Prevalencia de reamputación en amputaciones menores del pie en pacientes con pie diabético, estudio de corte transversal

Resumen

Introducción

La prevalencia de reamputación en pie diabético es variada; los factores de riesgo para reamputación no son claros en amputaciones menores. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de reamputación en pacientes con pie diabético a partir de amputaciones menores iniciales y evaluar los factores asociados a dicho desenlace.

Métodos

Estudio de corte transversal en 2 hospitales. Se incluyó a pacientes hospitalizados para manejo de úlcera por pie diabético con amputación menor. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables, se calcularon razones de prevalencia (RP) y se realizó un análisis de regresión logística multivariada.

Resultados

La prevalencia fue del 48% en 15 años. El nivel inicial más frecuente de amputación fueron los dedos del pie. La reamputación más frecuente fue supracondílea (45%). Las variables con RP asociadas a riesgo de reamputación fueron: antecedente de tabaquismo (RP 1,32; IC 95%: 1,02-1,67; p = 0,03), oclusión arterial en el doppler (RP 1,47; IC 95%: 1,11-1,73; p = 0,01), revascularización (RP 1,73; IC 95%: 1,31-2,14; p = 0,00002), Wagner > 3 (RP 1,75; IC 95%: 1,16-1,84; p = 0,01) y leucocitosis > 11.000 (RP 1,39; IC 95%: 1,07-1,68; p = 0,01).

Leucocitosis > 11.000, Wagner > 3, oclusión arterial en doppler y revascularización fueron las variables que mejor predicen la reamputación según la regresión logística. La leucocitosis es la que mejor predice este desenlace (OR 2,4; IC 95%: 1,1-5,6; p = 0,04).

Conclusiones

La prevalencia de reamputación fue del 48%. La amputación menor que con mayor frecuencia requirió reamputación fueron los dedos del pie y el nivel de reamputación elegido con mayor frecuencia fue el supracondíleo. El riesgo de reamputación se asoció con variables asociadas a daño vascular e infección.

Abstract

Introduction

Reported prevalence for reamputation in diabetic foot is diverse, risk factors are not clear for minor amputations. This study aims to determine the prevalence for reamputation in diabetic foot from minor amputations and to evaluate associated factors for such outcome.

Methods

Cross sectional study developed in 2 hospitals. Patients hospitalized for diabetic foot ulcer requiring a minor amputation were included. A descriptive analysis of all variables is presented, as well as prevalence ratios (PR) and a multivariate logistic regression.

Results

The prevalence was of 48% for 15 years. Toes were the most frequent minor amputation that required reamputation and above the knee amputation was the most frequent reamputation level (45%). Variables whose PR was associated to reamputation risk were: smoking history (PR 1.32, CI 95%: 1.02-1.67, P = 0.03), vascular occlusion in doppler (PR 1.47, CI 95%: 1.11-1.73, P = 0.01), revascularization (PR 1.73, CI 95%: 1.31-2.14, P = 0.00002), Wagner > 3 (PR 1.75, CI 95%: 1.16-1.84, P = 0.01) and leucocytosis > 11,000 (PR 1.39, CI 95%: 1.07-1.68, P = 0.01).

Leucocytosis > 11,000, Wagner > 3, vascular occlusion in doppler and revascularization were the variables that best predicted the outcome. Furthermore, leucocytosis was the best variable for predicting reamputation (OR 2.4, CI 95%: 1.1-5.6, P = 0.04).

Conclusions

Reamputation prevalence was 48%. The toes were the minor amputation more frequently requiring reamputation and above the knee was the most frequent reamputation level. Risk for reamputation was associated with variables related to vascular compromise and infection.

Introducción

Una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes mellitus es el pie diabético, especialmente el desarrollo de ulceración por pie diabético (UPD), cuyo riesgo de presentación durante el curso de la enfermedad asciende al 25%^1-6. Se calcula que cerca de un 25% de estas lesiones no lograrán cicatrizar durante el curso de la enfermedad y requerirán una amputación^1,2,5. A su vez, estas UPD suelen presentar episodios de infección que requerirán hospitalizaciones para su manejo. El proceso infeccioso aumenta la necesidad de hospitalización 50 veces e incluso eleva el riesgo de amputación 155 veces frente a pacientes con úlceras no infectadas^7-9.

