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Revisión epidemiológica de fracturas diafisarias de húmero en el adulto. Estudio retrospectivo
Epidemiological review of humeral shaft fractures in adults. Retrospective study
L E. Reboso Moralesa, H. Álvarez Alcovera, D. Valdés Garcíaa, A. Aguirre-Jaimeb
a Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica
b Unidad de Investigación Clínico Experimental. Complejo Hospitalario Virgen de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
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recomend&#225;ndose el tratamiento quir&#250;rgico&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;12&#44;13</span> Las fracturas transversas presentan escasa superficie de contacto y largos brazos de palanca por las fuerzas musculares&#44; que pueden ser dif&#237;ciles de controlar con las f&#233;rulas y pueden conducir a retardos o no uniones&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;16&#44;20</span> Determinados tratamientos ortop&#233;dicos&#44; por el tiempo de inmovilizaci&#243;n&#44; pueden ser mal tolerados o condicionar problemas de movilidad en hombro y codo&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Adem&#225;s&#44; como la posici&#243;n de inmovilizaci&#243;n es en rotaci&#243;n interna del brazo sobre el t&#243;rax puede originar una deformidad rotacional con p&#233;rdida de rotaci&#243;n externa&#46; Las fracturas oblicuas&#44; especialmente en la zona distal&#44; son propensas a interposici&#243;n de tejidos blandos o del nervio radial y otras fracturas muy distales o proximales pueden ser muy dif&#237;ciles de mantener con tratamientos cerrados&#46; De esta manera el manejo de estas fracturas sigue siendo controvertido en numerosas ocasiones y las opciones terap&#233;uticas quir&#250;rgicas tambi&#233;n pueden ser diversas&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se ha realizado un estudio retrospectivo de las fracturas diafisarias del h&#250;mero de etiolog&#237;a traum&#225;tica&#44; tratadas en nuestro centro con el objeto de analizar datos epidemiol&#243;gicos y otros aspectos de inter&#233;s referentes a esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de 182 pacientes tratados en nuestro servicio de fracturas diafisarias de h&#250;mero entre enero de 1990 y abril de 1999&#46; De estos pudieron recuperarse 155 historiales cl&#237;nicos&#44; excluy&#233;ndose del estudio los pacientes menores de 15 a&#241;os y las fracturas patol&#243;gicas&#44; ya que sus consideraciones terap&#233;uticas son diferentes&#44; siendo el m&#237;nimo de seguimiento de cuatro meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se procedi&#243; a una recogida de datos que inclu&#237;an los relativos a edad&#44; sexo&#44; lado&#44; etiolog&#237;a&#44; tipos de fractura&#44; lesiones asociadas&#44; tratamientos empleados&#44; complicaciones y resultados de los mismos con un total de 60 variables&#46; En algunas de ellas se realizaron agrupamientos para establecer correlaciones con otras variables&#46; Las edades se agruparon en intervalos de 15 a 39 a&#241;os&#44; 40 a 54 y mayores de 65&#46; Para la clasificaci&#243;n de las fracturas se emple&#243; la clasificaci&#243;n propuesta por la AO&#44; en la cual se prescindi&#243; de los subgrupos para su an&#225;lisis&#46; Para analizar los resultados se consider&#243; retardo de consolidaci&#243;n aquellas fracturas que requirieron m&#225;s de 17 semanas para consolidar&#46; En las que no se produjo consolidaci&#243;n con un m&#237;nimo de seis meses de evoluci&#243;n se consider&#243; el diagn&#243;stico de no uni&#243;n o pseudoartrosis&#46; El seguimiento incluy&#243; todo el tiempo transcurrido hasta el alta definitiva del paciente&#44; con o sin secuelas&#44; seg&#250;n los datos de las historias cl&#237;nicas&#46; En la recogida de datos se consignaron como valores desconocidos aquellos que no pudieron obtenerse de las historias o los correspondientes a pacientes en los que no se realiz&#243; seguimiento&#46; Los resultados