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Una nueva técnica de tratamiento de la atrofia cutánea post-infiltración esteroidea en la muñeca
A new technique for the treatment of skin atrophy induced by steroid infiltration about the wrist
J. González del Pinoa, E. Bartolomé del Vallea, G. López Grañaa
a Instituto de la Mano. Sanatorio del Rosario. Madrid.
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ex&#243;stosis carpo-metacarpianas&#44; rizartrosis del pulgar&#44; s&#237;ndrome de impactaci&#243;n radiocarpiana dorsal de la mu&#241;eca&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 20 a&#241;os de edad con enfermedad de De Quervain derecha&#44; que hab&#237;a sido infiltrada en varias ocasiones con una soluci&#243;n esteroidea&#44; sin resultado&#46; Inicialmente la paciente rehus&#243; cirug&#237;a sobre la cicatriz&#44; aunque se le propuso como tratamiento integral de la lesi&#243;n&#59; la tendinitis en s&#237; se resolvi&#243; quir&#250;rgicamente&#46; No obstante&#44; persist&#237;a dolor al contacto y roce en la zona atr&#243;fica&#44; as&#237; como disestesias en el territorio dorso-radial de la mano cuando se golpeaba en la zona patol&#243;gica&#46; La paciente no pod&#237;a utilizar pulseras ni reloj en esa mu&#241;eca&#44; ni ponerse ropa de manga larga&#44; debiendo protegerse permanentemente con una banda el&#225;stica para evitar cualquier contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La atrofia cut&#225;nea&#44; que involucraba todas las capas de la piel&#44; se localizaba sobre la arcada de Wartenberg y sus dimensiones eran de 2&#44;5 &#42; 8&#44;5 cm &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; La palpaci&#243;n era dolorosa y desencadenaba un signo de Tinel a lo largo del territorio de la rama sensitiva dorsal del nervio radial&#46; En el &#225;rea atr&#243;fica se palpaban claramente los tendones del <span class="elsevierStyleItalic">extensor carpi radialis longus y brachioradialis</span>&#44; entre los que se pod&#237;a localizar una cuerda m&#243;vil y dolorosa que correspond&#237;a a la rama sensitiva dorsal del radial&#46; Se constataba igualmente una zona blanquecina&#44; que se trataba de un dep&#243;sito esteroideo subd&#233;rmico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022090tab01.gif" width="150" height="104"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Zona de atrofia cut&#225;nea&#46; La l&#237;nea de puntos que aparece a la izquierda de la imagen corresponde a la articulaci&#243;n radio-cubital distal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A trav&#233;s de una peque&#241;a incisi&#243;n practicada en la zona de futura resecci&#243;n se implant&#243; un expansor de 6 &#42; 10 cm y de hasta 150 cc de volumen &#40;Mentor H&#47;S<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41; en el dorso distal del antebrazo&#44; en una zona contigua a la atrofia cut&#225;nea&#46; El expansor se coloc&#243; sobre la fascia dorsal del antebrazo&#44; quedando el plano hipod&#233;rmico y los nervios sensitivos cut&#225;neos sobre el mismo&#46; La v&#225;lvula para inyecci&#243;n se exterioriz&#243; en el tercio proximal del antebrazo&#46; El d&#237;a de su implantaci&#243;n se introdujeron 15 cc de suero fisiol&#243;gico&#44; comenzando la expansi&#243;n a las 2 semanas&#46; Se instaur&#243; un programa de expansi&#243;n progresiva del 10&#37; del volumen &#40;10-15 cc&#41; en cada inyecci&#243;n&#44; dos d&#237;as a la semana&#44; alcanz&#225;ndose la superficie de expansi&#243;n deseada para cubrir el defecto cut&#225;neo una vez resecada la zona atr&#243;fica tras la introducci&#243;n de 96 cc a las 4 semanas&#46; La expansi&#243;n se detuvo durante 10 d&#237;as&#44; tras los cuales se llev&#243; a cabo el segundo tiempo quir&#250;rgico &#40;Fig&#46; 2&#41;&#44; en el que se resec&#243; la zona de atrofia cut&#225;nea&#44; quedando un defecto longitudinal de 9 &#42; 3 cm en la cara externa del cuarto distal