La implementación de programas de Recuperación Acelerada (ERAS) ha cambiado la cirugía de prótesis total de cadera (PTC).
La cirugía protésica ambulatoria se ha mostrado como una técnica segura y beneficiosa.
Existen pocos centros en nuestro país que realicen cirugía de Prótesis Total de Cadera Ambulatoria (PTCA). Presentamos los resultados preliminares de nuestra experiencia.
Material y métodoEstudio prospectivo observacional realizado el año 2023 con una muestra de 30 pacientes propuestos para PTC según un protocolo de cirugía ambulatoria por parte del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT).
ResultadosEn 2023 realizamos 132 PTC en nuestro centro. Se propuso a 30 pacientes el circuito de cirugía ambulatoria, 27 hombres y tres mujeres con edad media de 55,7 años.
Tres pacientes no cumplieron los criterios de inclusión detectados por el Servicio de Anestesiología. De los 27 pacientes que incluimos en el programa, 25 fueron dados de alta el mismo día. Dos pacientes ingresaron: uno por sufrir una fractura intraoperatoria y el otro por mal control del dolor y mareo.
En ningún caso se observaron complicaciones secundarias al programa tras el alta.
Todos los pacientes excepto uno, recomendarían el protocolo ambulatorio.
ConclusionesLos programas de PTCA deben ser una evolución de los programas de recuperación rápida. El poder realizarlos depende de un equipo multidisciplinar y con experiencia.
En este estudio se han definido unos criterios de inclusión, consiguiendo una satisfacción alta sin aumento de complicaciones.
La cirugía ambulatoria es una buena opción y la implantación de este circuito es una práctica segura, efectiva y satisfactoria en pacientes seleccionados.
The implementation of enhanced recovery programs has transformed total hip arthroplasty (THA) surgery. Outpatient prosthetic surgery is a safe and beneficial technique. Few centers in our country perform outpatient total hip arthroplasty (OTHA). We present the preliminary results of our experience.
Material and methodThis is a prospective observational study conducted in 2023 with a sample of 30 patients proposed for THA following an outpatient surgery protocol by the orthopedic surgery and traumatology service.
ResultsIn 2023, we performed 132 THAs in our center. Thirty patients, 27 men and 3 women with an average age of 55.7 years were included for an outpatient surgery circuit. Three patients did not meet the inclusion criteria identified by the Anesthesiology Department. Of the 27 patients included in the program, 25 were discharged on the same day. Two patients were admitted: one due to an intraoperative fracture and the other due to poor pain control and dizziness. No secondary complications related to the program were observed after discharge. All patients except one would recommend the outpatient protocol.
ConclusionsOTHA programs should evolve from rapid recovery programs. Their implementation depends on an experienced multidisciplinary team. In this study, inclusion criteria were defined, achieving high satisfaction without increased complications. Outpatient surgery is a good option, and the implementation of this circuit is a safe, effective, and a satisfactory practice for selected patients.
La implementación de programas Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) o programas de Recuperación Acelerada han cambiado la cirugía de artroplastia total de cadera. La mejora de los circuitos mediante la optimización preoperatoria, los procesos anestésicos y de control del dolor y la rehabilitación precoz han derivado en procesos más eficientes1. Ya hace más de 20 años que se introdujeron los circuitos de Fast Track, Recuperación Rápida o programas ERAS2. En nuestro país muchos hospitales disponen de estos protocolos para los pacientes intervenidos de cirugía protésica de cadera y rodilla3,4.
La implementación de estos programas ha derivado en reducciones de la estancia hospitalaria5,6.
El protocolo de Recuperación Rápida en artroplastia total de cadera está implantado en nuestro centro desde el 2012 donde se redujo la estancia de 7,6 días a 3,22 días en tres años. El abordaje multidisciplinar y dinámico ha permitido reducir la estancia hospitalaria de 3,22 días en el 2015 a 1,3 en el 2023 de manera progresiva (figs. 1 y 2). Esta evolución del programa nos ha permitido llegar a un circuito de Prótesis Total de Cadera Ambulatoria (PTCA) en pacientes seleccionados.
