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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Anatomía del hallus valgus
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Anatomía del hallus valgus
Hallus valgus anatomy
A. Viladota
a Sección de Cirugía Ortopédica. Facultad de Medicina de Barcelona.
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a un higroma que puede aparecer en esta regi&#243;n sin modificaci&#243;n de la arquitectura &#243;sea ni de la direcci&#243;n del dedo gordo&#44; a un quiste sinovial&#44; a un absceso fr&#237;o&#44; etc&#233;tera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> es la desviaci&#243;n hacia afuera del dedo gordo&#46; En muchos casos aparece sin juanete ni ninguna lesi&#243;n del metatarsiano&#46; Debemos destacar tambi&#233;n que en toda persona civilizada&#44; en relaci&#243;n con el calzado&#44; existe un cierto grado de <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> que podr&#237;amos llamar fisiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente suele entenderse por <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> el complejo de trastornos constituidos adem&#225;s de por la desviaci&#243;n del dedo gordo y del primer metatarsiano en varo&#44; a la repercusi&#243;n que la insuficiencia de este &#250;ltimo origina en los dem&#225;s dedos &#40;engrosamiento del segundo metatarsiano&#44; luxaci&#243;n de la segunda articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica&#44; etc&#46;&#41; y que nosotros hemos descrito con el nombre de <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome de insuficiencia del primer metatarsiano</span>&#44; que tambi&#233;n puede presentarse sin la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">hallux<br></br> valgus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al hacer un estudio de la anatom&#237;a patol&#243;gica del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#44; m&#225;s que en la descripci&#243;n de las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas de la lesi&#243;n ya constituida&#44; nos hemos interesado viendo en qu&#233; circunstancias aparece esta deformidad&#46; Con ello pretendemos adentrarnos en el problema de la patogenia del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre la apasionante discusi&#243;n del modo de apoyarse el antepi&#233;&#44; es decir&#44; sobre la existencia o no existencia de arco anterior&#44; llevada durante tantos a&#241;os en tono de viva controversia en la que pasamos de opiniones difundidas principalmente por los anat&#243;micos y estudiadas por Hohmann&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> seguido tambi&#233;n por otros&#44; entre ellos Leli&#232;vre&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> que opinan que los puntos m&#225;s bajos de la planta del pie son el primero y el quinto metatarsianos&#44; a otros autores que de forma totalmente opuesta opinan que son los metatarsianos centrales los que aguantan todo el peso del antepi&#233;&#59; as&#237; Beely<span class="elsevierStyleSup">2</span> sustenta que los puntos de apoyo anteriores radican en la cabeza del segundo y tercer metatarsiano&#59; Meyer<span class="elsevierStyleSup">11</span> dedujo de una serie de investigaciones&#44; que la cabeza del tercer metatarsiano es el punto dotado de mayor capacidad sustentadora&#59; Muskat<span class="elsevierStyleSup">14</span> dedujo&#44; por la frecuencia de fracturas&#44; que el segundo metatarsiano es el que tiene una mayor sobrecarga funcional&#59; Momburg&#44;<span class="elsevierStyleSup">12</span> del examen de huellas impresas&#44; dedujo que los metatarsianos importantes son el segundo y el tercero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros&#44; con Arandes&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span> basados en el estudio de centenares de fotopodogramas&#44; de estatigramas&#44; as&#237; como del estudio comparativo del desarrollo &#243;seo de los diversos metatarsianos&#44; seguimos la concepci&#243;n de Morton&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Lake&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Steindler&#44;<span class="elsevierStyleSup">18</span> seg&#250;n la cual el pie apoya por la cabeza de los cinco metatarsianos&#44; los cuales llegan todos al suelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ahora bien&#59; dentro del plano horizontal del suelo forma un arco de convexidad anterior&#44; y adem&#225;s&#44; dentro de la b&#243;veda&#44; principalmente a medida que nos vamos acercando a la