 167148 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso 1: Deformidad dentofacial clase II. Se propone osteotomía mandibular de avance. Radiología preoperatoria: ortopantomografía (1a) y telerradiografía (1b)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 631 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 203418 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso 1: Fractura del ala vestibular del fragmento proximal." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 631 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 117921 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso 1: Osteosíntesis alternativa con tornillos bicorticales mediante técnica transbucal." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 475 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 51357 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso 1: Radiología postoperatoria (ortopantomografía)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1660 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 259231 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso 2: Deformidad dentofacial clase III asimétrica. Se propone osteotomía maxilar de avance y mandibular de centrado y retrusión. 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Deformidad dentofacial clase III con mordida abierta anterior. Se propone para cirugía bimaxilar mediante osteotomía maxilar de avance e intrusión posterior y ostetomía mandibular sagital de retrusión. Ortopantomografía (9a) y Telerradiografía (9b)." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1979 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 180239 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso 3. Radiografías post-operatorias inmediatas: ortopantomografía (10a) y telerradiografía (10b)." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 61783 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso 3. 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El fragmento proximal rota sobre esta zona de fractura en tallo verde pudiendo pasar desapercibida (15b)." ] ] 15 => array:7 [ "identificador" => "fig0080" "etiqueta" => "Figura 16" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr16.jpeg" "Alto" => 1425 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 169343 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El centrado de la línea media mandibular conlleva problemas para adaptar los fragmentos proximales para la osteosíntesis. Una fractura en tallo verde del ala lingual del fragmento distal favorece la adaptación sin provocar la rotación del cóndilo." ] ] 16 => array:7 [ "identificador" => "fig0085" "etiqueta" => "Figura 17" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr17.jpeg" "Alto" => 931 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 64507 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Las osteotomías horizontales excesivamente altas pueden dar lugar a fracturas condíleas o de apófisis coronoides." ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "fig0090" "etiqueta" => "Figura 18" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr18.jpeg" "Alto" => 2482 "Ancho" => 1556 "Tamanyo" => 253173 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mommaerts recomienda colocar un escoplo o periostotomo en la osteotomía horizontal para evitar la fractura indeseada. Dibujo publicado de Mommaerts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y reproducido con la autorización del autor." ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "fig0095" "etiqueta" => "Figura 19" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr19.jpeg" "Alto" => 1896 "Ancho" => 953 "Tamanyo" => 154986 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aporte vascular de la mandíbula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>." ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "fig0100" "etiqueta" => "Figura 20" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr20.jpeg" "Alto" => 858 "Ancho" => 1546 "Tamanyo" => 203082 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fractura en paladar en un paciente edéntulo. Dibujo publicado de Li<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> y reproducido con la autorización del autor." ] ] 20 => array:7 [ "identificador" => "fig0105" "etiqueta" => "Figura 21" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr21.jpeg" "Alto" => 1618 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 275201 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Los trazos verticales ascendentes de fractura del esfenoides son responsables de las complicaciones más graves en cirugía ortognática. Imagen redibujada de la referencia bibliográfica 21." ] ] 21 => array:7 [ "identificador" => "fig0110" "etiqueta" => "Figura 22" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr22.jpeg" "Alto" => 2429 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 494329 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "En la osteotomía de LeFort pueden dañarse los vasos palatinos descendentes. Imagen redibujada de la referencia bibliográfica 21." ] ] 22 => array:7 [ "identificador" => "fig0115" "etiqueta" => "Figura 23" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr23.jpeg" "Alto" => 3465 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 1131304 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vascularización del maxilar superior. Imagen redibujada de la referencia bibliográfica 36." ] ] 23 => array:7 [ "identificador" => "fig0120" "etiqueta" => "Figura 24" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr24.jpeg" "Alto" => 528 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 61596 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fractura indeseada en el extremo inferior derecho de la mentoplastia." ] ] 24 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">COMPLICACIÓN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">INCIDENCIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MOMENTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">REVERSIBILIDAD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CONSECUENCIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OSTEOTOMÍAS MANDIBULARES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteotomía incompleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,00% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteotomía indeseada («bad split») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-10,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento t° quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura mandibular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1-3,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento t° quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3-38% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis aséptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión nerviosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3-7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parestesia temporal/definitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reabsorción condílea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3-6,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2m post IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OSTEOTOMÍAS MAXILARES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteotomía indeseada («bad split») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura maxilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura esfenoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceguera. Fuga LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis aséptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis avascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión nerviosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología sinusal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ/Post-op \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exacerbación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumomediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Post-op \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultad respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asistolia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología complejo nasolacrimal/osteomeatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epífora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rinitis atrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desviación septo nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración estética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Problemas de vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Re-intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión auditiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoacusia temporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OSTEOTOMÍA MENTONIANAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión nerviosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-28,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ptosis mentoniana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración estética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defecto estético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palpación escalón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab203363.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las complicaciones quirúrgicas de la cirugía ortognática" ] ] 25 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">REGIÓN AFECTADA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% FLUJO SANGUÍNEO CON ARTERIA PALATINA MAYOR INTACTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% FLUJO SANGUÍNEO CON ARTERIA PALATINA MAYOR LESIONADA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HUESO DEL PALADAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,00% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,00% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MUCOSA DEL PALADAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,00% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,00% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HUESO ALVEOLAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,00% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,00% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MUCOSA ADHERIDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,00% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,00% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab203362.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alteraciones de la vascularización maxilar tras osteotomía tipo lefort I (datos extrapolados de los estudios de Nelson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:108 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => 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Original

Complicaciones quirúrgicas de la cirugía ortognática: presentación de tres casos y revisión de la literatura

Complications in orthognathic surgery: A presentation of three cases and a review of the literature

Juan A. Hueto-Madrid

Autor para correspondencia

jahueto@vhebron.net

Autor para correspondencia.

