Tratamiento de las osteomielitis crónicas de calcáneo con colgajos libres musculares
Treatment of chronic osteomyelitis of the calcaneus with free muscle flaps
P C. Cavadas Rodríguez
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C. CAVADAS RODRÍGUEZ</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de Cirugía Reconstructiva. Hospital Centro de Rehabilitación de Levante. Valencia.</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span></p><p class="elsevierStylePara">Dr. P. C. CAVADAS RODRÍGUEZ.<br></br> P.° Facultades, 1, C-10.<br></br> 46021 Valencia.<br></br> En Redacción: Abril de 1997.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN: El tratamiento de las osteomielitis crónicas en general y las de miembro inferior en particular ha sufrido un cambio radical desde la introducción y desarrollo de los colgajos musculares. Se presenta una serie de 13 osteomielitis crónicas de calcáneo en pacientes adultos (10 casos postraumática, dos por absceso plantar diabético y una complicación de úlcera de presión) tratadas mediante desbridamiento radical y<br></br> cobertura con colgajo libre muscular (nueve gracilis, dos rectus abdominis y dos serratus). Se administró antibioterapia adyuvante según antibiograma durante 3 semanas. No hubo pérdida de ningún colgajo ni recidiva de la infección tras un período de seguimiento medio de 24 meses.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Pie. Calcáneo. Osteomielitis. Microcirugía. Colgajo muscular.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TREATMENT OF CHRONIC OSTEOMYELITIS OF THE CALCANEUS WITH FREE MUSCLE FLAPS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT: The treatment of chronic osteomyelitis in general and of chronic osteomyelitis of the lower limb in particular has experienced radical changes since muscular flaps were introduced. A report is made of a series of 13 cases of chronic osteomyelitis of the calcaneus in adult patients (10 post-traumatic, 2 diabetic plantar abscess and 1 pressure sore complication) which were treated by radical debridement and closure with a free muscular flap (9 gracilis, 2 rectus abdominus and 2 serratus). Antibiogram-guided coadjuvant antibiotic therapy was administered for 3 weeks. No flap loss or recurrence of infection were observed in a mean follow-up period of 24 months.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Foot. Calcaneus. Osteomyelitis. Microsurgery. Muscle flap.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Desde antiguo se ha reconocido al hueso como un tejido de comportamiento desfavorable frente a las infecciones, considerando a las osteomielitis crónicas (OMC) como una enfermedad de muy difícil (cuando no imposible) curación. Estos conceptos, sin duda ciertos en lo que se refiere al tratamiento clásico de las OMC, no lo son tanto en la actualidad.</p><p class="elsevierStylePara">Desde la introducción de los colgajos musculares, el pronóstico de las OMC ha mejorado radicalmente. Stark<span class="elsevierStyleSup">13</span> propone por primera vez el tratamiento de las OMC mediante colgajos musculares, y es a partir de los años setenta cuando numerosos autores publican series largas de OMC tratadas con éxito mediante desbridamiento radical y colgajos musculares.<span class="elsevierStyleSup">10,14,15</span>Actualmente existe unanimidad en que el tratamiento óptimo de las osteomielitis crónicas debe incluir una resección radical, un tratamiento antibiótico agresivo y la cobertura definitiva del defecto resultante mediante colgajos musculares. El desbridamiento de la herida debe incluir todo el hueso afecto, junto con el tejido fibrótico, isquémico y posiblemente colonizado por bacterias, que rodea a la lesión.<span class="elsevierStyleSup">7</span> La extensión de dicho desbridamiento no debe estar condicionada por las posibilidades de reconstrucción, ya que existen técnicas reconstructivas que permiten la cobertura de prácticamente cualquier defecto, por extenso que sea, y por otro lado, un desbridamiento subtotal del tejido afecto conlleva un elevado riesgo de recidiva de la infección.</p><p class="elsevierStylePara">Con el progresivo conocimiento de la anatomía vascular del pie y el tercio distal de pierna se han descrito multitud de colgajos regionales de baja morbilidad y excelente fiabilidad, con gran aplicación en la cobertura de defectos de tamaño moderado o defectos amplios no contaminados. Así, colgajos fasciocutáneos, fasciosubcutáneos y neurocutáneos de flujo retrógrado pueden alcanzar el pie, aunque su actividad biológica<span class="elsevierStyleSup">11</span> parece ser insuficiente para la reconstrucción de defectos contaminados. Los colgajos musculares locales en el pie (abductor hallucis, abductor digiti minimi, flexor digitorum brevis y extensor digitorum brevis) son de tamaño insuficiente para la cobertura de la mayoría de defectos resultantes de desbridamiento radical, salvo en los casos más limitados, y por tanto no se considerarán como alternativa real. Se ha descrito la utilización del músculo soleus con base distal para cobertura en el pie, pero su fiabilidad es insuficiente para justificar su uso. La posibilidad de transferir colgajos musculares con técnica microvascular permite la cobertura de cualquier defecto en el pie con un tejido excelente en términos biológicos, y se considera por tanto la técnica de elección en estas patologías.