La cirugía protésica ambulatoria se ha mostrado como una técnica segura y beneficiosa en diferentes centros que aporta beneficios tanto clínicos como económicos7,8.
En la actualidad existen pocos centros en nuestro país que realicen cirugía de PTCA en la sanidad pública. Presentamos los resultados preliminares de nuestra experiencia.
Material y métodosEstudio prospectivo observacional realizado durante el año 2023 con una n = 30 pacientes propuestos para cirugía de PTCA por parte del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT). Todos recibieron información sobre el circuito (fig. 3) y aceptaron entrar en dicho programa.
El circuito de recuperación rápida implementado en nuestro centro se inicia con la inclusión del paciente en lista de espera, de estos se seleccionaron las coxartrosis primarias. Una vez realizado el estudio preoperatorio, el Servicio de Anestesiología evalúa el riesgo anestésico-quirúrgico mediante la medición American Society Anestesiologyst (ASA). Se aceptan para PTCA únicamente pacientes ASA I y II, sin tratamientos anticoagulantes y con índices de masa corporal inferiores a 30.
Todos los pacientes candidatos a cirugía protésica entran en un programa de ahorro de sangre. Se definen cuatro grupos en función del valor de la hemoglobina (Hb) y de los parámetros del metabolismo del hierro. Grupo 0, Hb superior a 15mg/dL; Grupo 1, Hb entre 13 y 15mg/dL; Grupo 2, Hb entre 9 y 13mg/dL; Grupo 3 A, Hb de 9 a 13mg/dL catalogado como ferropénica; Grupo 3 B entre 9 y 13mg/dL con metabolismo del hierro alterado. Los pacientes con Hb inferiores a 9mg/dL no son aceptados para cirugía y son derivados al Servicio de Hematología.
Únicamente los pacientes de Grupos 0 y 1 son candidatos a cirugía de PTCA.
Los pacientes de Grupo 0 no reciben ningún tratamiento de optimización, los del Grupo 1 y 2 reciben hierro sacarosa 200mg ev 14 días antes de la cirugía, los pacientes del Grupo 3 A reciben dos dosis de 1.000mg de hierro carboximaltosa 21 días antes de la cirugía. Los del Grupo 3B reciben lo mismo que el grupo 3 A más cuatro dosis de eritropoyetina beta de 300.000 UI. Todos los pacientes con Hb inferior a 13mg/dL y volumen corpuscular medio (VCM) superior a 110 reciben tratamiento con ácido fólico y vitamina B12.
Posteriormente los pacientes son visitados por la enfermera prequirúrgica. Esta explica el circuito e informa sobre las medidas de higiene de la piel prequirúrgica.
Previamente a la fecha de la intervención quirúrgica, los pacientes reciben una clase de educación grupal impartida por la Enfermera Gestora de Casos (EGC) y fisioterapeutas del Servicio de Rehabilitación donde refuerza y completa la información facilitada por el cirujano y el anestesiólogo, y se resuelven dudas sobre el proceso.
Todas las intervenciones fueron realizadas por cirujanos especializados en cirugía protésica de cadera. El abordaje quirúrgico fue posterior en todos los casos y el material protésico implantado fue el mismo modelo de prótesis en todos los pacientes. Al tratarse de pacientes jóvenes, todos los implantes fueron no cementados.
Durante la cirugía todos los pacientes recibieron tratamiento con ácido tranexámico, administrándose vía ev 15mg/kg en el momento de la incisión y repitiéndose la dosis a las tres horas. En casos con contraindicación de ácido tranexámico ev, se administra vía tópica a dosis de 2g en 50 cc SF.
En el posoperatorio inmediato se administra 200mg Fe ev a todos los pacientes intervenidos de artroplastia.
Se realiza un control radiológico post operatorio antes de acceder a la Unidad de Recuperación Ambulatoria.
