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Tratamiento de las osteomielitis crónicas de calcáneo con colgajos libres musculares
Treatment of chronic osteomyelitis of the calcaneus with free muscle flaps
P C. Cavadas Rodríguez
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El tratamiento de las osteomielitis cr&#243;nicas en general y las de miembro inferior en particular ha sufrido un cambio radical desde la introducci&#243;n y desarrollo de los colgajos musculares&#46; Se presenta una serie de 13 osteomielitis cr&#243;nicas de calc&#225;neo en pacientes adultos &#40;10 casos postraum&#225;tica&#44; dos por absceso plantar diab&#233;tico y una complicaci&#243;n de &#250;lcera de presi&#243;n&#41; tratadas mediante desbridamiento radical y<br></br> cobertura con colgajo libre muscular &#40;nueve gracilis&#44; dos rectus abdominis y dos serratus&#41;&#46; Se administr&#243; antibioterapia adyuvante seg&#250;n antibiograma durante 3 semanas&#46; No hubo p&#233;rdida de ning&#250;n colgajo ni recidiva de la infecci&#243;n tras un per&#237;odo de seguimiento medio de 24 meses&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Pie&#46; Calc&#225;neo&#46; Osteomielitis&#46; Microcirug&#237;a&#46; Colgajo muscular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TREATMENT OF CHRONIC OSTEOMYELITIS OF THE CALCANEUS WITH FREE MUSCLE FLAPS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT&#58; The treatment of chronic osteomyelitis in general and of chronic osteomyelitis of the lower limb in particular has experienced radical changes since muscular flaps were introduced&#46; A report is made of a series of 13 cases of chronic osteomyelitis of the calcaneus in adult patients &#40;10 post-traumatic&#44; 2 diabetic plantar abscess and 1 pressure sore complication&#41; which were treated by radical debridement and closure with a free muscular flap &#40;9 gracilis&#44; 2 rectus abdominus and 2 serratus&#41;&#46; Antibiogram-guided coadjuvant antibiotic therapy was administered for 3 weeks&#46; No flap loss or recurrence of infection were observed in a mean follow-up period of 24 months&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Foot&#46; Calcaneus&#46; Osteomyelitis&#46; Microsurgery&#46; Muscle flap&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Desde antiguo se ha reconocido al hueso como un tejido de comportamiento desfavorable frente a las infecciones&#44; considerando a las osteomielitis cr&#243;nicas &#40;OMC&#41; como una enfermedad de muy dif&#237;cil &#40;cuando no imposible&#41; curaci&#243;n&#46; Estos conceptos&#44; sin duda ciertos en lo que se refiere al tratamiento cl&#225;sico de las OMC&#44; no lo son tanto en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la introducci&#243;n de los colgajos musculares&#44; el pron&#243;stico de las OMC ha mejorado radicalmente&#46; Stark<span class="elsevierStyleSup">13</span>  propone por primera vez el tratamiento de las OMC mediante colgajos musculares&#44; y es a partir de los a&#241;os setenta cuando numerosos autores publican series largas de OMC tratadas con &#233;xito mediante desbridamiento radical y colgajos musculares&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;15</span>Actualmente existe unanimidad en que el tratamiento &#243;ptimo de las osteomielitis cr&#243;nicas debe incluir una resecci&#243;n radical&#44; un tratamiento antibi&#243;tico agresivo y la cobertura definitiva del defecto resultante mediante colgajos musculares&#46; El desbridamiento de la herida debe incluir todo el hueso afecto&#44; junto con el tejido fibr&#243;tico&#44; isqu&#233;mico y posiblemente colonizado por bacterias&#44; que rodea a la lesi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> La extensi&#243;n de dicho desbridamiento no debe estar condicionada por las posibilidades de reconstrucci&#243;n&#44; ya que existen t&#233;cnicas reconstructivas que permiten la cobertura de pr&#225;cticamente cualquier defecto&#44; por extenso que sea&#44; y por otro lado&#44; un desbridamiento subtotal del tejido afecto conlleva un elevado riesgo de recidiva de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el progresivo conocimiento de la anatom&#237;a vascular del pie y