Guías y miniplacas personalizadas: un protocolo guiado para cirugía ortognática | Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

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Reconstrucción de cara lateral lengua mediante buccinador de pedículo esqueletizado con arteria facial y venas concomitantes." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pedro Martos Díaz, Jorge Plasencia Delgado, Óscar Altura Guillén, Beatriz Rodríguez Caballero, Adriana Serrano Alvarez Buylla, Marcos Suñer Machado" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Martos Díaz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Plasencia Delgado" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Óscar" "apellidos" => "Altura Guillén" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Rodríguez Caballero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Adriana" "apellidos" => "Serrano Alvarez Buylla" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Marcos" "apellidos" => "Suñer Machado" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130055816000216?idApp=UINPBA00004N" "url" => 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caso 5." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa irrupción de la tecnología digital en la planificación de los casos de cirugía ortognática ha supuesto una revolución en este campo de la cirugía maxilofacial, siendo el origen de un cambio de paradigma y el germen de futuras nuevas soluciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">1-3</a>. La posibilidad de planificar en 3D permite previsualizar las cirugías con altos niveles de detalle y con un preciso control de la posición condilar. No obstante, en el estado actual de desarrollo de esta tecnología, el sistema ideal de transferencia, que permita traspasar al paciente la planificación realizada, aún no ha sido descrito.Las férulas oclusales intermaxilares (FO), que toman como referencia el oponente oclusal para posicionar el fragmento osteotomizado, son el sistema de transferencia universal. No obstante, las FO pueden introducir errores difícilmente controlables durante la cirugía, y dejan en manos del equipo quirúrgico el control vertical y el posicionamiento de los cóndilos mandibulares, elementos que pueden condicionar el correcto posicionamiento del fragmento maxilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">4-7</a>.El objetivo de este trabajo es presentar y evaluar la precisión de un nuevo sistema posicionador para cirugía ortognática (SPO), que prescinde del concurso de una FO, basado en el uso de una guía hueso-soportada y una miniplaca personalizada. El fragmento maxilar superior se posiciona con independencia de la posición del maxilar antagonista, minimizando los errores de transferencia consecuentes de los movimientos articulares. De esta manera se podría simplificar el procedimiento y reducir los tiempos quirúrgicos, al evitar la fijación intermaxilar, el moldeado de la miniplaca y la necesidad de realizar mediciones intraoperatorias.Una miniplaca personalizada, diseñada sobre la superficie esquelética de la planificación final de un caso de cirugía ortognática, ya integra la información necesaria para posicionar y fijar el fragmento maxilar en su posición definitiva. Solo precisa que sea ubicada exactamente en su posición en el hueso, ya sea con navegación o mediante guías a nivel esquelético.El SPO ha sido diseñado utilizando tecnología computer aided-desing/manufacturing (CAD-CAM) y fabricado mediante sinterizado láser de polvo de titanio puro comercial, buscando unas propiedades biomecánicas similares a las del hueso cortical maxilar.Material y métodosEstudio observacional prospectivo, aprobado por el Comité de Ética en Investigación del País Vasco (protocolo n.o 2/2014), sobre 10 pacientes reclutados según estos criterios de inclusión: adultos, clasificados como clase II-III de Angle candidatos a cirugía ortognática, o, tras ser valorados por comité interdisciplinar, candidatos a avance bimaxilar como tratamiento para un síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS). Como criterios de exclusión: labio-paladar hendidos, deformidades dentofaciales secundarias a trauma o enfermedad degenerativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se tomaron registros cefalométricos preoperatorios y todos los pacientes fueron convenientemente informados, dando el consentimiento escrito. El cirujano principal en todos los casos fue el primer autor firmante. El seguimiento mínimo postoperatorio fue de 6 meses.El protocolo seguido para la planificación, diseño y fabricación del SPO fue el siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Registros:La tomografía computarizada maxilofacial (TC) se realizó de forma estandarizada sin administración de contraste y con cortes axiales de 1mm: paciente despierto, en decúbito supino, oclusión céntrica, sin tragar, lengua contra incisivos superiores, apnea al final de espiración y labios relajados (Philips Brilliance CT®, 16 detectores). La información fue exportada en formato digital imaging and communications in medicine (DICOM). El archivo RAW resultante fue segmentado usando el software Mimics 18.0 (Materialise NV, Bélgica), el cual fue almacenado como un archivo STL. Seguidamente se realizó el escaneado de la superficie de los modelos dentales del paciente utilizando el escáner Lava Scan ST (3M ESPE, Ann Arbor, MI, EE.UU.), obteniendo un nuevo archivo STL. Estos 2 archivos STL fueron fusionados usando el mismo software con el mejor algoritmo de coincidencia entre las superficies, para así obtener un «cráneo de trabajo».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Planificación quirúrgica virtual inversa:Sobre la superficie esquelética del maxilar superior del «cráneo de trabajo», se marcaron la líneas de osteotomía LeFort I y la localización de las perforaciones para los tornillos de osteosíntesis, identificando áreas de buena calidad ósea y evitando zonas sensibles (nervio infraorbitario, raíces dentales). Un total de 16-20 puntos repartidos a ambos lados del maxilar superior y de la osteotomía LeFort I; de esta manera se obtuvo el CT1 (Materialise NV, Bélgica) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Seguidamente se realizó la cirugía de modelos digital en 3D utilizando el software Mimics 18.0 (Materialise NV, Bélgica) según el procedimiento convencional, obteniendo la planificación final (PF).