porci&#243;n central del pie&#44; existe no solamente una curvatura en sentido longitudinal&#44; sino tambi&#233;n una curvatura en sentido transversal&#46; Recientemente hemos tenido otra confirmaci&#243;n gr&#225;fica de esta manera de pensar al aplicar con Roig Puerta<span class="elsevierStyleSup">17</span> en el antepi&#233;&#44; la proyecci&#243;n de Costa Bartani hacia en el tal&#243;n&#44; comprob&#225;ndose el apoyo de las cabezas de todos los metatarsianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ahora bien&#59; la distribuci&#243;n de fuerzas no es igual&#44; siendo el primer metatarsiano el que debe realizar m&#225;s trabajo aproximadamente&#44; seg&#250;n Morton&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> el doble de cada uno de los restantes&#46; Pero este trabajo del primer metatarsiano no depende exclusivamente de la longitud del mismo&#44; sino fundamentalmente de la fijaci&#243;n de los ligamentos que lo mantienen apoyado al suelo&#46; Pues con un primer metatarsiano muy corto encontramos pies perfectamente normales&#46; Lo que importa es que exista una perfecta proporci&#243;n entre las fuerzas soportadas de cada metatarsiano y el desarrollo anat&#243;mico de los enfermos&#46; Debiendo resaltar que la cabeza de cada metatarsiano se apoye a trav&#233;s de un conjunto de partes blandas que actuar&#237;an como un esqu&#237;&#44; siendo la longitud de &#233;ste y&#44; por tanto&#44; la descarga del mismo&#44; tanto m&#225;s largo cuanto m&#225;s externo y m&#225;s horizontal es el metatarsiano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Predisposici&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Antes de entrar en el detalle de nuestro estudio&#44; debemos recordar que el antepi&#233; normal no es igual en todas las personas&#44; sino que siguiendo una clasificaci&#243;n habitual en anatom&#237;a art&#237;stica distinguiremos tres tipos de pies&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Pie egipcio&#44; en que el dedo gordo es m&#225;s largo que el segundo&#44; y &#233;ste m&#225;s que los restantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Pie cuadrado&#44; en que el dedo gordo es igual que el segundo dedo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> Pie griego&#44; en que el dedo gordo es m&#225;s corto que el segundo dedo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Contrariamente a lo que en principio pudiera parecer&#44; esta proporci&#243;n en la longitud relativa de los dedos no corresponde a la de los metatarsianos&#44; habiendo pies en que con un metatarsiano m&#225;s corto que el segundo&#44; tienen un pie egipcio&#44; y viceversa&#58; pies con una longitud de dedos del tipo griego&#44; con un primer metatarsiano m&#225;s largo que el segundo&#46; Tambi&#233;n debemos hacer constar que estos tres tipos de pies son completamente normales y que cualquiera de ellos puede presentar <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objeto de estudiar cu&#225;l de estos tipos de antepi&#233; predispone m&#225;s a la aparici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#44; presentamos en el Primer Congreso de Podolog&#237;a celebrado en Lieja&#44; el a&#241;o en curso&#44; una revisi&#243;n de 273 radiograf&#237;as&#44; correspondientes a los pacientes visitados en el Dispensario de la Escuela de Podolog&#237;a&#44; los dos &#250;ltimos a&#241;os&#46; Con este objeto hicimos los siguientes grupos &#40;ver la estad&#237;stica adjunta&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Pies con el primer metatarsiano m&#225;s largo que el segundo &#40;Fig&#46; 1A&#41;&#46; Dentro de este grupo se&#241;alamos aquellos en que el dedo gordo tambi&#233;n era m&#225;s largo que el segundo &#40;dedo largo&#41; y clasificamos los casos en &#171;normales&#187;&#44; cuando no se aprecia ninguna alteraci&#243;n&#59; &#171;artrosis&#187;&#44; cuando se observa un <span class="elsevierStyleItalic">hallux rigidus</span> &#40;es decir&#44; artrosis pura&#44; no la que acompa&#241;a casi siempre al <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> m&#225;s o menos avanzado&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#44; cuando aparece esta &#250;ltima afecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022081tab01.gif" width="150" height="77"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Variaciones de la longitud del primer metatarsiano&#46; A&#58; Metatarsiano m&#225;s largo que el del segundo dedo&#46; B&#58; Metatarsiano sensiblemente igual de longitud que el segundo&#46; C&#58; Metatarsiano