Problemas mecánicos de la rodilla | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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A. DÍEZ ULLOA y J. COUCEIRO FOLLENTEServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. La Coruña. Correspondencia:Dr. M. A. DÍEZ ULLOA. Servicio de COT. Hospital General de Galicia. Galeras, s/n. 15705 Santiago (La Coruña). En Redacción: Octubre de 1997.<hr></hr>TEMA DE ACTUALIZACIÓNRESUMEN: Se presenta una visión de la fisiología articular de la rodilla desde el punto de vista del movimiento, las áreas de contacto de las superficies articulares durante el mismo y los distintos sistemas de fuerzas que se presentan en cada una de sus dos articulaciones principales. Asimismo se muestran las consecuencias que conlleva el desequilibrio de dichos sistemas de fuerzas desde un punto de vista patogénico y se esbozan los principios del tratamiento de diferentes afecciones en tanto en cuanto dependientes de aspectos mecánicos. Debe destacarse la idea de que todos los planteamientos mecánicos se basan en supuestos teóricos. A la hora de sacar conclusiones de los mismos hay que tener presente que no es igual una extensión en el vacío que una contra resistencia, y que también el sistema de fuerzas varía según donde se encuentre la resistencia. Por todo ello, los estudios dinámicos de la marcha son los que aportan datos más relacionados con la clínica, y de hecho en ese sentido se encamina la investigación biomecánica clínica.PALABRAS CLAVE: Rodilla. Mecánica articular.MECHANICAL PROBLEMS OF THE KNEEABSTRACT: The articular physiology of the knee was examined from the vantage point of movement, the contact areas between articular surfaces during movement and the force systems in each of the two main knee articulations. The pathogenic consequences of imbalances in these force systems were examined and the principles for treating disorders dependent on mechanical factors were described. The idea that all mechanical suppositions are based on theoretical concepts should be underlined. When drawing conclusions, one should not lose sight of the fact that limb extension in space is not the same as extension against resistance and that the system of forces varies with the site of resistance. This is why dynamic walking studies provide the data most closely related with clinical findings, which explains the trend toward their use in clinical biomechanical research.KEY WORDS: Knee. Articular biomechanics.<hr></hr>La articulación de la rodilla globalmente considerada presenta una alta incidencia de artrosis degenerativa. Esto es debido a que sobre ella actúa un sistema de fuerzas importantes, con unos brazos de palanca muy largos y en una situación de equilibrio inestable. Durante el ciclo de la marcha la transmisión de estas cargas se realiza entre el pie y la cadera, que son puntos relativamente estables y fijos en relación al suelo y al tronco, respectivamente. Por su parte, la rodilla es el elemento móvil que ha de actuar como amortiguador principal de los desequilibrios del sistema formado por el cuerpo es movimiento respecto al suelo, lo que lleva a cabo mediante el desequilibrio y reequilibrio de su propio sistema de fuerzas.El estudio del movimiento articular puede realizarse independientemente de las fuerzas actuantes (cinemática), en relación con las diversas fuerzas implicadas en él (cinética) o en relación con las aceleraciones producidas por éstas en el desarrollo de aquél (dinámica).42 Resumiendo, el movimiento articular no es sino la actuación de una serie de fuerzas sobre una articulación provocando un movimiento de las superficies articulares entre sí (trabajo = fuerza * desplazamiento) con unas aceleraciones (fuerza = masa * aceleración).Las fuerzas que actúan sobre la rodilla en el ciclo de la marcha son el peso del cuerpo, equilibrado con la fuerza de reacción del suelo y las contracciones de los grupos musculares.3,4,42 Estas fuerzas originan unos momentos respecto al centro de rotación femorotibial, por lo que se puede calcular la fuerza de contracción muscular