Se describe en la literatura que el 50% de los pacientes con amputación menor pueden requerir una nueva amputación (reamputación) en el término de 1 a 5 años desde la primera amputación^10-19. El nivel de amputación debe buscar controlar el foco de infección y preservar la mayor funcionalidad posible^{1,11,12,20-24}. La literatura reporta una prevalencia de reamputación en pacientes con UPD con amputación menor previa de entre el 26,7% y el 60,7% en los primeros 5 años^1,2,4,8,25. Definir un nivel ideal inicial no es tarea fácil y radica en encontrar un balance entre disminuir la probabilidad de reintervención y lograr el nivel de amputación más distal posible para favorecer el proceso de rehabilitación.

No existe consenso frente a la toma de decisiones para el manejo de esta dolencia, especialmente en cuanto a lograr un balance entre un nivel seguro y óptimo desde el punto de vista funcional. En la literatura, son cada vez más frecuentes los reportes de algoritmos y procedimientos quirúrgicos que tienen como objetivo lograr una amputación lo más distal posible. Lamentablemente, este tipo de amputaciones no se encuentran desprovistas de potenciales complicaciones, las cuales giran en torno a un mayor riesgo de requerir reamputaciones más proximales a causa de infecciones no controladas^6,10-12,23. Sin embargo, parece que predomina un principio: las amputaciones menores preservan mejor la funcionalidad, pero las amputaciones más proximales tienen mayor posibilidad de cicatrizar^{11,12,14,21,23}.

La mayoría de los estudios disponibles son de naturaleza descriptiva y reportan asociación entre algunas variables y la posibilidad de falla de amputaciones menores (falla definida como requerimiento de reamputación). Se han propuesto como factores de mal pronóstico la enfermedad arterial periférica grave, sexo masculino, edad avanzada, hemodiálisis, lesión inicial en el talón e infección grave^1,14,26-30. A pesar de esto, aún existe mucha controversia frente al tema y parece que no existe un «paciente ideal» para este tipo de procedimientos. Es por este motivo por lo que se realizó este estudio para establecer la prevalencia de reamputación a partir de amputaciones menores.

Métodos

Se desarrolló un estudio de corte transversal, retrospectivo, multicéntrico, para identificar la prevalencia de reamputación en amputaciones menores de miembros inferiores. Se tomaron aquellos pacientes intervenidos por los servicios de traumatología de los hospitales participantes para manejo de UPD. Se analizó una base de datos institucional entre enero del 2006 y diciembre del 2021, tomando como criterios de inclusión a los pacientes >18 años con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo ii que hubiesen estado hospitalizados para manejo de UPD y que, derivada de esta hospitalización, hubiesen requerido una amputación menor de miembros inferiores. Se excluyó a pacientes que no tuviesen seguimiento > 90 días y a quienes no hubiesen tenido estudios metabólicos, infecciosos o vasculares previos a la amputación inicial.

Los niveles de amputación fueron definidos de la siguiente manera: amputación mayor es aquella por encima de la articulación del tobillo (Syme, transtibial, desarticulación de la rodilla, supracondílea, desarticulación de la cadera) y amputación menor aquella por debajo de la articulación del tobillo, incluyendo los dedos del pie (Chopart, Lisfranc, transmetatarsiana). Los procedimientos de revascularización llevados a cabo por cirugía vascular corresponden bien a implantación de un estent o a realización de un bypass.

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables continuas, usando promedios, rangos y desviación estándar. En cuanto a las variables categóricas, se usaron porcentajes y valores absolutos Se calcularon las razones de prevalencia (RP) con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%) de acuerdo con las variables estudiadas. Adicionalmente, se utilizó la prueba de χ² para evaluar la frecuencia de episodios adversos entre los grupos.

Posteriormente se realizó un análisis de regresión logística para estimar la probabilidad de desenlace de acuerdo con las variables estudiadas. Se incluyen en el modelo las variables estadísticamente significativas en un análisis bivariado previo o que tengan relevancia clínica descrita por la literatura. Por medio de una prueba de razón de verosimilitudes usando un ANOVA y evaluando el AIC (Akaike Information Criteria) de cada modelo, se escogió el modelo más parsimonioso.

Los datos usados corresponden al momento en que el paciente fue llevado a la primera amputación como referente para el análisis. En caso de reportar una amputación transmetatarsiana, esta fue incluida en el grupo de Lisfranc. Asimismo, cuando la amputación inicial afectó a los dedos del pie, fue considerada reamputación si se reamputaron 2 o más dedos del pie.

