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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Fractura-luxación de Lisfranc
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Fractura-luxación de Lisfranc
Lisfranc fracture-dislocation
J. Ribera Zabalbeascoaa, F. Baquero Garcésa, A. Santos Rodasa, F. Montilla Jiméneza, M. Fernández Centenoa, A. Carranza Bencanoa
a Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Dr. Fernández Mancilla). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
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Se aplic&#243; un protocolo de revisi&#243;n que analiz&#243; la filiaci&#243;n del paciente&#44; el mecanismo lesivo&#44; el intervalo de tiempo entre la lesi&#243;n y la alteraci&#243;n a la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; la clasificaci&#243;n intraoperatoria de la lesi&#243;n seg&#250;n Hardcastle y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#40;tabla 1&#41;&#44; la v&#237;a de abordaje y n&#250;mero de agujas de Kirschner usadas para la estabilizaci&#243;n&#44; el porcentaje y tipo de complicaciones desarrolladas&#44; la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y de la inmovilizaci&#243;n en yeso&#44; las pautas para el inicio de la carga&#44; la duraci&#243;n de la rehabilitaci&#243;n especializada&#44; la fecha de retirada del material de osteos&#237;ntesis y del alta o invalidez&#44; la medici&#243;n en la radiograf&#237;a del alta de la distancia entre la base del primer y la del 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> metatarsiano &#40;MTT&#41; como indicador del grado final de reducci&#243;n anat&#243;mica&#44; as&#237; como una valoraci&#243;n funcional final que se realiz&#243; en mayo de 1999 mediante encuesta telef&#243;nica utilizando la escala de la Fundaci&#243;n Creighton<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#40;sobre un m&#225;ximo de 100 puntos clasifica los resultados como excelentes --90 a 100 puntos--&#44; buenos --80 a 90--&#44; regulares --65 a 79-- y malos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="129v45n01-10022084tab01.gif" width="150" height="81"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo 1989-1998 se registraron 13&#46;701 intervenciones en el quir&#243;fano de Urgencias del Centro de Traumatolog&#237;a&#46; De las 1&#46;690 que correspondieron a cirug&#237;a del tobillo y pie&#44; el 1&#44;7&#37; &#40;30 casos&#41; fueron FLL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron 8 casos por no cumplir con todos los criterios de inclusi&#243;n&#44; constituyendo 22 casos el material de estudio&#46; La edad media de la serie fue de 42&#44;5 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 11 y m&#225;ximo&#58; 76 a&#241;os&#41;&#44; siendo 2&#44;3 veces m&#225;s frecuente en varones&#44; y 1&#44;5 veces m&#225;s frecuente en el pie derecho&#46; Las dos terceras partes de los casos se produjeron por mecanismos de alta energ&#237;a &#40;ca&#237;da de altura&#44; accidentes automovil&#237;sticos&#44; explosiones&#44; etc&#46;&#46;&#46;&#41; y el otro tercio restante por mecanismos de baja energ&#237;a&#44; fundamentalmente torsiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se estableci&#243; en todos los casos mediante radiolog&#237;a convencional&#44; siendo inmediato en 16 casos y con retraso en los seis restantes&#44; dos de los cuales fueron intervenidos inmediatamente&#44; mientras que los cuatro restantes sufrieron una demora quir&#250;rgica media de 11 d&#237;as &#40;m&#237;nimo&#58; 7 y m&#225;ximo&#58; 15 d&#237;as&#41; motivada en tres casos por un retraso diagn&#243;stico al tratarse de politraumatizados&#44; y por un error diagn&#243;stico en el caso restante al tratar una lesi&#243;n tipo A como una fractura aislada del primer MTT durante 15 d&#237;as&#46; La duraci&#243;n media de las intervenciones fue de 70 minutos &#40;m&#237;nimo&#58; 30 y m&#225;ximo 150 minutos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo a Hardcastle y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; 5 casos fueron de tipo A&#44; 16 de tipo B y uno de tipo C&#46; Las lesiones tipo A fueron motivadas por mecanismos de alta energ&#237;a en todos los casos&#44; s&#243;lo un caso asoci&#243; lesiones &#243;seas en pie &#40;luxaci&#243;n conjunta 1er MTT-cu&#241;a medial&#41;&#44; precisando reducci&#243;n abierta tres casos &#40;Figs&#46; 1A y 1B&#41;&#46; Las lesiones tipo B&#44; con afectaci&#243;n del sistema columnar &#40;n &#61; 7&#41; fueron motivadas en su mayor&#237;a por mecanismos de baja energ&#237;a&#44; presentando en todos los casos un