al conocer el peso y las distancias a dicho centro de rotación. Se origina un movimiento entre los elementos articulares mediante el desplazamiento de las superficies articulares entre sí producido por el par de fuerzas generado por peso del cuerpo y las contracciones musculares. La fuerza resultante que cierra y equilibra al sistema que actúa sobre la articulación sin producción de movimiento es la fuerza de reacción articular que comprime las superficies articulares entre sí. Por otra parte, cuando se produce un movimiento existe un giro de uno de los componentes alrededor de un eje del otro componente con un momento de inercia del primero (I) conocido, lo que conlleva una aceleración angular (a).En cualquier actividad del miembro inferior, y principalmente en la marcha, se generan como resultantes unas fuerzas en la rodilla, una de ellas en la articulación femororrotuliana y otra en la femorotibial, que a su vez puede descomponerse en un componente en el compartimento medial y otro en el lateral. Dichas fuerzas son las responsables del daño progresivo de las superficies articulares al ir lesio-nando la estructura del cartílago con sus componen-tes de compresión, fundamentalmente, y de cizallamiento, si bien este último se desprecia en los estudios biomecánicos por ser prácticamente inexistente. Ello tiene su razón en el bajísimo coeficiente de fricción cartílago-cartílago que se debe, por un lado, a las propiedades viscoelásticas de éste y, por otro, a la lubrificación proporcionada por el líquido sinovial.6,10,27Para conocer la fuerza de reacción articular caben dos posibilidades: a) la medición directa in vivo, y b) su cálculo a partir de otras fuerzas conocidas del sistema que actúan sobre la rodilla en un instante determinado. En la práctica la opción es la segunda, bien en estudios experimentales sobre rodillas de cadáver o bien mediante cálculos matemáticos a partir de observaciones in vivo de las otras fuerzas implicadas en el sistema cinético o dinámico de la rodilla. Una prueba de la falta del valor absoluto de los resultados de estos cálculos es que la fuerza de contracción muscular se suele simplificar aislando un solo grupo muscular, con lo que siempre se comete un error a la baja. Por otra parte, el grupo elegido para los cálculos en el instante del apoyo del talón es el cuádriceps, mientras que hay estudios electromiográficos que muestran que el grupo muscular más activo en este instante son los isquiotibiales. En cualquier caso hay que tener siempre presente que un experimento no es más que la mayor aproximación posible a la realidad, manteniendo bajo control e idealmente constantes el mayor número posible de variables, salvo la estudiada, para objetivar los cambios en ésta acarreados por las variaciones en aquéllas. De hecho, los estudios de marcha han demostrado que las fuerzas en el movimiento in vivo varían de una manera considerable respecto a los modelos estáticos basados simplemente en los ejes de carga y el alineamiento de la extremidad inferior,1 incluso con una deformidad en valgo y debido al momento adductor durante la fase de apoyo monopodal se sobrecarga el compartimento medial.53La articulación femorotibialEl movimientoLa articulación femorotibial (FT) tiene un movimiento tridimensional y, por tanto, posee tres componentes de giro: angulación varo-valgo (plano frontal, eje anteroposterior), rotación (plano transversal, eje vertical) y flexoextensión (plano sagital, eje transversal). También posee tres componentes de desplazamiento: mediolateral, anteroposterior y compresión-separación. Al analizarlos se observa que de los tres componentes de desplazamiento sólo es trascendente el anteroposterior en un mecanismo combinado con el rodamiento de los cóndilos femorales sobre la tibia guiado por el ligamento cruzado posterior,42 siendo éste el predominante en los primeros grados de flexión y el desplazamiento al final de la misma.39 El desplazamiento mediolateral es mínimo por la congruencia articular proporcionada por los meniscos y las partes blandas (ligamentos y