el tercio distal de pierna se han descrito multitud de colgajos regionales de baja morbilidad y excelente fiabilidad&#44; con gran aplicaci&#243;n en la cobertura de defectos de tama&#241;o moderado o defectos amplios no contaminados&#46; As&#237;&#44; colgajos fasciocut&#225;neos&#44; fasciosubcut&#225;neos y neurocut&#225;neos de flujo retr&#243;grado pueden alcanzar el pie&#44; aunque su actividad biol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">11</span> parece ser insuficiente para la reconstrucci&#243;n de defectos contaminados&#46; Los colgajos musculares locales en el pie &#40;abductor hallucis&#44; abductor digiti minimi&#44; flexor digitorum brevis y extensor digitorum brevis&#41; son de tama&#241;o insuficiente para la cobertura de la mayor&#237;a de defectos resultantes de desbridamiento radical&#44; salvo en los casos m&#225;s limitados&#44; y por tanto no se considerar&#225;n como alternativa real&#46; Se ha descrito la utilizaci&#243;n del m&#250;sculo soleus con base distal para cobertura en el pie&#44; pero su fiabilidad es insuficiente para justificar su uso&#46; La posibilidad de transferir colgajos musculares con t&#233;cnica microvascular permite la cobertura de cualquier defecto en el pie con un tejido excelente en t&#233;rminos biol&#243;gicos&#44; y se considera por tanto la t&#233;cnica de elecci&#243;n en estas patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento cl&#225;sico de las osteomielitis cr&#243;nicas del calc&#225;neo &#40;OMCC&#41;&#44; consistente en antibioterapia y desbridamientos seriados de la herida&#44; resulta en un &#237;ndice de curaciones escaso&#44; con per&#237;odos de tratamiento muy prolongados&#44; elevados costes econ&#243;micos&#44; y la obtenci&#243;n&#44; en el mejor de los casos&#44; de &#225;reas cicatriciales inestables que comprometen la funci&#243;n de apoyo del pie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia del autor en el tratamiento de 13 casos de osteomielitis cr&#243;nicas de calc&#225;neo mediante desbridamiento radical&#44; colgajo libre muscular y antibioterapia intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde Noviembre de 1993 hasta Diciembre de 1996 fueron tratados 11 hombres y dos mujeres con diagn&#243;stico de OMCC&#46; La edad media de los pacientes fue de 39 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 14 y m&#225;ximo&#58; 62 a&#241;os&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la osteomielitis fue postraum&#225;tica en 10 casos&#44; secundaria a un absceso plantar en dos pacientes diab&#233;ticos&#44; y como complicaci&#243;n de una &#250;lcera de dec&#250;bito por encamamiento prolongado en un paciente &#40;Tabla 1&#41;&#46; Dentro del grupo de OMCC postraum&#225;ticas hubo un caso de herida por arma de fuego y 10 secundarios a fractura abierta de calc&#225;neo asociada a grados variables de traumatismo del retropi&#233; y planta del pie&#46; El tiempo medio de evoluci&#243;n desde la lesi&#243;n fue de 21 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 3 y m&#225;ximo&#58; 20 a&#241;os&#41;&#46; El n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas previas sobre la herida fue de 4&#44;2 como promedio &#40;m&#237;nimo&#58; 2 y m&#225;ximo&#58; 10 intervenciones&#41;&#59; el n&#250;mero de ingresos hospitalarios previos directamente relacionados con la OMCC fue de 3&#44;6 como media &#40;hasta un m&#225;ximo de siete ingresos&#41;&#46; Como patolog&#237;as m&#233;dicas asociadas se encontr&#243; diabetes mellitus insulinodependiente en dos casos &#40;Casos 4y 6&#41;&#44; infecci&#243;n por HIV en otros dos &#40;Casos 9 y 12&#41; y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en un paciente &#40;Caso 8&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="9"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Principales caracter&#237;sticas de los casos estudiados&#46;</td></tr><tr><td>Caso</td><td>Edad<br></br> &#40;a&#241;os&#41;</td><td>Sexo</td><td>Etiolog&#237;a</td><td>Colgajo</td><td>Complicaciones</td><td>Control de la<br></br> infecci&#243;n</td><td>Tiempo de<br></br> evoluci&#243;n<br></br> &#40;meses&#41;</td><td>Seguimiento<br></br> &#40;meses&#41;</td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>26</td><td>Mujer</td><td>&#218;lcera