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Estudio comparativo del tratamiento de la luxación recidivante de hombro mediante la técnica de Bankart clásica y modificada
Comparative study of the treatment of recurrent shoulder dislocation by classic Bankart repair and a modification of Bankart repair
A A. Martínez Martína, A. Herrera Rodrígueza, E. Juan Garcíaa, J. Cuenca Espierreza, J J. Panisello Sebastiáa, A. Calvo Díaza
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
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la limitaci&#243;n funcional y detener la degeneraci&#243;n artr&#243;sica de la articulaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de Bankart ha sido universalmente utilizada&#44; con unos resultados excelentes y buenos del 93-97&#37; de casos&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;15&#44;19&#44;20</span> tasa de reluxaciones muy baja &#40;2-3&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;20</span> Rowe y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> observaron que el 69&#37; alcanzaba una movilidad postoperatoria normal&#44; mientras que Hovelius y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> hallaron una limitaci&#243;n media de la rotaci&#243;n externa de 16&#176;&#46; Rosenberg y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> en una revisi&#243;n de 33 pacientes intervenidos tras 15 a&#241;os desde la intervenci&#243;n&#44; evidencian cambios artr&#243;sicos en la articulaci&#243;n glenohumeral en m&#225;s de la mitad de los casos&#44; aunque en la mayor&#237;a de ellos estos cambios eran leves&#44; existiendo una relaci&#243;n significativa entre la restricci&#243;n de la rotaci&#243;n externa y el desarrollo posterior de artrosis glenohumeral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un inconveniente de la reconstrucci&#243;n de Bankart es su dificultad t&#233;cnica&#44; aunque la aparici&#243;n de los anclajes &#243;seos ha facilitado la reparaci&#243;n capsular anterior&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;12&#44;16&#44;17</span> En nuestro Servicio se han utilizado este tipo de anclajes en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y dos t&#233;cnicas diferentes en el tratamiento abierto de la luxaci&#243;n recidivante anterior&#58; la t&#233;cnica de Bankart a&#241;adiendo una sutura en solapa del tend&#243;n del subescapular como en la t&#233;cnica de Putti-Platt&#44; y la t&#233;cnica de Bankart convencional&#44; siendo el objetivo de este trabajo comparar los resultados de ambas t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde enero de 1993 hasta noviembre de 1998&#44; se han intervenido en nuestro servicio 108 pacientes con luxaci&#243;n recidivante anterior de hombro&#46; Hubo 78 hombres y 30 mujeres&#44; con una edad media de 25&#44;9 &#177; 7&#44;48 a&#241;os &#40;rango&#58;17-46&#41;&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica se realiz&#243; a trav&#233;s de un abordaje deltopectoral&#44; el tend&#243;n del subescapular fue seccionado transversalmente y referenciado con puntos para evitar su retracci&#243;n durante la intervenci&#243;n&#46; La c&#225;psula fue abierta transversalmente a 5 mm del reborde glenoideo&#46; En pacientes con despegamiento o avulsi&#243;n del rodete se realiz&#243; una reconstrucci&#243;n tipo Bankart&#44; mediante anclajes &#243;seos mientras que en los pacientes en los que el rodete era normal se realiz&#243; una plicatura capsular aunque &#233;stos no se han incluido en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron tres anclajes en 98 casos y cuatro en 10 casos&#46; El reborde glenoideo anterior se cruent&#243; hasta lograr una superficie sangrante&#46; Se realizaron 3 orificios&#44; uno lo m&#225;s inferior posible&#44; otro en posici&#243;n media&#44; y otro superior&#44; procurando que estos orificios tuvieran una inclinaci&#243;n de 30&#176; respecto a la superficie articular glenoidea&#46; Se utilizaron anclajes Mitek &#40;Mitek Surgical Products&#41; en 70 casos&#44; y tipo Ogden &#40;Braun-Dexon&#41; en 38&#44; reinsertando la c&#225;psula al reborde glenoideo con las suturas procedentes de &#233;stos&#46; El subescapular se sutur&#243; con un solapamiento de 1 cm en la mayor&#237;a de los casos &#40;grupo A&#41;&#44; para conseguir un efecto Putti-Platt&#44; y sin solapamiento en algunos casos &#40;grupo B&#41;&#46; Postoperatoriamente el hombro se inmoviliz&#243; con un cabestrillo en rotaci&#243;n interna durante 3 semanas&#46; Posteriormente se inici&#243; la rehabilitaci&#243;n con ejercicios pendulares&#44; de flexi&#243;n y de rotaci&#243;n interna&#46; Los ejercicios de rotaci&#243;n externa se iniciaron a las 6 semanas&#46; Los deportes se iniciaron a los 4 meses&#44; permiti&#233;ndose los deportes de m&#237;nimo contacto y m&#225;xima competici&#243;n a partir de los 6 meses&#46; El