m&#225;s corto que el segundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Pies con el primer metatarsiano sensiblemente igual al segundo &#40;Fig&#46; 1B&#41;&#44; en el que puede haber casos en que el dedo gordo sea igual&#44; m&#225;s corto&#44; o m&#225;s largo que el segundo&#59; tambi&#233;n clasificamos los casos en normales&#44; artrosis&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> hallux valgus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Pies con el primer metatarsiano m&#225;s corto que el segundo &#40;Fig&#46; 1C&#41;&#44; se&#241;alando los casos en que el dedo gordo &#40;dedo corto&#41; guarda la misma proporci&#243;n que el segundo&#46; Hacemos la subdivisi&#243;n&#44; igual que en los grupos anteriores en&#58; normal&#44; artrosis y <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera columna de la clasificaci&#243;n consignamos el sexo de los pacientes&#44; y en la &#250;ltima el estado de los sesamoideos&#44; normal&#44; bipartito y retrasados&#46; Tambi&#233;n hemos anotado la existencia en algunos de una enfermedad de K&#246;ller del segundo metatarsiano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio los podemos resumir en las siguientes conclusiones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> En nuestro pa&#237;s es muy superior la proporci&#243;n del pie tipo egipcio &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; En 273 casos hemos encontrado 16 del tipo cuadrado &#40;5&#44;9 por 100&#41;&#44; 58 del tipo griego &#40;21&#44;2 por 100&#41; y 199 del tipo egipcio &#40;72&#44;9 por 100&#41;&#46; Estos resultados no coinciden con una estad&#237;stica canadiense&#44; que encuentra aproximadamente la misma proporci&#243;n en los tipos griego y egipcio y algo disminuida en el tipo cuadrado&#46; Pero s&#237; coincide con un estudio semejante que Leli&#232;vre<span class="elsevierStyleSup">10</span> y colaboradores han llevado a cabo en Francia&#46; &#191;Habr&#225; una diferencia genot&#237;pica entre los dos continentes&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022081tab02.gif" width="150" height="129"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Frecuencia de la distribuci&#243;n de los diversos tipos de pie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> A pesar de lo anterior&#44; es mucho m&#225;s frecuente el tipo de pie con un primer metatarsiano m&#225;s corto que el segundo &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; En nuestro trabajo hemos encontrado 36 casos con el primero m&#225;s largo que el segundo &#40;13 por 100&#41;&#44; 82 con el primero igual al segundo &#40;29 por 100&#41; y 155 con el primero m&#225;s corto que el segundo &#40;55 por 100&#41;&#46; Esta menor longitud del primer metatarsiano es perfectamente normal&#44; mientras no sea exagerada&#59; ya en otros trabajos la hemos relacionado con el &#225;ngulo que normalmente forma el eje mayor del pie con la l&#237;nea de marcha &#40;&#225;ngulo de Fick&#41; y que hace que al rotar el pie hacia fuera lleguen al mismo nivel las cabezas del primero y segundo metatarsianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022081tab03.gif" width="150" height="129"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Cuadro de distribuci&#243;n de las diversas afecciones del pie&#44; en relaci&#243;n con la longitud del primer metatarsiano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Las afecciones de la articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica del dedo gordo son much&#237;simo m&#225;s frecuentes en los casos en que el primer dedo es m&#225;s largo que en el segundo&#46; En nuestros 273 casos s&#243;lo hemos encontrado 6 pies patol&#243;gicos en antepi&#233; del tipo griego&#46; Ello lo relacionamos con el microtraumatismo constante que significa el choque que a cada paso da la punta del dedo gordo con el zapato&#46; Otra conclusi&#243;n interesante de esta caracter&#237;stica&#44; es que deberemos procurar en todas las intervenciones que realicemos sobre esta regi&#243;n igualar o dejar ligeramente m&#225;s acortado el primer dedo con respecto al segundo &#40;no excesivamente&#44; ya que con ello provocar&#237;amos trastornos del segundo dedo&#44; principalmente del tipo de dedo en martillo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> El <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> aparece en mucha mayor proporci&#243;n &#40;65&#44;7 por 100&#41; en los casos de primer metatarsiano m&#225;s acortado y generalmente desviado en varo &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; Por