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento clásico de las osteomielitis crónicas del calcáneo (OMCC), consistente en antibioterapia y desbridamientos seriados de la herida, resulta en un índice de curaciones escaso, con períodos de tratamiento muy prolongados, elevados costes económicos, y la obtención, en el mejor de los casos, de áreas cicatriciales inestables que comprometen la función de apoyo del pie.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia del autor en el tratamiento de 13 casos de osteomielitis crónicas de calcáneo mediante desbridamiento radical, colgajo libre muscular y antibioterapia intensiva.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y Método</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde Noviembre de 1993 hasta Diciembre de 1996 fueron tratados 11 hombres y dos mujeres con diagnóstico de OMCC. La edad media de los pacientes fue de 39 años (mínimo: 14 y máximo: 62 años). La etiología de la osteomielitis fue postraumática en 10 casos, secundaria a un absceso plantar en dos pacientes diabéticos, y como complicación de una úlcera de decúbito por encamamiento prolongado en un paciente (Tabla 1). Dentro del grupo de OMCC postraumáticas hubo un caso de herida por arma de fuego y 10 secundarios a fractura abierta de calcáneo asociada a grados variables de traumatismo del retropié y planta del pie. El tiempo medio de evolución desde la lesión fue de 21 meses (mínimo: 3 y máximo: 20 años). El número de intervenciones quirúrgicas previas sobre la herida fue de 4,2 como promedio (mínimo: 2 y máximo: 10 intervenciones); el número de ingresos hospitalarios previos directamente relacionados con la OMCC fue de 3,6 como media (hasta un máximo de siete ingresos). Como patologías médicas asociadas se encontró diabetes mellitus insulinodependiente en dos casos (Casos 4y 6), infección por HIV en otros dos (Casos 9 y 12) y cardiopatía isquémica en un paciente (Caso 8).</p><table><tr><td colspan="9"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1.</span> Principales características de los casos estudiados.</td></tr><tr><td>Caso</td><td>Edad<br></br> (años)</td><td>Sexo</td><td>Etiología</td><td>Colgajo</td><td>Complicaciones</td><td>Control de la<br></br> infección</td><td>Tiempo de<br></br> evolución<br></br> (meses)</td><td>Seguimiento<br></br> (meses)</td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>26</td><td>Mujer</td><td>Úlcera de<br></br> debúcito</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>Sí</td><td>3</td><td>24</td></tr><tr><td>2</td><td>14</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>Sí</td><td>12</td><td>28</td></tr><tr><td>3</td><td>40</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo<br></br> (arma de fuego)</td><td>Rectus<br></br> abdominis</td><td>--</td><td>Sí</td><td>10</td><td>19</td></tr><tr><td>4</td><td>62</td><td>Hombre</td><td>Absceso<br></br> plantar</td><td>Rectus<br></br> abdominis</td><td>Dehiscencia<br></br> de sutura</td><td>Sí</td><td>6</td><td>25</td></tr><tr><td>5</td><td>45</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>Sí</td><td>20 años</td><td>12</td></tr><tr><td>6</td><td>35</td><td>Mujer</td><td>Absceso<br></br> plantar</td><td>Gracilis</td><td>Infección<br></br> de herida</td><td>Sí</td><td>9 años</td><td>36</td></tr><tr><td>7</td><td>51</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Serratus<br></br> anterior</td><td>--</td><td>Sí</td><td>15</td><td>18</td></tr><tr><td>8</td><td>59</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>Sí</td><td>7</td><td>31</td></tr><tr><td>9</td><td>32</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Serratus<br></br> anterior</td><td>--</td><td>Sí</td><td>6</td><td>20</td></tr><tr><td>10</td><td>47</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>Sí</td><td>18</td><td>24</td></tr><tr><td>11</td><td>38</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>Sí</td><td>6</td><td>9</td></tr><tr><td>12</td><td>25</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>Sí</td><td>12</td><td>38</td></tr><tr><td>13</td><td>39</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>Sí</td><td>12</td><td>14</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El protocolo quirúrgico seguido consistió en desbridamiento radical de la herida y cobertura mediante