de<br></br> deb&#250;cito</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>3</td><td>24</td></tr><tr><td>2</td><td>14</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>12</td><td>28</td></tr><tr><td>3</td><td>40</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo<br></br> &#40;arma de fuego&#41;</td><td>Rectus<br></br> abdominis</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>10</td><td>19</td></tr><tr><td>4</td><td>62</td><td>Hombre</td><td>Absceso<br></br> plantar</td><td>Rectus<br></br> abdominis</td><td>Dehiscencia<br></br> de sutura</td><td>S&#237;</td><td>6</td><td>25</td></tr><tr><td>5</td><td>45</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>20 a&#241;os</td><td>12</td></tr><tr><td>6</td><td>35</td><td>Mujer</td><td>Absceso<br></br> plantar</td><td>Gracilis</td><td>Infecci&#243;n<br></br> de herida</td><td>S&#237;</td><td>9 a&#241;os</td><td>36</td></tr><tr><td>7</td><td>51</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Serratus<br></br> anterior</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>15</td><td>18</td></tr><tr><td>8</td><td>59</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>7</td><td>31</td></tr><tr><td>9</td><td>32</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Serratus<br></br> anterior</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>6</td><td>20</td></tr><tr><td>10</td><td>47</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>18</td><td>24</td></tr><tr><td>11</td><td>38</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>6</td><td>9</td></tr><tr><td>12</td><td>25</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>12</td><td>38</td></tr><tr><td>13</td><td>39</td><td>Hombre</td><td>Traumatismo</td><td>Gracilis</td><td>--</td><td>S&#237;</td><td>12</td><td>14</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El protocolo quir&#250;rgico seguido consisti&#243; en desbridamiento radical de la herida y cobertura mediante colgajo libre muscular&#46; El desbridamiento se realiz&#243; como procedimiento quir&#250;rgico previo en todos los casos bajo anestesia general o raquianestesia&#46; Se realiz&#243; un &#250;nico desbridamiento quir&#250;rgico como procedimiento aislado previo a la intervenci&#243;n de cierre de la herida&#46; El tiempo medio transcurrido desde la cirug&#237;a de desbridamiento hasta la intervenci&#243;n de cierre de la herida fue de 6 d&#237;as &#40;m&#237;nimo&#58; 3 y m&#225;ximo&#58; 13 d&#237;as&#41;&#46; La resecci&#243;n del tejido necr&#243;tico y del tejido circundante viable pero cicatricial o potencialmente infectado se realiz&#243; de modo radical incluyendo porciones variables del calc&#225;neo sin tener en cuenta la magnitud del defecto creado&#44; masivo en algunas ocasiones&#46; El tama&#241;o de los defectos&#44; aunque de dif&#237;cil cuantificaci&#243;n&#44; se calific&#243; como moderado o extenso si su volumen se consider&#243; similar o superior al volumen de un m&#250;sculo gracilis normal&#46; La cura de la herida se realiz&#243; diariamente tras el desbridamiento quir&#250;rgico con compresas humedecidas en soluci&#243;n de povidona yodada al 1&#37;&#46; Se instaur&#243; tratamiento antibi&#243;tico intravenoso desde el d&#237;a del ingreso hasta concluir 3 semanas&#46; La pauta inicial fue clindamicina&#44; 600 mg&#47;8 h&#44; y cefotaxima&#44; 1 g&#47;8 h&#44; siendo modificada seg&#250;n antibiograma si fue preciso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cobertura del defecto creado se realiz&#243; mediante transferencia muscular microvascular con obliteraci&#243;n de todos los espacios muertos&#44; lo que oblig&#243; en alg&#250;n caso a dise&#241;os especiales del colgajo&#44; como la bifurcaci&#243;n de colgajos de gracilis o rectus abdominis&#44; aprovechando la anatom&#237;a vascular intramuscular para permitir la obliteraci&#243;n de espacios muertos de configuraci&#243;n irregular  &#40;Fig 1&#41;&#46; El colgajo libre empleado fue muscular en todos los casos&#44; realiz&#225;ndose colgajo de gracilis en nueve pacientes&#44; rectus abdominis en dos y serratus anterior en otros dos&#46; En ning&#250;n caso se incluy&#243; isla de piel en