de las correlaciones se establecieron solo sobre los datos conocidos por los que en algunos de estos an&#225;lisis las muestras son menores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; una descripci&#243;n de las frecuencias de aparici&#243;n en la muestra de las diferentes categor&#237;as de inter&#233;s para las variables consideradas&#46; Las comparaciones de variables categ&#243;ricas se realizaron mediante las pruebas de la Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher&#44; y para las variables num&#233;ricas la comparaci&#243;n de medias mediante el test de la t de Student para muestras independientes considerando la homocedasticidad seg&#250;n los resultados de la prueba de Levene&#46; Se us&#243; el programa SPSS versi&#243;n 8&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Edad&#46; Las edad media de los 155 pacientes estudiados fue de 36 a&#241;os &#40;m&#237;nimo 15 y m&#225;ximo 90 a&#241;os&#41;&#46; La frecuencia fue mayor en el grupo de pacientes j&#243;venes&#44; 56&#44;1&#37; entre 15 y 39 a&#241;os &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Ochenta fueron varones y 75 mujeres lo que supone un 51&#44;6 y un 48&#44;4&#37; respectivamente&#46; El lado derecho se afect&#243; en un 52&#44;3&#37; &#40;81 casos&#41;&#44; frente al 44&#44;5&#37; del izquierdo &#40;69 casos&#41;&#46; La causa m&#225;s frecuente fue la ca&#237;da casual &#40;48&#44;4&#37;&#41; seguida de los accidentes de tr&#225;fico &#40;34&#44;3&#37;&#41; &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022082tab01.gif" width="150" height="111"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Distribuci&#243;n de los casos por grupos de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022082tab02.gif" width="150" height="98"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Distribuci&#243;n de los casos por etiolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n entre grupos de edades mostr&#243; que en el grupo de edad entre 15 y 39 a&#241;os fue m&#225;s frecuente la etiolog&#237;a de accidentes de tr&#225;fico frente a la mayor frecuencia de ca&#237;das casuales en los otros dos restantes grupos de edad&#44; lo cual fue significativo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022082tab03.gif" width="150" height="98"></img></p><p class="elsevierStylePara">Del total de casos&#44; 148 fracturas fueron cerradas y s&#243;lo siete abiertas&#59; de &#233;stas cuatro fueron grado I seg&#250;n la clasificaci&#243;n de las fracturas abiertas de Gustilo&#46; En lo referente a la clasificaci&#243;n de AO&#44; el tipo de fractura m&#225;s frecuente fue el A32 correspondiente a las fracturas transversales de tercio medio &#40;28 casos&#41;&#44; seguidas de las fracturas con cu&#241;a espiroidea de tercio distal&#44; B31 &#40;19&#41; y de las espiroideas simples de tercio medio A12 &#40;16&#41;&#46; Si se analizan los grupos&#44; prescindiendo de los subgrupos&#44; se encontr&#243; que las fracturas en cu&#241;a espiroidea&#44; B1 &#40;31&#44;5&#37;&#41; son las m&#225;s frecuentes seguidas de las simples espiroideas&#44; A1 &#40;22&#44;6&#37;&#41;&#44; y transversas&#44; A3 &#40;22&#37;&#41;&#44; en similar proporci&#243;n &#40;tablas 2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022082tab04.gif" width="150" height="187"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022082tab05.gif" width="150" height="187"></img></p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de las fracturas abiertas y cerradas frente a la etiolog&#237;a casual y trafico mostr&#243; diferencias significativas en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; siendo las fracturas abiertas m&#225;s frecuentes en los accidentes de tr&#225;fico con una incidencia del 100&#37; de fracturas abiertas en accidentes de tr&#225;fico &#40;p &#61; 0&#44;015 con el test exacto de Fisher&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas tipo C fueron m&#225;s frecuentes en los accidentes de tr&#225;fico&#44; 12 de las 19 