La artrodesis de rodilla está indicada en pacientes con gonalgía e inestabilidad articular secundario a un fallo séptico de una prótesis total de rodilla primaria (PTR1.a) o en pacientes que no son candidatos de reconstrucción articular, como consecuencia de un daño grave de la superficie ósea, inestabilidad articular, inadecuada cobertura de partes blandas, daño irreparable del aparato extensor, infección por microorganismos resistentes o infecciones polimicrobianas1–4.

Existen numerosas técnicas quirúrgicas para conseguir la fusión femorotibial primaria (fijación externa, compresión con placas y tornillos o clavo endomedular). Se conoce como artrodesis anatómica la que precisa de contacto entre la superficie ósea del fémur distal y la tibia proximal. En casos con importante pérdida ósea se realiza una artrodesis artificial5 con sistemas endomedulares que no precisan un contacto entre las superficies óseas. Ningún tipo de artrodesis (anatómica o artificial) ha demostrado ser superior.

Existen pocos estudios que valoren los resultados funcionales, las complicaciones postquirúrgicas y las consecuencias en la calidad de vida del paciente con cada una de las técnicas.

La hipótesis de este trabajo es que la artrodesis de rodilla es una buena opción de rescate en pacientes con fallo de prótesis total de rodilla (PTR) y no candidatos al reemplazo articular.

El objetivo de este estudio es evaluar el resultado funcional, la incidencia de complicaciones y el estado general de salud de los pacientes con artrodesis de rodilla.

Se ha realizado un estudio retrospectivo, que incluye a los pacientes en los que se realizó una artrodesis de rodilla entre marzo de 1992 y marzo de 2009. Fueron excluidos aquellos pacientes con un seguimiento menor de 24 meses y en los que no se pudo acceder a las historias clínicas.

El total de pacientes incluidos en este estudio han sido 18 (13 mujeres y 5 varones). La edad media en el momento de la artrodesis fue de 64,8 años (IC 95%:58,8-70,7). En 11 pacientes la rodilla afecta fue la derecha y en 7 la izquierda. El tiempo medio de seguimiento fue de 6,3 años (rango: 2,3-19,8).

La indicación de la artrodesis en estos pacientes fue: aflojamiento séptico de PTR1.a (6 casos), aflojamiento séptico de la recambio de prótesis total de rodilla (RPTR) (4 casos), aflojamiento aséptico de PTR1.a (2 casos), secuela tras resección de tumor osteoarticular (3 casos), secuela de artritis séptica postraumática (2 casos) e inestabilidad articular como secuela de poliomielitis (un caso). Ninguno de los pacientes era candidato a colocación de una RPTR o PTR1.a debido al daño irreparable del aparato extensor, problemas de cobertura cutánea o daño severo de la superficie ósea. Tenían antecedente de afección asociada del aparato locomotor 7 pacientes: 2 artroplastia total de cadera contralateral, una osteotomía femoral ipsilateral, 3 PTR1.a contralateral y una doble artrodesis de pie ipsilateral (tabla 1).

De los 10 pacientes con aflojamiento séptico, el estudio bacteriológico confirmó en 5 la presencia de Staphilococus aureus (S. aureus) y de Staphilococus epidermidis (S. epidermidis) en los otros 5.

Método quirúrgico

En todos los casos se administró profilaxis antibiótica con 2g de cefazolina intravenosa (iv).

A los pacientes con un adecuado contacto de la superficie ósea femorotibial se realizó una artrodesis anatómica (13 casos), utilizando en 2 compresión mediante la placa AO (fig. 1A), en 2 pacientes clavo endomedular modular Wichita® (Stryker Howmedica Osteonics, Allendale. New Jersey, EE. UU.) con bloqueo proximal y distal (fig. 1B) y en 9 fijador externo: tipo Hoffman ii® (Stryker Howmedica Osteonics, Allendale, New Jersey, EE. UU.) en 3 pacientes, tipo Wagner® (Germany) en 3 pacientes, tipo Orthofix® (Orthofix, Verona, Italy) en 2 pacientes y sistema Charnley en un paciente. En 10 de estos pacientes se utilizó aporte óseo autólogo tomado de la rótula o de la cresta ilíaca, asociando en 3 casos matriz ósea desmineralizada.

Figura 1.

