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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Indicaciones límite del enclavado cerrojado de húmero
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Indicaciones límite del enclavado cerrojado de húmero
Extreme applications of humeral locking nails
J A. de Pedroa, A. San Juana, J. Domingueza, L. Amigoa, L. De Nóa
a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario de Salamanca.
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y bifocal en el 5&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente&#44; el tratamiento de elecci&#243;n de las fracturas diafisarias de h&#250;mero ha sido el ortop&#233;dico&#44; yeso t&#243;racobraquial&#44; f&#233;rula en &#171;V&#187;&#44; f&#233;rula braquiopalmar&#44; cabestrillo&#44; yeso en &#171;V&#187; moldeado&#44; vendaje de Velpeau y Dessault&#44; f&#233;rula en abducci&#243;n y sistemas de tracci&#243;n continua al cenit o lateral&#44;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span> todas ellas con tasas escasas de pseudoartrosis y complicaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> El yeso colgante de Caldwell<span class="elsevierStyleSup">6</span> introducido en 1940 supuso una disminuci&#243;n importante de la incidencia de pseudoartrosis&#46; El yeso funcional de Sarmiento<span class="elsevierStyleSup">25</span> descrito en 1977 es el m&#233;todo ortop&#233;dico de elecci&#243;n&#59; Sarmiento aconseja un tiempo de inmovilizaci&#243;n de 4 semanas&#44; un periodo funcional de 7-8 semanas y uno de readaptaci&#243;n de 6 semanas&#46; Entre sus ventajas est&#225;n la ausencia de anestesia y de riesgos quir&#250;rgicos&#44; pero s&#243;lo ofrece buen resultado en pacientes colaboradores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; una revisi&#243;n de la literatura m&#225;s actual referente a este tipo de fractura revela un &#237;ndice similar de complicaciones derivadas de un tratamiento quir&#250;rgico o conservador&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;27&#44;29</span> Por otro lado&#44; el tratamiento ortop&#233;dico conlleva per&#237;odos largos de inmovilizaci&#243;n y problemas tr&#243;ficos y funcionales de toda la extremidad superior&#46; Por todo ello&#44; las fracturas diafisarias de h&#250;mero tambi&#233;n tienen indicaciones quir&#250;rgicas&#58;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18&#44;22&#44;25&#44;26</span> fracturas inestables&#44; transversas con distracci&#243;n excesiva&#44; bifocales o con alineamiento insatisfactorio mediante tratamiento ortop&#233;dico&#59; fracturas bilaterales de h&#250;mero&#44; amputados del otro brazo&#44; fracturas ipsilaterales de h&#250;mero y antebrazo&#59; fracturas abiertas grado II y III&#44; o con lesi&#243;n neurovascular asociada&#59; fracturas en politraumatizados&#59; encamados y lesiones asociadas de raquis&#59; fracturas en obesos&#44; psiqui&#225;tricos y pacientes de edad avanzada&#59; fracturas en pacientes muy activos y fracturas patol&#243;gicas&#44; incluyendo profilaxis en met&#225;stasis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fijaci&#243;n externa en este grupo de pacientes presenta numerosas complicaciones tales como retardo de consolidaci&#243;n&#44; pseudoartrosis y par&#225;lisis del nervio radial&#44; es inconfortable y compromete los cuidados de enfermer&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;21&#44;27</span></p><p class="elsevierStylePara">El empleo del clavo de K&#252;nstscher&#44; utilizado por autores como Hohr&#44;<span class="elsevierStyleSup">17</span> presenta complicaciones tales como fracturas adicionales&#44; luxaciones y pseudoartrosis&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span> Con estas consideraciones&#44; algunos autores prefieren la t&#233;cnica de Ender&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> el m&#233;todo de Hackethal&#44;<span class="elsevierStyleSup">16</span> o el clavo endomedular cerrojado&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones el trazo de fractura se extiende desde la zona metafisaria a los tercios diafisarios superior e inferior&#44; se ha denominado a este tipo de lesiones fracturas diafisarias l&#237;mite<span class="elsevierStyleSup">8</span> y tradicionalmente se han preconizado dos m&#233;todos de tratamiento para ellas&#58; La osteos&#237;ntesis con placa atornillada<span class="elsevierStyleSup">1</span> o el enclavado endomedular el&#225;stico&#44; tipo Hackethal&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> El uso de placas AO condiciona un abordaje extenso con gran riesgo de lesi&#243;n del nervio radial o del circunflejo&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> La t&#233;cnica de Hackethal obliga&#44; en estas fracturas diafisarias l&#237;mite