recogidas&#46; &#40;63&#44;1&#37;&#41;&#46; Las espiroideas simples&#44; A1&#44; y las espiroideas con un fragmento intermedio&#44; B1&#44; lo fueron en las ca&#237;das casuales con 21 y 30 casos&#44; respectivamente&#44; de las 35 y 48 totales&#44; frente a los accidentes de tr&#225;fico donde la incidencia fue de ocho para las A1 y de 14 para las B1&#46; No se pudieron observar diferencias en estos subgrupos&#44; posiblemente por los tama&#241;os de la muestra&#46; Tampoco pudieron establecerse correlaciones entre los tipos de fractura y los grupos de edades &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022082tab06.gif" width="150" height="187"></img></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo en dos ocasiones se present&#243; lesi&#243;n arterial inicial que no requiri&#243; reparaci&#243;n de la misma&#44; que correspondieron a una fractura C31&#44; abierta grado II y a otra cerrada&#44; A22&#46; La etiolog&#237;a de ambas fue accidente de tr&#225;fico&#46; La presencia de lesiones nerviosas tuvo una incidencia del 10&#44;9&#37;&#46; Tres de estos pacientes presentaron lesi&#243;n del plexo braquial&#44; uno&#44; una lesi&#243;n aislada del nervio cubital y el resto lesi&#243;n del nervio radial&#46; De esta manera la lesi&#243;n aislada del nervio radial s&#243;lo tuvo una incidencia del 8&#44;3&#37; &#40;13 casos&#41;&#46; No se pudieron establecer relaciones entre los diferentes tipos de fracturas y la frecuencia de par&#225;lisis radiales&#46; S&#243;lo se indico tratamiento quir&#250;rgico en dos ocasiones&#44; en un caso una fractura tipo C2 abierta grado IIIB con neurotnesis&#44; que se repar&#243; mediante sutura microquir&#250;rgica&#59; en el otro caso&#44; se indic&#243; exploraci&#243;n quir&#250;rgica al presentarse una par&#225;lisis de instauraci&#243;n progresiva tras la inmovilizaci&#243;n inicial&#44; correspondiendo a una fractura B1&#46;3&#46;&#44; y se demostr&#243; lesi&#243;n por tracci&#243;n del nervio al nivel de la esp&#237;cula &#243;sea del segmento distal del h&#250;mero&#44; sin interposici&#243;n del mismo en el foco&#46; Ninguno de los paciente realiz&#243; seguimiento en nuestro centro&#44; por lo que se desconoce la evoluci&#243;n de la lesi&#243;n nerviosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Veinte pacientes &#40;12&#44;9&#37;&#41; se consideraron politraumatizados&#44; al presentar &#233;stos afectaci&#243;n de dos o m&#225;s aparatos con compromiso vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento empleado con m&#225;s frecuencia fue el quir&#250;rgico&#44; mediante enclavijado retrogrado seg&#250;n t&#233;cnica de Hackethal&#44; que se realiz&#243; en 52 pacientes &#40;33&#44;5&#37;&#41;&#46; Le siguieron en frecuencia los tratamientos ortop&#233;dicos&#44; con yesos braquiopalmares&#44; f&#233;rulas en U o yesos funcionales&#46; No hubo diferencias respecto al tratamiento empleado dependiendo del tipo de fractura&#44; salvo una mayor incidencia&#44; no significativa&#44; de tratamientos quir&#250;rgicos en fracturas transversas u oblicuas&#44; A2 y A3&#46; En los pacientes operados el tiempo medio preoperatorio fue de 9 d&#237;as &#40;m&#237;nimo&#58;0 y m&#225;ximo&#58; 30 d&#237;as&#41;&#59; &#233;stos pacientes en su mayor&#237;a fueron inmovilizados durante el seguimiento postoperatorio con yesos funcionales o f&#233;rulas&#46; Los tiempos de inmovilizaci&#243;n entre los grupos de pacientes intervenidos y no intervenidos fueron comparados con la prueba de t de Student para medias&#44; resultando significativa con una p &#60; 0&#44;001 y con un intervalo de confianza del 95&#37; entre 20&#44;7 y 53 d&#237;as para la poblaci&#243;n&#46; La estancia hospitalaria media entre los grupos de tratamiento ortop&#233;dico y quir&#250;rgico fue de 15&#44;02 y de 23&#44;7 d&#237;as&#44; lo que present&#243; tambi&#233;n diferencias significativas con una p &#60; 0&#44;001 y un rango para la diferencia en la poblaci&#243;n general&#44; entre &#173;13&#44;02 y &#173;4&#44;48&#44; en un intervalo de confianza