Los pacientes inician dieta oral a las 4h de la cirugía y son evaluados por la EGC que contacta con el equipo de fisioterapeutas para iniciar la rehabilitación. El objetivo es la deambulación con dolor controlado con dos bastones ingleses, capacidad de subir y bajar escaleras, así como de entrar y salir de la cama. Dichos objetivos se incluyen entre los criterios de alta.
Se realiza una pauta de analgesia multimodal que incluye analgesia preventiva preoperatoria con 1g de paracetamol y 200mg de celecoxib via oral 3h antes de la intervención. En el intraoperatorio se administran 50mg de dexketoprofeno y 1 g de paracetamol ev, repitiéndose la misma pauta antes del alta del paciente en la Unidad de Recuperación Ambulatoria.
Todos recibieron 16mg de dexametasona durante la cirugía, dosis única.
Como fármaco de rescate en Reanimación Post Quirúrgica se administra el cloruro mórfico endovenoso en bolus de 2mg. En pacientes alérgicos a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se sustituye el dexketoprofeno por 2 g de metamizol endovenoso.
La pauta analgésica domiciliaria se realiza con celecoxib 200mg /12h y paracetamol 1 g orales. Se prescribe tramadol retard de 100mg como fármaco de rescate en domicilio.
El dolor posoperatorio se evaluó mediante la escala analógica visual (EVA)
Todos realizan pauta de enoxaparina como profilaxis tromboembólica durante el primer mes del posoperatorio.
Para ser dados de alta debían cumplir unos criterios de alta (fig. 4).
El primer control post operatorio se realiza a los 10 días de la cirugía por enfermería de curas donde se cambia el apósito inicial.
A todos los pacientes se les preguntó acerca de la satisfacción y si recomendaría el circuito según su experiencia personal.
El estudio se realizó de conformidad con los estándares éticos reconocidos por la Declaración de Helsinki y la resolución 008430 de 1993 y cuenta con la aprobación del Comité Ético de la Institución.
ResultadosEn 2023 en nuestro centro realizamos un total de 132 artroplastias totales de cadera. De estas se propuso a 30 pacientes en el circuito de cirugía ambulatoria, 27 hombres y tres mujeres con una edad media de 55,7 años.
Tres pacientes que aceptaron el programa ambulatorio no cumplieron los criterios de inclusión detectados en la valoración preoperatoria por parte del Servicio de Anestesiología; el primero por la presencia en la analítica de anticoagulante lúpico positivo y los otros por tensiones elevadas con mal control.
De los 27 pacientes que incluimos en el programa, 25 fueron dados de alta el mismo día de la cirugía con buen control del dolor y cumpliendo los criterios de alta. Los otros dos pacientes ingresaron (no siguieron el circuito ambulatorio, si no que siguieron el circuito habitual); el primero por sufrir una complicación quirúrgica, fractura de trocánter intraoperatoria, estabilizada con dos tornillos en el mismo acto quirúrgico y la otra por presentar mal control del dolor y mareo (fig. 5).
El dolor posoperatorio se evaluó mediante la EVA. El EVA medio a la mañana siguiente de la cirugía recogido telefónicamente fue de 3. Once pacientes precisaron el fármaco de rescate durante el primer día en domicilio.
Un paciente acudió a urgencias a los 10 días por presentar drenaje de la herida requiriendo un cambio de apósito sin recurrencia de drenaje posteriormente.
A todos los pacientes se les pasó un cuestionario de satisfacción siendo la puntuación media de 9,4 sobre 10 en la valoración global del programa (fig. 6).
En ninguno de los casos se observaron complicaciones secundarias al programa tras el alta. Un caso reingresó a las tres semanas de la cirugía con una luxación tras caída que fue reducida de forma cerrada y sin haberse repetido el episodio.
Todos los pacientes, excepto uno, recomendarían el protocolo ambulatorio. El paciente que no recomendaría el circuito fue por mal control del dolor la primera noche.