a un doble abordaje inferior&#44; externo e interno o a un implante bidireccional&#44; ofreciendo un montaje habitualmente inestable que ha de completarse con soporte externo&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">La osteos&#237;ntesis endomedular cerrojada puede constituir una alternativa eficaz en el tratamiento de este tipo de fracturas diafisarias l&#237;mite del h&#250;mero&#44; pues esta t&#233;cnica est&#225; basada en unos principios que aportan una serie de ventajas&#58;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;27</span> El enclavado a foco cerrado respeta el hematoma perifracturario favorable para la constituci&#243;n del callo &#243;seo peri&#243;stico&#44; limita la desperiostizaci&#243;n&#44; la devascularizaci&#243;n y por ello el riesgo de pseudoartrosis&#59; El fresado permite transformar el canal medular humeral en un cilindro regular de paredes resistentes y el cerrojado permite controlar la rotaci&#243;n y el telescopaje de los fragmentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">El clavo humeral bloqueado utilizado fue el dise&#241;ado por Seidel&#44;<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;Howmedica<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Consiste en un clavo cil&#237;ndrico canulado de dise&#241;o atrebolado&#44; de una sola pieza de acero y sin ranura&#46; El tercio proximal del clavo tiene un &#225;ngulo hacia atr&#225;s de 7&#44;5&#176;&#46; El cerrojado proximal se conforma mediante dos tornillos cruzados 90&#176;&#46; El cerrojado distal se logra mediante un tornillo de doble expansi&#243;n introducido en el &#225;nima del clavo y que abre el extremo distal de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la colocaci&#243;n del implante&#44; los pacientes se dispusieron en sedestaci&#243;n&#44; con 30&#176; de inclinaci&#243;n respecto a la horizontal&#46; Se llev&#243; a cabo una incisi&#243;n &#225;nterolateral al borde acromial&#46; La introducci&#243;n de la gu&#237;a se realiz&#243; a trav&#233;s de los rotadores y medial a la tuberosidad mayor&#46; Con el fin de lograr una mayor distancia se aloj&#243; la gu&#237;a en el pilar externo de la met&#225;fisis y de esta forma evita la fosita olecraniana &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; El clavo se dispuso con la angulaci&#243;n superior hacia fuera y posterior&#44; tras fresar el h&#250;mero con una fresa 2 mm mayor que el calibre del clavo&#46; El cerrojo proximal se realiz&#243; mediante una gu&#237;a externa y dos tornillos perpendiculares entre s&#237;&#46; El cerrojo distal se realiz&#243; previamente al proximal mediante un tornillo de doble expansi&#243;n&#46; En el postoperatorio se permiti&#243; un tratamiento funcional inmediato del codo y de los movimientos de flexoextensi&#243;n y rotaciones del hombro&#46; La abducci&#243;n del hombro y la rotaci&#243;n externa del antebrazo con respecto al brazo s&#243;lo se permitieron a partir de la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022089tab01.gif" width="150" height="219"></img></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1&#58; Paciente var&#243;n de 37 a&#241;os que sufri&#243; un accidente laboral presentando una fractura di&#225;fiso-metafisaria distal de h&#250;mero con un tercer fragmento en ala de mariposa&#44; extendi&#233;ndose el foco al pilar interno de la paleta humeral&#46; El per&#237;odo de seguimiento fue de 16 meses obteniendo la consolidaci&#243;n entre el tercer y cuarto mes y pudiendo incoporarse a su trabajo en el noveno mes postoperatorio &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022089tab02.gif" width="150" height="101"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fig&#46; 1&#46;</span> Imagen obtenida directamente de la pantalla de radioscopia apreci&#225;ndose la direcci&#243;n hacia el pilar externo de la gu&#237;a que posteriormente ser&#225; utilizada por la fresa y el clavo ulteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022089tab03.gif" width="150" height="99"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fig&#46; 2&#46;</span> A&#58; Rx preoperatoria de la fractura met&#225;fiso-diafisaria distal&#46; B&#58; Resultado inmediato postoperatorio del enclavado endomedular tipo Seidel&#46; C&#58; Comienzo de la consolidaci&#243;n a los 3 meses&#46; D&#58; Consolidaci&#243;n a los 9 meses del postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Caso n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2&#58; Paciente var&#243;n de 25 a&#241;os de edad que tuvo un accidente deportivo evidenci&#225;ndose fractura del extremo distal de la di&#225;fisis del h&#250;mero con trazo que se extend&#237;a a la met&#225;fisis distal&#46; El seguimiento de este paciente ha sido de 5 meses&#44; y ya se evidencian signos precoces de consolidaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El enclavado endomedular cerrojado del h&#250;mero&#44; en sus indicaciones l&#237;mite&#44; ofrece ventajas importantes&#58; M&#237;nima tasa de infecciones postoperatorias &#40;0&#44;2&#37;&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;12&#44;15</span>&#44; frente al 0-5&#44;4&#37; de la osteos&#237;ntesis a foco abierto&#59;<span class="elsevierStyleSup">3</span> m&#237;nima incidencia de par&#225;lisis postquir&#250;rgica del nervio radial &#40;2&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span> e incluso menor en otras series &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#44;20</span> frente al 7-10&#37; de la osteos&#237;ntesis con placa&#44; sin contar los riesgos neurol&#243;gicos de la retirada de &#233;sta&#44; nula para el clavo&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;23</span> La consolidaci&#243;n es una constante&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;20</span>&#44; con un tiempo medio que oscila entre 2 y 5 meses&#44;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;20</span> frente a tasas altas de pseudoartrosis en otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44;<span class="elsevierStyleSup">3-10</span> en la osteos&#237;ntesis con placa &#40;8&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span> el enclavado simple&#59; y 5&#37; en la serie de Gayet y cols<span class="elsevierStyleSup">13</span> con la t&#233;cnica de Hackethal&#44; quiz&#225; debido a una movilidad excesiva en el foco de fractura por n&#250;mero insuficiente de clavos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica operatoria del clavo cerrojado de h&#250;mero debe ser rigurosa&#46; As&#237;&#44; un punto de entrada demasiado externo como el propuesto por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;2727</span> supone un riesgo importante de conminuci&#243;n yatr&#243;gena del fragmento proximal y rigidez rigidez residual importante del hombro&#46; Gaullier y cols<span class="elsevierStyleSup">12</span> proponen un punto de entrada m&#225;s medial&#44; que permite la inserci&#243;n directa del clavo en el eje diafisario&#46; Este punto destruye parte del cart&#237;lago articular pero no compromete la abducci&#243;n y elevaci&#243;n completa del hombro&#46; El fresado disminuye el riesgo de conminuci&#243;n yatr&#243;gena del fragmento distal y evita una distracci&#243;n excesiva del foco de fractura en la implantaci&#243;n del clavo&#44; causa de par&#225;lisis radial secundaria&#44; facilitando el anclaje del cerrojado distal&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;27</span> Para evitar los conflictos subacromiales y preservar la funci&#243;n del manguito de los rotadores es necesario un &#171;hundimiento&#187; adecuado del clavo y un punto de entrada p&#243;steroexterno&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;20&#44;27</span></p><p class="elsevierStylePara">El bloqueo del clavo debe ser est&#225;tico&#46; Todos los estudios biomec&#225;nicos muestran que el control de la rotaci&#243;n no es posible sin un bloqueo proximal y distal&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> aunque otros autores no aprecian diferencias en la estabilidad usando un &#250;nico tornillo proximal&#46; Por el contrario Haberneck<span class="elsevierStyleSup">15</span> y Orthnner proponen un doble cerrojo proximal para evitar la migraci&#243;n del clavo y el desplazamiento secundario de la fractura&#46; Este autor tambi&#233;n propone unos tornillos de bloqueo de mayor calibre para mejorar la compresi&#243;n en los huesos osteopor&#243;ticos de los ancianos y el empleo de un tornillo oblicuo mediocaudal para mejorar la compresi&#243;n en fracturas subcapitales de h&#250;mero&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Gaullier y cols<span class="elsevierStyleSup">12</span> proponen una comprobaci&#243;n pre operatoria del bloqueo distal con peque&#241;os movimientos de rotaci&#243;n del codo que deben transmitirse al hombro si el bloqueo es eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">24-28</span> no creen en las ventajas del enclavado humeral bloqueado y basan sus argumentos en la pobre eficacia del bloqueo distal y la incidencia de migraciones proximales del clavo&#44; con la aparici&#243;n de compromiso subacromial que conlleva rigidez de hombro&#44; tambi&#233;n atribuible a la lesi&#243;n del manguito de los rotadores&#46; Un buen hundimiento del clavo y las modificaciones propuestas por Haberneck y Orthner<span class="elsevierStyleSup">15</span> podr&#237;an subsanar estas complicaciones&#46;</p>"
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ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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