del antebrazo&#46; Durante la ex&#233;resis se preservaron todas las ramas cut&#225;neas dependientes de la rama sensitiva dorsal del radial y el tejido graso local&#46; A trav&#233;s de una incisi&#243;n longitudinal realizada en el tejido celular subcut&#225;neo se extrajo el expansor &#40;Fig&#46; 3&#41;&#59; para facilitar el deslizamiento de la piel expandida&#44; se realiz&#243; una incisi&#243;n longitudinal en el margen mas profundo de la c&#225;psula reactiva&#44; cubriendo el defecto secundario a la resecci&#243;n de la piel atr&#243;fica con la piel dorsal de la mu&#241;eca &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; Una vez trasladada la piel expandida&#44; el defecto se cerr&#243; con una incisi&#243;n lineal volar mediante sutura continua intrad&#233;rmica de polipropileno de 5&#47;0&#46; Durante 4 meses la paciente utiliz&#243; una malla de presoterapia y se le aconsej&#243; no exponerse a la irradiaci&#243;n solar durante al menos 6 meses&#44; siendo el resultado est&#233;tico muy satisfactorio &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; Una vez estabilizada la cicatriz&#44; el dolor local y las disestesias desaparecieron completamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022090tab02.gif" width="150" height="104"></img><img src="129v45n01-10022090tab03.gif" width="150" height="94"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> A y B&#58; Segundo tiempo quir&#250;rgico&#58; Expansi&#243;n preoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022090tab04.gif" width="150" height="102"></img><img src="129v45n01-10022090tab05.gif" width="150" height="102"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span> A&#58; Una vez resecada la piel patol&#243;gica se extrae el expansor a trav&#233;s de una incisi&#243;n longitudinal en el tejido celular subcut&#225;neo y la c&#225;psula reactiva&#46; B&#58; Defecto cut&#225;neo resultante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022090tab06.gif" width="150" height="102"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Deslizamiento de la piel expandida para cubrir el defecto cut&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022090tab07.gif" width="150" height="102"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> El resultado final ha sido excelente&#44; tanto desde el punto de vista est&#233;tico&#44; como sobre todo&#44; en cuanto a la remisi&#243;n del dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La atrofia cut&#225;nea postinfiltraci&#243;n esteroidea es frecuente en la cara externa y dorso de la mano y mu&#241;eca&#46; Su dificultad de tratamiento hace que se deban contraindicar las infiltraciones esteroideas en esta zona&#44; especialmente en mujeres j&#243;venes con escaso pan&#237;culo adiposo&#46; Una de las causas mas frecuentes de su utilizaci&#243;n en la mu&#241;eca es la enfermedad de De Quervain&#44; seguida de otras tendinopat&#237;as&#44; como el s&#237;ndrome de encrucijada del <span class="elsevierStyleItalic">extensor pollicis longus</span>&#46; Cuando se interviene una enfermedad de De Quervain o s&#237;ndrome de Wartenberg con atrofia cut&#225;nea regional&#44; las posibilidades de adherencias tendinosas a la piel&#44; neuritis por contacto&#44; cicatriz dolorosa o neuromas cut&#225;neos&#44; y el consiguiente fracaso de la intervenci&#243;n son elevadas&#46; En la rizartrosis del pulgar&#44; cuando el contenido no alcanza la articulaci&#243;n trapecio-metacarpiana y se aloja en el tejido subd&#233;rmico&#44; puede producirse una zona de atrofia cut&#225;nea en la base del pulgar&#46; Las infiltraciones de esteroides se utilizan tambi&#233;n en el tratamiento de ex&#243;stosis dolorosas de las bases del segundo y tercer metacarpianos&#59; para evitar la aparici&#243;n de una atrofia cut&#225;nea dorsal en estos casos debe infiltrarse profundamente&#44; o sea&#44; entre el periostio y la inserci&#243;n de los tendones <span class="elsevierStyleItalic">extensor