el colgajo&#44; realiz&#225;ndose la monitorizaci&#243;n postoperatoria por el aspecto cl&#237;nico y mediante control Doppler sobre una rama vascular intramuscular previamente referenciada&#46; Los criterios de selecci&#243;n del m&#250;sculo fueron el tama&#241;o del defecto y la longitud de ped&#237;culo vascular requerido&#46; As&#237;&#44; cuando el defecto fue de tama&#241;o moderado se emple&#243; el m&#250;sculo gracilis &#40;Fig 2&#41;&#59; cuando la longitud del ped&#237;culo requerido fue superior a 8-9 cm se us&#243; un colgajo de m&#250;sculo serratus anterior&#59; para defectos extensos se us&#243; un colgajo de m&#250;sculo rectus abdominis&#46; Los vasos receptores fueron los tibiales posteriores en 11 casos&#44; los vasos tibiales anteriores en uno y la arteria popl&#237;tea a trav&#233;s de un injerto de vena safena contralateral en un caso de diabetes con severa oclusi&#243;n arterial infrapopl&#237;tea&#46; Se trataba de un caso de obstrucci&#243;n completa de los tres troncos infrapopl&#237;teos&#44; con un &#237;ndice de presi&#243;n segmentaria en tobillo de 0&#44;35 y onda Doppler monof&#225;sica baja en arterias del pie&#44; lo cual contraindicaba la utilizaci&#243;n directa de las arterias del tobillo como vasos receptores de la transferencia libre&#46; Se prefabric&#243; un vaso receptor mediante la creaci&#243;n de una larga f&#237;stula arteriovenosa entre la arteria popl&#237;tea y la vena safena mayor a nivel del mal&#233;olo tibial&#44; usando un injerto venoso de vena safena contralateral invertida&#46; A los 7 d&#237;as&#44; comprobada la permeabilidad de la f&#237;stula&#44; se dispone de un vaso con flujo arterial de excelente calidad en las proximidades del defecto a reconstruir para la realizaci&#243;n del colgajo libre &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; En ning&#250;n caso se realiz&#243; reconstrucci&#243;n del calc&#225;neo con injerto &#243;seo&#46; En todos los casos se cubri&#243; inmediatamente el colgajo muscular con un injerto grueso de piel parcial mallado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="129v42n1-13007053fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="129v42n1-13007053fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span><img src="129v42n1-13007053fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Caso 6&#46; A&#58; Mujer de 35 a&#241;os&#44; diab&#233;tica&#44; con osteomielitis de calc&#225;neo secundaria a un absceso plantar&#46; M&#250;ltiples intentos previos hab&#237;an sido realizados para solucionar la herida mediante desbridamientos y colgajos locales&#44; con una evoluci&#243;n de 9 a&#241;os&#46; B&#58; Desbridamiento radical de la herida&#44; con dos trayectos mayores&#44; que se obliteraron con un colgajo libre de m&#250;sculo gracilis tallado&#46; C&#58; Resultado postoperatorio a los 8 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="129v42n1-13007053fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="129v42n1-13007053fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Caso 12&#46; A&#58; Hombre de 25 a&#241;os&#44; HIV positivo&#44; con osteomielitis de calc&#225;neo postraum&#225;tica de 12 meses de evoluci&#243;n&#46; El desbridamiento de la herida result&#243; en la p&#233;rdida de la pr&#225;ctica totalidad del calc&#225;neo&#46; El defecto se reconstruy&#243; con un m&#250;sculo gracilis libre&#46; B&#58; Resultado postoperatorio a los 32 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><img src="129v42n1-13007053fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span><img src="129v42n1-13007053fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span><img src="129v42n1-13007053fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Caso 4&#46; A&#58; Hombre de 62 a&#241;os&#44; diab&#233;tico&#44; con osteomielitis de calc&#225;neo por absceso plantar&#46; Oclusi&#243;n total de los tres troncos arteriales infrapopl&#237;teos&#46; B&#58; Se realiz&#243; una f&#237;stula arteriovenosa entre popl&#237;tea y vena safena mayor a nivel de mal&#233;olo medial para ser usada como vaso receptor de un colgajo libre de m&#250;sculo rectus abdominis 1 semana despu&#233;s&#46; C&#58; Resultado postoperatorio a los 9 