colgajo libre muscular. El desbridamiento se realizó como procedimiento quirúrgico previo en todos los casos bajo anestesia general o raquianestesia. Se realizó un único desbridamiento quirúrgico como procedimiento aislado previo a la intervención de cierre de la herida. El tiempo medio transcurrido desde la cirugía de desbridamiento hasta la intervención de cierre de la herida fue de 6 días (mínimo: 3 y máximo: 13 días). La resección del tejido necrótico y del tejido circundante viable pero cicatricial o potencialmente infectado se realizó de modo radical incluyendo porciones variables del calcáneo sin tener en cuenta la magnitud del defecto creado, masivo en algunas ocasiones. El tamaño de los defectos, aunque de difícil cuantificación, se calificó como moderado o extenso si su volumen se consideró similar o superior al volumen de un músculo gracilis normal. La cura de la herida se realizó diariamente tras el desbridamiento quirúrgico con compresas humedecidas en solución de povidona yodada al 1%. Se instauró tratamiento antibiótico intravenoso desde el día del ingreso hasta concluir 3 semanas. La pauta inicial fue clindamicina, 600 mg/8 h, y cefotaxima, 1 g/8 h, siendo modificada según antibiograma si fue preciso.</p><p class="elsevierStylePara">La cobertura del defecto creado se realizó mediante transferencia muscular microvascular con obliteración de todos los espacios muertos, lo que obligó en algún caso a diseños especiales del colgajo, como la bifurcación de colgajos de gracilis o rectus abdominis, aprovechando la anatomía vascular intramuscular para permitir la obliteración de espacios muertos de configuración irregular (Fig 1). El colgajo libre empleado fue muscular en todos los casos, realizándose colgajo de gracilis en nueve pacientes, rectus abdominis en dos y serratus anterior en otros dos. En ningún caso se incluyó isla de piel en el colgajo, realizándose la monitorización postoperatoria por el aspecto clínico y mediante control Doppler sobre una rama vascular intramuscular previamente referenciada. Los criterios de selección del músculo fueron el tamaño del defecto y la longitud de pedículo vascular requerido. Así, cuando el defecto fue de tamaño moderado se empleó el músculo gracilis (Fig 2); cuando la longitud del pedículo requerido fue superior a 8-9 cm se usó un colgajo de músculo serratus anterior; para defectos extensos se usó un colgajo de músculo rectus abdominis. Los vasos receptores fueron los tibiales posteriores en 11 casos, los vasos tibiales anteriores en uno y la arteria poplítea a través de un injerto de vena safena contralateral en un caso de diabetes con severa oclusión arterial infrapoplítea. Se trataba de un caso de obstrucción completa de los tres troncos infrapoplíteos, con un índice de presión segmentaria en tobillo de 0,35 y onda Doppler monofásica baja en arterias del pie, lo cual contraindicaba la utilización directa de las arterias del tobillo como vasos receptores de la transferencia libre. Se prefabricó un vaso receptor mediante la creación de una larga fístula arteriovenosa entre la arteria poplítea y la vena safena mayor a nivel del maléolo tibial, usando un injerto venoso de vena safena contralateral invertida. A los 7 días, comprobada la permeabilidad de la fístula, se dispone de un vaso con flujo arterial de excelente calidad en las proximidades del defecto a reconstruir para la realización del colgajo libre (Fig. 3). En ningún caso se realizó reconstrucción del calcáneo con injerto óseo. En todos los casos se cubrió inmediatamente el colgajo muscular con un injerto grueso de piel parcial mallado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="129v42n1-13007053fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="129v42n1-13007053fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span><img src="129v42n1-13007053fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Caso 6. A: Mujer de 35 años, diabética, con osteomielitis de calcáneo secundaria a un absceso plantar. Múltiples intentos previos habían sido realizados para solucionar la herida mediante desbridamientos y colgajos locales, con una evolución de 9 años. B: Desbridamiento radical de la herida, con dos trayectos mayores, que se obliteraron con un colgajo libre de músculo gracilis tallado. C: Resultado postoperatorio a los 8 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="129v42n1-13007053fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="129v42n1-13007053fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Caso 12. A: Hombre de 25 años, HIV positivo, con osteomielitis de calcáneo postraumática de 12 meses de evolución. El desbridamiento de la herida resultó en la pérdida de la práctica totalidad del calcáneo. El defecto se reconstruyó con un músculo gracilis libre. B: Resultado postoperatorio a los 32 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="129v42n1-13007053fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="129v42n1-13007053fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span><img src="129v42n1-13007053fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Caso 4. A: Hombre de 62 años, diabético, con osteomielitis de calcáneo por absceso plantar. Oclusión total de los tres troncos arteriales infrapoplíteos. B: Se realizó una fístula arteriovenosa entre poplítea y vena safena mayor a nivel de maléolo medial para ser usada como vaso receptor de un colgajo libre de músculo rectus abdominis 1 semana después. C: Resultado postoperatorio a los 9 meses.