fragmento en cu&#241;a infero-externo en la base del primer MTT&#44; lesiones &#243;seas asociadas en la mitad de los casos y hubo dos fracturas abiertas &#40;Figs&#46; 2A y 2B&#41;&#46; Las lesiones tipo B-espatular &#40;n &#61; 9&#41; se produjeron por mecanismos de alta energ&#237;a y asociaron lesiones &#243;seas en el pie en la mitad de los casos&#44; trat&#225;ndose de luxaciones puras en dos pacientes y precisando de reducci&#243;n abierta s&#243;lo un paciente&#46; El n&#250;mero y la colocaci&#243;n de las agujas para mantener la reducci&#243;n fue muy variable &#40;Figs&#46; 3A y 3B&#41;&#46; La lesi&#243;n tipo C &#40;Fig&#46; 4&#41; precis&#243; de reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022084tab02.gif" width="150" height="127"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> A&#58; FLL tipo A con afectaci&#243;n de la cu&#241;a media&#46; B&#58; Estabilizaci&#243;n mediante cuatro agujas de Kirschner&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022084tab03.gif" width="150" height="127"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> A&#58; FLL tipo B-columnar&#44; plantar y abierta con fractura del cuello del II<span class="elsevierStyleSup">o</span> MTT&#46; B&#58; Estabilizaci&#243;n mediante agujas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022084tab04.gif" width="150" height="129"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> A&#58; FLL tipo B-espatular&#44; plantar y abierta con fractura del cuello del II<span class="elsevierStyleSup">o</span> MTT&#46; B&#58; Estabilizaci&#243;n mediante agujas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022084tab05.gif" width="150" height="219"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> FLL tipo C&#58; obs&#233;rvese la divergencia en el desplazamiento de las bases metatarsales --flecha--&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media hospitalaria &#40;exceptuando los tres politraumatizados&#41; fue de 4&#44;2 d&#237;as&#44; observ&#225;ndose en cuatro pacientes complicaciones precoces que correspondieron a dos cuadros de tumefacci&#243;n severa con buena respuesta al tratamiento&#44; un caso de necrosis cut&#225;nea que precis&#243; un injerto de piel y un caso de exudaci&#243;n abundante en un paciente con transtornos primarios de la coagulaci&#243;n&#46; Hubo otras cuatro complicaciones tard&#237;as&#44; con dos casos de algodistrofias&#44; un reingreso por tumefacci&#243;n severa con el inicio de la carga y una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> del material de osteos&#237;ntesis 10 semanas tras la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En doce casos&#44; la inmovilizaci&#243;n con yeso se mantuvo menos de 6 semanas iniciando a partir de esta fecha la carga parcial&#46; En 7 casos&#44; a las 6 semanas se puso un tac&#243;n al yeso lo que permiti&#243; el inicio de la carga&#44; siendo retirado el yeso por encima de las 8 semanas&#46; La pauta de inmovilizaci&#243;n fue distinta en los politraumatizados&#46; En 6 casos &#40;incluye a dos politraumatizados y los dos pacientes con algodistrofia&#41; fue necesaria una rehabilitaci&#243;n especializada durante 2 meses&#46; El tiempo medio hasta la retirada del material de osteos&#237;ntesis fue de 3 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 2 y m&#225;ximo&#58; 6 meses&#41;&#46; El alta definitiva se obtuvo a los 11 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 3 y m&#225;ximo&#58; 24 meses&#41; estando todav&#237;a en revisi&#243;n el &#250;nico caso de artrodesis registrado en la serie&#44; que correspondi&#243; a un var&#243;n de 37 a&#241;os afecto de una FLL tipo A tratada de forma percut&#225;nea con dos agujas de Kirschner y que 10 meses despu&#233;s de la cirug&#237;a present&#243; una valoraci&#243;n funcional mala&#44; con diastasis radiol&#243;gica residual de 8 mm y artrosis importante&#44; realiz&#225;ndose la artrodesis en abril de 1999 &#40;Figs&#46; 5A-D&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022084tab06.gif" width="150" height="219"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span> A&#58; Artrosis grave mediotarsal&#58; 10 meses despu&#233;s de una FLL tipo A&#46; B&#58; TAC&#58; desestructuraci&#243;n grave de las bases metatarsales --flecha--&#46; C&#58; Reconstrucci&#243;n tridimensional que demuestra la gravedad de la artrosis en la interl&#237;nea de Lisfranc&#46; D&#58; Artrodesis por doble v&#237;a del complejo articular de Lisfranc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados globales de la serie fueron 6 casos excelentes&#44; 11 buenos&#44; 