contracción muscular), pero tiene un papel en la etiopatogenia de la osteocondritis disecante en su localización clásica en la vertiente medial del intercóndilo. En lo relativo a la compresión-distracción se encuentra definido por la fuerza de reacción articular y la elasticidad del cartílago. En lo referente a los componentes de giro, el de angulación es mínimo y no es sino la traducción de unos componentes de distracción-compresión no equilibrados entre ambos compartimentos (medial y lateral); por su parte, el de rotación es generalmente automático e involuntario y de un orden de magnitud poco importante (nulo en extensión completa con un máximo de unos 10 a 90° de flexión). Así pues, el movimiento principal es el de flexoextensión.42Hay que señalar que el grado de flexión de la rodilla en un ciclo de marcha varía a lo largo de dicho ciclo, pero que nunca estará completamente extendida.32,42 El ritmo es doblemente bifásico, con una flexión inicial de unos 20° en la fase de apoyo de talón, seguida de una extensión hasta los 2° durante la fase de apoyo monopodal, para de nuevo volver a flexionarse a 35° en el momento del despegue y seguir hasta los 60-75° en la mitad de la fase de balanceo, para volver a extenderse al final de ésta.32 Globalmente, el arco de movimiento varía entre los 0 y los 140° de flexión. Se asume que en la vida diaria sólo se emplea el arco 0-115° 42 y que con un arco 0-90° la disfunción originada es despreciable. La magnitud del desplazamiento femorotibial es del orden de 2 mm.53Este movimiento de flexoextensión funciona como un helicoide y no como una bisagra simple, ya que existe una combinación de flexoextensión con rotaciones debida a la mayor dimensión proximo-distal del cóndilo medial respecto al lateral. En estudios por estereofotogrametría se ha visto que la flexión de la rodilla conlleva una rotación interna tibial acompañadas de una adducción y traslación medial de la tibia respecto al fémur.40,41 Asimismo, para el movimiento de flexión se coordina el rodamiento de los cóndilos sobre las mesetas con el deslizamiento anterior del fémur sobre la tibia guiado por el ligamento cruzado posterior. Este deslizamiento anteroposterior femorotibial aumenta la potencia del aparato extensor hasta en un 30% al obtener un momento mecánico más favorable.4Por el mecanismo de rotación automática descrito anteriormente sucede el fenómeno conocido como autoatornillamiento, que produce el bloqueo femorotibial en extensión completa aumentando la estabilidad articular, entre otras situaciones, en el instante del apoyo del talón en la marcha. Tiene lugar dicho mecanismo mediante la rotación externa progresiva con la extensión de la rodilla en fase de balanceo, produciendose el bloqueo de manera progresiva en los últimos 15° de extensión.El pivote del giro en la flexoextensiónPara un estudio preciso del movimiento de una articulación en cualquier plano se ha descrito la estereofotogrametría. No obstante, y dada la gran complejidad de tal técnica, se continúa empleando el modelo de los centros instantáneos de rotación descrito por Reuleaux en el siglo pasado.47 Se correspondería al punto alrededor del cual sucede el giro en un instante determinado, observando el fenómeno desde un punto perpendicular al plano en que tiene lugar el movimiento. El centro instantáneo de rotación de la articulación FT para la flexoextensión se encuentra, en condiciones normales, en el fémur, aproximadamente en la inserción de los ligamentos colaterales en la perpendicular al punto de contacto y va desplazándose dorsalmente con la flexión en una línea curva suave de concavidad craneal. Tal desplazamiento es explicable, entre otros factores, por el deslizamiento femoral sobre la tibia durante la flexión. A causa de esta variación los diferentes grupos musculares van variando su momento en un sentido que favorece su funcionalismo.42 Si hay laxitudes ligamentosas, alteraciones en las superficies articulares o también con el uso de algunas ortesis se altera el recorrido del centro instantáneo de rotación, con lo que se generan