, Javier Gutierrez-Santamaria

Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital General Universitario Vall d’Hebroón, Universitat Autònoma de Barcelona, Institut Català de la Salut, Barcelona, España

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de complicaciones en osteotom&#237;as mandibulares&#59; esta tasa apenas alcanza el 1&#37; en 2010 en la serie descrita por Falter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La aparici&#243;n de complicaciones es inherente al acto quir&#250;rgico y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; un hecho estad&#237;stico&#46; Este art&#237;culo pretende resumir y clasificar las complicaciones quir&#250;rgicas descritas en las osteotom&#237;as m&#225;s frecuentes&#44; cuales son las claves para su diagn&#243;stico y el tratamiento m&#225;s adecuado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen tres casos de pacientes y el manejo de las complicaciones aparecidas&#58; dos &#171;bad-split&#187; mandibulares intraoperatorios y una necrosis as&#233;ptica maxilar en el post-operatorio&#46; A partir de una extensa revisi&#243;n bibliogr&#225;fica resumimos las complicaciones descritas en la literatura durante este tipo de procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres pacientes de los cuales describimos complicaciones fueron intervenidos de deformidades dentofaciales en el servicio de Cirug&#237;a Oral y Maxilofacial del Hospital Vall d&#8217;Hebron de Barcelona</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso se trata de una paciente mujer de 34 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; intervenida por una hipoplasia mandibular con maloclusi&#243;n clase II de Angle &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se decidi&#243; la correcci&#243;n mediante cirug&#237;a exclusivamente mandibular por lo que se efectu&#243; osteotom&#237;a de avance seg&#250;n la t&#233;cnica de Obwegeser-Dalpont&#46; Las ostetom&#237;as se marcan con sierra reciprocante y se finalizan con escoplo y disyuntor&#46; En el transcurso de la osteotom&#237;a del lado izquierdo&#44; en el momento de la separaci&#243;n final&#44; se produce la fractura de un fragmento del ala del fragmento proximal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se finaliza la osteotom&#237;a y se modifica nuestra t&#233;cnica habitual de osteos&#237;ntesis &#40;miniplaca de cuatro orificios y puente&#41; con la colocaci&#243;n mediante instrumental transcut&#225;neo de tres tornillos bicorticales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso es el de un paciente var&#243;n de 28 a&#241;os&#44; con una deformidad clase III asim&#233;trica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; que desarroll&#243; en el transcurso de la cirug&#237;a una fractura extensa del ala proximal de la osteotom&#237;a sagital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica efectuada es la misma que en el caso 1&#46; En este caso se opt&#243; por modificar la t&#233;cnica de osteos&#237;ntesis mediante la colocaci&#243;n de un placa con tornillos roscados a placa para dar m&#225;s estabilidad a la fractura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 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10</a>&#41;&#46; La incisi&#243;n se efectu&#243; en vest&#237;bulo&#44; a la altura de los &#225;pices de las ra&#237;ces dentarias y de primer molar a primer molar contralateral&#46; La osteotom&#237;a se complet&#243; sin complicaciones aparentes&#44; liber&#225;ndose los ped&#237;culos palatinos de sus canales &#243;seos y efectu&#225;ndose una impactaci&#243;n posterior de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a la altura de los primeros molares y un avance de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; No se evidenci&#243; intraoperatoriamente sangrado ni lesi&#243;n de los ped&#237;culos palatinos posteriores ni se efectu&#243; un traumatismo anormal de la mucosa palatina&#46; En el momento de la extubaci&#243;n la mucosa presentaba un aspecto normal&#46; Seg&#250;n nuestro protocolo&#44; no se efectu&#243; bloqueo intermaxilar en el postoperatorio inmediato&#46; En su estancia en reanimaci&#243;n postquir&#250;rgica&#44; a las pocas horas de la intervenci&#243;n&#44; el paciente present&#243; acceso de tos y episodio hipertensivo que se acompa&#241;&#243; de epistaxis profusa que precis&#243; taponamiento nasal&#46; No fue necesaria transfusi&#243;n sangu&#237;nea pues el descenso en el hematocrito fue moderado&#46; En la revisi&#243;n al d&#237;a siguiente el paciente present&#243; ya palidez de la mucosa y ausencia de sangrado a la punci&#243;n gingival&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista del desarrollo de los acontecimientos y de los tejidos afectados por la isquemia&#44; debemos suponer que se produjo una interrupci&#243;n del flujo a nivel de los ped&#237;culos palatinos que no pudo ser compensado por el aporte mucoso&#46; Ante la sospecha de necrosis as&#233;ptica del maxilar se instaura tratamiento con heparina y se somete al paciente a gammagraf&#237;a &#243;sea de perfusi&#243;n &#40;99m-Tc-DPD 25mCi&#41; que determina severa disminuci&#243;n del riego sangu&#237;neo del maxilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; La isquemia debi&#243; coincidir con el episodio hemorr&#225;gico y en relaci&#243;n con las maniobras de valsalva y la crisis hipertensiva&#46; El paciente era fumador importante&#44; lo cual puede dar lugar a problemas de la microcirculaci&#243;n y explicar el bajo flujo a trav&#233;s de la mucosa&#46; En la literatura revisada no se especifica como factor de riesgo de necrosis avascular el h&#225;bito tab&#225;quico ni la hipertensi&#243;n&#44; aunque a la vista de este caso estos dos factores podr&#237;an ser considerados de riesgo&#46; El paciente desarrolla de forma progresiva recesiones gingivales del grupo anterior y movilidad dentaria&#46; A los pocos d&#237;as de la intervenci&#243;n se instaura de forma urgente oxigenoterapia hiperb&#225;rica&#46; Tras un periodo de estabilizaci&#243;n se efect&#250;a extraccion de los dientes afectados&#44; los secuestros &#243;seos y se retira el material de osteos&#237;ntesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46; En la imagen se observa un modelo esterolitogr&#225;fico del maxilar superior en el que se observan las secuelas definitivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46; Se decidi&#243; realizar injerto &#243;seo con bloques de cresta iliaca&#44; que no puedieron rehabilitar completamente la cresta alveolar por la limitaci&#243;n en la cobertura de tejidos blandos&#46; Sin embargo fue suficiente para rehabilitar al paciente con implantes dentales y pr&#243;tesis h&#237;brida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron las complicaciones de la cirug&#237;a ortogn&#225;tica publicadas empleando la base de datos PubMed&#44; sin limitaciones de tiempo ni idioma&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las diferentes complicaciones de los tres pacientes se incluye en el apartado de Discusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo acad&#233;mico distribuiremos las complicaciones seg&#250;n el procedimiento se haya desarrollado sobre la mand&#237;bula o sobre el maxilar e incluiremos una tercera referencia acerca de la mentoplastia&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones de las osteotom&#237;as mandibulares</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil precisar el tanto por ciento global de complicaciones generadas en una osteotom&#237;a mandibular&#46; Deber&#237;an diferenciarse en funci&#243;n de la t&#233;cnica empleada&#44; aunque en ocasiones es dif&#237;cil encontrar series homog&#233;neas&#46; La t&#233;cnica m&#225;s empleada en la actualidad es la osteotom&#237;a sagital de Obwegeser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; modificada por Dalpont&#46; Las osteotom&#237;as subcond&#237;leas verticales&#44; tanto en su modalidad intra como extraoral tambi&#233;n tuvieron gran difusi&#243;n&#44; aunque la dificultad de efectuar una fijaci&#243;n con tornillos o miniplacas y la necesidad de bloqueo intermaxilar han hecho que pierdan aceptaci&#243;n&#46; Existe una gran variabilidad en las series publicadas y en las complicaciones identificadas&#44; aunque podemos generalizar que la incidencia general de complicaciones se mueve entre un 13-16&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteotom&#237;a incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que una osteotom&#237;a sagital mandibular es incompleta cuando al momento de la osteos&#237;ntesis todav&#237;a persiste una soluci&#243;n de continuidad del fragmento proximal y el distal en la osteotom&#237;a&#46; Suele ocurrir a nivel del &#225;ngulo mandibular y con frecuencia puede pasar desapercibida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41;&#46; Desde que la t&#233;cnica &#171;short cut&#187; se ha impuesto la incidencia de esta complicaci&#243;n ha disminuido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#44; situ&#225;ndose en torno al 4&#37;&#46; Si pasa inadvertida puede derivar en una recidiva de la deformidad o una posici&#243;n anterior del c&#243;ndilo en la fosa&#46; Epker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Hunsuck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describieron modificaciones en la osteotom&#237;a para evitar este tipo de complicaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteotom&#237;a incorrecta &#40;&#171;bad split&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;12</span></a></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia descrita var&#237;a de 1-10&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; MacIntosh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en 1981 describi&#243; una tasa de 6&#44;8&#37;&#46; Van de Perre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en 1995 sufri&#243; en sus 1&#46;233 intervenciones un 7&#44;9&#37; de &#171;bad split&#187;&#46; Teltzrow et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> describen en 2005 una incidencia de tan solo 1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;264&#41;&#46; Y Falter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> reportan una serie de 1&#46;008 pacientes operados hasta 2010 con una incidencia de 1&#44;4&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre todo se da en mand&#237;bulas con un hueso &#171;duro&#187;&#44; por fusi&#243;n de las corticales&#46; Rara vez se aprecia bilateralmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos patrones t&#237;picos de &#171;bad split&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; en el fragmento proximal&#44; en el ala vestibular de la osteotom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 6</a>&#41; y en el fragmento distal&#44; por la regi&#243;n lingual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de esta complicaci&#243;n depender&#225; de la localizaci&#243;n de la fractura misma y del tama&#241;o del fragmento fracturado&#46; El tratamiento adecuado se basar&#225; siempre en la adecuada reposici&#243;n del c&#243;ndilo en la fosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Si el fragmento fracturado es grande y el periostio est&#225; intacto&#44; se deja en su sitio&#44; y puede efectuarse una osteos&#237;ntesis adicional con tornillos&#44; placas o incluso alambre quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si el fragmento es peque&#241;o&#44; normalmente suele retirarse para evitar la infecci&#243;n&#46; Algunos autores abogan por la retirada de la ap&#243;fisis coronoides para evitar la tracci&#243;n del m&#250;sculo temporal sobre el fragmento cond&#237;leo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que no se consigue una buena estabilidad de la osteotom&#237;a el bloqueo intermaxilar siempre es una alternativa&#44; aunque en estos casos&#44; es importante contrarrestar la rotaci&#243;n del fragmento proximal por la acci&#243;n del m&#250;sculo temporal mediante la osteos&#237;ntesis&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s dif&#237;cil de solventar&#44; aunque menos frecuente&#44; es la fractura en el segmento distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Suele producirse a nivel del tercer molar&#44; donde el hueso es m&#225;s delgado&#46; Epker y Wolford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> afirman que la fractura a nivel de la cortical lingual puede estar en relaci&#243;n a la exodoncia del tercer molar impactado concomitantemente a la cirug&#237;a&#44; por lo que desaconsejan dicha pr&#225;ctica&#46; Este tema es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> y excede el objetivo de este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteos&#237;ntesis en este tipo de fractura indeseada es compleja&#44; pudiendo optarse por emplear un placa m&#225;s robusta o utilizar tornillos roscados a placa para dar mayor estabilidad a la fractura y tornillos bicorticales para reponer el fragmento fracturado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 y 8</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que el fragmento distal debe rotar para centrar la l&#237;nea media mandibular con la arcada maxilar es necesario frecuentemente efectuar una osteotom&#237;a o fractura en tallo verde del ala lingual para evitar la rotaci&#243;n del c&#243;ndilo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>&#41;&#46; En estos casos debemos ser cuidadosos en el dise&#241;o del trazo de fractura para que no se afecten los alveolos dentarios de los molares&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un &#171;bad split&#187; es fundamental el diagn&#243;stico intraoperatorio para su tratamiento inmediato&#44; que evita un resultado inadecuado de la cirug&#237;a&#46; Como principio general se ha de reducir y fijar el fragmento fracturado mediante miniplacas o alambres y en todos los casos asegurar la posici&#243;n adecuada del c&#243;ndilo en la fosa&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes de nuestra serie presentaron este tipo de complicaci&#243;n&#44; siendo esta advertida intraoperatoriamente &#40;figs&#46; 1-8&#41;&#46; Ambas complicaciones fueron solventadas mediante osteos&#237;ntesis&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso n&#250;mero uno corresponde a una paciente con una maloclusi&#243;n de clase II&#44; con mand&#237;bula hipopl&#225;sica que precisaba una osteotom&#237;a de avance &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el momento de la divisi&#243;n se produjo una fractura de la porci&#243;n m&#225;s distal del ala vestibular izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La osteos&#237;ntesis mediante tres tornillos bicorticales colocados por v&#237;a transbucal permiti&#243; estabilizar adecuadamente la osteotom&#237;a sin necesidad de recurrir a un bloqueo intemaxilar postoperatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso n&#250;mero 2 corresponde a un paciente con una deformidad clase III asim&#233;trica que precisaba un centraje de la l&#237;nea media mandibular a su izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La mand&#237;bula de este paciente&#44; tal como se comprueba en la ortopantomograf&#237;a&#44; es robusta y se evidenci&#243; intraoperatoriamente fusi&#243;n de las corticales en las zonas m&#225;s basales y en el &#225;ngulo&#46; En el momento de la divisi&#243;n se produjo una fractura importante del ala vestibular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; En este caso en particular el orden de la reposici&#243;n era mand&#237;bula en primer lugar&#44; por lo que la estabilidad de la osteotom&#237;a y el adecuado posicionamiento en la fosa es determinante en el resultado final del tratamiento&#46; Se opt&#243; por la colocaci&#243;n de una placa con tornillos roscados a placa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 y 8</a>&#41; para dar la estabilidad necesaria y pudo completarse la cirug&#237;a reposicion&#225;ndose la osteotom&#237;a de LeFort sin complicaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de ambos pacientes fue satisfactoria&#44; sin precisar m&#225;s d&#237;as de ingreso ni reintervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro no somos partidarios de reponer los fragmentos fracturados&#44; pues no aportan nada al resultado de la osteotom&#237;a&#58; su estabilizaci&#243;n es dif&#237;cil&#44; complican la fijaci&#243;n de la osteotom&#237;a mediante placa o tornillo&#44; precisan aumentar la cantidad de material de osteos&#237;ntesis y se incrementa el riesgo de infecci&#243;n y que finalmente se expulse como cuerpo extra&#241;o&#46; La utilizaci&#243;n sistem&#225;tica de la tomograf&#237;a computarizada puede ayudar a la localizaci&#243;n de la trayectoria del canal&#44; pero no se efect&#250;a de forma sistem&#225;tica ni est&#225; protocolizada en ning&#250;n centro de referencia&#46; Es importante dejar un grosor suficiente de ala vestibular tanto para evitar la fractura indeseada como para dar suficiente estabilidad a la osteotom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fractura mandibular</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede suceder a nivel subcond&#237;leo&#44; condilar o de ap&#243;fisis coronoides&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MacIntosh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Turvey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describen en sus series una incidencia en torno al 3&#44;3&#37; y 3&#44;1&#37;-3&#44;9&#37; respectivamente&#46; Normalmente se debe a una osteotom&#237;a horizontal incompleta o excesivamente alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig&#46; 17</a>&#41;&#46; Durante la cirug&#237;a se detecta porque la l&#237;nea media se desv&#237;a en el momento de liberar el bloqueo m&#225;xilo-mandibular&#46; Las fracturas sagitales del c&#243;ndilo no presentan esta desviaci&#243;n&#44; cursando con trismos prolongado y ruidos a la apertura&#46; Si pasa desapercibida durante la cirug&#237;a la radiograf&#237;a postoperatoria es la encargada de detectar esta complicaci&#243;n&#44; por lo que su realizaci&#243;n ha de ser sistem&#225;tica&#46; El bloqueo intermaxilar o la reintervenci&#243;n y nueva osteos&#237;ntesis mediante miniplacas o alambres es la soluci&#243;n para este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de las fracturas indeseadas de la mand&#237;bula durante las osteotom&#237;as se basa en una t&#233;cnica quir&#250;rgica atraum&#225;tica y en la realizaci&#243;n cuidadosa de la divisi&#243;n sagital&#46; Es necesario identificar a los pacientes de riesgo&#58; mand&#237;bulas robustas con fusi&#243;n de corticales&#44; mand&#237;bulas hipopl&#225;sicas&#44; antecedentes de cirug&#237;a en la zona o extracci&#243;n simult&#225;nea de los terceros molares&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n adecuada del material es fundamental&#44; tanto los escoplos como los disyuntores&#46; Mommaerts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> aboga por introducir un escoplo o periostotomo parcialmente sobre la l&#237;nea de osteotom&#237;a horizontal para