3 regulares y dos malos&#44; que correspondieron al caso de la artrodesis y al de un politraumatizado con una lesi&#243;n tipo B-espatular&#44; confinado en silla de ruedas por secuelas derivadas de lesi&#243;n vertebral y traumatismo craneoencef&#225;lico&#46; Los resultados seg&#250;n el tipo de lesi&#243;n se presentan en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022084tab07.gif" width="150" height="84"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes que sufrieron un retraso diagn&#243;stico-quir&#250;rgico obtuvieron buenos resultados &#40;excepto la invalidez permanente por TCE severo&#41;&#44; con un promedio hasta el alta &#40;incluyendo todas las lesiones&#41; de 16&#44;3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los casos registrados de FLL<span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span> oscilan en torno al 0&#44;2&#37; del total de fracturas en la mayor&#237;a de las series descritas en la literatura&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;9&#44;10&#44;14&#44;21</span> En la actualidad destaca&#44; un aumento significativo en el porcentaje de casos<span class="elsevierStyleSup">30</span> motivado por la mayor pr&#225;ctica deportiva&#44; el aumento de accidentes laborales y automovil&#237;sticos y por la detecci&#243;n&#44; cada vez con mayor frecuencia&#44; de lesiones que inicialmente tienen una escasa significaci&#243;n radiol&#243;gica y que&#44; sin embargo&#44; por la lesi&#243;n del ligamento de Lisfranc&#44; motivan grados variables de subluxaci&#243;n y diastasis radiol&#243;gica&#44; que son causa de incapacidad grave&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;21&#44;25&#44;27&#44;30</span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de retrasos diagn&#243;sticos-terape&#250;ticos oscila entre el 6 y el 40&#37; en las distintas series<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;11&#44;13-15&#44;30</span> &#40;18&#37; en la presente&#41;&#44; lo que obliga a estudiar en profundidad los casos diagnosticados de esguince mediotarsiano en los que persista dolor a la abducci&#243;n-pronaci&#243;n con retropi&#233; fijo<span class="elsevierStyleSup">8</span> y tumefacci&#243;n&#44; unos 7 d&#237;as despu&#233;s del traumatismo&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span> En estos casos se debe realizar de forma secuencial radiograf&#237;as A-P&#44; obl&#237;cuas a 30&#176; y laterales en carga&#44; con determinaci&#243;n en esta &#250;ltima de la distancia cu&#241;a medial-cara plantar del quinto MTT&#44;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;21</span> TAC&#44;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span> &#40;ya que permite no s&#243;lo detectar otras lesiones sino tambi&#233;n desplazamientos tarso-metatarsales de 1-2 mm no visibles en radiolog&#237;a convencional&#41;&#44; RM<span class="elsevierStyleSup">5&#44;25&#44;26</span> e incluso maniobras de stress bajo anestesia general para demostrar la inestabilidad&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;13&#44;21</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el an&#225;lisis de nuestra serie demuestra que los casos con retraso diagn&#243;stico-terape&#250;tico no se asociaron a deterioros significativos ni en el resultado funcional final ni en el tiempo hasta el alta&#44; aunque presentaron un porcentaje de reducciones abiertas superior al resto de la serie &#40;tres de cuatro casos&#41;&#44; pues aunque la tumefacci&#243;n haya mejorado con el paso de los d&#237;as&#44; el proceso de cicatrizaci&#243;n ya iniciado condiciona una mayor dificultad para la reducci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en otras series<span class="elsevierStyleSup">8&#44;15&#44;21&#44;29&#44;31&#44;33</span> los mecanismos de alta energ&#237;a son los causantes de la mayor&#237;a de las luxaciones &#40;70&#37; en esta serie&#41;&#44; no encontrando relaci&#243;n entre la energ&#237;a del mecanismo y el tipo de luxaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que esta lesi&#243;n precisa siempre de tratamiento quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;28&#44;29&#44;33</span>&#44; no existiendo lugar para actitudes conservadoras &#40;reducci&#243;n y bota de yeso&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;15&#44;32</span>&#44; estando indicada la reducci&#243;n abierta<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;</span> s&#243;lo si existe un fracaso evidente con t&#233;cnicas cerradas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#44;18&#44;20</span>&#44; ya que no se ha apreciado