</p><p class="elsevierStylePara">Se administró dextrano 40 a dosis de 20 ml/h durante los 4 primeros días tras la realización del colgajo libre. Se permitió el decúbito del pie a partir de las 2 semanas, con tiempos progresivos hasta el mes. Se permitió la deambulación progresiva a partir de las 6 semanas. El período medio de seguimiento de los pacientes fue de 24 meses (mínimo: 9 y máximo: 38 meses).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto de las intervenciones microquirúrgicas, no hubo ningún caso de trombosis vascular, no siendo necesarias reoperaciones de revisión del pedículo; en ningún caso hubo perdida de colgajo total o parcial. El postoperatorio cursó sin complicaciones, con cierre primario de las heridas en 11 casos; hubo dehiscencia no séptica de la herida con cierre secundario en un caso, e infección bajo el colgajo en otro paciente, que se solucionó mediante curas locales intensivas con irrigación del espacio infectado con povidona yodada al 1%. En todos los casos se realizó la disección del colgajo de modo simultáneo con la disección de los vasos receptores y preparación del defecto. El tiempo medio de ingreso de los pacientes fue de 24 días (mínimo: 18 y máximo: 38 días). En todos los casos la herida permaneció cerrada y sin signos de recidiva infecciosa durante el período de seguimiento. En todos los casos el paciente volvió a deambular sobre el pie reconstruido, a pesar de que el desbridamiento óseo incluyó la casi totalidad del calcáneo en algún caso.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Se puede considerar a la OMC como una variedad de herida isquémica crónica que afecta a un tejido desfavorable desde el punto de vista infeccioso. El objetivo fundamental del tratamiento de las OMC, al igual que el de otras heridas isquémicas crónicas bien conocidas, como las radionecrosis o las úlceras crónicas, consiste en cambiar la fisiología de la herida.<span class="elsevierStyleSup">1</span> Para ello se debe resecar todo el tejido isquémico y cicatricial de modo radical, con lo que se elimina un posible foco de acantonamiento bacteriano. Este desbridamiento debe realizarse independientemente de consideración alguna acerca del tamaño o complejidad del defecto creado, ya que un desbridamiento subtotal comprometería seriamente el éxito del tratamiento. Una vez desbridada la herida es imprescindible su relleno con un tejido hipervascular de gran actividad biológica.<span class="elsevierStyleSup">11</span> Se consigue así el cierre estable de la herida y su transformación desde un área virtualmente excluida de la circulación hasta una zona de densidad capilar suficiente para que la liberación de antibióticos, leucocitos y demás agentes inmunológicos permita la erradicación de la contaminación bacteriana residual. La supremacía de los colgajos musculares en este sentido ha sido demostrada experimental y clínicamente.<span class="elsevierStyleSup">3,6</span> Este enfoque agresivo en el tratamiento de las OMC se justifica por el bajo índice de éxitos del tratamiento clásico con antibioterapia y/o desbridamiento simple.<span class="elsevierStyleSup">2,8</span> El desbridamiento radical y cierre secundario implica un muy prolongado período de tiempo y en el mejor de los casos resulta en una cicatriz inestable que imposibilita la deambulación normal y que en modo alguno garantiza la no recidiva de la infección.<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">La situación distal del calcáneo y el tamaño a veces extenso del espacio muerto dejado por el desbridamiento hacen necesario el empleo de colgajos libres musculares para el tratamiento de las OMC de calcáneo. Existen numerosos colgajos locales cuyo arco de rotación incluye el calcáneo, pero se trata bien de colgajos de pequeño tamaño, como los colgajos musculares de abductor digiti minimi, flexor digitorum brevis, extensor digitorum brevis o abductor hallucis, insuficiente para la gran mayoría de los defectos, o bien de colgajos fasciocutáneos, fasciosubcutáneos o neurocutáneos retrógrados, cuyo volumen y densidad capilar resultan insuficientes para la obliteración de cavidades contaminadas. El empleo de colgajos musculares microvasculares en el tratamiento de los defectos derivados del desbridamiento de lesiones osteomielíticas de calcáneo se justifica plenamente por varias razones. En primer lugar, la fiabilidad de las transferencias libres, en manos expertas, se aproxima al 100%, si bien en patologías crónicas de miembro inferior es algo menor; la libertad de diseño y posición que permiten los colgajos libres musculares supera la de cualquier otro tipo de colgajo; la morbilidad ocasionada por la intervención es mucho menor que en colgajos fasciocutáneos o musculares regionales. Recientemente se ha descrito el empleo del colgajo retrógrado osteomiocutáneo peroneo homolateral para reconstruir defectos de calcáneo.