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se administr&#243; dextrano 40 a dosis de 20 ml&#47;h durante los 4 primeros d&#237;as tras la realizaci&#243;n del colgajo libre&#46; Se permiti&#243; el dec&#250;bito del pie a partir de las 2 semanas&#44; con tiempos progresivos hasta el mes&#46; Se permiti&#243; la deambulaci&#243;n progresiva a partir de las 6 semanas&#46; El per&#237;odo medio de seguimiento de los pacientes fue de 24 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 9 y m&#225;ximo&#58; 38 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto de las intervenciones microquir&#250;rgicas&#44; no hubo ning&#250;n caso de trombosis vascular&#44; no siendo necesarias reoperaciones de revisi&#243;n del ped&#237;culo&#59; en ning&#250;n caso hubo perdida de colgajo total o parcial&#46; El postoperatorio curs&#243; sin complicaciones&#44; con cierre primario de las heridas en 11 casos&#59; hubo dehiscencia no s&#233;ptica de la herida con cierre secundario en un caso&#44; e infecci&#243;n bajo el colgajo en otro paciente&#44; que se solucion&#243; mediante curas locales intensivas con irrigaci&#243;n del espacio infectado con povidona yodada al 1&#37;&#46; En todos los casos se realiz&#243; la disecci&#243;n del colgajo de modo simult&#225;neo con la disecci&#243;n de los vasos receptores y preparaci&#243;n del defecto&#46; El tiempo medio de ingreso de los pacientes fue de 24 d&#237;as &#40;m&#237;nimo&#58; 18 y m&#225;ximo&#58; 38 d&#237;as&#41;&#46; En todos los casos la herida permaneci&#243; cerrada y sin signos de recidiva infecciosa durante el per&#237;odo de seguimiento&#46; En todos los casos el paciente volvi&#243; a deambular sobre el pie reconstruido&#44; a pesar de que el desbridamiento &#243;seo incluy&#243; la casi totalidad del calc&#225;neo en alg&#250;n caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se puede considerar a la OMC como una variedad de herida isqu&#233;mica cr&#243;nica que afecta a un tejido desfavorable desde el punto de vista infeccioso&#46; El objetivo fundamental del tratamiento de las OMC&#44; al igual que el de otras heridas isqu&#233;micas cr&#243;nicas bien conocidas&#44; como las radionecrosis o las &#250;lceras cr&#243;nicas&#44; consiste en cambiar la fisiolog&#237;a de la herida&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> Para ello se debe resecar todo el tejido isqu&#233;mico y cicatricial de modo radical&#44; con lo que se elimina un posible foco de acantonamiento bacteriano&#46; Este desbridamiento debe realizarse independientemente de consideraci&#243;n alguna acerca del tama&#241;o o complejidad del defecto creado&#44; ya que un desbridamiento subtotal comprometer&#237;a seriamente el &#233;xito del tratamiento&#46; Una vez desbridada la herida es imprescindible su relleno con un tejido hipervascular de gran actividad biol&#243;gica&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> Se consigue as&#237; el cierre estable de la herida y su transformaci&#243;n desde un &#225;rea virtualmente excluida de la circulaci&#243;n hasta una zona de densidad capilar suficiente para que la liberaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; leucocitos y dem&#225;s agentes inmunol&#243;gicos permita la erradicaci&#243;n de la contaminaci&#243;n bacteriana residual&#46; La supremac&#237;a de los colgajos musculares en este sentido ha sido demostrada experimental y cl&#237;nicamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span> Este enfoque agresivo en el tratamiento de las OMC se justifica por el bajo &#237;ndice de &#233;xitos del tratamiento cl&#225;sico con antibioterapia y&#47;o desbridamiento simple&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span> El desbridamiento radical y cierre secundario implica un muy prolongado per&#237;odo de tiempo y en el mejor de los casos resulta en una cicatriz inestable que imposibilita la deambulaci&#243;n normal y que en modo alguno garantiza la no recidiva de la infecci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n distal del calc&#225;neo y el tama&#241;o a veces extenso del espacio muerto dejado por el desbridamiento hacen necesario el empleo de colgajos libres musculares para el tratamiento de las