del 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento se consider&#243; incompleto en 42 de los 155 pacientes &#40;27&#44;1&#37;&#41;&#46; En los restantes se valor&#243; el tiempo de consolidaci&#243;n en semanas y el tiempo transcurrido hasta el alta definitiva del paciente&#44; comparando los grupos de tratamiento quir&#250;rgico frente a los ortop&#233;dicos&#46; El tiempo medio de consolidaci&#243;n en ambos grupos fue similar&#44; 13&#44;2 y 13&#44;4 semanas&#44; respectivamente&#44; lo cual no fue significativo &#40;p &#61; 0&#44;909&#41;&#46; En lo referente a los tiempos medios de alta&#44; los tratamientos ortop&#233;dicos fueron menores&#44; 24&#44;4 semanas de media frente a 37&#44;3 semanas en el grupo de los tratados quir&#250;rgicamente&#46; A&#250;n as&#237; no se demuestra que existan diferencias en los tiempos medios de alta seg&#250;n el tipo de tratamiento ortop&#233;dico o quir&#250;rgico empleado p &#61; 0&#44;063 con un intervalo de confianza para la diferencia entre &#173;26&#44;5 y 0&#44;74 en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes tratados quir&#250;rgicamente se registraron las siguientes complicaciones&#58; cuatro par&#225;lisis radiales&#59; una lesi&#243;n del nervio cubital tras enclavijado desde la epitroclea&#44; que requiri&#243; la retirada del material consigui&#233;ndose recuperaci&#243;n de la lesi&#243;n&#59; dos infecciones&#44; una en el caso tratado con placa de osteos&#237;ntesis&#44; y otra en un paciente tratado con haz de Hackethal y ocasionada tras la migraci&#243;n distal de los clavos y perforaci&#243;n de la piel por los mismos&#46; En los pacientes tratados ortop&#233;dicamente se registraron una trombosis venosa profunda y una distrofia simp&#225;tica refleja que requiri&#243; tratamiento por la Unidad del Dolor&#46; Adem&#225;s de los 75 casos quir&#250;rgicos con seguimiento fue necesario la retirada del material de osteos&#237;ntesis en 27 &#40;36&#37;&#41; de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de retardos de consolidaci&#243;n fue del 19&#37; &#40;23 pacientes&#41; y el de no uniones de 9&#37; &#40;11 pacientes&#41; sobre un total de 121 pacientes de los que se recogieron estos datos&#46; En conjunto suponen un 28&#37; de estas fracturas&#44; habi&#233;ndose perdido 34 casos&#46; La distribuci&#243;n entre los casos de retardo y no uniones frente al tratamiento empleado&#44; y frente al tipo de fractura seg&#250;n los grupos AO&#44; no mostr&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica entre las frecuencias observadas &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022082tab07.gif" width="150" height="114"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022082tab08.gif" width="150" height="114"></img></p><p class="elsevierStylePara">De las 22 lesiones nerviosas&#44; incluyendo las postoperatorias&#44; se produjo recuperaci&#243;n en 13 casos&#46; En un paciente con lesi&#243;n del plexo la recuperaci&#243;n fue parcial&#46; En los restantes 8 pacientes se desconoce su evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de las fracturas diafisarias de h&#250;mero se estima en torno al 1&#37; de todas las fracturas&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> La mayor&#237;a de los autores coinciden en que su frecuencia es mayor en edades j&#243;venes&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;21&#44;26</span> En esta serie el 56&#37; de los casos ten&#237;an una edad media de 36 a&#241;os&#46; As&#237; mismo el an&#225;lisis de los grupos de edad respecto a las etiolog&#237;as mostr&#243; diferencias significativas&#44; indicando que en pacientes j&#243;venes los accidentes de tr&#225;fico son m&#225;s frecuentes como causa de las fracturas&#44; frente a las ca&#237;das casuales en poblaciones mayores de 40 a&#241;os&#46; Estas observaciones son tambi&#233;n compartidas por otros autores<span class="elsevierStyleSup">3</span> y en esta sentido podr&#237;a pensarse que la mayor frecuencia de fracturas diafisarias de h&#250;mero