áreas de sobrecarga en las superficies articulares. Recientemente se ha descrito un eje fijo para el movimiento de flexoextensión y otro para el de rotación en la articulación de la rodilla.25 La orientación del eje de flexoextensión permitiría explicar la rotación concomitante.La fuerza reactiva articularPosee un punto de aplicación, una dirección, un sentido y un módulo, siendo dicho módulo la magnitud de la fuerza originada en el sistema de fuerzas de la articulación, y el punto de aplicación (punto de mayor contacto entre las superficies articulares) la clave para definir el equilibrio en la distribución de fuerzas, esto es, para definir la aparición de áreas de concentración de tensiones. El punto de aplicación FT está situado en el punto de corte entre el eje mecánico del miembro y la superficie articular. Durante la marcha se encuentra en el compartimento medial durante la fase de apoyo, coincidiendo con el mayor módulo de la fuerza de reacción articular para desplazarse al compartimento lateral durante la fase de balanceo, coincidendo con los menores valores del módulo de la fuerza de reacción articular.30 De hecho, el área de contacto en la meseta tibial medial es un 50% mayor que en la lateral.30 Otro aspecto que hay que tener presente al hablar de la distribución de tensiones en la articulación FT es la existencia de unos meniscos articulares que aumentan la superfiice de contacto hasta triplicarla y que en el caso del compartimento lateral posibilitan la congruencia articular.49Al estar definido el punto de aplicación de la fuerza reactiva por el alineamiento general del miembro se explica la vulnerabilidad de la rodilla a las alteraciones mecánicas. Se suele asumir que en apoyo monopodal estático el eje mecánico cruza la interlínea FT en su punto medio,29 pero realmente se encuentra de 3 a 17 mm medializado.43,44 Tal simplificación, entre otras cosas, anula cualquier momento valguizante o varizante del cuádriceps. Si se analiza el plano frontal las desviaciones en varo de la rodilla producen una sobrecarga del compartimento medial y las desviaciones en valgo excesivo del lateral. Además, en ambos casos, se desequilibran el aparato extensor y la trayectoria rotuliana, apareciendo inestabilidades y áreas de concentración de tensiones. Al analizar el plano sagital tanto el flexo como el recurvatum generan áreas de concentración de tensiones en la rótula, añadiéndose en el segundo caso un componente de inestabilidad por rótula alta relativa. En cuanto a las alteraciones rotacionales, la rotación interna genera un varo relativo y viceversa. A este respecto hay que comentar que con la edad hay una cierta tendencia a la retroversión del cuello femoral y a la rotación externa compensatoria de la rodilla,12,38 situación propia de las gonartrosis tricompartimentales y ligeramente alterada en las gonartrosis principalmente mediales, donde hay una extrarrotación tibial menor que la fisiológica.57,58Si se estudia la variación de la reacción articular y del grado de contracción muscular en un ciclo de marcha37 se observan unos picos: a) inmediatamente después del apoyo de talón (aproximadamente 3* peso corporal); b) a mitad de la fase de apoyo (aproximadamente 2* peso corporal); c) inmediatamente anterior al despegue de los dedos (aproximadamente 3-4* peso corporal), y d) previo al apoyo del talón. El primero coincide con un pico de actividad EMG en los músculos isquiotibiales, el segundo con uno en el cuádriceps para evitar el colapso en flexión de la rodilla, el tercero con uno del tríceps sural en el impulso hacia arriba y adelante durante el despegue y el cuarto de nuevo a los isquiotibiales para bloquear la rodilla antes del impacto del talón con el suelo.37 Debe apuntarse también el hecho de que en el instante del apoyo del talón la fuerza de reacción del suelo tiene un componente medial de aproximadamente un 5% de su valor total, lo que provoca una tendencia al varo en la rodilla que ha de compensarse con un momento valguizante originado a raíz de la distribución desigual de tensiones entre