ello todas las intervenciones que acorten este metatarsiano todav&#237;a contribuyen a aumentar m&#225;s el defecto fundamental del <span class="elsevierStyleItalic"> hallux valgus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022081tab04.gif" width="150" height="134"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Total de casos de <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> estudiados en la estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> El <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> desarrollado</span></p><p class="elsevierStylePara">Tenidas estas consideraciones sobre las caracter&#237;sticas anat&#243;micas que predisponen al <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#44; veamos ahora cu&#225;l es la anatom&#237;a patol&#243;gica de la lesi&#243;n ya constitu&#237;da&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones en el metatarsiano&#46;--</span> Este metatarsiano nos aparece acortado&#44; desviado en varo y en pronaci&#243;n&#44; caracteres todos ellos de tipo at&#225;vico&#46; Muchas veces&#44; en la porci&#243;n interna de la cabeza aparece una discreta reacci&#243;n peri&#243;stica&#44; nunca una verdadera ex&#243;stosis &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; Otro car&#225;cter importante es que la cresta que separa los dos surcos que forman los sesamoideos en la cara plantar&#44; se halla disminuida o desaparecida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022081tab05.gif" width="150" height="134"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Hallux valgus</span> t&#237;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span><span class="elsevierStyleItalic">Articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica&#46;</span>-- Aparece una marcada artrosis que forma un acentuado rodete osteof&#237;tico a nivel del metatarsiano y de la falange&#46; El cart&#237;lago articular se encuentra disminuido de espesor&#46; Es muy t&#237;pico que a nivel de la carilla articular del metatarsiano aparece un surco longitudinal que separa la porci&#243;n que articula con la falange de la porci&#243;n que forma prominencia en el borde interno del pie&#46; Debemos recordar que para Virchow<span class="elsevierStyleSup">21</span> esta artrosis no era la consecuencia&#44; sino la causa del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#46; Seg&#250;n este autor&#44; aparecer&#237;a en un principio un gran ostefito a nivel de la porci&#243;n interna de la cabeza del metatarsiano&#44; que al ir desarroll&#225;ndose ir&#237;a luxando hacia adentro la cabeza de los metatarsianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe tambi&#233;n una marcada relajaci&#243;n de los ligamentos articulares de la cara interna de la articulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span><span class="elsevierStyleItalic">Sesamoideos&#46;--</span> El desplazamiento de los mismos tiene una especial importancia en esta afecci&#243;n&#59; recordemos que normalmente se hallan situados en dos peque&#241;as fositas que se encuentran en la cara plantar del primer metatarsiano fijados con unos ligamentos que los unen al metatarsiano y a la falange&#46; Recordemos tambi&#233;n que en el sesamoideo externo se inserta la rama externa del flexor corto del dedo gordo y los dos fasc&#237;culos del m&#250;sculo abductor&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> se desplazan los dos sesamoideos hacia el espacio intermetatarsiano &#40;Fig&#46; 5&#41;&#44; para lo que se precisa la relajaci&#243;n de los ligamentos que fijan los sesamoideos a los metatarsianos y a las falanges y la desaparici&#243;n de la cresta intersesamoidea que hemos encontrado al hablar de los metatarsianos&#46; Estas alteraciones de los sesamoideos provocan tres trastornos esenciales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> suprimen el principal apoyo del antepi&#233; &#40;ya sabemos que el primer metatarsiano se apoya a trav&#233;s de los sesamoideos&#41;&#46; &#40;Hohmann<span class="elsevierStyleSup">5</span> dice que los sesamoideos ser&#237;an como un zapato de la Naturaleza hace para el primer metatarsiano&#46;&#41; Morton&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> entre las causas de fallo del apoyo &#225;nterointerno del pie&#44; sit&#250;a el desplazamiento de los sesamoideos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> al colocarse los sesamoideos entre el primero y el segundo metatarsiano impiden la correcci&#243;n del metatarso varo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> modifican