Los análisis correspondientes fueron realizados con el programa R y se siguieron estándares de la iniciativa STROBE para el desarrollo del estudio. El proyecto fue avalado previamente por los comités de ética de las instituciones participantes.

Resultados

Se registraron 276 amputaciones menores entre las 2 instituciones. De estas, 133 requirieron reamputaciones en el periodo de 15 años. Se identificó una prevalencia de reamputación del 48%. Las características de la población se reportan en la tabla 1. En el grupo de reamputados, casi la mitad de los pacientes tenían antecedente de tabaquismo. De igual forma, más del 70% de los pacientes tenían estenosis arterial reportada en doppler y más del 90% tenían Wagner 3 o mayor (abscesos o necrosis), así como proteína C reactiva positiva. Asimismo, se identificaron proporciones similares de enfermedad renal crónica y diálisis entre los 2 grupos.

Tabla 1.

Características de los pacientes con y sin reamputación de miembros inferiores

	Amputaciones menores
Variable	No reamputados (n = 143)					Reamputados (n = 133)					p
Edad	Media		DE		Total	Media		DE		Total	0,22
	63,1		11,57			64,8		11,48
Sexo	Hombres		Mujeres			Hombres		Mujeres			0,16
	n	%	n	%		n	%	n	%
	92	64,34	51	35,66	143	97	72,93	36	27,07	133
	n		%			n		%
Antecedente de tabaquismo	52		36,36			66		49,62			0,04*
Uso de sistema VAC	26		18,18			24		18,05			1
Requerimiento de revascularización**	35		24,48			51		38,35			0,02*
Estenosis arterial reportada en doppler	80		55,94			96		72,18			0,01*
Estenosis arterial reportada en doppler sin repercusión hemodinámica	31		21,68			27		20,30			0,9
Wagner > 3	112		78,32			120		90,23			0,01*
Conteo leucocitario > 11.000/ mL	71		49,65			87		65,41			0,01*
Proteína C reactiva positiva (>1 mg/L)	136		95,10			127		95,49			1
Velocidad de sedimentación globular > 60 mm/h	69		48,25			80		60,15			0,06
Hemoglobina glicosilada > 7%	99		69,23			86		64,66			0,5
Antecedente de hipertensión arterial	99		69,23			102		76,69			0,2
Antecedente de enfermedad renal crónica	85		59,44			80		60,15			1
Enfermedad renal crónica en diálisis	24		16,78			20		15,04			0,8

*

Estadísticamente significativo.

**

Se incluyen como procedimientos la realización de estent y de bypass.

Los niveles de amputación (inicial y reamputación) se describen en la tabla 2. En ambos grupos predomina como nivel inicial la amputación de dedos del pie. La reamputación más frecuente fue supracondílea (n = 60, 45%). En la tabla 3 se describen los niveles de reamputación de acuerdo con el nivel inicial.

Tabla 2.

Distribución de amputaciones según nivel inicial y nivel de reamputación

	Amputaciones menores
Variable	No reamputados (n = 143)		Reamputados (n = 133)
	n	%	n	%	Total
Nivel inicial de amputación
Syme	2	1,4	5	3,76	7
Chopart	4	2,8	4	3,01	8
Lisfranc	10	7,0	9	6,77	19
Dedos del pie	127	88,8	115	86,47	242
Total					276
Nivel de reamputación
Supracondílea			60	45,11
Transtibial			36	27,07
Syme			8	6,02
Chopart			1	0,75
Lisfranc			13	9,77
Dedos del piea			13	9,77
Desarticulación de cadera			2	1,50
Total					133

Se consideró reamputación cuando se inició con un artejo y se reamputaron 2 o más.

Tabla 3.

Distribución de reamputaciones de acuerdo con nivel de amputación inicial

	n	%	Total
Dedos del pie
Supracondílea	51	44,35
Transtibial	28	24,35
Syme	7	6,09
Chopart	1	0,87
Lisfranc	13	11,30
Dedos del pie^a	13	11,30
Desarticulación	2	1,74
			115
Lisfranc
Supracondílea	5	55,56
Transtibial	4	44,44
			9
Chopart
Supracondílea	4	100,00
			4
Syme
Transtibial	4	80,00
Contralateral	1	20,00
			5

a

Se consideró reamputación cuando se inició con un artejo y se reamputaron 2 o más.