diferencias en los resultados funcionales finales en funci&#243;n de la v&#237;a utilizada&#46; A diferencia de otros autores&#44; que plantean el uso sistem&#225;tico de tornillos para el mantenimiento de la reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span>&#44; consideramos que es suficiente el uso de agujas de Kirschner durante un tiempo no inferior a 10 semanas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span> &#40;sin necesidad de dejarlas inclu&#237;das en el yeso&#44; como plantean Hardcastle y cols&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; por cuanto no se ha observado ninguna p&#233;rdida de la reducci&#243;n durante el seguimiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara">En el 95&#37; de los casos la diastasis radiol&#243;gica final se situ&#243; por debajo de 5 mm&#44; lo que es compatible con resultados excelentes<span class="elsevierStyleSup">11&#44;21&#44;25&#44;28&#44;32&#44;33</span>&#44; por cuanto con 10 a&#241;os de seguimiento s&#243;lo se ha practicado una artrodesis y los casos con resultado regular &#40;mayor diastasis&#41;&#44; consideran tolerables y compatibles con su nivel de exigencia para la actividad diaria las molestias que presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; mismo&#44; se ha observado en esta serie mejores resultados en las lesiones B-columnares estabilizadas con dos agujas frente a las que s&#243;lo tienen una&#46; Aunque no se aprecian diferencias en los resultados en las lesiones B-espatulares seg&#250;n la t&#233;cnica utilizada&#44; consideramos como actitud m&#225;s correcta un m&#237;nimo de dos agujas<span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;26</span> colocadas una en la base del segundo y otra en la del quinto metatarsiano&#44; siendo opcional el uso de m&#225;s agujas en otras localizaciones&#46; De ambos planteamientos conclu&#237;mos que en las lesiones tipo A&#44; se deber&#237;a utilizar un m&#237;nimo de cuatro agujas &#40;y no s&#243;lo dos como plantean Hardcastle y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#41;&#44; actitud tomada en un s&#243;lo caso de nuestra serie&#44; que sin embargo&#44; fue el que alcanz&#243; la m&#225;xima puntuaci&#243;n final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se apreciaron diferencias llamativas en funci&#243;n de la pauta de inmovilizaci&#243;n utilizada&#44; observando sin embargo que los dos casos de S&#252;deck mantuvieron una inmovilizaci&#243;n por encima de las 8 semanas&#44; motivo por el que planteamos que si se consigue una osteos&#237;ntesis estable&#44; ser&#237;a suficiente con 6 semanas de yeso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; aunque la incidencia de complicaciones es alta &#40;36&#37; en esta serie&#41;&#44; y el porcentaje de resultados regulares y malos alcanza hasta un 25&#37; en las distintas series &#40;incluida la presente&#41;&#44; estos datos contrastan en nuestra serie con un retorno a un grado de actividad semejante al previo en todos los casos excepto en los dos con mal resultado y en otro con resultado regular &#40;que modific&#243; el tipo de actividad laboral&#41;&#44; motivo por el que consideramos que aunque esta lesi&#243;n precisa de tiempos largos hasta su recuperaci&#243;n&#44; no tiene un car&#225;cter tan invalidante como se le ha otorgado en la literatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> La FLL tiene un buen pron&#243;stico en la mayor&#237;a de los casos&#44; aunque precisa de un seguimiento largo de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Los pacientes con retrasos diagn&#243;sticos pueden obtener resultados similares a los diagnosticados de inmediato si la estabilizaci&#243;n quir&#250;rgica es correcta&#44; y en la mayor&#237;a de los casos&#44; obtenida mediante reducci&#243;n abierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Se considera como t&#233;cnica de elecci&#243;n para la estabilizaci&#243;n las agujas de Kirschner&#44; no s&#243;lo por por la sencillez t&#233;cnica sino tambi&#233;n por no haber observado p&#233;rdidas de reducci&#243;n con el seguimiento cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> La estabilizaci&#243;n m&#225;s correcta implicar&#237;a el uso de dos agujas para el primer metatarsiano &#40;Tipos A y B-columnar&#41;&#44; fijando siempre el segundo y el quinto &#40;Tipos A y B-espatular&#41; 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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Octubre 169 18 187
2024 Septiembre 147 14 161
2024 Agosto 110 13 123
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