prevenir la fractura a este nivel&#44; bas&#225;ndose en una descripci&#243;n de Obwegeser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesi&#243;n nerviosa</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n del nervio alveolar inferior &#40;o dentario inferior&#41; ha sido extensamente estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;22&#8211;26</span></a>&#46; La lesi&#243;n de este nervio es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente durante la osteotom&#237;a sagital mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito en esta intervenci&#243;n la lesi&#243;n del nervio lingual&#46; La incidencia de la lesi&#243;n inadvertida del nervio dentario inferior var&#237;a entre 1&#44;3&#37; y 7&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Akal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> recogi&#243; las tasas de lesi&#243;n nerviosa incompleta publicadas a lo largo de la historia&#58; Pepersack y Chausse en 1978 recogen unas tasas del 60&#37; a nivel del nervio alveolar inferior y Walter y Gregg del 84&#37; un a&#241;o m&#225;s tarde&#46; Posteriormente Pratts et al&#46; describen un 6&#44;4&#37; de lesi&#243;n nerviosa&#46; Si la alteraci&#243;n nerviosa es descrita en el postoperatorio inmediata las cifras oscilan entre 32&#44;5&#37; y 60&#37;&#44; persistiendo solo entre 6&#44;1&#37; y 8&#37; un a&#241;o despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas que pueden motivar la lesi&#243;n nerviosa son m&#250;ltiples&#58; el inadecuado emplazamiento de la osteotom&#237;a&#44; la lesi&#243;n directa mediante el material de osteos&#237;ntesis &#40;tornillos bicorticales&#41;&#44; la visualizaci&#243;n inadecuada del nervio dentario inferior &#40;secundaria a sangrado intraoperatorio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; la alteraci&#243;n anat&#243;mica del nervio &#40;posici&#243;n lateral&#41; y la longitud del &#225;ngulo mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de alejarse del nervio&#44; la osteotom&#237;a vertical puede realizarse por detr&#225;s del tr&#237;gono retromolar&#44; dado que el paquete v&#225;sculo-nervioso discurre m&#225;s lateral y vestibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y el tramo de nervio expuesto es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cuando el avance es mayor de un cent&#237;metro no queda m&#225;s remedio que realizar la osteotom&#237;a vertical a nivel del segundo molar&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diversas t&#233;cnicas para mejorar la visualizaci&#243;n del nervio durante la osteotom&#237;a&#44; basados en la disminuci&#243;n de la hemorragia intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58; irrigaci&#243;n con suero fr&#237;o&#44; posici&#243;n neutra de cabeza y cuello&#44; inyecci&#243;n submucosa de noradrenalina&#44; hipocapnia controlada&#44; administraci&#243;n de antifibrinol&#237;ticos endovenosos&#44; hipotensi&#243;n controlada y bloqueo nervioso troncular mandibular&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico y seguimiento de la alteraci&#243;n sensorial se ha propuesto la utilizaci&#243;n del aestesi&#243;metro de Semmes-Weinstein &#40;sensibilidad objetiva&#41; y de escalas anal&#243;gicas visuales &#40;sensibilidad subjetiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importante&#44; aunque poco frecuente y anecd&#243;tica es la lesi&#243;n del nervio facial durante la osteotom&#237;a sagital mandibular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46; Se estima una incidencia del 0&#44;1&#37; y se atribuye la neuroapraxia&#47;axonotmesis a compresi&#243;n y&#47;o tracci&#243;n nerviosa&#46; En estos casos se recomienda un manejo conservador&#44; no siendo en la mayor&#237;a de los casos necesaria la reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; puesto que la recuperaci&#243;n espont&#225;na suele ser completa&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesi&#243;n vascular</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel mandibular el sangrado es la complicaci&#243;n vascular m&#225;s frecuente&#46; La definici&#243;n de hemorragia var&#237;a seg&#250;n el autor&#46; Para MacIntosh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> es un sangrado que interfiere en la visi&#243;n o que tarda un tiempo en controlarse&#44; Mientras para Turvey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> es el sangrado de un vaso de calibre significativo que no se controla con las medidas b&#225;sicas de hemostasia&#46; La mand&#237;bula recibe aporte vascular de diferentes fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#58; arteria maxilar interna&#44; arteria facial&#44; arteria alveolar inferior&#44; arteria lingual y perforantes del periostio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig&#46; 19</a>&#41;&#46; De todas estas fuentes la m&#225;s importante proviene de los vasos alveolares inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> y en segundo lugar las perforantes musculares&#46; Este aporte vascular de m&#250;ltiples fuentes hace que sean poco frecuente las complicaciones por falta de aporte sangu&#237;neo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto la utilizaci&#243;n de anestesia troncular a nivel de la espina de Spix con vasoconstrictor para disminuir el riego sangu&#237;neo&#44; disminuir el sangrado durante la osteotom&#237;a y mejorar la visi&#243;n del campo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arterias m&#225;s frecuentemente lesionadas durante la cirug&#237;a ortogn&#225;tica mandibular son la maxilar interna&#44; en el seno sigmoideo&#44; la arteria facial a su paso por la regi&#243;n posterior del cuerpo mandibular y la arteria alveolar inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de sangrados en el contexto de una osteotom&#237;a mandibular es muy variable en funci&#243;n de la serie&#58; 2&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>-38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte vascular mandibular y el efecto de la cirug&#237;a sobre &#233;l es motivo de controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Epker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> expone las posibles secuelas derivadas de la lesi&#243;n vascular &#40;de menor a mayor gravedad&#41;&#58; patolog&#237;a periodontal&#44; necrosis pulpar&#44; infecci&#243;n&#44; retraso de la uni&#243;n&#44; pseudoartrosis&#44; p&#233;rdida de hueso o dientes&#46; La necrosis as&#233;ptica mandibular tambi&#233;n ha sido descrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; aunque es poco frecuente&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda para evitar la lesi&#243;n vascular el conocimiento exhaustivo de la anatom&#237;a mandibular&#44; la m&#237;nima desperiostizaci&#243;n durante la cirug&#237;a y evitar la avulsi&#243;n&#47;estiramiento del paquete vasculo nervioso mandibular &#40;Epker recomienda liberarlo del canal medular &#243;seo una vez realizada la osteotom&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n de la arteria maxilar interna puede producirse en las osteotom&#237;as subcond&#237;leas verticales por la proximidad de este vaso a la escotadura sigmoidea&#44; c&#243;ndilo y ap&#243;fisis coronoides&#46; Cohibir una hemorragia de este origen es dif&#237;cil por su gran calibre&#44; dificultad de acceso y la elasticidad del vaso que lo contrae al ser cortado y lo aleja del campo operatorio&#46; La ligadura de la arteria car&#243;tida externa o la embolizaci&#243;n pueden resolver el problema si no es posible una ligadura directa&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n de los vasos faciales suele producirse a nivel de la basal mandibular al efectuar la porci&#243;n vertical de la osteotom&#237;a sagital&#46; Si la secci&#243;n es incompleta puede alcanzarse el vaso con una pinza mosquito&#59; si la secci&#243;n es completa la acci&#243;n el&#225;stica produce la retracci&#243;n del vaso que hace dif&#237;cil la localizaci&#243;n de la boca sangrante&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reabsorci&#243;n condilar</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como la disminuci&#243;n progresiva del volumen y altura cond&#237;leos&#46; Se asocia a una alteraci&#243;n progresiva de la oclusi&#243;n&#44; con desarrollo de mordida abierta&#44; desviaci&#243;n de la l&#237;nea media y aparici&#243;n de una aut&#233;ntica osteoartritis de la articulaci&#243;n temporomandibular&#46; La incidencia descrita var&#237;a entre 2&#44;3 y 6&#44;7&#37; de los pacientes sometidos a cirug&#237;a ortogn&#225;tica&#46; Sucede sobre todo en mujeres&#44; con un predominio sobre el var&#243;n de 9&#58;1&#46; Es tambi&#233;n m&#225;s frecuente en adolescentes y&#44; aunque puede desarrollarse a cualquier edad&#44; no suele presentarse despu&#233;s de los 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;46</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a del proceso es incierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Se han implicado diferentes factores locales &#40;desplazamiento del disco articular&#44; bruxismo&#44; traumatismo&#41; y sist&#233;micos &#40;d&#233;ficit de estr&#243;genos&#44; vitamina D o Calcio&#44;o la coexistencia de una artritis sist&#233;mica&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; La aparici&#243;n de la reabsorci&#243;n condilar se ha relacionado con la cirug&#237;a ortogn&#225;tica o el tratamiento ortod&#243;ncico aunque no se ha demostrado una relaci&#243;n de causalidad&#44; sino que parecen actuar como desencadenantes o