Las RP de acuerdo con cada una de las variables se presentan en la tabla 4. Las variables con RP asociadas a mayor riesgo de reamputación fueron: antecedente de tabaquismo (RP 1,32; IC 95%: 1,02-1,67; p = 0,03), oclusión arterial en el doppler (RP 1,47; IC 95%: 1,11-1,73; p = 0,01), revascularización (RP 1,73; IC 95%: 1,31-2,14; p = 0,00002), Wagner > 3 (RP 1,75; IC 95%: 1,16-1,84; p = 0,01) y leucocitosis > 11.000 (RP 1,39; IC 95%: 1,07-1,68; p = 0,01).

Tabla 4.

Razón de prevalencias de acuerdo con diferentes variables estudiadas

	Prevalencia
	No reamputados	Reamputados	RP	IC 95%	p
Antecedente de tabaquismo	0,42	0,56	1,32	1,02-1,67	0,03*
Uso de sistema VAC	0,48	0,48	1,00	0,74-1,34	1,0
Requerimiento de revascularización	0,35	0,61	1,73	1,31-2,14	0,00002*
Estenosis arterial reportada en doppler	0,37	0,55	1,47	1,11-1,73	0,01*
Estenosis arterial reportada en doppler sin repercusión hemodinámica	0,49	0,47	0,96	0,73-1,26	0,78
Wagner > 3	0,30	0,52	1,75	1,16-1,84	0,01*
Wagner < 3	0,52	0,30	0,57	0,54-0,87	0,01*
Conteo leucocitario > 11.000 cel/ mL	0,39	0,55	1,39	1,07-1,68	0,01*
Proteína C reactiva positiva (>1 mg/L)	0,36	0,49	1,34	0,78-1,97	0,4
Velocidad de sedimentación globular > 60 mm/h	0,42	0,53	1,26	0,98-1,54	0,07
Hemoglobina glicosilada > 7%	0,52	0,46	0,90	0,70-1,16
Hemoglobina glicosilada < 7%	0,46	0,52	1,11	0,86 1,42	0,4
Antecedente de hipertensión arterial	0,41	0,51	1,23	0,94-1,51	0,2
Antecedente de enfermedad renal crónica	0,48	0,48	1,02	0,80-1,28	0,9
Enfermedad renal crónica en diálisis	0,49	0,45	0,93	0,70-1,27	0,7

*

Estadísticamente significativo.

Modelo de regresión logística

El análisis bivariado identificó la leucocitosis > 11.000 células/mL, la oclusión arterial en el doppler, el requerimiento de revascularización y el Wagner > 3 y el antecedente de tabaquismo como estadísticamente significativas para ser incluidas en el modelo de regresión. Tanto el modelamiento completo como el reducido (modelo más parsimonioso) se presentan en la tabla 5. El modelo final identifica la leucocitosis > 11.000 células/mL, Wagner > 3, la oclusión arterial en el doppler y el requerimiento de revascularización como las variables que pueden predecir la reamputación; sin embargo, la leucocitosis es la que mejor predice el desenlace (OR 2,4; IC 95%: 1,1-5,6; p = 0,04).

Tabla 5.

Modelamiento de regresión logística, modelo completo y reducido

	Modelo completo			Modelo reducido
	OR	IC 95%	p	OR	IC 95%	p
Leucocitos > 11.000	2,4	1,1-5,6	0,04*	2,4	1,1-5,6	0,04*
Wagner > 3	1,4	0,5-3,7	0,45	1,6	0,6-3,9	0,33
Estenosis arterial reportada en doppler	1,4	0,4-4,3	0,60	1,3	0,4-3,7	0,67
Requerimiento de revascularización	1,1	0,4-3,3	0,80	1,1	0,4-3,2	0,79
Antecedente de tabaquismo	1,0	0,4-2,4	0,9

*

Estadísticamente significativo.

Discusión

La prevalencia de reamputación en UPD reportada por nuestro estudio corresponde con lo descrito en la literatura actual, es decir, alrededor del 50% en un periodo de 15 años^1,2,4,8,25. La literatura ha establecido que la probabilidad de requerir una nueva intervención ablativa es mayor en amputaciones menores que en mayores. No obstante, es fundamental pretender preservar la mayor longitud posible de la extremidad en aras de mantener la función del paciente^{1,11,12,20-23,31}.