DiscusiónNuestro estudio recoge 27 pacientes que siguieron el circuito de cirugía de PTCA sin presentar complicaciones y con una satisfacción alta. En la literatura de nuestro país encontramos bibliografía sobre la implantación y los resultados de los circuitos de recuperación rápida en pacientes intervenidos de artroplastia, tanto de rodilla como de cadera4,7 pero ninguna referente al paciente ambulatorio.
La cirugía de PTCA es una evolución de un programa de recuperación rápida y no debe ser en ningún caso un objetivo inicial de dichos programas. El acortamiento de la estancia hasta la cirugía protésica ambulatoria es una evolución de más de 10 años de un programa implementado por el mismo equipo en la misma institución.
Todos los pacientes propuestos para PTCA son informados del circuito y son libres de renunciar a él en cualquier momento del proceso. Ningún paciente ha solicitado quedarse cumpliendo los criterios de alta.
En este trabajo consideramos paciente ambulatorio aquel que es dado de alta a su domicilio el mismo día de la cirugía, tal y como se define en el artículo de Vehmeijer et al. en 20189.
Los procedimientos de prótesis ambulatorios en la actualidad se han convertido en una opción factible y se realizan gradualmente en mayor número. Los circuitos de cirugía protésica ambulatoria con experiencia han enfatizado en la selección cuidadosa de los pacientes, la educación, la obtención de un soporte familiar, la utilización de analgesia multimodal y una capacidad de empoderamiento del episodio del paciente y la participación del equipo multidisciplinar9.
Creemos que la baja tasa de cirugía protésica ambulatoria en nuestro país comparada con otros países es debido a nuestro sistema sanitario público y a la necesidad de equipos cohesionados y con experiencia en programas de Recuperación Rápida de larga experiencia. El circuito ambulatorio es un proceso que ahorra costes como se refleja en muchos artículos sin ir en detrimento de la seguridad del paciente10–12, aunque este no es el motivo que lleva a su implementación. En nuestra experiencia, el impulso a su implementación ha venido motivado por la solicitud de pacientes que habían sido operados de PTC con estancia hospitalaria de una noche y plantearon la voluntad de no pasar la noche en el hospital en la cirugía del segundo lado.
En nuestros primeros 27 casos no observamos aumento de complicaciones tras el alta, ni mayor tasa de reingresos comparado con los pacientes que ingresaban, apoyando así los resultados de otros autores con mayor número de pacientes que lo definen como un procedimiento seguro. Muchos hacen hincapié en la importancia de la selección de los pacientes13 y otros en cambio indican que el riesgo de complicaciones no está asociado con la presencia de comorbilidades médicas6 por lo que no aplican criterios de inclusión para dichos programas.
Las limitaciones de nuestro estudio son el tamaño muestral reducido, ya que nos centramos únicamente en los pacientes con alta el mismo día realizados el año 2023. Durante el 2024 seguimos llevando a cabo el circuito con 15 pacientes ambulatorios intervenidos hasta el mes de mayo, cinco más que el 2023 en las mismas fechas.
ConclusiónLos programas de cirugía ambulatoria en artroplastia total de cadera deben ser una evolución de los programas de recuperación rápida. El poder realizarlos depende de un equipo multidisciplinar con experiencia en programas ERAS.
En este estudio inicial se han definido unos criterios de inclusión para la selección de pacientes, consiguiendo además un grado de satisfacción alta sin aumento de la tasa de complicaciones.
La cirugía ambulatoria es una buena opción y la implantación de este circuito es una práctica segura, efectiva y satisfactoria en pacientes seleccionados.
FinanciaciónNo se ha recibido ningún tipo de ayuda económica para la financiación del estudio.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran que no existe ningún tipo de conflicto de intereses que haya podido sesgar o influir en sus actuaciones o en el resultado del estudio.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
Recomendaciones éticasLos autores han tenido en cuenta las Responsabilidades éticas incluidas en las normas de publicación de esta revista y, entre ellas: garantizan el derecho de sus pacientes a la privacidad y confidencialidad conforme a lo descrito en el apartado correspondiente de esas normas.