seguimiento medio fue de 31 meses &#40;rango&#58; 24-50 meses&#41;&#46; Los anclajes se consideraron bien colocados cuando se situaban en posici&#243;n anteroinferior&#44; media y anterosuperior dentro del reborde anterior glenoideo &#40;Fig&#46; 1&#41;&#44; y mal colocados cuando alguno se localizaba fuera de la glenoides &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Los resultados se evaluaron seg&#250;n la escala de Rowe&#44;<span class="elsevierStyleSup">20</span> que valora el dolor&#44; la movilidad y la funci&#243;n&#46; Esta escala clasifica los resultados en excelentes &#40;90-100 puntos&#41;&#44; buenos &#40;70-89&#41;&#44; regulares &#40;50-69&#41; y malos &#40;menos de 50&#41;&#46; Se compararon la movilidad y los resultados de ambos grupos&#44; utilizando test no param&#233;tricos&#44; debido a la diferencia de tama&#241;o de ambas poblaciones&#44; as&#237; como los test de Chi-Cuadrado y U de Mann-Whitney&#44; consider&#225;ndose estad&#237;sticamente significativo cuando la p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022085tab01.gif" width="150" height="127"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Rx AP de hombro&#46; Anclajes correctamente colocados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022085tab02.gif" width="150" height="202"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Rx AP de hombro&#46; Colocaci&#243;n incorrecta de los anclajes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">No se observaron complicaciones intraoperatorias importantes salvo anclajes mal colocados en 5 casos &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; No se evidenciaron cambios en la situaci&#243;n de los anclajes en ning&#250;n control radiol&#243;gico del seguimiento&#46; No hubo infecciones ni complicaciones vasculonerviosas&#46; Hubo dos recurrencias&#44; una en cada grupo&#44; siendo el hombro estable en el resto de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La flexi&#243;n fue normal en 90 casos &#40;83&#44;3&#37;&#41;&#59; se objetiv&#243; un d&#233;ficit de 5&#176; en 14 casos &#40;13&#37;&#41; y de 10&#176; en 4 casos &#40;3&#44;7&#37;&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; La limitaci&#243;n por grupos la podemos observar en la tabla 1&#46; La limitaci&#243;n media de la flexi&#243;n en el grupo A fue de 1&#44;44&#176; y en el grupo B de 0&#44;25&#176;&#44; siendo la diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;0147&#41;&#46; Solamente hubo 2 pacientes del grupo B con limitaci&#243;n de la flexi&#243;n &#40;5&#176; en ambos&#41;&#44; frente a 16 pacientes con limitaci&#243;n de la flexi&#243;n en el grupo A&#46; La rotaci&#243;n interna fue normal en 94 casos &#40;87&#37;&#41;&#44; presentando un d&#233;ficit de 5&#176; en 9 casos &#40;8&#44;3&#37;&#41; y de 10&#176; en cinco &#40;4&#44;6&#37;&#41;&#46; La limitaci&#243;n media de la rotaci&#243;n interna fue de 1&#44;23&#176; en el grupo A y de 0&#44;25&#176; en el B&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;0186&#41;&#46; S&#243;lo un paciente del grupo B present&#243; una limitaci&#243;n de la rotaci&#243;n interna de 10&#176;&#44; mientras que en el grupo A hubo 13 pacientes con limitaci&#243;n de la rotaci&#243;n interna &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022085tab03.gif" width="150" height="150"></img></p><p class="elsevierStylePara">La rotaci&#243;n externa fue normal en 11 casos del total &#40;10&#44;2&#37;&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; La limitaci&#243;n media de la rotaci&#243;n externa en el grupo A fue de 16&#44;3&#176; mientras que en el grupo B fue de 6&#44;66&#176;&#44; siendo la diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;024&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 95 pacientes no se observ&#243; dolor con los esfuerzos &#40;88&#37;&#41;&#44; refiriendo dolor leve 11 pacientes &#40;10&#44;2&#37;&#41; y moderado 2 &#40;1&#44;9&#37;&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n fue normal en 80 pacientes &#40;74&#44;1&#37;&#41;&#44; hubo una limitaci&#243;n leve en 26 &#40;24&#44;1&#37;&#41; y una limitaci&#243;n severa en 2 &#40;1&#44;9&#37;&#41;&#44; que fueron los que presentaron una recurrencia de la luxaci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#46; En el grupo B&#44; 37 de 39 pacientes presentaron una funci&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022085tab04.gif" width="150" height="150"></img></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes con una limitaci&#243;n leve fue significativamente mayor en el grupo A que en el B &#40;p &#61; 0&#44;0004&#41;&#46; Los casos de limitaci&#243;n funcional leve se dieron en pacientes con limitaci&#243;n de la rotaci&#243;n externa igual o superior a 15&#176; en 24 de los 26 pacientes&#44; y con limitaci&#243;n de la rotaci&#243;n externa de 10&#176; en 2 