la direcci&#243;n y con ello la acci&#243;n de los m&#250;sculos que se insertan en los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span><span class="elsevierStyleItalic">Desequilibrio muscular</span>&#46;-- Al alterarse la direcci&#243;n de los m&#250;sculos a que hemos aludido anteriormente&#44; ocurren las siguientes modificaciones&#58; el m&#250;sculo extensor y los flexores&#44; al desviarse hacia dentro como formando una cuerda en el arco que por fuera le forman la falange y los metatarsianos&#44; adem&#225;s de disminuir su acci&#243;n normal&#44; extensora o flexora&#44; respectivamente&#44; se convierten en abductores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aductor del dedo gordo pasa de la cara interna del pie a la cara plantar&#44; con lo que en lugar de desviar el dedo en varo se limitan a flexionarlo&#46; Insistimos en que esta modificaci&#243;n en la anatomofisiolog&#237;a muscular de la regi&#243;n&#44; no es primitiva&#44; sino secundaria a la alteraci&#243;n &#243;sea&#44; especialmente al desplazamiento de los sesamoideos&#44; pues los m&#250;sculos cortos de esta regi&#243;n &#40;abductor&#44; adductor y flexor corto&#41;&#44; no se insertan directamente ni al metatarsiano ni a la falange&#44; sino que lo hacen indirectamente a trav&#233;s de los sesamoideos&#46; Al modificarse la posici&#243;n de los mismos&#44; se modifica la acci&#243;n muscular de los m&#250;sculos en ellos insertados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Otro trastorno de gran inter&#233;s pr&#225;ctico se refiere a las <span class="elsevierStyleItalic">alteraciones de la circulaci&#243;n</span>&#46; Es conocido el hecho de que el dedo gordo es el peor irrigado del pie&#44; ya que la circulaci&#243;n se desv&#237;a principalmente hacia la arteria plantar externa m&#225;s que la plantar interna&#46; Adem&#225;s de esto&#44; las arterias que van al dedo gordo&#44; principalmente la arteria plantar&#44; tienen un curso muy tortuoso&#46; Pues bien&#59; seg&#250;n Haines y McDougall&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span> en el <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> este curso todav&#237;a se hace m&#225;s tortuoso&#44; aumentando la tendencia a la isquemia que siempre existe en el dedo gordo&#44; y que es causa del fracaso en algunas intervenciones del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de insuficiencia del primer metatarsiano</span>&#46;-- Con este nombre&#44; propuesto en trabajos anteriores&#44; estudiamos el fallo del primer metatarsiano y su repercusi&#243;n sobre los dem&#225;s metatarsianos&#44; produci&#233;ndose el impropiamente llamado hundimiento metatarsiano anterior&#44; ya que&#44; como dice Hohfmann&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> lo que en realidad ocurre es el levantamiento del primer metatarsiano&#46; Ello acarrea una marcada reacci&#243;n peri&#243;stica en el segundo y a veces tercer metatarsiano&#44; as&#237; como en muchos casos una luxaci&#243;n de los dedos centrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Algunos autores han insistido sobre las <span class="elsevierStyleItalic">alteraciones</span> que aparecen <span class="elsevierStyleItalic">en la porci&#243;n proximal del metatarsiano</span>&#59; as&#237;&#44; Young<span class="elsevierStyleSup">23</span> comprueba la presencia de un hueso supernumerario&#59; el intermetatarsiano situado entre el primer cuneiforme y la base de los dos primeros metatarsianos&#59; de esta forma determinaba una tensi&#243;n de los m&#250;sculos que van al dedo gordo desviando &#233;ste en <span class="elsevierStyleItalic">valgus</span>&#46; Otro autor&#44; Ewald&#44;<span class="elsevierStyleSup">3</span> cree que la causa reside en una forma trapezoidal del primer cuneiforme que desviar&#237;a el primer metatarsiano en <span class="elsevierStyleItalic">valgus</span>&#46; Estas anomal&#237;as&#44; que si bien pueden encontrarse en contados casos&#44; son tan poco frecuentes&#44; que no se pueden invocar como causa patogen&#233;tica general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Existen tambi&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">alteraciones en las partes blandas</span>&#59; as&#237;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">juanete</span> est&#225; producido no por la pretendida ex&#243;stosis de la cabeza del primer metatarsiano&#44; sobre la que Volkmann<span class="elsevierStyleSup">22</span> orient&#243; especialmente su atenci&#243;n creyendo que era la causa de la