en los grupos de menor edad se deba precisamente a una mayor frecuencia de los accidentes de tr&#225;fico en este grupo de poblaci&#243;n&#44; ya que los accidentes casuales se distribuyen de una manera bastante similar en los tres grupos de edad analizados&#58; 21 casos en el grupo de 15 a 39 a&#241;os&#44; 23 de 40 a 64 a&#241;os y 31 en mayores de 65 a&#241;os&#46; Respecto al sexo encontramos una frecuencia muy similar entre hombres y mujeres&#44; con alg&#250;n caso m&#225;s de los primeros&#46; En general existe un ligero predominio del sexo masculino en las series consultadas&#44; pero la mayor&#237;a son series en las que se realiz&#243; un determinado tipo de tratamiento&#44; lo que supone un sesgo de la poblaci&#243;n general y no permite un buen an&#225;lisis de la misma&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;9&#44;17&#44;23&#44;26</span></p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente en nuestro medio fue la ca&#237;da casual lo que supuso un 48&#44;4&#37;&#44; seguida de los accidentes de tr&#225;fico con un 34&#44;3&#37;&#46; Frecuencias similares son compartidas por algunos autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">21</span> aunque otros se&#241;alan los accidentes de trafico como causas m&#225;s frecuentes que las ca&#237;das casuales&#46; Tambi&#233;n en este sentido&#44; en nuestra serie&#44; la frecuencia de accidentes de tr&#225;fico fue superior a la de los accidentes por ca&#237;da casual con un 53 y un 42 5&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#44; lo que puede deberse a que son diferentes las poblaciones de estudio&#44; rangos de edad&#44; o tratamientos selectivos&#44; o a circunstancias propias de la poblaci&#243;n donde se realiz&#243; el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo referente a la clasificaci&#243;n de los tipos de fracturas existe dificultad para comparar estudios&#44; ya que diferentes autores las clasifican de distinta manera&#46; Coinciden en se&#241;alar a las fracturas de tercio medio como las m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5&#44;7&#44;8&#44;17&#44;21&#44;24</span>&#46; Coincidimos con estas aportaciones ya que los grupos A12&#44; A22&#44; A32&#44; B12&#44; B22 y B32&#44; fracturas todas ellas de localizaci&#243;n en la zona media&#44; en conjunto supusieron el 45&#37; del total de la serie&#46; En lo referente al tipo de trazo de fractura se suele se&#241;alar el transverso como el m&#225;s frecuente&#46; Coudane y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> indican que las fracturas transversas se localizan fundamentalmente en el tercio medio y suponen el 20&#37; de las fracturas diafisarias de humero&#44; lo que coincide con nuestra serie que mostr&#243; un 18&#44;1&#37; para las fracturas A32&#44; encontrando poca incidencia de las A31 y A33&#46; En cambio atendiendo a los grupos AO y excluyendo los subgrupos&#44; las fracturas tipo B1 fueron las de mayor incidencia con un 31&#37;&#44; seguidas de las A1 &#40;22&#44;6&#37;&#41; y de las A3 &#40;21&#44;9&#37;&#41;&#46; Esto indica que las fracturas de trazo espiroidea simples o con cu&#241;a espiroidea son las m&#225;s frecuentes&#44; frente a las fracturas de trazo transverso&#46; La asociaci&#243;n con la etiolog&#237;a indic&#243; m&#225;s frecuencia de este tipo de fracturas en la etiolog&#237;a casual frente a los tr&#225;ficos&#44; de manera similar a nuestra seria previa<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El grupo A1 mostr&#243; una etiolog&#237;a casual en el 72&#44;4&#37; y una etiolog&#237;a por tr&#225;fico en el 27&#44;6&#37;&#46; El B1&#44; 68&#44;2 y 31&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#46; Sin embargo no pudieron demostrase diferencias significativas con el tama&#241;o de muestra analizada&#46; Adem&#225;s&#44; se han encontrado dificultades para asimilar algunas fracturas a los grupos de la clasificaci&#243;n AO&#44; por lo que ser&#237;a deseable analizar la validez de esta clasificaci&#243;n como