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Diseño de la miniplaca personalizada para el maxilar superior:La PF fue exportada como archivo STL para el diseño mediante tecnología CAD-CAM de la miniplaca personalizada. Esta se diseñó en una sola pieza, con un perfil de 1,2mm, adaptada a la superficie esquelética de la planificación final (PF) y teniendo en cuenta las perforaciones de los tornillos ya marcadas previamente (software 3-matic 8.0 (Materialise NV, Bélgica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Diseño de la guía de corte-brocado:Siguiendo el mismo procedimiento del paso anterior, pero esta vez trabajando sobre la superficie esquelética de CT1, se diseña una guía que permita posicionar a nivel intraoperatorio la miniplaca personalizada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Fabricación de la guía y la placa personalizada:</li></ul>Tanto la guía como la placa fueron fabricadas mediante sinterizado de fusión selectiva con láser (SLM) con impresión 3D capa a capa (M2 GmbH, Concept Laser, Alemania). El material utilizado fue polvo de titanio puro comercial (grado II- CPG2Ti). Una vez fabricadas se realizó un acabado con oxidación anódica, gravado láser, lavado y esterilizado (OBL Paris, Materialise, Chatillon, Francia).El método SLM de fabricación permite un control preciso de la arquitectura de las partículas y del tamaño del poro. Tanto la guía como la miniplaca fueron diseñadas y fabricadas bajo supervisión directa del equipo quirúrgico.Estudio de precisiónCuatro semanas después de la cirugía se realizó una segunda tomografía computarizada (CT2) usando la misma máquina, el mismo protocolo y el mismo técnico. El archivo DICOM de esta segunda TC fue procesado hasta crear un modelo 3D del cráneo del paciente intervenido. El estudio de precisión se realizó superponiendo CT2 con las imágenes 3D de la planificación (PL). Los técnicos orientaron las imágenes superponiendo primero las estructuras craneales que no sufrieron variaciones (bóveda craneal, marcos orbitarios). Posteriormente se aisló el maxilar superior como estructura a estudiar. Se empleó el software Mimics 8.0 (Materialise NV, Bélgica) para calcular las discrepancias entre las superficies. La información obtenida fue procesada usando métodos estadísticos, representando la desviación de cada superficie en una escala colorimétrica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Protocolo quirúrgicoA nivel del maxilar superior se realizó un abordaje de segundo premolar a segundo premolar. Previamente a la osteotomía LeFort I, la guía hueso-soportada fue adaptada y fijada con 2 tornillos de osteosíntesis. Seguidamente se realizó el brocado dirigido y el marcado de la osteotomía LeFort I con Piezoelectric (Mectron, Italia), que culminó con el fragmentado/descenso del maxilar. La movilización del fragmento maxilar debe ser completa para permitir su reposicionamiento sin tensión. Para ello es necesario realizar una cuidadosa retirada de interferencias óseas y cartilaginosas, y liberar los pedículos palatinos de sus canales óseos. Seguidamente se fijó la miniplaca personalizada al fragmento osteotomizado, y se movilizó el conjunto hasta hacer coincidir los agujeros de la miniplaca con las perforaciones proximales a la osteotomía LeFort I. Con esta acción se consigue posicionar el maxilar y realizar la osteosíntesis simultáneamente. A nivel mandibular se realizaron osteotomías tipo Obwegeser-Dal Pont y osteosíntesis con miniplacas convencionales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>ResultadosEl SPO se empleó con éxito en los 10 casos de cirugía bimaxilar (8 SAHOS, 2 cirugías ortognáticas) sin presentarse incidencias reseñables. Las guías de corte dirigieron los brocados y las osteotomías de forma sencilla, precisa y controlada, y las miniplacas personalizadas se adaptaron perfectamente a la superficie de los 4 arbotantes maxilares. Los tiempos quirúrgicos se acortaron considerablemente, especialmente en el caso fragmentado, al evitarse la fijación intermaxilar, la toma de mediciones intraoperatorias y el remodelado manual de las miniplacas. La evolución postoperatoria fue favorable, sin observarse fenómenos de intolerancia al material, y con un ingreso medio de 3,9 días (2-7). En los pacientes con apnea del sueño se logró normalizar la arquitectura del sueño, con un índice de apnea-hipoapnea postoperatorio inferior a 10 en el 87,5% de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se presentan los datos de precisión obtenidos en cada caso, y los movimientos maxilares realizados. La precisión media fue del 68,1% ±1mm (53-84%).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónSon varios los autores que han presentado sistemas alternativos a las FO clásicas para realizar la transferencia intraoperatoria del plan quirúrgico virtual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">8-23</a>. Estos protocolos suelen aplicarse para posicionar el maxilar superior o para facilitar la relación céntrica condilar, y se podrían clasificar en 2 grupos según el sistema de osteosíntesis utilizado: a) grupo 1: reposicionamiento exclusivo: uso de diferentes férulas aplicadas en distinto tiempo o asistido por navegación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">8-16</a> para posicionar el fragmento maxilar; posteriormente la osteosíntesis se realiza con miniplacas convencionales, y b) grupo 2: reposicionamiento y osteosíntesis simultánea mediante el uso de miniplacas de titanio personalizadas con la ayuda de guías de brocado/osteotomía o sistemas de navegación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">17-23</a>. Sería el caso del presente trabajo.Dentro del primer grupo, Zinser et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">8-10</a> y Lin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">11</a> comparan distintos protocolos basados en el uso de guías esqueleto-soportadas CAD-CAM y sistema de posicionamiento por radionavegación. Polley y Figueroa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">12</a> introducen las guías hueso-soportadas con apoyo oclusal; otros autores publican sistemas similares con series más cortas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">13-16</a>.El segundo grupo lo constituyen los trabajos que incluyen sistemas personalizados de osteosíntesis CAD-CAM. Estos se podrían a su vez clasificar en 2 subgrupos según el proceso de fabricación de las miniplacas: mediante sinterizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">17-19,21</a> o por mecanizado a partir de un bloque de titanio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">22,23</a>.Entre los primeros destacan los trabajos de Philippe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">17,18</a> y Mazzoni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">19</a>, con unos protocolos similares al expuesto en este trabajo. Philippe presenta un diseño en una sola pieza tanto de la placa como de la guía, con un proceso de fabricación por sinterizado selectivo láser de polvo de titanio grado II; Mazzoni et al., por su parte, presentan una estructura más rígida que obliga a un diseño en 2 piezas independientes, una para cada hemimaxilar, fabricadas por fusión directa láser de polvo de titanio aleación Ti6AIV4 (grado 5). Philippe obtuvo una precisión media a nivel del maxilar superior (3 casos) del 78% ±1mm, mientras que Mazzoni et al. obtuvieron una precisión del 100% ±2mm en 7 de los 10 casos presentados; resultados en sintonía con los obtenidos en el presente artículo.Los valores de precisión que presentan todos estos trabajos son significativos, generalmente superiores a los obtenidos con los sistemas de transferencia tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">5-7</a>. Nosotros consideramos que los resultados aportados en este trabajo son prometedores, teniendo en cuenta que 8 de los 10 fragmentos maxilares estudiados fueron grandes avances (10mm o más), fragmentos más vulnerables a sufrir micromovimientos y ajustes adaptativos, especialmente a nivel dentoalveolar, también acelerados por el propio proceso quirúrgico.Con el objetivo de intentar minimizar este fenómeno y lograr mejorar la estabilidad postoperatoria, nuestro equipo participó anteriormente en el desarrollo de diferentes SPO basados en el uso de miniplacas personalizadas de alta rigidez, fabricadas por mecanizado a partir de un bloque de titanio grado 5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">22,23</a>. La rigidez de la miniplaca permitía reducir el tamaño de la misma y, por consiguiente, reducir también el tamaño del abordaje quirúrgico. Se testaron diferentes prototipos de guías hueso-soportadas y guías dento-hueso-soportadas que se aplicaron, mayormente, en casos de grandes avances maxilomandibulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">22</a>. La precisión obtenida presentó una correlación con la magnitud del avance; en los casos de grandes avances de ≥10mm, la desviación estándar fue de 1,33mm (66% ±1mm) a nivel del maxilar superior y de 0,67mm (73% ±1mm) a nivel mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">23</a>.Si bien a nivel práctico no hemos identificado grandes diferencias entre los diferentes materiales, de forma general se podría afirmar que los sistemas de fabricación por sinterizado, en comparación con los de mecanizado, ofrecen menor coste y tiempo de fabricación; no obstante, pueden presentar menor rigidez y mayor riesgo de contaminación.Es importante tener en cuenta que, en condiciones ideales, los sistemas personalizados de osteosíntesis no se deberían limitar solamente al diseño formal de una estructura adaptada a la superficie ósea del paciente. Un sistema personalizado de osteosíntesis debería también aportar, en su conjunto, unas propiedades biomecánicas adaptadas a las propias necesidades del hueso receptor. Ante esta disyuntiva, es posible que los sistemas avanzados de fabricación por sinterizado, que permiten fabricar con diferentes materiales y con una arquitectura controlada, puedan ser ventajosos sobre los sistemas de fabricación por mecanizado.Ante un caso de cirugía ortognática, la miniplaca debería presentar una rigidez/resistencia mecánica superior a la del hueso, y al mismo tiempo favorecer la osteogénesis y la osteointegración para reducir los fenómenos de intolerancia y mejorar la estabilidad a largo plazo. Sabemos que un implante demasiado rígido puede producir un estrés local secundario, que contribuya a medio-largo plazo a una osteopenia, al contrarrestarse los estímulos necesarios para un correcto remodelado óseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">24,25</a>. No obstante, cuando ese implante se va a utilizar como medio de transferencia de información para posicionar un fragmento osteotomizado, este debería ser rígido, o con una capacidad de recuperación elástica a la deformación elevada, para no introducir errores durante la cirugía. Este detalle es especialmente sensible en los casos de impactación posterior de un maxilar, siendo posiblemente el motivo de los pobres resultados obtenidos en el caso 3.Somos conscientes que todas estas cuestiones pueden ser controvertidas, y que hacen falta más estudios, con tamaños muestrales superiores, para poder establecer conclusiones; evidencias que nos deberían conducir hacia procedimientos quirúrgicos más precisos, seguros y estables.ConclusionesEl SPO ha permitido simplificar notablemente el procedimiento y reducir los tiempos quirúrgicos, al evitar la fijación intermaxilar, el moldeado de la miniplaca y la necesidad de realizar mediciones intraoperatorias. Consideramos que estos sistemas personalizados de osteosíntesis pueden ser una opción de futuro que evolucione paralelamente al desarrollo tecnológico, y que permita incrementar la precisión y la seguridad del procedimiento. Requieren de una planificación exhaustiva, en la que se tienen que tener en cuenta las posibles eventualidades que puedan acontecer durante la cirugía, detectando contactos óseos y fijando los tornillos de osteosíntesis en zonas seguras y con buena calidad ósea. Aunque se pueden utilizar en cualquier caso de cirugía ortognática, estarían especialmente indicados en grandes asimetrías con un importante componente vertical, casos fragmentados, pacientes con una regular estabilidad oclusal postoperatoria (edentulismos, casos de cirugía primero…) y, evidentemente, en alteraciones anatómicas severas que no permiten el uso de sistemas de osteosíntesis convencionales.