<span class="elsevierStyleSup">4</span> En opinión del autor este colgajo ocasiona una morbilidad inaceptable en la pierna, si bien resultaría útil en centros hospitalarios sin posibilidades microquirúrgicas.</p><p class="elsevierStylePara">En la serie presentada se empleó el colgajo gracilis libre en la mayoría de casos debido a su relativa facilidad de disección, pedículo adecuado y tamaño que permite la obliteración de las cavidades muertas. Una ventaja adicional de este colgajo es que es posible, mediante disección intramuscular, dividir su porción distal en forma bifurcada, lo que permite la obliteración de múltiples trayectos (Fig. 1). La elección del músculo rectus abdominis se realizó ante defectos extensos, con vaso receptor de gran calibre. Es posible también su división en dos lengüetas longitudinales. En un paciente (Caso 4) se realizó una fístula arteriovenosa previa desde la arteria poplítea hasta la vena safena homolateral (injerto venoso contralateral) que fue usada como vaso receptor<br></br> 7 días más tarde en un caso de oclusión arterial infrapoplítea completa. En dicho paciente se realizó un colgajo de músculo rectus abdominis por el tamaño del defecto y por el gran calibre del vaso receptor (injerto safeno). El colgajo muscular serratus anterior se indicó en dos casos debido al tamaño moderado del defecto y a la longitud de pedículo necesaria. La deambulación sobre la herida reconstruida se realizó con normalidad, aunque en ningún caso se realizó intento de resensibilizar el colgajo muscular. La reconstrucción del área de carga del pie con colgajos libres cutáneos resensibilizados no reduce el índice de reulceración respecto de los colgajos musculares libres<span class="elsevierStyleSup">9</span> y son menos eficaces en el tratamiento de heridas contaminadas.</p><p class="elsevierStylePara">En la serie presentada no se aportó hueso para la reconstrucción del defecto óseo del calcáneo. Existen series de pacientes con OMCC tratados mediante desbridamiento radical y colgajo invertido en isla osteomusculocutáneo peroneo con resultados aceptables.<span class="elsevierStyleSup">4</span> En opinión del autor no es necesaria la reconstrucción ósea siempre que el volumen de tejido aportado con el colgajo muscular libre sea suficiente (sobrecorrección en previsión de la atrofia postoperatoria del músculo).</p><p class="elsevierStylePara">A modo de conclusión, la serie presentada en este trabajo corrobora la eficacia del tratamiento quirúrgico agresivo de las osteomielitis crónicas de calcáneo. Este tratamiento consiste en el desbridamiento extenso y radical del tejido afecto y de las áreas cicatriciales circundantes, independientemente de la extensión resultante, y en la cobertura del defecto mediante colgajos musculares microvasculares, junto a un tratamiento antibiótico intenso.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">El autor quiere expresar su agradecimiento a los doctores Enrique Bonanad Fernández y Pablo Baena Montilla por su colaboración en algunas intervenciones quirúrgicas de los pacientes de la serie presentada.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Bibliografía</span></p><p class="elsevierStylePara">1. <span class="elsevierStyleBold">Anthony, JP,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mathes, SJ:</span> Update on chronic osteomyelitis. <span class="elsevierStyleItalic">Clin Plast Surg,</span> 18: 515-523, 1991.</p><p class="elsevierStylePara">2. <span class="elsevierStyleBold">Anthony, JP; Mathes, SJ,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Alpert, BS:</span> The muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis: Results in patients over five years post-treatment. <span class="elsevierStyleItalic">Plast Reconstr Surg,</span> 88: 311-318, 1991.</p><p class="elsevierStylePara">3. <span class="elsevierStyleBold">Byrd, S; Cierny, G III,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tebbets JB:</span> The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss. 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Información del artículo
ISSN: 18884415Idioma original: Español
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