ambas mesetas tibiales.3,4Los desequilibrios en la articulación femorotibialPor desviaciones en el eje mecánico puede presentarse una tendencia al varo o al valgo. En el primer caso, el más frecuente, se incrementa el componente medial de la fuerza de reacción del suelo al choque del talón. En el segundo caso ambos se compensarán. La redistribución de tensiones entre ambos platillos reequilibra el sistema de fuerzas que actúa sobre la rodilla.4,42 hasta el instante en que se pierde el contacto FT en el compartimento lateral, lo que sucede más o menos a los 12° de varo.42 Una vez que ha sucedido esta pérdida de contacto hay otros dos mecanismos de compensación:4,42a) la co-contracción de cuádriceps e isquiotibiales (agonistas y antagonistas), con lo que aumenta la fuerza reactiva articular, y b) la elongación del ligamento lateral externo y del pivote central (ligamentos cruzados).La co-contracción muscular precisa de un tiempo de reacción para que funcione el arco reflejo protector de la articulación, por lo que ante situaciones de instauración muy rápida o ante fuerzas muy grandes que sobrepasen la capacidad muscular para mantener las superficies articulares en contacto el principal mecanismo compensador es la elongación ligamentosa.4,42 Definida la capacidad de elongación de un ligamento (K), la fuerza de elongación (F) es función del incremento del ángulo FT (Z) y de la distancia desde el ligamento hasta el punto de aplicación de la fuerza reactiva articular [brazo de palanca, (W)]. F = Z * W * K, y el momento elongador será M = Z * K * W2. Como quiera que el brazo de palanca es mayor en el caso del ligamento colateral que en el del pivote central, también lo será la tensión elongadora.4La incompetencia funcional de los ligamentos cruzados supone un desplazamiento anteroposterior anómalo del fémur sobre la tibia. La lesión del ligamento cruzado posterior conlleva una pérdida del mecanismo de deslizamiento-rodamiento de los cóndilos sobre las mesetas y la consiguiente disminución del momento extensor hasta en un 30%. La lesión del ligamento cruzado anterior produce una inestabilidad anteromedial que predispone a las roturas meniscales (especialmente del cuerno posterior del menisco interno), al contacto anómalo en la escotadura intercondílea y a la aparición de sintomatología rotuliana.Tratamiento de los desequilibrios en la articulación femorotibialEl tratamiento se dirige básicamente a reestablecer el equilibrio del sistema de fuerzas que actúa sobre la rodilla en cada instante. Para ello se tratará de mantener los mecanismos de deslizamiento-rodadura y de autoatornillamiento que son fruto del equilibrio fisiológico en el plano sagital y en el transversal. Pero la alteración más frecuente es en el equilibrio en el plano frontal, para lo que se intentará que el eje mecánico cruce a la interlínea FT en el centro de la misma y que ésta mantenga una inclinación aceptable respecto al suelo.La corrección del desequilibrio varo-valgo se consigue habitualmente mediante osteotomías realineadoras. Como lo más frecuente es el desequilibrio en varo, la osteotomía más practicada es la valguizante de la metáfisis proximal de la tibia,3,7,9,28 y aunque es un tema aún debatido suele aconsejarse una leve hipercorrección.9,28 Si el varo es mayor de 20° o hay una gonartrosis por valgo excesivo, la osteotomía se suele realizar en el fémur para evitar inclinaciones excesivas de la línea articular. No obstante, si el valgo es menor de 12° o la inclinación articular menor de 10° puede plantearse la osteotomía tibial.8,36El mecanismo terapéutico de las osteotomías metafisarias tibiales probablemente añada un componente de descompresión intraósea de la zona de concentración de tensiones, además de la actuación sobre los ejes de carga. Si existe una contractura en flexo importante o una edad avanzada suelen preferirse las técnicas de artroplastia, que será total si la afectación articular es tricompartimental o existe una enfermedad inflamatoria sinovial no mecánica.El manejo de las lesiones ligamentosas se enfoca al