Artrodesis femorotibial anatómica: sistema con doble placa (1A). Clavo endomedular tipo Wichita® (1B).

(0.37MB).

En pacientes con afectación severa de la superficie ósea y con poca demanda física en los que no era posible lograr un buen contacto femorotibial, se realizó una artrodesis artificial (5 casos) con un clavo endomedular modular tipo Endo-Model® (Waldemar Link GMBH & Co., Hamburg, Germany) cementado (fig. 2).

Figura 2.

A y B) Artrodesis artificial con clavo endomedular modular tipo Endo-Model®.

(0.36MB).

En pacientes con fallo séptico, la conversión a artrodesis se realizó en 2 tiempos. En el primer tiempo se retiraron los componentes protésicos. Se realizó un desbridamiento meticuloso y se colocó un espaciador o cadena de cemento con gentamicina. Estos pacientes recibieron tratamiento antibiótico una media de 3 a 6 meses, dependiendo de la bacteria y del antibiograma. En el segundo tiempo se realizó la artrodesis definitiva.

Todos los pacientes recibieron profilaxis antitrombótica administrada vía subcutánea con heparina de bajo peso molecular (HBPM).

Se revisaron las historias clínicas para estudiar las complicaciones, tiempo de fusión y procedimiento quirúrgico secundario. Se consideraron complicaciones posquirúrgicas: la seudoartrosis, la infección superficial (celulitis o infección de la herida quirúrgica) y la fractura peri-implante.

La fusión primaria se consiguió en 9 (69,2%) de los 13 pacientes en los que se practicó una artrodesis anatómica. La mediana (Md) de tiempo de fusión primaria en estos pacientes fue de 14,3 semanas (rango: 9-24). En los 4 pacientes restantes fue necesario un procedimiento quirúrgico secundario para conseguir la fusión.

En todos los pacientes en los que se realizó una artrodesis artificial se logró el alivio de los síntomas y la estabilidad articular, sin precisar ningún procedimiento quirúrgico secundario.

En 7 (38,8%) de los 18 pacientes se observó una complicación posquirúrgica. En el grupo de artrodesis anatómica se observó en 6/13 (46,1%) pacientes: 4 casos de seudoartrosis (en uno se había utilizado sistema de compresión mediante la placa, que precisó re-artrodesis con una nueva placa y en los 3 restantes se había utilizado un fijador externo, precisando aporte de sustituto óseo autólogo de cresta ilíaca y re-artrodesis, 2 con placa y uno con fijador externo), un caso de celulitis a nivel de la entrada de los pines del fijador externo y un caso de fractura de diáfisis femoral en un paciente en el que se había utilizado un clavo endomedular modular tipo Wichita®, siendo necesaria la reducción abierta y osteosíntesis con placa y cerclajes sin necesidad de retirar el clavo.

En el grupo de artrodesis artificial se observó una complicación (20%) que presentó una infección de la herida quirúrgica (tabla 1).

Completaron los cuestionarios SF-36 y WOMAC 10 pacientes (55,5%). Cuatro casos con artrodesis artificial (CEM Endo-Model®) y 6 con artrodesis anatómica (un CEM Wichita®, 2 placa y 3 FE tipo Hoffman®). De los 8 que no lo realizaron, 2 habían muerto por causa no relacionada con la artrodesis de rodilla, 3 se perdieron durante el seguimiento y 3 no completaron los cuestionarios. Al estudiar los resultados en las 8 dimensiones del cuestionario SF-36 en el total de pacientes, las puntuaciones más altas se obtuvieron en la esfera de vitalidad, rol emocional y dolor corporal (tabla 2). Al valorar los resultados según la edad de los pacientes, se observó que aquellos con menos de 65 años tuvieron una mediana (Md) de puntuación más alta en la esfera de vitalidad 100 puntos (rango: 54-100); el dolor corporal Md=75 (rango: 50-100); rol físico Md=72,5 (rango: 30-75), y función física Md=56,5 (rango: 32-100) (tabla 3). Al comparar los resultados según el tipo de artrodesis se obtuvo un mejor resultado en aquellos con artrodesis anatómica en la esfera de dolor corporal Md=75 (rango: 0-100); vitalidad Md=91 (rango: 68-100); rol emocional Md=74 (rango: 60-88), y función física Md=56,5 (rango: 32-100) (tabla 4).