elementos sin&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44&#44;48&#44;50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor compresivo local articular &#40;coexistiendo o no con un factor sist&#233;mico&#41; puede generar una cascada inflamatoria en la articulaci&#243;n&#44; con el aumento de citoquinas&#44; radicales libres y factores pro-inflamatorios que degeneran en una remodelaci&#243;n total del c&#243;ndilo y su reabsorci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico es fundamentalmente cl&#237;nico&#46; La sintomatolog&#237;a suele iniciarse unos 2 meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; present&#225;ndose como dolor en la articulaci&#243;n y alteraci&#243;n funcional &#40;recidiva de la deformidad&#41;&#58; desarrollo progresivo de una mordida abierta anterior y maloclusi&#243;n clase II en casos bilaterales&#59; desviaci&#243;n de la l&#237;nea media mandibular hacia el lado enfermo&#44; maloclusi&#243;n clase II junto a mordida cruzada ipsilateral y contactos posteriores prematuros en los casos unilaterales&#46; Para completar el diagn&#243;stico es fundamental apoyarse en la radiolog&#237;a &#40;ortopantomograf&#237;a y resonancia magn&#233;tica de articulaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wolford propone un algoritmo terap&#233;utico y de estabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En el primer escal&#243;n es el uso de medicaci&#243;n&#58; Piroxicam&#44; Doxiciclina&#44; Omega-3&#44; complementos vitam&#237;nicos&#44; Metotrexate&#44; Etanercept&#44; toxina botul&#237;nica o antidepresivos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de f&#233;rulas puede resultar &#250;til al disminuir la presi&#243;n intraarticular y permitir un aumento de la perfusi&#243;n capilar en la articulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica endosc&#243;pica en estos casos es controvertida&#46; Wolford et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> la rechazan&#44; refiriendo que no permite liberar las adherencias durante el proceso inflamatorio ni tampoco permite reposicionar el disco en su lugar&#46; Arnett recomienda la cirug&#237;a endosc&#243;pica &#40;frente a la cirug&#237;a abierta de la articulaci&#243;n&#41; por ser menos traum&#225;tica&#44; por la capacidad de lisis de adherencias&#44; la posibilidad de liberar el disco de la fosa&#44; la posibilidad de lavado de mediadores pro-inflamatorios&#44; etc&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez estabilizada la enfermedad &#40;demostr&#225;ndose que no existe reabsorci&#243;n activa con al menos 6 meses de ausencia de alteraciones oclusales&#44; radiol&#243;gicas ni morfol&#243;gicas&#41; podr&#237;a emplearse la cirug&#237;a ortogn&#225;tica o articular para la correcci&#243;n de la deformidad secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arnett recomienda limitar las manipulaciones odontol&#243;gicas durante el primer a&#241;o y evitar el uso de f&#233;rulas&#46; El tratamiento ortod&#243;ncico en este periodo ha de ser muy cuidadoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones de las osteotom&#237;as maxilares</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteotom&#237;a indeseada &#40;&#171;bad split&#187;&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas no deseadas m&#225;s frecuentes durante la osteotom&#237;a maxilar implican la regi&#243;n pterigoidea y el esfenoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y no suelen afectar al maxilar propiamente dicho&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Li y Stephens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> describen una mayor frecuencia de fracturas no favorables en el maxilar de pacientes ed&#233;ntulos en comparaci&#243;n con el paciente dentado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig&#46; 20</a>&#41;&#44; siendo la m&#225;s frecuente la que se da en la uni&#243;n del paladar con la regi&#243;n maxilar posterior&#46; Los pacientes de mayor riesgo de esta complicaci&#243;n son los que presentan un maxilar atr&#243;fico por edentulismo&#44; aunque tambi&#233;n los pacientes con fisura palatina y los que han sufrido cirug&#237;a previa en el maxilar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente Robinson y Hendy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> describieron dos tipos de fracturas durante la disyunci&#243;n pterigomaxilar&#58; altas y bajas&#46; Ser&#237;an las altas las que afectan el cuerpo del esfenoides y la base del cr&#225;neo&#44; pudiendo causar da&#241;o nervioso y&#47;o vascular&#46; Hiranuma et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> refieren que el trazo de fractura indeseado se debe a la direcci&#243;n en la que se posiciona el osteotomo y puede ser&#44; por tanto&#44; previsible&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un maxilar atr&#243;fico se recomienda realizar la disyunci&#243;n pterigomaxilar mediante una sierra oscilante&#44; antes de cortar las paredes laterales y mediales de la maxila&#46; Es posible separar el maxilar mediante una osteotom&#237;a en la tuberosidad en lugar de la pterigoides&#46; En todos los casos los movimientos deben ser controlados durante toda la osteotom&#237;a y los disyuntores deben utilizarse con prudencia&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fractura del esfenoides</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la trascendencia de las mismas&#44; las describiremos como un apartado propio&#46; Las fracturas indeseadas en las que se afectan las ap&#243;fisis pterigoides&#44; el cuerpo del esfenoides y la base del cr&#225;neo son una de las complicaciones m&#225;s graves en cirug&#237;a ortogn&#225;tica&#46; La aparici&#243;n de estos trazos de fractura indeseados que se extienden en direcci&#243;n craneal ocurre en el momento del &#171;down fracture&#187; o disyunci&#243;n caudal del maxilar durante la osteotom&#237;a de LeFort I &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0105">fig&#46; 21</a>&#41;&#46; Dependiendo del alcance del trazo de fractura pueden presentarse distintos cuadros cl&#237;nicos en funci&#243;n de las zonas afectadas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#58; En la literatura est&#225;n publicados la aparici&#243;n de fugas de LCR tras osteotom&#237;as tipo Lefort I&#46; Gruber publica un caso que se manej&#243; mediante un drenaje lumbar&#44; sin ninguna secuela&#46; El momento en el que se origin&#243; la lesi&#243;n fue en la disyunci&#243;n pterigomaxilar&#46; En el caso cl&#237;nico descrito se produjo la extensi&#243;n de la fractura al cuerpo del esfenoides y la aparici&#243;n de rinolicuorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceguera&#58; Girotto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> muestran en su art&#237;culo tres casos de p&#233;rdida visual durante la osteotom&#237;a maxilar&#46; Los tres casos coinciden en que cl&#237;nicamente apareci&#243; una rinolicuorrea postquir&#250;rgica acompa&#241;ada de una p&#233;rdida de visi&#243;n transitoria o permanente&#46; La lesi&#243;n del nervio &#243;ptico parece que tiene lugar a trav&#233;s de un mecanismo indirecto traum&#225;tico en el momento de la disyunci&#243;n pterigomaxilar&#46; En este art&#237;culo se describe un estudio experimental que demuestra que cuando se efect&#250;a la disyunci&#243;n a nivel de la uni&#243;n de las ap&#243;fisis pterigoides con la pared posterior del maxilar se produce en algunos casos un aumento de la presi&#243;n intraorbitaria&#46; Mantienen como hip&#243;tesis que la disyunci&#243;n se acompa&#241;a de una fractura indeseada que puede extenderse al hueso esfenoides&#44; afectando las paredes orbitarias y provocando una lesi&#243;n del paquete neurovascular &#243;ptico&#46; Para evitar la lesi&#243;n nerviosa recomiendan la angulaci&#243;n inferior de la osteotom&#237;a pterigomaxilar para hacer m&#225;s predecible su curso&#46; Tambi&#233;n recomiendan consultar al oftalm&#243;logo ante cualquier alteraci&#243;n visual durante el postoperatorio y efectuar un TAC de control&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paresia nervio abducens&#58; descrita por Watts en 1984<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y Reiner y Willoughby<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> en 1988&#44; como una complicaci&#243;n rara y reversible tras una osteotom&#237;a tipo Lefort I&#46; El origen se supone el mismo que para los casos descritos anteriormente&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0105"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraci&#243;n sensitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la osteotom&#237;a maxilar se secciona sistem&#225;ticamente el conducto nasopalatino y&#44; por tanto&#44; el paquete v&#225;sculo-nervioso nasopalatino&#46; Tambi&#233;n se seccionan los nervios alveolares superiores y las terminales nerviosas mucosas que implican la incisi&#243;n&#46; Adem&#225;s los nervios palatinos mayores pueden seccionarse en algunos casos para facilitar el manejo del maxilar fragmentado&#46; El nervio infraorbitario tambi&#233;n puede resultar lesionado indirectamente &#40;tracci&#243;n&#44; presi&#243;n o atrapamiento por el material de osteos&#237;ntesis&#41; o directamente en osteotom&#237;as altas&#46; En cualquier caso estas alteraciones de la sensibilidad de la mucosa del maxilar&#44; paladar y territorio de la rama infraorbitaria suelen ser transitorias y se recuperan en poco tiempo&#46; La rama maxilar del nervio trig&#233;mino es la encargada del aporte sensitivo maxilar y facial &#40;excepto la parte anterior del septo y la pared lateral nasal&#44; inervadas por la primera divisi&#243;n trigeminal&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios experimentales en animales han demostrado que el nervio trig&#233;mino no es la &#250;nica fuente sensitiva de esta zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Esto explica que la sensibilidad t&#233;rmica&#44; propioceptiva y pulpar retorne a las zonas intervenidas&#44;aunque en algunos casos pueda no alcanzar niveles pre-operatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En cualquier caso son infrecuentes las alteraciones persistentes de la sensibilidad del tercio medio facial tras la cirug&#237;a ortogn&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemorragia</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia ha sido tradicionalmente una complicaci&#243;n temida en la osteotom&#237;a de LeFort I&#46; En condiciones normales&#44; debido a que es una regi&#243;n con una vascularizaci&#243;n profusa&#44; es normal el sangrado en el momento del &#171;down fracture&#187; o disyunci&#243;n caudal del maxilar&#46; Generalmente el sangrado es de poca cuant&#237;a y cede espont&#225;neamente en pocos minutos&#46; Si se produce la lesi&#243;n del alg&#250;n vaso arterial de di&#225;metro significativo el sangrado persiste y debe identificarse el vaso sangrante y efectuarse una ligadura&#46; Los vasos que m&#225;s frecuentemente se ven implicados en sangrados tras una osteotom&#237;a maxilar son la arteria palatina descendente&#44; ramas de la arteria maxilar interna&#44; la propia arteria maxilar interna o el plexo venoso pterigoideo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0110">fig&#46; 22</a>&#41;&#46; Ha sido siempre motivo de controversia la necesidad o no de la ligadura de las arterias palatinas descendentes y su importancia en la irrigaci&#243;n del maxilar&#46; Nelson estudi&#243; el impacto de la ligadura de dichas arterias durante la osteotom&#237;a de Le Fort&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> pueden apreciarse los cambios en el aporte vascular al maxilar tras la lesi&#243;n de la arteria palatina descendente durante la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0110"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesista pude contribuir a minimizar el sangrado mediante una hipotensi&#243;n controlada&#44; o bien minimizar sus efectos mediante una expansi&#243;n de la volemia y hemodiluci&#243;n&#46; La infiltraci&#243;n previa de la zona con vasoconstrictor acompa&#241;ando al anest&#233;sico local o el empleo de vasoconstrictores t&#243;picos en la fosa nasal contribuyen a un menor sangrado&#46; Se han reportado muchos casos de sangrados masivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; aunque la mayor&#237;a de ellos se deban a instrumentaci&#243;n incorrecta &#40;mala posici&#243;n del osteotomo&#44; fresado de esquirlas &#243;seas alrededor de arteria palatina descendente&#44; down-fracture poco cuidadoso&#44; etc&#46;&#41; o a malformaciones vasculares no diagnosticadas&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos m&#225;s problem&#225;ticos de sangrados son aquellos que se producen varios d&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Normalmente se manifiestan como epistaxis &#40;a menos que sea posterior&#44; que se presentar&#225;n como sangrado por la boca o la faringe&#41;&#46; Estos sangrados pueden ser desencadenados por episodios de hipertensi&#243;n arterial&#44; fallos de las ligaduras quir&#250;rgicas o rotura de f&#237;stulas arteriovenosas&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laniganpromulg&#243; el uso de la angiograf&#237;a para el diagn&#243;stico del vaso hemorr&#225;gico y el conocimiento de la anatom&#237;a vascular del paciente&#46; Defiende la eficacia de esta t&#233;cnica ante sangrados que ocurren m&#225;s all&#225; de dos semanas tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;ya que pueden deberse a pseudoaneurismas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente las medidas empleadas para la detenci&#243;n del sangrado nasal han sido &#40;por orden de complejidad&#41;&#58; aplicaci&#243;n de anest&#233;sico local con vasoconstrictor&#44; cauterizaci&#243;n de la fuente de sangrado&#44; ligadura del vaso&#44; taponamiento anterior y taponamiento posterior&#46; Si no se consiguiera detener el sangrado deber&#237;an realizarse procedimientos m&#225;s invasivos&#44; como ser&#237;an la angiograf&#237;a&#44; la embolizaci&#243;n percut&#225;nea y en los casos m&#225;s extremos&#44; la reintervenci&#243;n quir&#250;rgica para identificar el vaso&#44; ligarlo o incluso la ligadura de car&#243;tida externa&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolizaci&#243;n puede resultar &#250;til ante cierto tipo de sangrados&#44; aunque no se utiliza como m&#233;todo de rutina&#44; dado que tiene ciertas limitaciones&#58; espasmo de la arteria maxilar&#44; se necesita una angioradi&#243;logo experimentado y que con frecuencia el vaso es de di&#225;metro reducido &#40;Hemmig et al&#46; describieron el caso de una embolizaci&#243;n de un pseudoaneurisma de peque&#241;o tama&#241;o mediante un coil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una f&#237;stula entre el seno cavernoso y la car&#243;tida se ha descrito en relaci&#243;n a la ligadura de una hemorragia tras una osteotom&#237;a de Le Fort I<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Necrosis avascular</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis avascular o as&#233;ptica del maxilar es el cuadro cl&#237;nico consecuencia de una falta de aporte vascular a esta regi&#243;n despu&#233;s de una cirug&#237;a&#46; La incidencia reflejada en la literatura es menor del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta como necrosis &#243;sea&#44; retracci&#243;n gingival&#44; p&#233;rdida de vitalidad dental&#44; desarrollo de patolog&#237;a periodontal&#44; movilidad y p&#233;rdida dental o de alg&#250;n segmento &#243;seo dentoalveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Diferentes autores han estudiado las caracter&#237;sticas de la vascularizaci&#243;n del maxilar&#46; De los trabajos de Maher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; Ricbourg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> y de Epker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> se desprende que la vascularizaci&#243;n de la regi&#243;n alveolar bucal&#44; periodonto y dientes depende de los vasos alveolares superiores posteriores&#59; la irrigaci&#243;n de paladar y alveolo palatino depende de los vasos palatinos mayores&#59; el aporte sangu&#237;neo de la enc&#237;a adherida y libre es gracias al hueso subyacente &#40;y no al rev&#233;s&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0115">fig&#46; 23</a>&#41;&#46; Las causas que pueden provocar una disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo a la regi&#243;n intervenida fueron recogidas por Lanigan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#58; secci&#243;n de las arterias palatinas posteriores&#44; trombosis vascular&#44; perforaci&#243;n de la mucosa palatina durante la segmentaci&#243;n maxilar o la lesi&#243;n vascular al manipular el paladar blando durante la segmentaci&#243;n&#46; En los avances importantes se ha recomendado liberar los vasos de su canal &#243;seo para reducir la tensi&#243;n y su acodamiento que pueda conducir a una disminuci&#243;n del flujo&#46; La regi&#243;n m&#225;s sensible es la zona anterior del maxilar debido a que su aporte sangu&#237;neo depende exclusivamente de un ped&#237;culo palatino intacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0115"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nelson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> describieron la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo que conllevaba mantener durante la cirug&#237;a los vasos maxilares intactos frente a seccionarlos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; obteniendo datos muy concluyentes&#58; sobre hueso palatino la supresi&#243;n del aporte de las arterias palatinas posteriores pasa del 100 al 11&#37;&#59; sobre mucosa palatina&#44; de 98 a 16&#37;&#59; en hueso alveolar de 43 a 11&#37;&#59; y en enc&#237;a adherida de 63 a 5&#37;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado la flujometr&#237;a con l&#225;ser doppler como t&#233;cnica de elecci&#243;n en la cuantificaci&#243;n del flujo vascular durante y despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo m&#225;s importantes para el desarrollo de la necrosis avascular son&#58; las osteotom&#237;as segmentarias&#44; el consumo de tabaco&#44; la edad avanzada&#44; la rehabilitaci&#243;n de un maxilar atr&#243;fico&#44; pacientes fisurados&#44; movimientos extremos &#40;grandes avances o impactaciones&#41;&#44; lesiones de la mucosa palatina o la hipotensi&#243;n mantenida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;73&#44;76&#44;80&#44;81</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; observ&#225;ndose palidez de la enc&#237;a o en algunos casos aspecto cian&#243;tico&#59; ausencia de sangrado gingival a la punci&#243;n&#46; Con los d&#237;as el paciente desarrolla retracciones gingivales sobre todo en el frente anterior&#44; aparici&#243;n de movilidad dentaria&#44; oscurecimiento del esmalte y exposici&#243;n de fragmentos &#243;seos&#46; Para la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico puede efectuarse angiograf&#237;a o gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n &#243;sea&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la necrosis avascular del maxilar debe instaurarse de forma urgente&#46; Diferentes medidas se han propuesto para paliar las secuelas de esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Es necesaria una adecuada cobertura antibi&#243;tica&#44; la heparinizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;82</span></a> &#40;en funci&#243;n del riesgo de sangrado&#41; y la oxigenoterapia hiperb&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; La correcta inmovilizaci&#243;n del maxilar es importante para evitar la infecci&#243;n y favorecer la revascularizaci&#243;n&#46; Para ello puede ser oportuno evitar el bloqueo intermaxilar o los el&#225;sticos entre arcadas e instaurar dieta triturada&#46; Cuando esta complicaci&#243;n se presenta tras avances importantes&#44; algunos autores sugieren la utilidad de liberar las placas de osteos&#237;ntesis para disminuir la tensi&#243;n de los tejidos blandos y la oclusi&#243;n por tensi&#243;n o acodamiento de los vasos palatinos&#46; La higiene oral debe ser estricta&#44; con la ayuda de enjuagues con soluci&#243;n de Clorhexidina&#46; Puede ser necesario ferulizar dientes para asegurar su viabilidad&#46; La informaci&#243;n y colaboraci&#243;n del paciente es fundamental en estos casos&#46; Si hay infecci&#243;n evidente de alg&#250;n segmento debe considerarse la retirada del mismo para evitar secuelas m&#225;s graves&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han propuesto diferentes maniobras para prevenir la aparici&#243;n de esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#58; preservar siempre que sea posible las arterias palatinas descendentes&#44; dividir la maxila en el menor n&#250;mero de fragmentos posibles&#44; evitar la compresi&#243;n de la mucosa palatina o gingival &#40;f&#233;rulas&#44; alambres&#41;&#44; realizar una expansi&#243;n quir&#250;rgica asistida &#40;SARPE&#41; previa en los problemas transversales &#40;frente a la segmentaci&#243;n&#41;&#44; efectuar la osteotom&#237;a palatina en silla de montar &#40;mejor que central&#41;&#44; adecuada divergencia ortod&#243;ncica de las ra&#237;ces de los dientes adyacentes a la osteotom&#237;a segmentaria&#44; uso juicioso de f&#243;rceps y disyuntores para evitar la lesi&#243;n de la mucosa palatina y los vasos&#44; evitar consumo de tabaco post-operatorio&#44; evitar la hipotensi&#243;n extrema perioperatoria e moderar el uso del electrobistur&#237; durante la incisi&#243;n de la mucosa vestibular&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesi&#243;n del complejo osteomeatal y del conducto nasolacrimal</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la osteotom&#237;a maxilar se ha de separar y proteger la mucosa nasal de manera adecuada para no lesionar los cornetes durante el procedimiento&#46; En ocasiones la resecci&#243;n del cornete inferior es necesaria para la impactaci&#243;n del maxilar superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La turbinectom&#237;a se ha asociado hist&#243;ricamente a rinitis atr&#243;fica as&#237; como a lesi&#243;n del conducto lacrimonasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;88</span></a>&#46; La desembocadura del conducto nasolacrimal en las fosas nasales suele estar situada superiormente entre 11-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm respecto del suelo de las mismas&#46; Si se lacera&#44; normalmente se recanaliza de manera espont&#225;nea&#44; aunque tambi&#233;n puede estenosarse o resultar obstruido con la consiguiente ep&#237;fora&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha descrito un caso de alteraci&#243;n de la secreci&#243;n lacrimal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Se relaciona este problema con una posible lesi&#243;n de fibras parasimp&#225;ticas durante la osteotom&#237;a&#46; En este caso se trat&#243; de un problema temporal que se resolvi&#243; espont&#225;neamente&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patolog&#237;a sinusal</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n del seno maxilar tras una osteotom&#237;a es infrecuente&#46; Los pacientes con patolog&#237;a sinusal pre-existente pueden presentar episodios de exacerbaci&#243;n durante el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46; La inadecuada reposici&#243;n del septo nasal durante la cirug&#237;a o la alteraci&#243;n del cornete medio pueden producir una alteraci&#243;n del drenaje del seno maxilar&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones raras o anecd&#243;ticas</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas complicaciones infrecuentes recogidas en la literatura&#44; que merecen la pena destacar&#44; incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de v&#237;a a&#233;rea&#58; el tubo endotraqueal se encuentra en el &#225;rea de las osteotom&#237;as&#46; La movilizaci&#243;n y desplazamiento del tubo&#44; la p&#233;rdida de presi&#243;n del neumotaponamiento son circunstancias que el anestesi&#243;logo tiene muy en cuenta en los procedimientos de nuestra especialidad&#46; Se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> la rotura del tubo endotraqueal a su paso por las fosas nasales durante la osteotom&#237;a de la pared lateral de las mismas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumot&#243;rax&#47;neumomediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#58; se produce al disecar el aire procedente del cuello las diferentes fascias hasta alcanzar el mediastino tras una intervenci&#243;n en el territorio maxilofacial&#46; Otra posible explicaci&#243;n es un aumento en la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea&#44; generando una ruptura alveolar&#46; Este aumento de presi&#243;n puede deberse a una incapacidad para toser o a una excesiva presi&#243;n ventilatoria durante la anestesia&#46; El bloqueo intermaxilar post-operatorio&#44; si adem&#225;s se acompa&#241;a de obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores&#44; puede dar lugar a una insuficiencia respiratoria&#46; Si esto se acompa&#241;aadem&#225;s de secreciones y restos hem&#225;ticos en la v&#237;a a&#233;rea&#44; se puede producir obstrucci&#243;n bronquial y atelectasia&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta como dificultad respiratoria&#44; tiraje y dolor tor&#225;cico&#46; La saturaci&#243;n de ox&#237;geno en ocasiones no se altera&#46; Radiol&#243;gicamente puede pasar desapercibida en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; siendo la TAC la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desviaci&#243;n del septo nasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#58; mediante la osteotom&#237;a de LeFort I se tiene un amplio acceso al septo &#243;seo y cartilaginoso&#44; por lo que estas alteraciones pueden ser corregidas&#46; Es importante resecar en las impactaciones del maxilar una porci&#243;n adecuada de la base del septo&#59; si no se efect&#250;a correctamente el septo puede acomodarse de forma inadecuada y dar lugar a una desviaci&#243;n&#46; En estos casos el paciente puede presentar insuficiencia respiratoria por obstrucci&#243;n de la fosa nasal y problemas de ventilaci&#243;n de los senos maxilares&#46; De Mol van Otterloo aboga por comprobar tras la reposici&#243;n maxilar que el septo nasal se mueve libremente y reposicionar el septo tras la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perforaci&#243;n del septo nasal&#58; descrita por Mainous y Crowell en 1973 debido a una laceraci&#243;n del pericondrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asistolia&#58; descrita por Ragno et al&#46; en 1989 durante la maniobra de &#171;down fracture&#187; del maxilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Al reposicionar el maxilar el ritmo card&#237;aco se normaliz&#243; espont&#225;neamente&#46; La bradicardia severa ya se hab&#237;a descrito previamente durante la reducci&#243;n de fracturas &#243;seas faciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado que en el momento de la disyunci&#243;n del maxilar puede producirse un aumento de la presi&#243;n intraorbitaria y por este mecanismo y mediado por fibras del sistema aut&#243;nomo parasimp&#225;tico desencadenar un s&#237;ncope vaso-vagal&#46; En el mecanismo propuesto intervencdr&#237;a el reflejo trig&#233;mino-vagal&#46; Los autores recomiendan el glicopirrolato en lugar de la atropina para revertir la asistolia &#40;mayor protecci&#243;n frente a fen&#243;menos vagales&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n auditiva&#58; se trata tambi&#233;n de una complicaci&#243;n poco frecuente&#46; Ha sido descrita en varias publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a> aunque se trata de una p&#233;rdida temporal debido a la alteraci&#243;n en la posici&#243;n de la trompa de Eustaquio&#46; Tambi&#233;n se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> la alteraci&#243;n del o&#237;do medio por interferencias en la transmisi&#243;n de la onda del sonido de la sierra durante la osteotom&#237;a &#40;la que llega a trav&#233;s de conducci&#243;n a&#233;rea respecto a la que llega a trav&#233;s de la conducci&#243;n &#243;sea&#41; y por el efecto de las ondas de choque de la percusi&#243;n con escoplos sobre los otolitos del o&#237;do medio&#46; La aparici&#243;n de un v&#233;rtigo perif&#233;rico postoperatorio tambi&#233;n se puede producir en otros procedimientos que impliquen percusi&#243;n sobre el esqueleto craneofacial&#44; como obtenci&#243;n de injertos de calota&#44; elevaciones sinusales con