deformidad&#44; sino adem&#225;s &#40;de por el varismo del metatarsiano&#41; por el higroma que se forma siempre a este nivel&#46; Existe tambi&#233;n hiperqueratosis en todas las partes sobrecargadas de la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Viendo las causas predisponentes al <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> y las alteraciones anat&#243;micas del mismo una vez formadas&#44; creemos que en la aparici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> existir&#237;a en la mayor&#237;a de casos una predisposici&#243;n cong&#233;nita&#46; Es evidente que como causa primitiva&#44; el primer metatarso at&#225;vido ligeramente desviado en sentido dorsal&#44; en varo y pronado&#44; favorece la aparici&#243;n de la deformidad&#46; Sobre esta causa actuar&#237;an varios factores desencadenantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> La acci&#243;n del calzado&#46; Ello explicar&#237;a la mayor frecuencia que aparece en personas que tienen el dedo gordo m&#225;s largo&#44; la m&#225;s frecuente aparici&#243;n en el sexo femenino&#44; que al llevar el tal&#243;n alto sobrecargan m&#225;s el antepi&#233; y tambi&#233;n la gran rareza de esta enfermedad en los ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> La laxitud ligamentosa e hipoton&#237;a muscular que aparece en los pies por culpa de la acci&#243;n del calzado que impide el normal trofismo de los mismos&#46; Este hecho explicar&#237;a la frecuente concomitancia que existe entre el <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> y el pie plano&#44; hecho puesto de relieve por Hohmann<span class="elsevierStyleSup">5</span> y por Pair<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Verbrugge<span class="elsevierStyleSup">22</span> insiste en el hecho de que el aplanamiento del arco longitudinal acortar&#237;a de forma el&#225;stica los m&#250;sculos&#44; provocando tracciones sobre la articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica y desviando el dedo gordo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> En algunos casos la artritis reum&#225;tica tiene una influencia evidente&#46; Ahora bien&#59; creemos que s&#243;lo se puede invocar el car&#225;cter patog&#233;nico de la misma cuando ha habido antecedentes poliartr&#237;ticos claros&#44; hecho que se comprobar&#225; por la existencia de otras deformidades concomitantes&#44; y ello ocurre en un n&#250;mero m&#237;nimo de casos&#46; Los trastornos artr&#243;sicos que aparecen&#44; ya hemos dicho que deben considerarse como consecuencia&#44; no como causa del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Comentario</p><p class="elsevierStylePara">Escribe este trabajo Antonio Viladot con motivo del Coloquio sobre Hallux Valgus realizado dentro de las 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> Jornadas Nacionales de la S&#46;E&#46;C&#46;O&#46;T&#46;&#44; celebradas en Granada y M&#225;laga en 1959&#46; Posteriormente fue publicado en 1960 dentro del Volumen 17 de Cirug&#237;a del Aparato Locomotor&#44; revista de nuestra Sociedad&#44; con la referencia de Revista de Ortopedia y Traumatolog&#237;a&#44; volumen 4&#46;1&#44; fasc&#237;culo 2&#44; p&#225;ginas 245 a 254&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este modesto comentarista comenzaba entonces a estudiar el primer curso de Anatom&#237;a en la Facultad de Medicina de Madrid&#44; con el Prof&#46; L&#46; G&#243;mez Oliveros y&#44; como puede observarse&#44; ya han pasado cuarenta a&#241;os desde su publicaci&#243;n y jam&#225;s pude imaginar que la Direcci&#243;n de nuestra Revista de la S&#46;E&#46;C&#46;O&#46;T&#46; me encargara comentar un trabajo que&#44; sin lugar a dudas&#44; representa un antes y un despu&#233;s en la concepci&#243;n que hoy d&#237;a se tiene del Hallux Valgus y sobre todo por el gran afecto y amistad que tengo a este gran maestro de la Cirug&#237;a Ortop&#233;dica Espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los conceptos que en &#233;l se expresan han servido de base o punto de partida para conocer m&#225;s en profundidad esta patolog&#237;a deformante&#44; tan frecuente en mujeres y as&#237; permitirnos modificar los criterios quir&#250;rgicos o bien actualizar los que ya exist&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo &#40;tuve la oportunidad de leerlo hace tiempo y ahora lo he vuelto a leer&#41; sigue teniendo vigencia en todos y cada uno de los apartados que lo componen y que a continuaci&#243;n comentaremos&#46; En lo esencial ha sido referido en la literatura europea y americana&#44; sirviendo