Según el cuestionario WOMAC, los pacientes con artrodesis anatómica tuvieron una Md=1,5 puntos (rango: 0-3) en la dimensión dolor y en los que se realizó una artrodesis artificial fue de un punto (rango: 0-2). Los pacientes mayores de 65 años tuvieron resultados discretamente inferiores con respecto a los menores de 65 años, Md=1 punto (rango: 0-3), y 1,5 puntos (rango: 0-2,5) respectivamente. En la dimensión de capacidad funcional el resultado del cuestionario WOMAC fue de 55 puntos (rango: 34-59) en pacientes con artrodesis anatómica y de 53 puntos (rango: 34-59) en los menores de 65 años sin encontrar diferencias con los pacientes con artrodesis artificial y los mayores de 65 años (tabla 5).

De los 10 pacientes, 3 eran capaces de caminar sin el uso de un dispositivo de asistencia, 4 utilizaban un bastón, 2 utilizaban 2 bastones y uno un andador.

En la actualidad, la artrodesis de rodilla es una cirugía de rescate8–11. En la serie presentada en este trabajo se obtuvo un tiempo medio de fusión primario de 14,2 semanas (rango: 9-22) y la tasa de fusión primaria fue del 69,2% (9/13) excluyendo a los 5 pacientes en los que se realizó la artrodesis artificial.

El tiempo de fusión y la tasa de fusión primarias dependen tanto de la técnica utilizada, como de la edad, los procedimientos quirúrgicos previos y la indicación de la artrodesis. Se ha reportado un tiempo de fusión primaria entre 9-32 semanas8 y una tasa de fusión primaria entre 33-100%10,11. Ellingsen et al.12 consideran que la tasa de fusión no está relacionada con el número de procedimientos previos, ausencia de infección o tipo de PTR. Wilde et al.9 indican que la tasa de fusión disminuye en función de la pérdida de masa ósea metafisaria.

Existe controversia con relación a la técnica quirúrgica y el momento adecuado de la indicación. Bargiotas et al.8 consideran que en el caso de una fallo séptico de PTR o RPTR, erradicar la infección es fundamental para el éxito de una artrodesis de rodilla, por lo que recomiendan realizarla en 2 etapas encontrando una tasa de éxito del 83,3%. Otros señalan que incluso en 2 tiempos hasta un 55% presentan cultivos positivos en el momento de la artrodesis9.

La tasa de complicaciones tras una artrodesis de rodilla varía entre el 20 y el 84%9. La más frecuente es la seudoartrosis observada hasta en el 11% de los casos13,14. Otras como la infección persistente, la osteomielitis, la parálisis del nervio peroneo, la trombosis venosa profunda y las fracturas peri-implantes son menos frecuentes. Estas complicaciones pueden llevar al fallo de la fusión femorotibial. La tasa de amputación supracondílea tras el fallo de la artrodesis de rodilla se ha reportado que es del 8 al 11%8,12.

En la serie presentada se observaron 4 casos (24,3%) de seudoartrosis. En 3 se había utilizado un fijador externo y una compresión con placa externa. Aparecieron 2 casos (12%) de infección persistente y un caso (6%) fractura de tercio medio de diáfisis femoral. En ninguno de los casos fue necesaria la amputación quirúrgica.

Han sido utilizadas diferentes técnicas quirúrgicas para lograr una artrodesis anatómica: fijador externo1,15–17, la compresión mediante placas y tornillos18,19, los clavos endomedulares anterógrados8,12,20,21, los clavos endomedulares cortos modulares2,21–24 y los no modulares25,26. Los clavos endomedulares modulares tienen la ventaja de poder fabricarse según las características anatómicas de cada paciente.

No es infrecuente encontrar grandes defectos óseos. Estos defectos se observan sobre todo en los pacientes de edad avanzada, tras RPTR o tras la resección de un tumor óseo. En estos casos los métodos para lograr una artrodesis anatómica fracasaran debido al mal contacto entre las superficies óseas. Voss5 introdujo el concepto de artrodesis artificial como alternativa en aquellos casos de fallo séptico de PTR e importante afectación de la superficie ósea. En este tipo de artrodesis no es necesario un contacto entre las 2 superficies óseas y colocando un espaciador de cemento con gentamicina a nivel del defecto óseo. Otros autores han utilizado clavos modulares con espaciadores metálicos de polietileno o de cemento con gentamicina alrededor del acoplador central27.