OMC de calc&#225;neo&#46; Existen numerosos colgajos locales cuyo arco de rotaci&#243;n incluye el calc&#225;neo&#44; pero se trata bien de colgajos de peque&#241;o tama&#241;o&#44; como los colgajos musculares de abductor digiti minimi&#44; flexor digitorum brevis&#44; extensor digitorum brevis o abductor hallucis&#44; insuficiente para la gran mayor&#237;a de los defectos&#44; o bien de colgajos fasciocut&#225;neos&#44; fasciosubcut&#225;neos o neurocut&#225;neos retr&#243;grados&#44; cuyo volumen y densidad capilar resultan insuficientes para la obliteraci&#243;n de cavidades contaminadas&#46; El empleo de colgajos musculares microvasculares en el tratamiento de los defectos derivados del desbridamiento de lesiones osteomiel&#237;ticas de calc&#225;neo se justifica plenamente por varias razones&#46; En primer lugar&#44; la fiabilidad de las transferencias libres&#44; en manos expertas&#44; se aproxima al 100&#37;&#44; si bien en patolog&#237;as cr&#243;nicas de miembro inferior es algo menor&#59; la libertad de dise&#241;o y posici&#243;n que permiten los colgajos libres musculares supera la de cualquier otro tipo de colgajo&#59; la morbilidad ocasionada por la intervenci&#243;n es mucho menor que en colgajos fasciocut&#225;neos o musculares regionales&#46; Recientemente se ha descrito el empleo del colgajo retr&#243;grado osteomiocut&#225;neo peroneo homolateral para reconstruir defectos de calc&#225;neo&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> En opini&#243;n del autor este colgajo ocasiona una morbilidad inaceptable en la pierna&#44; si bien resultar&#237;a &#250;til en centros hospitalarios sin posibilidades microquir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serie presentada se emple&#243; el colgajo gracilis libre en la mayor&#237;a de casos debido a su relativa facilidad de disecci&#243;n&#44; ped&#237;culo adecuado y tama&#241;o que permite la obliteraci&#243;n de las cavidades muertas&#46; Una ventaja adicional de este colgajo es que es posible&#44; mediante disecci&#243;n intramuscular&#44; dividir su porci&#243;n distal en forma bifurcada&#44; lo que permite la obliteraci&#243;n de m&#250;ltiples trayectos &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; La elecci&#243;n del m&#250;sculo rectus abdominis se realiz&#243; ante defectos extensos&#44; con vaso receptor de gran calibre&#46; Es posible tambi&#233;n su divisi&#243;n en dos leng&#252;etas longitudinales&#46; En un paciente &#40;Caso 4&#41; se realiz&#243; una f&#237;stula arteriovenosa previa desde la arteria popl&#237;tea hasta la vena safena homolateral &#40;injerto venoso contralateral&#41; que fue usada como vaso receptor<br></br> 7 d&#237;as m&#225;s tarde en un caso de oclusi&#243;n arterial infrapopl&#237;tea completa&#46; En dicho paciente se realiz&#243; un colgajo de m&#250;sculo rectus abdominis por el tama&#241;o del defecto y por el gran calibre del vaso receptor &#40;injerto safeno&#41;&#46; El colgajo muscular serratus anterior se indic&#243; en dos casos debido al tama&#241;o moderado del defecto y a la longitud de ped&#237;culo necesaria&#46; La deambulaci&#243;n sobre la herida reconstruida se realiz&#243; con normalidad&#44; aunque en ning&#250;n caso se realiz&#243; intento de resensibilizar el colgajo muscular&#46; La reconstrucci&#243;n del &#225;rea de carga del pie con colgajos libres cut&#225;neos resensibilizados no reduce el &#237;ndice de reulceraci&#243;n respecto de los colgajos musculares libres<span class="elsevierStyleSup">9</span> y son menos eficaces en el tratamiento de heridas contaminadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serie presentada no se aport&#243; hueso para la reconstrucci&#243;n del defecto &#243;seo del calc&#225;neo&#46; Existen series de pacientes con OMCC tratados mediante desbridamiento radical y colgajo invertido en isla osteomusculocut&#225;neo peroneo con resultados aceptables&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> En opini&#243;n del autor no es necesaria la reconstrucci&#243;n &#243;sea siempre que el volumen de tejido aportado con el colgajo muscular libre sea suficiente &#40;sobrecorrecci&#243;n en previsi&#243;n de la atrofia postoperatoria del