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo de este trabajo es presentar y evaluar un nuevo sistema posicionador para cirugía ortognática (SPO), basado en el uso de una guía hueso-soportada y una miniplaca personalizada, que permite posicionar el fragmento maxilar sin la necesidad de una férula oclusal intermaxilar. Material y métodosSe trata de un estudio prospectivo observacional sobre 10 casos de cirugía bimaxilar en los que se ha seguido un protocolo de planificación inversa. Tanto la guía como la miniplaca personalizada fueron diseñadas con tecnología computer aided-desing/manufacturing (CAD-CAM) y fabricadas por sinterizado láser de polvo de titanio puro comercial. Para analizar la precisión obtenida, se realizó un estudio comparativo superponiendo la planificación con una tomografía computarizada realizada un mes posterior a la cirugía. ResultadosEl SPO se pudo aplicar con éxito en todos los casos sin observarse fenómenos de intolerancia al material. Permitió simplificar notablemente el procedimiento y reducir los tiempos quirúrgicos, al evitar la fijación intermaxilar, el moldeado de la miniplaca y la necesidad de realizar mediciones intraoperatorias. En el estudio postoperatorio se obtuvo una precisión media del 68,1% ±1mm. ConclusionesLos sistemas de posicionamiento para cirugía ortognática que incluyan sistemas personalizados de osteosíntesis pueden ser una opción de futuro que permita incrementar la precisión y la seguridad del procedimiento, así como reducir los tiempos quirúrgicos." 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The guide and the custom-made mini-plate were designed using CAD-CAM software and synthesised by laser from commercially pure titanium powder. Accuracy was evaluated by overlap comparison of the virtual planning and 1-month postoperative CT scan. Operation times, complications, and overall safety profile were analysed. ResultsThe OPS was successfully applied to all cases, and was well tolerated. Operation times were reduced by avoiding inter-maxillary fixation, mini-plate bending, and obviating the need for intra-operative measurements. A mean postoperative accuracy of 1mm was obtained in 68.1% of cases. ConclusionsThe positioning systems for orthognathic surgery that involve custom made systems of osteosynthesis, can be a future option that could increase accuracy and the safety of the procedure, as well as the surgical times. We believe this novel technology is a step forward in optimising and improving the delivery of orthognathic surgery care." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1825 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 578501 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de planificación inversa. A) Se define la situación de los tornillos de osteosíntesis en zonas seguras con buena calidad ósea, obteniendo CT1. B) Se realiza la cirugía de modelos virtual obteniendo la planificación (PL). C) Diseño CAD-CAM de la miniplaca personalizada sobre la superficie de PL. D) Diseño CAD-CAM de la guía hueso-soportada sobre la superficie de CT1." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1093 "Ancho" => 1200 "Tamanyo" => 194211 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio de precisión del caso 5 tras la superposición de las imágenes 3D de la planificación (PL) con las imágenes de la TC postoperatoria. La información obtenida fue procesada usando métodos estadísticos, representando la desviación de cada superficie en una escala colorimétrica." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2983 "Ancho" => 3200 "Tamanyo" => 1239287 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo quirúrgico. A) Guía y miniplaca personalizada. B) Brocado y marcado de las líneas de osteotomía con la guía. C) Fijación de la miniplaca al fragmento maxilar. D) Se realiza el posicionamiento y la osteosíntesis de forma simultánea sin precisar una férula oclusal intermaxilar." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 945 "Ancho" => 867 "Tamanyo" => 153380 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada postoperatoria del caso 5." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BM: cirugía bimaxilar; CO: cirugía ortognática; M: mujer; MP: mentoplastia; NOr: no ortodoncia previa; Or: ortodoncia previa; SAHOS: síndrome apnea-hipoapnea obstructiva del sueño; V: varón." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAHOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NOr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAHOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Or \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CO-clase II Angle \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SARPE, Or \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM + Lipoescultura facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAHOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NOr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAHOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NOr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM + MP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAHOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NOr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM + MP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAHOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NOr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CO-clase II Angle \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Or \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM fragmentado + MP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAHOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NOr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAHOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NOr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BM + avance geniogloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1427579.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos epidemiológicos de la muestra" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Av: Avance anteroposterior a nivel interincisal; 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Av (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MVA (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MVPD (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MVPI (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precisión (% ±1mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–4,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">–2,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">68,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1427578.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Movimientos realizados sobre el maxilar superior, y precisión posquirúrgica obtenida presentada como el porcentaje de puntos analizados con una desviación menor a 1mm" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Three-dimensional computer-assisted surgical simulation and intraoperative navigation in orthognathic surgery: A literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H.H. 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Original