carpi radialis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la resecci&#243;n de la zona patol&#243;gica&#44; el tratamiento de una atrofia cut&#225;nea como la del presente caso pasa por varias posibilidades reconstructoras&#44; como un colgajo inter&#243;seo posterior&#44; c&#250;bito dorsal o chino&#44; o colgajo distante&#44; lo que deja importantes secuelas est&#233;ticas&#44; en la mayor&#237;a de los casos inaceptables&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado pocos art&#237;culos sobre expansi&#243;n cut&#225;nea en la mu&#241;eca y mano&#44; siendo la mayor&#237;a referidos a secuelas cicatriciales postraum&#225;ticas o de quemaduras profundas&#44; cobertura inestable de mu&#241;ones de amputaci&#243;n&#44; coberturas cut&#225;neas tras resecciones tumorales o de tatuajes&#44; y secundarias a anomal&#237;as cong&#233;nitas&#46;<span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;7&#44;9</span> Sin embargo&#44; hasta la fecha no ha sido publicado ning&#250;n art&#237;culo sobre la utilizaci&#243;n de la expansi&#243;n cut&#225;nea para tratamiento de atrofias cut&#225;neas dolorosas debidas a infiltraci&#243;n subcut&#225;nea de esteroides&#44; como el presentado en este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Previamente a la expansi&#243;n se debe hacer un c&#225;lculo exacto de la cuant&#237;a de piel que se necesita transferir a la zona patol&#243;gica&#44; por lo que algunos autores recomiendan utilizar plantillas&#46; Nosotros hemos calculado la superficie a expandir mediante c&#225;lculo diferencial &#40;principio de superficies y vol&#250;menes de revoluci&#243;n&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> Es necesario igualmente valorar la calidad de la piel a expandir y la superficie disponible para ser transferida&#46; Se recomienda sobredimensionar el tama&#241;o del expansor&#44; pues cuando este es peque&#241;o o la cuant&#237;a de la expansi&#243;n insuficiente&#44; no ser&#225; posible un cierre sin tensi&#243;n&#59; en estos casos debe llevarse a cabo una expansi&#243;n aguda adicional al iniciarse el segundo tiempo quir&#250;rgico&#46; En defectos cut&#225;neos grandes se recomienda la utilizaci&#243;n de dos expansores&#44; uno a cada lado del mismo&#44; para as&#237; reducir el riesgo de necrosis cut&#225;nea de una sola zona de expansi&#243;n y para asegurar una cobertura holgada sin tensi&#243;n&#59; adem&#225;s de obtener un mayor rendimiento a la expansi&#243;n&#44; se podr&#225; cerrar con una &#250;nica cicatriz fina longitudinal&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7</span> Para facilitar el avance del tejido expandido se recomienda la realizaci&#243;n de una o varias incisiones de descarga de la c&#225;psula reactiva del expansor&#44; lo que permite un mayor desplazamiento de la piel expandida&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span> No obstante&#44; el l&#237;mite de expansi&#243;n sin riesgo es del 30&#37; de la circunferencia de la extremidad&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">El programa de expansi&#243;n progresiva dos veces a la semana con el 10&#37; del volumen del expansor en cada inyecci&#243;n es un m&#233;todo racional y seguro&#44; finalizando la expansi&#243;n en 3-6 semanas&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;9</span> Aunque este es el proceso habitual de expansi&#243;n&#44; el ritmo puede enlentecerse si el paciente refiere dolor tras la inyecci&#243;n que no regresa a las 24-48 horas o existen signos de isquemia cut&#225;nea&#44; pudiendo ser necesario un vaciado puntual si no se recupera la perfusi&#243;n de la piel&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> No obstante&#44; algunos autores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> utilizan la expansi&#243;n intraoperatoria en un periodo total de 10 a 15 minutos en varios ciclos de inyecci&#243;n-relajaci&#243;n para facilitar la reperfusi&#243;n