de orientaci&#243;n y punto de referencia obligada para cualquier trabajo o tesis doctoral que versar&#225; sobre el tema&#46; En su libro <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Patolog&#237;a del Antepi&#233;&#187;</span> quedaron plasmadas estas ideas as&#237; como en el libro <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;Biomec&#225;nica&#44; Medicina y Cirug&#237;a del Pie&#187;</span>&#44; que coedit&#233; con el Prof&#46; L&#46; F&#46; Llanos Alc&#225;zar&#44; en el que Antonio Viladot nos obsequi&#243; con el cap&#237;tulo sobre el Hallux Valgus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Define perfectamente en una primera parte la patolog&#237;a del Hallux Valgus y las diferentes formas cl&#237;nicas con que puede aparecer&#44; analizando en profundidad la patogenia y la biomec&#225;nica del antepi&#233;&#44; as&#237; como la alteraci&#243;n de la misma cuando se produce la deformidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este apartado quiero destacar dos importantes conceptos&#58; el apoyo de las cabezas metatarsales y el s&#237;ndrome de insuficiencia del primer metatarsiano&#44; concepto que &#233;l acu&#241;&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el primer caso&#44; Viladot deja perfectamente claro&#44; siguiendo los criterios de Morton&#44; Lake y Steindler&#44; que <span class="elsevierStyleBold">las cinco cabezas metatarsianas apoyan por igual en el suelo en actitud de bipedestaci&#243;n</span>&#44; en contra de la teor&#237;a de su maestro J&#46; Leli&#232;vre y otros autores que defend&#237;an otros postulados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo concepto&#44; descrito por &#233;l es la <span class="elsevierStyleBold">definici&#243;n de s&#237;ndrome de insuficiencia del primer metatarsiano</span>&#44; que no s&#243;lo afecta al Hallux Valgus&#44; sino a otros procesos que cursan con alteraci&#243;n del apoyo antero-interno del pie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De igual forma recoge las ideas de Morton en relaci&#243;n con la distribuci&#243;n de fuerzas en los metatarsianos a la hora del despegue&#44; aseverando que <span class="elsevierStyleBold">&#171;el primer metatarsiano realiza el doble de trabajo de los restantes y &#233;ste no depende de su longitud sino de las estructuras que lo mantienen apoyado al suelo&#187;</span>&#44; importando fundamentalmente la proporci&#243;n de las fuerzas soportadas por los metatarsianos y el desarrollo anat&#243;mico de los mismos&#44; destacando la gran importancia de las partes blandas en el apoyo metatarsal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos tres conceptos aplicados conjuntamente nos explican de forma perfecta y clara c&#243;mo es la patogenia&#44; la anatom&#237;a patol&#243;gica y la sintomatolog&#237;a de la deformidad y de c&#243;mo debemos corregirla para normalizar la banda de apoyo metatarsal alterada sin producir trastornos en el segundo radio&#44; como puede ser la aparici&#243;n de dedos en martillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la segunda parte&#44; analiza en profundidad los factores anat&#243;micos predisponentes&#44; distinguiendo tres diferentes tipos de pie&#58; el pie egipcio&#44; el pie cuadrado y el pie griego&#44; as&#237; como la relaci&#243;n porcentual con que se observa el Hallux Valgus en los diferentes tipos de pie&#44; despu&#233;s de realizar una revisi&#243;n de 273 radiograf&#237;as con diversas patolog&#237;as&#44; afirmando que&#58; <span class="elsevierStyleBold">&#171;es m&#225;s frecuente la aparici&#243;n de esta deformidad en pacientes con pie egipcio&#44; con un primer metatarsiano m&#225;s corto que el segundo&#187;</span>&#44; en contra de otras tesis del momento&#44; llegando a preguntarse si existir&#237;a una diferencia genot&#237;pica con otros pa&#237;ses que justificaran estas diferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tercera parte estudia y define detalladamente las alteraciones morfol&#243;gicas de cada una de las estructuras anat&#243;micas que se presentan en el Hallux Valgus desarrollado&#46; Quiz&#225; aqu&#237;&#44; quiero hacer menci&#243;n de un concepto que a&#241;os despu&#233;s fue revisado y es el referente al desplazamiento de los sesamoideos hacia el espacio intermetatarsal&#46; Hoy admitimos de quien verdaderamente se desplaza o se subluxa es el primer metatarsiano&#59; los sesamoideos se quedan en su lugar&#44; arrastrados por el desplazamiento en varo del metatarsiano y por la pronaci&#243;n de la