m&#233;todo de estandarizaci&#243;n para comparar resultados de diferentes series&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de fracturas abiertas es baja y se relaciona generalmente con traumatismos violentos&#46; Se encontr&#243; una significaci&#243;n estad&#237;stica respecto a la causa por accidentes de trafico frente a etiolog&#237;as casuales&#59; en relaci&#243;n a &#233;sta&#44; est&#225; la mayor frecuencia de fracturas tipo C en los tr&#225;ficos&#44; aunque en este estudio no se pudo demostrar ninguna significaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n asociada m&#225;s frecuente de las fracturas de la di&#225;fisis humeral es la par&#225;lisis radial&#46; Su incidencia var&#237;a seg&#250;n las series consultadas entre un 1&#44;7&#37; hasta un 20&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;8&#44;10&#44;11&#44;17&#44;19&#44;22&#44;24&#44;25</span> Su incidencia puede ser mayor en pacientes politraumatizados &#40;15 al 30&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span> En la presente serie la frecuencia fue de un 8&#44;3&#37;&#44; &#40;13 casos&#41;&#46; Estas lesiones son fundamentalmente neuroapraxias o neurotnesis&#44; siendo las axonotmesis bastante raras&#46; Vander Griend y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> encuentran solo una de nueve casos y Sonneveld y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> analizan 17 casos encontrando solo un caso con una peque&#241;a laceraci&#243;n de 14 intervenidos&#46; En esta serie s&#243;lo un caso de fractura abierta Grado IIIb presentaba una laceraci&#243;n del nervio radial&#46; Holstein y Lewis<span class="elsevierStyleSup">20</span> llamaron la atenci&#243;n sobre las fracturas oblicuas cortas de la uni&#243;n del tercio medio y tercio distal&#44; en la zona que el nervio radial atraviesa el septum intermuscular lateral&#46; En estas fracturas cuando el extremo distal se desplaza en varo&#44; el nervio sufre una lesi&#243;n por estiramiento&#44; rara vez sufre un atrapamiento en el foco de fractura&#44; como describieron los autores&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> Estas apreciaciones coinciden con nuestros hallazgos en el &#250;nico caso donde se indic&#243; exploraci&#243;n quir&#250;rgica por par&#225;lisis de instauraci&#243;n progresiva en una fractura espiroidea distal B13&#46; Un golpe directo en la zona media de la di&#225;fisis que produzca una fractura transversa puede producir tambi&#233;n una par&#225;lisis radial&#46; La localizaci&#243;n de las fracturas respecto a la incidencia de lesiones radiales es en zona media para algunos autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;22</span> distal para otros<span class="elsevierStyleSup">10</span> o similar&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> En esta serie la incidencia de las lesiones del nervio radial no mostraron diferencias significativas respecto al tipo de fractura o localizaci&#243;n&#44; lo cual puede deberse a que en realidad no existen y dependan de las caracter&#237;sticas del traumatismo en s&#237;&#44; o&#44; a que no se hayan podido demostrar por el tama&#241;o de la muestra&#46; Se produjo recuperaci&#243;n nerviosa en todas la par&#225;lisis radiales en las que hubo seguimiento&#44; por lo que de acuerdo con la mayor&#237;a de los autores hay que considerar que en las fracturas de la di&#225;fisis del h&#250;mero asociada a lesi&#243;n del nervio radial est&#225; indicada una actitud expectante&#44; excepto en los casos de instauraci&#243;n progresiva de la misma tras la manipulaci&#243;n e inmovilizaci&#243;n de la fractura o en aquellos casos de fracturas abiertas que requieran limpieza y exploraci&#243;n quir&#250;rgica de las lesiones&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span> Otros autores como B&#246;stman y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> justifican la exploraci&#243;n precoz en fracturas espiroideas u oblicuas de tercio distal con lesi&#243;n inmediata del