mantenimiento de la estabilidad articular dinámica. Una mayor profundización en el tratamiento de las lesiones ligamentosas queda, y con mucho, fuera de las perspectivas de este capítulo.En lo referente a las lesiones meniscales producen alteraciones en la cinemática articular y sobrecarga bajo el platillo tibial ipsilateral demostrable por gammagrafía. El tratamiento actualmente recomendado es la meniscectomía parcial para eliminar el dolor y las alteraciones cinemáticas (bloqueos, etc.), manteniendo la máxima superficie para distribución de tensiones y en el compartimento lateral la mayor congruencia articular posible. En esta línea han surgido las técnicas de reparación meniscal y de trasplante meniscal. De nuevo, una mayor profundización en el manejo de las lesiones meniscales queda fuera de los objetivos de este capítulo.Articulación femororrotulianaLa trayectoria rotuliana normalLa trayectoria de la rótula a lo largo del fémur tiene unos 5 a 7 cm de longitud24,56 y transcurre desde el hueco supratroclear a los cóndilos, pasando por el surco rotuliano del fémur24 hasta las superficies distal y posterior de los cóndilos femorales.13 En estudios con TAC dinámica se definen dos patrones básicos de movilidad rotuliana en el surco femoral: uno, con un recorrido centrado desde la flexión de 90° hasta la extensión completa, y otra con una sub-luxación lateral entre los 20° de flexión y la extensión completa (patrón de subluxación en «J»).52 Se ha demostrado mediante la sección secuencial y dirigida de las partes blandas perirrotulianas que a lo largo de su recorrido la rótula se ve guiada principalmente por la geometría del surco femoral a partir del momento en que la rótula y el fémur entran en contacto, mientras que hasta ese momento juegan un papel primordial los tejidos blandos.23 Los retináculos, además de ser los ligamentos colaterales de la articulación femororrotuliana (FR),45 transmiten fuerzas de pequeña magnitud a la rótula y un desequilibrio entre ellos origina un desplazamiento medial-lateral de la rótula sin incrementar la compresión contra el fémur.24 Con la flexión se tensan pasivamente --más el lateral--, ya que el eje de giro de la femorotibial es posterior a la articulación FR.24Dado que en el recorrido de flexoextensión de la rodilla, excepto en la extensión completa, hay un pequeño rango de deslizamiento anteroposterior y una libertad de rotación de 10° en ambas direcciones entre el fémur y la tibia, las relaciones de la rótula a lo largo de la trayectoria pueden verse modificadas por ello. Estas rotaciones se controlan activamente por las contracciones musculares automáticas,16,22,24 reguladas por la información recogida en receptores articulares y periarticulares y se guían pasivamente por la tensión de las estructuras posteriores.16,22 En todo el rango de rotación femorotibial coronal fisiológica la rótula se mueve con el fémur sin sufrir desplazamientos respecto a él.16,22 La rótula bascula a lo largo del recorrido de flexión siguiendo a la tibia en el plano sagital, pero a un ritmo menor e independiente.Las causas de una trayectoria rotuliana inadecuada pueden estar en las deficiencias musculares o de los mecanismos guía, en las anomalías óseas, en un alineamiento inadecuado del miembro inferior11,54 o en las alteraciones que en todos ellos puedan provocar los traumatismos. Dicha trayectoria puede corregise hasta cierto punto mediante el fortalecimiento de las fibras oblicuas del vasto medial, el estiramiento de la fascia lata y los ejercicios específicos de movilidad articular.11Las alteraciones de la trayectoria se objetivan principalmente con los estudios de imagen en el plano coronal de la articulación FR, por ejemplo, la proyección radiológica axial de la rótula, en los que se puede observar su ángulo de congruencia, inclinación y/o desplazamiento. Existen muchas proyecciones axiales sin variaciones significativas hechas entre 30 y 60° de flexión.15,34 Se entiende por inclinación la pérdida del paralelismo en dicho plano coronal entre la línea ecuatorial de la rótula y la línea