Guías y miniplacas personalizadas: un protocolo guiado para cirugía ortognática

Customised guides and mini-plates: a guided-protocol for orthognathic surgery

Joan Brunsoa,

Autor para correspondencia

jbrunso@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Carlos Prola, María Francoa, Félix de Carlosb, Jesús Carmelo Martina, Joseba Andoni Santamariaa

a Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, BioCruces Health Research Institute, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España

b Universidad de Oviedo, Departamento de Cirugía y Especialidades Médico Quirúrgicas, Oviedo, España

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que toman como referencia el oponente oclusal para posicionar el fragmento osteotomizado&#44; son el sistema de transferencia universal&#46; No obstante&#44; las FO pueden introducir errores dif&#237;cilmente controlables durante la cirug&#237;a&#44; y dejan en manos del equipo quir&#250;rgico el control vertical y el posicionamiento de los c&#243;ndilos mandibulares&#44; elementos que pueden condicionar el correcto posicionamiento del fragmento maxilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es presentar y evaluar la precisi&#243;n de un nuevo sistema posicionador para cirug&#237;a ortogn&#225;tica &#40;SPO&#41;&#44; que prescinde del concurso de una FO&#44; basado en el uso de una gu&#237;a hueso-soportada y una miniplaca personalizada&#46; El fragmento maxilar superior se posiciona con independencia de la posici&#243;n del maxilar antagonista&#44; minimizando los errores de transferencia consecuentes de los movimientos articulares&#46; De esta manera se podr&#237;a simplificar el procedimiento y reducir los tiempos quir&#250;rgicos&#44; al evitar la fijaci&#243;n intermaxilar&#44; el moldeado de la miniplaca y la necesidad de realizar mediciones intraoperatorias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una miniplaca personalizada&#44; dise&#241;ada sobre la superficie esquel&#233;tica de la planificaci&#243;n final de un caso de cirug&#237;a ortogn&#225;tica&#44; ya integra la informaci&#243;n necesaria para posicionar y fijar el fragmento maxilar en su posici&#243;n definitiva&#46; Solo precisa que sea ubicada exactamente en su posici&#243;n en el hueso&#44; ya sea con navegaci&#243;n o mediante gu&#237;as a nivel esquel&#233;tico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPO ha sido dise&#241;ado utilizando tecnolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">computer aided-desing&#47;manufacturing</span> &#40;CAD-CAM&#41; y fabricado mediante sinterizado l&#225;ser de polvo de titanio puro comercial&#44; buscando unas propiedades biomec&#225;nicas similares a las del hueso cortical maxilar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo&#44; aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica en Investigaci&#243;n del Pa&#237;s Vasco &#40;protocolo n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2&#47;2014&#41;&#44; sobre 10 pacientes reclutados seg&#250;n estos criterios de inclusi&#243;n&#58; adultos&#44; clasificados como clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de Angle candidatos a cirug&#237;a ortogn&#225;tica&#44; o&#44; tras ser valorados por comit&#233; interdisciplinar&#44; candidatos a avance bimaxilar como tratamiento para un s&#237;ndrome de apnea&#47;hipoapnea obstructiva del sue&#241;o &#40;SAHOS&#41;&#46; Como criterios de exclusi&#243;n&#58; labio-paladar hendidos&#44; deformidades dentofaciales secundarias a trauma o enfermedad degenerativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron registros cefalom&#233;tricos preoperatorios y todos los pacientes fueron convenientemente informados&#44; dando el consentimiento escrito&#46; El cirujano principal en todos los casos fue el primer autor firmante&#46; El seguimiento m&#237;nimo postoperatorio fue de 6 meses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo seguido para la planificaci&#243;n&#44; dise&#241;o y fabricaci&#243;n del SPO fue el siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registros&#58;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada maxilofacial &#40;TC&#41; se realiz&#243; de forma estandarizada sin administraci&#243;n de contraste y con cortes axiales de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#58; paciente despierto&#44; en dec&#250;bito supino&#44; oclusi&#243;n c&#233;ntrica&#44; sin tragar&#44; lengua contra incisivos superiores&#44; apnea al final de espiraci&#243;n y labios relajados &#40;Philips Brilliance CT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 16 detectores&#41;&#46; La informaci&#243;n fue exportada en formato <span class="elsevierStyleItalic">digital imaging and communications in medicine</span> &#40;DICOM&#41;&#46; El archivo RAW resultante fue segmentado usando el software Mimics 18&#46;0 &#40;Materialise NV&#44; B&#233;lgica&#41;&#44; el cual fue almacenado como un archivo STL&#46; Seguidamente se realiz&#243; el escaneado de la superficie de los modelos dentales del paciente utilizando el esc&#225;ner Lava Scan ST &#40;3M ESPE&#44; Ann Arbor&#44; MI&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#44; obteniendo un nuevo archivo STL&#46; Estos 2 archivos STL fueron fusionados usando el mismo software con el mejor algoritmo de coincidencia entre las superficies&#44; para as&#237; obtener un &#171;cr&#225;neo de trabajo&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planificaci&#243;n quir&#250;rgica virtual inversa&#58;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la superficie esquel&#233;tica del maxilar superior del &#171;cr&#225;neo de trabajo&#187;&#44; se marcaron la l&#237;neas de osteotom&#237;a LeFort I y la localizaci&#243;n de las perforaciones para los tornillos de osteos&#237;ntesis&#44; identificando &#225;reas de buena calidad &#243;sea y evitando zonas sensibles &#40;nervio infraorbitario&#44; ra&#237;ces dentales&#41;&#46; Un total de 16-20 puntos repartidos a ambos lados del maxilar superior y de la osteotom&#237;a LeFort I&#59; 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adaptada a la superficie esquel&#233;tica de la