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados globales est&#225;n reflejados en la tabla 3&#46; Existe diferencia entre los resultados del grupo A y los del grupo B&#44; siendo el n&#250;mero de resultados excelentes significativamente mayor en el grupo B &#40;p &#61; 0&#44;01&#41; y el n&#250;mero de resultados buenos significativamente mayor en el grupo A &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="129v45n01-10022085tab05.gif" width="150" height="150"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de Bankart ha sido universalmente utilizada con buenos resultados en el tratamiento de la luxaci&#243;n recidivante anterior de hombro&#59;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span> sin embargo&#44; la t&#233;cnica de Putti-Platt ha ca&#237;do en desuso debido a los problemas artr&#243;sicos que causa a largo plazo en la articulaci&#243;n glenohumeral por la limitaci&#243;n de la rotaci&#243;n externa que produce&#44;<span class="elsevierStyleSup">6</span> y a su alto &#237;ndice de recurrencias &#40;19&#37;&#41;&#44; mayor que en la de Bankart &#40;2&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> La dificultad inicial de la t&#233;cnica de Bankart para realizar los orificios trans&#243;seos en el reborde anterior glenoideo&#44; se ha solucionado con los nuevos anclajes que proporcionan una reinserci&#243;n muy estable de la c&#225;psula&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;12&#44;16&#44;17</span> los cuales deben colocarse justo en el reborde glenoideo para reproducir en lo posible la inserci&#243;n anat&#243;mica del rodete&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rosenberg y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> estudiaron los resultados a largo plazo de la t&#233;cnica de Bankart en 33 hombros con un seguimiento medio de 15 a&#241;os&#46; La limitaci&#243;n media de la rotaci&#243;n externa fue de 18&#176; con el brazo en adducci&#243;n y de 15&#176; con el brazo en abducci&#243;n de 90&#176;&#46; Hubo cambios degenerativos leves en 14 casos&#44; moderados en tres y severos en uno&#46; Existi&#243; una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la artrosis glenohumeral desarrollada y la limitaci&#243;n de la rotaci&#243;n externa con el brazo en abducci&#243;n de 90&#176;&#46; Monllau y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> en la valoraci&#243;n isocin&#233;tica de 74 pacientes intervenidos mediante la t&#233;cnica de Bankart no hallaron alteraciones significativas en la potencia del manguito rotador ni cambios artr&#243;sicos en la articulaci&#243;n glenohumeral tras un seguimiento medio de 7 a&#241;os&#44; por lo que concluyeron que esta t&#233;cnica no altera la funcionalidad del hombro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este trabajo evidencian que cuando la t&#233;cnica se realiza sin modificar el subescapular&#44; se obtiene una buena movilidad y funci&#243;n&#59; sin embargo&#44; cuando se realiza plicatura del subescapular&#44; los resultados son buenos en cuanto a estabilidad&#44; pero la movilidad&#44; sobre todo la rotaci&#243;n externa&#44; se ve muy afectada&#46; La rotaci&#243;n interna y la flexi&#243;n son normales en la mayor&#237;a de pacientes intervenidos con ambas t&#233;cnicas&#44; aunque en algunos casos en los que se realiza sutura solapada del subescapular tambi&#233;n se ven afectadas levemente&#44; quiz&#225; por la excesiva tensi&#243;n de la c&#225;psula anterior o por la inmovilizaci&#243;n postoperatoria que puede afectar a la movilidad del hombro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os han cobrado vigencia las t&#233;cnicas artrosc&#243;picas para el tratamiento de la inestabilidad glenohumeral&#44; auque su tasa de recurrencias sigue siendo mayor que las t&#233;cnicas abiertas&#44; oscilando entre el 8 y el 45&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5&#44;7&#44;10&#44;14&#44;21</span> La reparaci&#243;n artrosc&#243;pica de la lesi&#243;n de Bankart se ha mostrado muy efectiva en pacientes j&#243;venes con un primer episodio de luxaci&#243;n traum&#225;tica&#44; dando mejores resultados y un menor n&#250;mero de recurrencias que la simple reducci&#243;n ortop&#233;dica seguida de rehabilitaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; hasta que se establezca con exactitud el papel de la artroscopia en la luxaci&#243;n recidivante de hombro&#44; la t&#233;cnica abierta de Bankart sigue siendo la de referencia&#46; La plicatura del subescapular&#44; limita la rotaci&#243;n externa y afecta negativamente a la funci&#243;n posterior del hombro&#44; por lo que no debe ser recomendado como modificaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 3 1 4
2024 Octubre 21 13 34
2024 Septiembre 16 2 18
2024 Agosto 22 7 29
2024 Julio 27 6 33
2024 Junio 35 5 40
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