Al realizar el análisis descriptivo, se encontró una mayor frecuencia de reamputación en pacientes cuya amputación inicial fueron los dedos del pie. Llama la atención que, con frecuencia en la literatura, este nivel no es considerado como una «amputación menor» y se reserva el término para amputaciones más proximales^{1,2,10,14,22,23}. Algunos autores consideran que omitir las amputaciones en los dedos lleva a un subregistro de los procedimientos de reamputación que disminuye la detección del evento y, por tanto, su prevalencia³². Nuestros resultados no reflejan un aumento de la prevalencia.

Adicionalmente, se encontró que el nivel de reamputación que con mayor frecuencia fue elegido es el supracondíleo. Esto indica que la elección de amputaciones menores como nivel inicial incurre en el riesgo de requerir una nueva amputación en algún punto del curso de la enfermedad que busque un nivel más proximal definitivo. La discusión está en que un nivel más proximal compromete la funcionalidad para la marcha, pero puede evitar reingresos y reintervenciones que resulten costosas para el sistema de salud si fuese elegido como el nivel inicial^{11,12,14,21,23}.

Muchos estudios se enfocan en la identificación de factores de riesgo para predecir la necesidad de reamputación; no obstante, las variables identificadas son heterogéneas^{1,14,26-28,30,32}. En la población estudiada de amputaciones menores, las variables cuyas RP se asociaron a una mayor frecuencia de reamputación fueron aquellas relacionadas con el daño vascular (antecedente de tabaquismo, la oclusión arterial en doppler y necesidad de revascularización) e infección (UPD con clasificación Wagner > 3 y la leucocitosis >11.000 células/mL). Si bien esto concuerda con lo reportado por Thorud et al., Lin et al. y Rathnayake et al., en sus revisiones sistemáticas, en nuestro estudio no encontramos asociación entre reamputación y las variables referentes al estado o control metabólico de la enfermedad^23,29,31. Es posible que esto se deba a las características de la población evaluada puesto que, al incluir únicamente a pacientes hospitalizados, estos ya presentan un mal control metabólico de base sin importar el desenlace. Si bien esto presenta una limitación de nuestro estudio, es fundamental aclarar los alcances de este y advertir sobre la aplicabilidad de sus resultados.

Además, por medio del análisis de regresión logística multivariada, se encontró que la variable leucocitosis >11.000 células/mL es la que tiene mejor capacidad de predicción de reamputación en la cohorte evaluada. Si bien es una variable altamente inespecífica, refleja que los pacientes con mayor grado de infección tienen un elevado riesgo de falla en la cicatrización de la amputación menor y, por tanto, de falla en el tratamiento. Esto aumenta el debate frente a la mejor conducta para el manejo de estos pacientes, puesto que la intervención de condiciones como la oclusión arterial pueden no tener repercusión en la eventual necesidad de reamputación. Aunque parece que nuestros hallazgos desaconsejan el uso de procedimientos vasculares que puedan prolongar el tiempo entre amputaciones, no es la intención de los autores. Sin embargo, se propone que estos procedimientos se reserven para pacientes con infecciones controladas para disminuir la tasa de fallas terapéuticas, gastos innecesarios y falsas expectativas para los pacientes.

Por la naturaleza retrospectiva del estudio, es inevitable tener sesgos de información y recolección, puesto que se realizó un análisis secundario de una base de datos ya existente. Además, no fue posible incluir variables interesantes, como el deseo del paciente de no aceptar una amputación proximal como nivel inicial, una variable poco estudiada pero que tiene un peso importante en la toma de decisiones. Por último, aunque no era el objetivo de este estudio, una validación externa sería necesaria para poner a prueba la capacidad del modelo.

Conclusiones

La prevalencia de amputaciones en nuestros pacientes fue del 48% en un periodo de 15 años, similar a lo reportado en la literatura. De igual forma, la amputación menor que con mayor frecuencia requirió reamputación fueron los dedos del pie y el nivel de reamputación elegido con mayor frecuencia fue el supracondíleo. De las variables estudiadas, el riesgo de reamputación se asoció con mayor frecuencia al antecedente de tabaquismo, la oclusión arterial en el doppler, el requerimiento de revascularización, la úlcera con clasificación de Wagner > 3 y leucocitosis >11.000 células/mL. Por último, la variable con mejor capacidad de predecir el resultado fue la leucocitosis.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia: IV.

Consideraciones éticas

Se obtuvo la autorización de los comités de ética correspondientes.

Financiación

No se recibió ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Ninguno que declarar.