planificaci&#243;n final &#40;PF&#41; y teniendo en cuenta las perforaciones de los tornillos ya marcadas previamente &#40;software 3-matic 8&#46;0 &#40;Materialise NV&#44; B&#233;lgica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o de la gu&#237;a de corte-brocado&#58;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el mismo procedimiento del paso anterior&#44; pero esta vez trabajando sobre la superficie esquel&#233;tica de CT1&#44; se dise&#241;a una gu&#237;a que permita posicionar a nivel intraoperatorio la miniplaca personalizada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fabricaci&#243;n de la gu&#237;a y la placa personalizada&#58;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la gu&#237;a como la placa fueron fabricadas mediante sinterizado de fusi&#243;n selectiva con l&#225;ser &#40;SLM&#41; con impresi&#243;n 3D capa a capa &#40;M2 GmbH&#44; Concept Laser&#44; Alemania&#41;&#46; El material utilizado fue polvo de titanio puro comercial &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>- CPG2Ti&#41;&#46; Una vez fabricadas se realiz&#243; un acabado con oxidaci&#243;n an&#243;dica&#44; gravado l&#225;ser&#44; lavado y esterilizado &#40;OBL Paris&#44; Materialise&#44; Chatillon&#44; Francia&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo SLM de fabricaci&#243;n permite un control preciso de la arquitectura de las part&#237;culas y del tama&#241;o del poro&#46; Tanto la gu&#237;a como la miniplaca fueron dise&#241;adas y fabricadas bajo supervisi&#243;n directa del equipo quir&#250;rgico&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estudio de precisi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro semanas despu&#233;s de la cirug&#237;a se realiz&#243; una segunda tomograf&#237;a computarizada &#40;CT2&#41; usando la misma m&#225;quina&#44; el mismo protocolo y el mismo t&#233;cnico&#46; El archivo DICOM de esta segunda TC fue procesado hasta crear un modelo 3D del cr&#225;neo del paciente intervenido&#46; El estudio de precisi&#243;n se realiz&#243; superponiendo CT2 con las im&#225;genes 3D de la planificaci&#243;n &#40;PL&#41;&#46; Los t&#233;cnicos orientaron las im&#225;genes superponiendo primero las estructuras craneales que no sufrieron variaciones &#40;b&#243;veda craneal&#44; marcos orbitarios&#41;&#46; Posteriormente se aisl&#243; el maxilar superior como estructura a estudiar&#46; Se emple&#243; el software Mimics 8&#46;0 &#40;Materialise NV&#44; B&#233;lgica&#41; para calcular las discrepancias entre las superficies&#46; La informaci&#243;n obtenida fue procesada usando m&#233;todos estad&#237;sticos&#44; representando la desviaci&#243;n de cada superficie en una escala colorim&#233;trica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolo quir&#250;rgico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel del maxilar superior se realiz&#243; un abordaje de segundo premolar a segundo premolar&#46; Previamente a la osteotom&#237;a LeFort I&#44; la gu&#237;a hueso-soportada fue adaptada y fijada con 2 tornillos de osteos&#237;ntesis&#46; Seguidamente se realiz&#243; el brocado dirigido y el marcado de la osteotom&#237;a LeFort I con Piezoelectric &#40;Mectron&#44; Italia&#41;&#44; que culmin&#243; con el fragmentado&#47;descenso del maxilar&#46; La movilizaci&#243;n del fragmento maxilar debe ser completa para permitir su reposicionamiento sin tensi&#243;n&#46; Para ello es necesario realizar una cuidadosa retirada de interferencias &#243;seas y cartilaginosas&#44; y liberar los ped&#237;culos palatinos de sus canales &#243;seos&#46; Seguidamente se fij&#243; la miniplaca personalizada al fragmento osteotomizado&#44; y se moviliz&#243; el conjunto hasta hacer coincidir los agujeros de la miniplaca con las perforaciones proximales a la osteotom&#237;a LeFort I&#46; Con esta acci&#243;n se consigue posicionar el maxilar y realizar la osteos&#237;ntesis simult&#225;neamente&#46; A nivel mandibular se realizaron osteotom&#237;as tipo Obwegeser-Dal Pont y osteos&#237;ntesis con miniplacas convencionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPO se emple&#243; con &#233;xito en los 10 casos de cirug&#237;a bimaxilar &#40;8 SAHOS&#44; 2 cirug&#237;as ortogn&#225;ticas&#41; sin presentarse incidencias rese&#241;ables&#46; Las gu&#237;as de corte dirigieron los brocados y las osteotom&#237;as de forma sencilla&#44; precisa y controlada&#44; y las miniplacas personalizadas se adaptaron perfectamente a la superficie de los 4 arbotantes maxilares&#46; Los tiempos quir&#250;rgicos se acortaron considerablemente&#44; especialmente en el caso fragmentado&#44; al evitarse la fijaci&#243;n intermaxilar&#44; la toma de mediciones intraoperatorias y el remodelado manual de las miniplacas&#46; La evoluci&#243;n postoperatoria fue favorable&#44; sin observarse fen&#243;menos de intolerancia al material&#44; y con un ingreso medio de 3&#44;9 d&#237;as &#40;2-7&#41;&#46; En los pacientes con apnea del sue&#241;o se logr&#243; normalizar la arquitectura del sue&#241;o&#44; con un &#237;ndice de apnea-hipoapnea postoperatorio inferior a 10 en el 87&#44;5&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se presentan los datos de precisi&#243;n obtenidos en cada caso&#44; y los movimientos maxilares realizados&#46; La precisi&#243;n media fue del 68&#44;1&#37; &#177;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;53-84&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los autores que han presentado sistemas alternativos a las FO cl&#225;sicas para realizar la transferencia intraoperatoria del plan quir&#250;rgico virtual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8-23</span></a>&#46; Estos protocolos suelen aplicarse para posicionar el maxilar superior o para facilitar la relaci&#243;n c&#233;ntrica condilar&#44; y se podr&#237;an clasificar en 2 grupos seg&#250;n el sistema de osteos&#237;ntesis utilizado&#58; a&#41; grupo 1&#58; reposicionamiento exclusivo&#58; uso de diferentes f&#233;rulas aplicadas en distinto tiempo o asistido por navegaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8-16</span></a> para posicionar el fragmento maxilar&#59; posteriormente la osteos&#237;ntesis se realiza con miniplacas convencionales&#44; y b&#41; grupo 2&#58; reposicionamiento y osteos&#237;ntesis simult&#225;nea mediante el uso de miniplacas de titanio personalizadas con la ayuda de gu&#237;as de brocado&#47;osteotom&#237;a o sistemas de navegaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17-23</span></a>&#46; Ser&#237;a el caso del presente trabajo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del primer grupo&#44; Zinser et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a> y Lin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> comparan distintos protocolos basados en el uso de gu&#237;as esqueleto-soportadas CAD-CAM y sistema de posicionamiento por radionavegaci&#243;n&#46; Polley y Figueroa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> introducen las gu&#237;as hueso-soportadas con apoyo oclusal&#59; otros autores publican sistemas similares con series m&#225;s cortas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo grupo lo constituyen los trabajos que incluyen sistemas personalizados de osteos&#237;ntesis CAD-CAM&#46; Estos se podr&#237;an a su vez clasificar en 2 subgrupos seg&#250;n el proceso de fabricaci&#243;n de las miniplacas&#58; mediante sinterizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17-19&#44;21</span></a> o por mecanizado a partir de un bloque de titanio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los primeros destacan los trabajos de Philippe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> y Mazzoni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; con unos protocolos similares al expuesto en este trabajo&#46; Philippe presenta un dise&#241;o en una sola pieza tanto de la placa como de la gu&#237;a&#44; con un proceso de fabricaci&#243;n por sinterizado selectivo l&#225;ser de polvo de titanio grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#59; Mazzoni et al&#46;&#44; por su parte&#44; presentan una estructura m&#225;s r&#237;gida que obliga a un dise&#241;o en 2 piezas independientes&#44; una para cada hemimaxilar&#44; fabricadas por fusi&#243;n directa l&#225;ser de polvo de titanio aleaci&#243;n Ti6AIV4 &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">5</span>&#41;&#46; Philippe obtuvo una precisi&#243;n media a nivel del maxilar superior &#40;3 casos&#41; del 78&#37; &#177;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mientras que Mazzoni et al&#46; obtuvieron una precisi&#243;n del 100&#37; &#177;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en 7 de los 10 casos presentados&#59; resultados en sinton&#237;a con los obtenidos en el presente art&#237;culo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de precisi&#243;n que presentan todos estos trabajos son significativos&#44; generalmente superiores a los obtenidos con los sistemas de transferencia tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; Nosotros consideramos que los resultados aportados en este trabajo son prometedores&#44; teniendo en cuenta que 8 de los 10 fragmentos maxilares estudiados fueron grandes avances &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o m&#225;s&#41;&#44; fragmentos m&#225;s vulnerables a sufrir micromovimientos y ajustes adaptativos&#44; especialmente a nivel dentoalveolar&#44; tambi&#233;n acelerados por el propio proceso quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de intentar minimizar este fen&#243;meno y lograr mejorar la estabilidad postoperatoria&#44; nuestro equipo particip&#243; anteriormente en el desarrollo de diferentes SPO basados en el uso de miniplacas personalizadas de alta rigidez&#44; fabricadas por mecanizado a partir de un bloque de titanio grado 5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La rigidez de la miniplaca permit&#237;a reducir el tama&#241;o de la misma y&#44; por consiguiente&#44; reducir tambi&#233;n el tama&#241;o del abordaje quir&#250;rgico&#46; Se testaron diferentes prototipos de gu&#237;as hueso-soportadas y gu&#237;as dento-hueso-soportadas que se aplicaron&#44; mayormente&#44; en casos de grandes avances maxilomandibulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La precisi&#243;n obtenida present&#243; una correlaci&#243;n con la magnitud del avance&#59; en los casos de grandes avances de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; la desviaci&#243;n est&#225;ndar fue de 1&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;66&#37; &#177;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; a nivel del maxilar superior y de 0&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;73&#37; &#177;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; a nivel mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien a nivel pr&#225;ctico no hemos identificado grandes diferencias entre los diferentes materiales&#44; de forma general se podr&#237;a afirmar que los sistemas de fabricaci&#243;n por sinterizado&#44; en comparaci&#243;n con los de mecanizado&#44; ofrecen menor coste y tiempo de fabricaci&#243;n&#59; no obstante&#44; pueden presentar menor rigidez y mayor riesgo de contaminaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que&#44; en condiciones ideales&#44; los sistemas personalizados de osteos&#237;ntesis no se deber&#237;an limitar solamente al dise&#241;o formal de una estructura adaptada a la superficie &#243;sea del paciente&#46; Un sistema personalizado de osteos&#237;ntesis deber&#237;a tambi&#233;n aportar&#44; en su conjunto&#44; unas propiedades biomec&#225;nicas adaptadas a las propias necesidades del hueso receptor&#46; Ante esta disyuntiva&#44; es posible que los sistemas avanzados de fabricaci&#243;n por sinterizado&#44; que permiten fabricar con diferentes materiales y con una arquitectura controlada&#44; puedan ser ventajosos sobre los sistemas de fabricaci&#243;n por mecanizado&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un caso de cirug&#237;a ortogn&#225;tica&#44; la miniplaca deber&#237;a presentar una rigidez&#47;resistencia mec&#225;nica superior a la del hueso&#44; y al mismo tiempo favorecer la osteog&#233;nesis y la osteointegraci&#243;n para reducir los fen&#243;menos de intolerancia y mejorar la estabilidad a largo plazo&#46; Sabemos que un implante demasiado r&#237;gido puede producir un estr&#233;s local secundario&#44; que contribuya a medio-largo plazo a una osteopenia&#44; al contrarrestarse los est&#237;mulos necesarios para un correcto remodelado &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; No obstante&#44; cuando ese implante se va a utilizar como medio de transferencia de informaci&#243;n para posicionar un fragmento osteotomizado&#44; este deber&#237;a ser r&#237;gido&#44; o con una capacidad de recuperaci&#243;n el&#225;stica