osteotomos&#44; etc&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones de la mentoplastia asociada a la osteotom&#237;a mandibular</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversas complicaciones durante la realizaci&#243;n de este procedimiento&#58; fractura inadecuada&#44; lesi&#243;n nerviosa&#44; dehiscencia de herida quir&#250;rgica&#44; ptosis de la barbilla&#44; osteotom&#237;a incompleta&#44; resorci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#8211;106</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fractura inadecuada</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;nfisis y la basal mandibulares son &#225;reas de hueso cortical duro y denso&#46; Es importante completar adecuadamente la osteotom&#237;a en las zonas m&#225;s pr&#243;ximas a la basal para evitar trazos de fractura inadecuados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0120">fig&#46; 24</a>&#41;&#46; Es tambi&#233;n importante conservar hueso alveolar suficiente para que no se produzca una fractura mandibular en la zona de la s&#237;nfisis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0120"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesi&#243;n nerviosa</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nervios mentonianos &#40;y su rama incisiva&#41; son las estructuras m&#225;s importantes a respetar durante la cirug&#237;a sobre esta zona&#46; Se reportan incidencias de parestesia nerviosa de 10-28&#44;5&#37; de manera global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#46; Adem&#225;s refieren alteraciones en los test de vitalidad dental secundarios a la osteotom&#237;a &#40;posible da&#241;o a las ramas alveolares inferiores durante la osteotom&#237;a o con la colocaci&#243;n del material de osteos&#237;ntesis&#41;&#46; Idealmente se propone realizar tests para analizar y estudiar la evoluci&#243;n de la recuperaci&#243;n nerviosa tras la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s estos tests permiten diferenciar si la alteraci&#243;n sensitiva se debe a lesi&#243;n por la mentoplastia o por la osteotom&#237;a sagital mandibular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemorragia</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un caso de hemorragia tras una mentoplastia secundaria a un pseudoaneurisma de la arteria labial inferior&#44; que requiri&#243; la ligadura quir&#250;rgica de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; La s&#237;nfisis mand&#237;bular es una regi&#243;n bien vascularizada pues recibe aporte axial bilateral a trav&#233;s del paquete del canal mandibular&#44; de las inserciones del periostio y las numerosas inserciones musculares a este nivel&#46; Los extremos de la mentoplastia coinciden con el &#225;rea en que los vasos faciales cruzan la mand&#237;bula por lo que pueden lesionarse si la desperiostizaci&#243;n no es adecuada o no se protegen&#46; Tambi&#233;n puede producirse sangrado y hematoma sublingual por perforaci&#243;n de la cortical lingual durante la osteotom&#237;a o el fresado en la colocaci&#243;n de los tornillos&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ptosis del ment&#243;n</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ptosis del ment&#243;n aparece cuando se desperiostiza excesivamente el ment&#243;n en la basal mandibular&#46; La ca&#237;da de los tejidos da lugar a una deformidad conocida como &#171;ment&#243;n de bruja&#187;&#44; muy inest&#233;tica porque envejece el rostro&#46; Para evitar este problema se recomiendamoderar la desperiostizaci&#243;n a este nivel y restablecer el periostio y la musculatura&#46; Asimismo se asegura la correcta vascularizaci&#243;n de los fragmentos &#243;seos&#44; disminuyendo el riesgo de reabsorci&#243;n de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;108</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Palpaci&#243;n del escal&#243;n mandibular</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre todo es importante al realizar mentoplastias de reducci&#243;n verticales&#46; A nivel radiol&#243;gico siempre es muy evidente&#44; pero a nivel est&#233;tico no suele tener repercusi&#243;n&#46; A la hora de realizar la osteotom&#237;a se recomienda realizarla lo m&#225;s horizontal posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> y palpar el contorno mandibular despu&#233;s de la osteos&#237;ntesis&#46; Se aconseja que el fragmento de resecci&#243;n tenga forma de cu&#241;a &#40;m&#225;xima anchura a nivel de la superficie anterior sinfisaria y m&#225;s estrecho en el borde inferior de la mand&#237;bula&#44; 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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">COMPLICACI&#211;N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">INCIDENCIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MOMENTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">REVERSIBILIDAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CONSECUENCIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">OSTEOTOM&#205;AS MANDIBULARES</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteotom&#237;a incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;00&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteotom&#237;a indeseada &#40;&#171;bad split&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-10&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento t&#176; quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura mandibular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1-3&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento t&#176; quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;3-38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necrosis as&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n nerviosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3-7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#47;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parestesia temporal&#47;definitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reabsorci&#243;n cond&#237;lea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3-6&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2m post IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">OSTEOTOM&#205;AS MAXILARES</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteotom&#237;a indeseada &#40;&#171;bad split&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fractura maxilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura esfenoidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#47;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceguera&#46; Fuga LCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necrosis as&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necrosis avascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n nerviosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#47;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patolog&#237;a sinusal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&#47;Post-op&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exacerbaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumomediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Post-op&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dificultad respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asistolia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patolog&#237;a complejo nasolacrimal&#47;osteomeatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ep&#237;fora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rinitis atr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desviaci&#243;n septo nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n est&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Problemas de v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Re-intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n auditiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoacusia temporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">OSTEOTOM&#205;A MENTONIANAS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n nerviosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-28&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#47;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ptosis mentoniana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n est&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Defecto est&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Palpaci&#243;n escal&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">REGI&#211;N AFECTADA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; FLUJO SANGU&#205;NEO CON ARTERIA PALATINA MAYOR INTACTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; FLUJO SANGU&#205;NEO CON ARTERIA PALATINA MAYOR LESIONADA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HUESO DEL PALADAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 11300558
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.maxilo.2011.09.009

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2024 Septiembre	297	41	338
2024 Agosto	225	34	259
2024 Julio	206	24	230
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2024 Mayo	155	69	224
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2022 Julio	191	25	216
2022 Junio	219	30	249
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2022 Abril	257	27	284
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2022 Enero	283	35	318
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2021 Agosto	314	48	362
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2021 Junio	201	31	232
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