m&#250;sculo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A modo de conclusi&#243;n&#44; la serie presentada en este trabajo corrobora la eficacia del tratamiento quir&#250;rgico agresivo de las osteomielitis cr&#243;nicas de calc&#225;neo&#46; Este tratamiento consiste en el desbridamiento extenso y radical del tejido afecto y de las &#225;reas cicatriciales circundantes&#44; independientemente de la extensi&#243;n resultante&#44; y en la cobertura del defecto mediante colgajos musculares microvasculares&#44; junto a un tratamiento antibi&#243;tico intenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">El autor quiere expresar su agradecimiento a los doctores Enrique Bonanad Fern&#225;ndez y Pablo Baena Montilla por su colaboraci&#243;n en algunas intervenciones quir&#250;rgicas de los pacientes de la serie presentada&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Anthony&#44; JP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mathes&#44; SJ&#58;</span> Update on chronic osteomyelitis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Plast Surg&#44;</span> 18&#58; 515-523&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleBold">Anthony&#44; JP&#59; Mathes&#44; SJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Alpert&#44; BS&#58;</span> The muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis&#58; Results in patients over five years post-treatment&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Plast Reconstr Surg&#44;</span> 88&#58; 311-318&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; <span class="elsevierStyleBold">Byrd&#44; S&#59; Cierny&#44; G III&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tebbets JB&#58;</span> The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss&#46; External pin fixation with early flap coverage&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Plast Reconstr Surg&#44;</span> 68&#58; 73-79&#44; 1981&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleBold">Cai&#44; J&#59; Cao&#44; X&#59; Liang&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Sun&#44; B&#58;</span> Heel reconstruction&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Plast Reconstr Surg&#44;</span> 99&#58; 448-453&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleBold">Calderon&#44; W&#44; Chang&#44; N&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mathes&#44; SJ&#58;</span> Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and fasciocutaneous flaps&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Plast Reconstr Surg&#44;</span> 77&#58; 785-789&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; <span class="elsevierStyleBold">Chang&#44; N&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mathes&#44; SJ&#58;</span> Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and random-pattern flaps&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Plast<br></br> Reconstr Surg&#44;</span> 70&#58; 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<span class="elsevierStyleBold">Mathes&#44; SJ&#59; Alpert&#44; BS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Chang&#44; N&#58;</span> Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis&#58; Experimental and clinical considerations&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Plast Reconstr Surg&#44;</span> 69&#58;815-819&#44; 1983&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; <span class="elsevierStyleBold">Shilov&#44; BL&#59; Milanov&#44; NO&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Libermann-Meffert&#44; D&#58;</span> Biological activity of tissue flaps in the treatment of complicated irradiation wounds&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Eur J Plast Surg&#44;</span> 18&#58; 46-49&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; <span class="elsevierStyleBold">Smith&#44; DG&#59; Stuck&#44; RM&#59; Ketner&#44; L&#59; Sage&#44; RM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Pinzur&#44; MS&#58;</span> Partial calcanectomy for the treatment of large ulcerations of the heel and calcaneal osteomyelitis&#46; 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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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