falange&#44; &#171;frenando&#187;&#44; por as&#237; decirlo&#44; mediante sus conexiones ligamentosas y el rodete glenosesamoideo&#44; el desplazamiento de estas estructuras &#243;seas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Termina el trabajo analizando las diferentes causas que producen esta deformidad y los factores desencadenantes entre los que destacan&#58; un primer dedo largo&#44; el tipo de calzado usado por las mujeres&#44; la laxitud ligamentosa y el pie plano &#40;otra patolog&#237;a que cursa con insuficiencia del primer radio&#41; as&#237; como enfermedades degenerativas&#44; como la artritis reumatoide&#44; dejando entrever que en la mayor&#237;a de los casos existir&#237;a una predisposici&#243;n cong&#233;nita&#44; sobre la que actuar&#237;an los factores desencadenantes anteriormente citados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A modo de resumen&#44; creemos que este trabajo que public&#243; Antonio Viladot en 1960&#44; marca un punto de referencia sobre el conocimiento anat&#243;mico del Hallux Valgus&#44; transmiti&#233;ndonos conceptos biomec&#225;nicos y cl&#237;nicos que actualmente no han perdido vigencia&#44; como son el apoyo de todas las cabezas metatarsales en bipedestaci&#243;n y el s&#237;ndrome de insuficiencia del primer radio&#44; conceptos ya cl&#225;sicos y b&#225;sicos para entender el gran cap&#237;tulo de las metatarsalgias mec&#225;nicas y fundamentalmente el del Hallux Valgus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;N&#250;&#241;ez-Samper</span></p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 21 1 22
2024 Octubre 471 43 514
2024 Septiembre 367 52 419
2024 Agosto 242 40 282
2024 Julio 308 45 353
2024 Junio 306 62 368
2024 Mayo 372 43 415
2024 Abril 393 40 433
2024 Marzo 284 61 345
2024 Febrero 295 47 342
2024 Enero 383 62 445
2023 Diciembre 307 72 379
2023 Noviembre 357 84 441
2023 Octubre 467 116 583
2023 Septiembre 272 49 321
2023 Agosto 267 71 338
2023 Julio 282 91 373
2023 Junio 276 74 350
2023 Mayo 384 109 493
2023 Abril 231 53 284
2023 Marzo 303 102 405
2023 Febrero 226 59 285
2023 Enero 180 61 241
2022 Diciembre 124 61 185
2022 Noviembre 245 92 337
2022 Octubre 186 44 230
2022 Septiembre 213 62 275
2022 Agosto 182 71 253
2022 Julio 152 46 198
2022 Junio 110 43 153
2022 Mayo 162 44 206
2022 Abril 116 61 177
2022 Marzo 131 65 196
2022 Febrero 91 58 149
2022 Enero 130 109 239
2021 Diciembre 109 77 186
2021 Noviembre 77 92 169
2021 Octubre 130 71 201
2021 Septiembre 126 58 184
2021 Agosto 109 68 177
2021 Julio 93 32 125
2021 Junio 84 40 124
2021 Mayo 102 56 158
2021 Abril 136 92 228
2021 Marzo 33 69 102
2021 Febrero 18 57 75
2021 Enero 32 53 85
2020 Diciembre 3 20 23
2020 Noviembre 1 4 5
2020 Octubre 0 4 4
2020 Agosto 0 2 2
2020 Julio 8 0 8
2020 Junio 3 2 5
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2020 Marzo 1 0 1
2019 Diciembre 1 2 3
2019 Junio 0 4 4
2019 Marzo 2 4 6
2018 Diciembre 1 0 1
2018 Noviembre 1 2 3
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2018 Mayo 319 74 393
2018 Abril 187 46 233
2018 Marzo 191 23 214
2018 Febrero 120 19 139
2018 Enero 98 13 111
2017 Diciembre 86 19 105
2017 Noviembre 239 35 274
2017 Octubre 131 40 171
2017 Septiembre 101 74 175
2017 Agosto 92 127 219
2017 Julio 94 76 170
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2017 Mayo 167 82 249
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2017 Marzo 121 82 203
2017 Febrero 318 75 393
2017 Enero 129 45 174
2016 Diciembre 112 30 142
2016 Noviembre 225 38 263
2016 Octubre 165 45 210
2016 Septiembre 308 29 337
2016 Agosto 131 34 165
2016 Julio 51 22 73
2016 Junio 96 37 133
2016 Mayo 84 26 110
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2016 Febrero 90 18 108
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2015 Diciembre 80 12 92
2015 Noviembre 88 12 100
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2015 Agosto 63 14 77
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2015 Junio 67 20 87
2015 Mayo 58 12 70
2015 Abril 40 13 53
2015 Marzo 19 5 24
2015 Febrero 11 4 15
2015 Enero 50 3 53
2014 Diciembre 58 5 63
2014 Noviembre 70 4 74
2014 Octubre 68 3 71
2014 Septiembre 72 2 74
2014 Agosto 67 4 71
2014 Julio 66 1 67
2014 Junio 67 4 71
2014 Mayo 44 2 46
2014 Abril 54 3 57
2014 Marzo 49 5 54
2014 Febrero 41 3 44
2014 Enero 45 4 49
2013 Diciembre 39 2 41
2013 Noviembre 51 6 57
2013 Octubre 43 4 47
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2013 Agosto 68 3 71
2013 Julio 43 2 45
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2013 Mayo 1 1 2
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