a la deformaci&#243;n elevada&#44; para no introducir errores durante la cirug&#237;a&#46; Este detalle es especialmente sensible en los casos de impactaci&#243;n posterior de un maxilar&#44; siendo posiblemente el motivo de los pobres resultados obtenidos en el caso 3&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes que todas estas cuestiones pueden ser controvertidas&#44; y que hacen falta m&#225;s estudios&#44; con tama&#241;os muestrales superiores&#44; para poder establecer conclusiones&#59; evidencias que nos deber&#237;an conducir hacia procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s precisos&#44; seguros y estables&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPO ha permitido simplificar notablemente el procedimiento y reducir los tiempos quir&#250;rgicos&#44; al evitar la fijaci&#243;n intermaxilar&#44; el moldeado de la miniplaca y la necesidad de realizar mediciones intraoperatorias&#46; Consideramos que estos sistemas personalizados de osteos&#237;ntesis pueden ser una opci&#243;n de futuro que evolucione paralelamente al desarrollo tecnol&#243;gico&#44; y que permita incrementar la precisi&#243;n y la seguridad del procedimiento&#46; Requieren de una planificaci&#243;n exhaustiva&#44; en la que se tienen que tener en cuenta las posibles eventualidades que puedan acontecer durante la cirug&#237;a&#44; detectando contactos &#243;seos y fijando los tornillos de osteos&#237;ntesis en zonas seguras y con buena calidad &#243;sea&#46; Aunque se pueden utilizar en cualquier caso de cirug&#237;a ortogn&#225;tica&#44; estar&#237;an especialmente indicados en grandes asimetr&#237;as con un importante componente vertical&#44; casos fragmentados&#44; pacientes con una regular estabilidad oclusal postoperatoria &#40;edentulismos&#44; casos de cirug&#237;a primero&#8230;&#41; y&#44; evidentemente&#44; en alteraciones anat&#243;micas severas que no permiten el uso de sistemas de osteos&#237;ntesis convencionales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preparaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SAHOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NOr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SAHOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Or&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CO-clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> Angle&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SARPE&#44; Or&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BM &#43; Lipoescultura facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SAHOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NOr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SAHOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NOr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BM &#43; MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SAHOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NOr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BM &#43; MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SAHOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NOr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CO-clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> Angle&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Or&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BM fragmentado &#43; MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SAHOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NOr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SAHOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NOr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BM &#43; avance geniogloso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Av &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MVA &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MVPD &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MVPI &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precisi&#243;n<br>&#40;&#37; &#177;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;4&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;5&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11300558
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.maxilo.2016.05.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	25	4	29
2024 Octubre	106	33	139
2024 Septiembre	90	23	113
2024 Agosto	64	21	85
2024 Julio	68	5	73
2024 Junio	64	11	75
2024 Mayo	76	9	85
2024 Abril	79	14	93
2024 Marzo	86	31	117
2024 Febrero	96	14	110
2024 Enero	99	31	130
2023 Diciembre	79	31	110
2023 Noviembre	91	24	115
2023 Octubre	119	18	137
2023 Septiembre	81	18	99
2023 Agosto	66	13	79
2023 Julio	80	30	110
2023 Junio	83	25	108
2023 Mayo	166	30	196
2023 Abril	94	32	126
2023 Marzo	106	12	118
2023 Febrero	74	8	82
2023 Enero	75	7	82
2022 Diciembre	68	18	86
2022 Noviembre	68	19	87
2022 Octubre	39	13	52
2022 Septiembre	37	19	56
2022 Agosto	29	15	44
2022 Julio	39	9	48
2022 Junio	24	13	37
2022 Mayo	43	13	56
2022 Abril	55	12	67
2022 Marzo	61	17	78
2022 Febrero	57	24	81
2022 Enero	65	29	94
2021 Diciembre	46	22	68
2021 Noviembre	48	23	71
2021 Octubre	63	37	100
2021 Septiembre	57	34	91
2021 Agosto	72	29	101
2021 Julio	57	21	78
2021 Junio	59	13	72
2021 Mayo	49	26	75
2021 Abril	119	66	185
2021 Marzo	60	30	90
2021 Febrero	45	30	75
2021 Enero	53	37	90
2020 Diciembre	47	33	80
2020 Noviembre	61	66	127
2020 Octubre	31	40	71
2020 Septiembre	41	37	78
2020 Agosto	71	44	115
2020 Julio	37	27	64
2020 Junio	42	34	76
2020 Mayo	42	45	87
2020 Abril	28	19	47
2020 Marzo	56	15	71
2020 Febrero	41	4	45
2020 Enero	38	9	47
2019 Diciembre	35	8	43
2019 Noviembre	17	5	22
2019 Octubre	42	8	50
2019 Septiembre	35	20	55
2019 Agosto	42	4	46
2019 Julio	42	34	76
2019 Junio	204	50	254
2019 Mayo	291	84	375
2019 Abril	142	52	194
2019 Marzo	39	27	66
2019 Febrero	54	35	89
2019 Enero	21	31	52
2018 Diciembre	19	10	29
2018 Noviembre	48	10	58
2018 Octubre	74	13	87
2018 Septiembre	96	11	107
2018 Agosto	47	11	58
2018 Julio	33	8	41
2018 Junio	39	7	46
2018 Mayo	66	25	91
2018 Abril	31	4	35
2018 Marzo	36	4	40
2018 Febrero	29	3	32
2018 Enero	32	4	36
2017 Diciembre	28	4	32
2017 Noviembre	27	7	34
2017 Octubre	40	7	47
2017 Septiembre	25	3	28
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2017 Abril	48	9	57
2017 Marzo	78	49	127
2017 Febrero	167	8	175
2017 Enero	98	37	135
2016 Diciembre	3	11	14
2016 Noviembre	4	13	17
2016 Octubre	5	19	24
2016 Septiembre	4	24	28
2016 Agosto	3	17	20
2016 Julio	6	10	16

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