nervio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La idoneidad de los diversos tratamientos&#44; tanto ortop&#233;dicos como quir&#250;rgicos&#44; es dif&#237;cil de valorar&#44; ya que la mayor&#237;a de las series analizan tratamientos concretos&#44; los grupos de poblaci&#243;n no tienen los mismos criterios&#44; y cuando existen comparaciones &#233;stas engloban diversos tratamientos juntos frente a otros&#46; Adem&#225;s se a&#241;ade la posibilidad de que existan criterios de selecci&#243;n ante un determinado tipo de fractura&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito buenos resultados con tratamientos ortop&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;21&#44;26</span> y tras tratamientos con placas&#44;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span> o con diversos dispositivos endomedulares&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;15&#44;25</span> Tambi&#233;n se se&#241;ala un alto &#237;ndice de complicaciones tras tratamientos quir&#250;rgicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;23</span> En esta serie&#44; el tiempo de inmovilizaci&#243;n fue mayor en los pacientes tratados ortop&#233;dicamente&#44; mientras que el tiempo de estancia hospitalaria fue menor&#44; con diferencias significativas respecto a los pacientes sometidos a cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s el tiempo medio para el alta definitiva oscil&#243; entre las 25 semanas de los primeros frente a las 37 en los quir&#250;rgicos&#44; aunque estas diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#44; dichas diferencias observadas en nuestro estudio podr&#237;an estar en relaci&#243;n con un mayor n&#250;mero de complicaciones en los tratados quir&#250;rgicamente&#44; fundamentalmente la necesidad de retirada de material en el grupo de pacientes tratados con Hackethal&#46; No se pudieron establecer diferencias entre los tratamientos empleados y los tipos de fracturas&#46; Los tiempos de consolidaci&#243;n fueron similares en los pacientes tratados quir&#250;rgica y ortop&#233;dicamente con una media de 13 semanas en ambos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las no uniones y retardos se encontr&#243; que algunos autores consideran que las fracturas de h&#250;mero presentan un &#237;ndice de no uniones bajo&#44;<span class="elsevierStyleSup">21</span> que contrasta con este estudio donde la incidencia es del 9&#37; de no uniones y del 19&#37; de retardos&#46; Es posible que dependa del tratamiento empleado&#44; como se&#241;alan algunos autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> aunque no se pudieron establecer diferencias respecto a los tratamientos empleados ni tampoco respecto a los tipos de fracturas&#46; Se se&#241;ala mayor incidencia en algunos tipos de fracturas como las transversas simples A3&#44;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span> pero estos autores valoran esta incidencia bas&#225;ndose s&#243;lo en los casos de no uniones o pseudoartrosis&#44; sin valorar la posible influencia de las frecuencias de los distintos tipos de fracturas en la poblaci&#243;n general&#44; de manera que estas diferencias pudieran deberse simplemente a una mayor frecuencia de este tipo de fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los resultados&#44; parece prudente considerar que los tratamientos ortop&#233;dicos presentan la ventaja de una menor hospitalizaci&#243;n y menor n&#250;mero de complicaciones frente a los quir&#250;rgicos&#44; sin que existan diferencias en los tiempos de consolidaci&#243;n y problemas de consolidaci&#243;n entre ambos&#44; aunque requirieren mayor tiempo de inmovilizaci&#243;n&#46; Se hace necesario realizar nuevos estudios&#44; fundamentalmente prospectivos&#44; para analizar si las distintas complicaciones pueden deberse a la no idoneidad de los tratamientos empleados&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Agosto 123 22 145
2024 Julio 102 18 120
2024 Junio 144 17 161
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