cut&#225;nea&#44; con transposici&#243;n inmediata de la piel expandida&#59; este procedimiento se puede asociar a expansi&#243;n progresiva con la finalidad de reducir el tiempo total de expansi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> Sasaki<span class="elsevierStyleSup">8</span> obtiene una expansi&#243;n intraoperatoria de hasta 2 cm&#46; en la extremidad superior&#44; lo que permite en muchos casos la trasposici&#243;n inmediata del tejido expandido para tratamiento de defectos peque&#241;os&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n puede ser de utilidad como coadyuvante para el cierre de defectos traum&#225;ticos o quir&#250;rgicos con tensi&#243;n&#44; o para el cierre directo de zonas dadoras de colgajos o injertos cut&#225;neos&#46; Atabey y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> utilizan la expansi&#243;n continua con bomba de perfusi&#243;n&#44; pues reduce el riesgo de isquemia cut&#225;nea al detenerse la inyecci&#243;n a una presi&#243;n preestablecida y permite un control mas exacto del dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las posibles complicaciones de la expansi&#243;n cut&#225;nea en la mu&#241;eca y mano&#44; caben citar las neuropat&#237;as sensitivas temporales&#44; el hematoma&#44; la infecci&#243;n&#44; la necrosis del tejido expandido y la extrusi&#243;n &#40;exteriorizaci&#243;n&#41; del expansor&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span> Para evitar neuropat&#237;as compresivas permanentes&#44; el expansor no debe colocarse sobre trayectos anat&#243;micos nerviosos&#44; como la cara volar del tercio distal del antebrazo&#46; Las compresiones de las ramas sensitivas del radial o cubital son temporales y se resuelven cuando se extrae el expansor&#46; La causa mas frecuente de hematoma en el primer tiempo quir&#250;rgico es una incorrecta hemostasia&#44; y en el segundo la resecci&#243;n completa de la c&#225;psula&#46; Una expansi&#243;n demasiado precoz &#40;antes de 10-15 d&#237;as&#41; puede provocar una dehiscencia de sutura y la exteriorizaci&#243;n del implante&#46; Otra de las causas de necrosis cut&#225;nea y exposici&#243;n del expansor es su colocaci&#243;n sobre relieves &#243;seos y superficies cut&#225;neas articulares&#44; pues en estas zonas la piel es mas delgada y vulnerable a la isquemia&#44; o bajo &#225;reas cicatriciales extensas&#59; la expansi&#243;n de piel injertada est&#225; formalmente contraindicada&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> Evidentemente&#44; como en cualquier procedimiento en el que se implanta material extra&#241;o debe utilizarse profilaxis antibi&#243;tica preoperatoria&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Debido a la deformidad que provocan y la desfiguraci&#243;n de la propia imagen&#44; los expansores cut&#225;neos est&#225;n contraindicados en pacientes psiqui&#225;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nosotros recomendamos que la v&#225;lvula de inyecci&#243;n sea externa&#44; proximal a la zona a expandir en aplicaciones acras&#44; aunque ello exige un cuidado riguroso e higiene por parte del paciente&#46; Tiene la ventaja de reducir la necesidad de disecci&#243;n para su introducci&#243;n&#44; as&#237; como la inyecci&#243;n no dolorosa&#44; hecho este a considerar en los ni&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span> El expansor y la v&#225;lvula deben encontrarse en el mismo lado de una articulaci&#243;n&#59; en caso contrario&#44; la movilidad articular podr&#237;a traccionar del expansor y desolidarizar algunos de sus componentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2014 Agosto 61 3 64
2014 Julio 43 4 47
2014 Junio 39 3 42
2014 Mayo 24 3 27
2014 Abril 30 2 32
2014 Marzo 33 4 37
2014 Febrero 26 4 30
2014 Enero 25 5 30
2013 Diciembre 42 3 45
2013 Noviembre 36 4 40
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2013 Agosto 32 12 44
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