En el estudio presentado se indicó la artrodesis anatómica en 13 casos. En 9 se utilizó un FE, en 2 casos placa y tornillos y en 2 casos clavo endomedular modular. La artrodesis artificial se indicó en 5 casos, utilizando un clavo endomedular modular tipo Endo-Model® y colocando alrededor del acoplador central un espaciador de cemento con gentamicina.

Han sido utilizados diferentes métodos para valorar el nivel funcional y la calidad de vida de los pacientes sometidos a una artrodesis de rodilla. Harris et al.28 valoran la actividad funcional de cada paciente después de ser sometidos a una artrodesis, artroplastia de resección o una amputación de rodilla y observaron que los resultados funcionales tras una amputación supracondílea de fémur o artroplastia de resección eran malos e inaceptables para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los pacientes en los que se realizó una artrodesis de rodilla, eran capaces de realizar trabajo físico y algún tipo de actividad recreativa. Crockarell et al.20 utilizaron el Knee Society Functional Assesments Average obteniendo un resultado de 49 puntos (35-50) a 7 años de seguimiento. Bargiotas et al.8 utilizan la escala WOMAC obteniendo un resultado medio de 64 puntos (40-72) a 2 años de seguimiento. Estos autores analizan el resultado total y no hacen una valoración de cada una de las dimensiones que valora el cuestionario. En la serie presentada en este trabajo la mediana de puntuación total según el WOMAC fue de 65 puntos (rango: 43-71), en la dimensión dolor se obtuvo un índice de 1,5 (rango: 0-3) y en la dimensión capacidad funcional de 55 (rango: 34-61). Al analizar los resultados según la edad y el tipo de artrodesis, los resultados fueron parecidos. Se observó que los pacientes tienen mayor dificultad para subir y bajar escaleras, agacharse, ponerse los calcetines y realizar trabajos pesados. Sin embargo, todos eran capaces de bañarse, vestirse y realizar actividades livianas tales como caminar sobre superficie lisa o ir de compras, con una rodilla estable y sin dolor.

Existen varios estudios que reportan resultados subjetivos de la calidad de vida utilizando el cuestionario SF-3610,19,28,29 parecidos a los obtenidos en nuestra serie. Se afectan principalmente las esferas que corresponden a la función física, rol físico y salud mental. Sin embargo, en la dimensión vitalidad, rol emocional y dolor corporal la puntuación media fue de 86,6, 75,6 y 63 respectivamente, obteniendo mejores resultados en los pacientes menores de 65 años y en los que se realizó la artrodesis anatómica.

Crockarell20 y DeVil29 valoran los resultados según las dimensiones del SF-36 en 15 y 19 pacientes respectivamente en los que se realizó la artrodesis anatómica con clavo endomedular anterógrado encontrando diferencias estadísticamente significativas en todas las dimensiones al compararlas con los valores de la población general, estando afectadas especialmente la función física, rol físico y vitalidad a los 7 y 5 años de seguimiento. Benson et al.30 comparan los resultados obtenidos con el SF-36 en 9 pacientes a los que se les realizó una artrodesis anatómica con fijador externo tras fallo de PTR con aquellos en los que se realizó una PTR1.a a un seguimiento medio de 3,3 años sin encontrar diferencias significativas en ninguna dimensión evaluada a excepción de la esfera de función física.

Son limitaciones de este estudio su carácter retrospectivo que abarca un largo periodo de estudio, el tamaño de la muestra, la falta de valoración funcional en el 45% de los pacientes y la no uniformidad tanto en la indicación de la artrodesis, así como en la técnica quirúrgica utilizada, lo cual dificulta la comparación de los resultados obtenidos con las distintas técnicas empleadas.

La artrodesis de rodilla es una opción válida en la cirugía de rescate, tras fallo séptico o aséptico de una PTR o tras la resección de un tumor óseo, logrando con ambos métodos de artrodesis (artificial y anatómica) el alivio del dolor, una correcta función de la extremidad y una calidad de vida aceptable, consiguiendo los mejores resultados en los pacientes menores de 65 años y en aquellos con artrodesis anatómica.

Nivel de evidencia iv.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.