que une los puntos más ventrales de las vertientes del surco rotuliano femoral. El desplazamiento es la distancia, en el plano coronal de la articulación femororrotuliana, entre un punto determinado de la rótula --generalmente el centro21-- y el fondo del surco rotuliano femoral. Tal distancia se mide entre las proyecciones perpendiculares a dichas referencias sobre la línea definida por la intersección de un plano frontal con dicho plano coronal. El desplazamiento puede ser en sentido lateral (la inmensa mayoría de las veces) o medial. No obstante, habitualmente la trayectoria de la rótula se suele estudiar agrupando desplazamiento e inclinación con el ángulo de congruencia de Merchant, que es el formado por la bisectriz del ángulo del surco (fondo y ápices de ambos cóndilos en proyección axial) y la línea que une el fondo del surco con el ápex de la cresta rotuliana. Su valor fisiológico es de 6° con la bisectriz y lateral a esta última línea.34El área de contactoTanto el área rotuliana de contacto con el fémur como las tensiones de la articulación FR dependen de la fuerza del cuádriceps16,17,24,46 y del ángulo de flexión FT.14,16,17,24,42,46,51 La incompetencia funcional del ligamento cruzado anterior hace variar de una manera irregular ese área de contacto.48La superficie instantánea de contacto con el fémur es una franja transversal de 2 a 4 cm2 de superficie que va aumentando progresivamente y desplazándose proximalmente en la rótula durante la flexión.14,24,51 Otros autores consideran que realmente el área llega a ser mayor, de hasta 8 cm2, con lo que disminuiría sustancialmente la magnitud de las tensiones calculadas por unidad de área.16 Se han descrito diferencias entre individuos en esta huella patelar, aunque dentro de un esquema morfológico similar. Incluso se han visto modificaciones adaptativas de las áreas de contacto ante la aparición de lesiones en el cartílago articular rotuliano.16Hasta 20° de flexión la rótula está en el hueco supratroclear14,24,51 donde se ha descrito24 una compresión contra el fémur que no está unánimemente aceptada.20 A partir de esos 20° sucede el contacto de la rótula con el surco femoral en la región más proximal de la superficie articular rotuliana y se delimitan dos áreas: una en la carilla medial y otra en la lateral. Con la flexión progresiva se van desplazando ambas zonas hacia proximal, a la vez que se van extendiendo hacia el centro de la rótula hasta unirse a 45° en una franja única que extiende por ambas carillas y la cresta media.14,24,51 Cuando se han descrito superficies de contacto de mayor área ésta es única.16 Al seguir aumentando la flexión FT prosigue su desplazamiento para llegar a la zona más proximal de la carilla articular a los 120°. Hay que señalar que a partir de 70° el tendón cuadricipital contacta con el fémur y comparte con la rótula las tensiones de una manera directamente proporcional a la flexión:14,16,24,26,51 la razón entre la presión sobre la rotula y la presión sobre el tendón cuadricipital pasa de ser 12,2 a 70°,24 a 2 a 120°,26 a 1 a 130° y de 0,75 a 150° de flexión.24Se ha comprobado que existe una rotación externa de la tibia en los últimos grados de extensión que contribuye a formar el ángulo Q.27,45De 0 a 20° hay una intrarrotación tibial que disminuye el ángulo Q por el desbloqueo del mecanismo de autoatornillamiento de la articulación. Hasta los 20° de flexión, aproximadamente, no se inicia el contacto FR. 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Al llegar a los 90° la trayectoria vuelve a lateralizarse,27,56 ya que las fibras largas de los músculos vastos discurren dorsales al eje de giro de la rodilla y perpendiculares al eje de la tibia, con lo que pierden su función extensora de la rodilla.24 Más allá de los 120° de flexión la rótula se desplaza lateralmente a la vez que se inclina medialmente y penetra más profundamente en la escotadura intercondílea, con lo que sucede una disminución del grosor funcional,24 es decir, disminuye el momento del aparato extensor. Asimismo, la carilla impar o paramediana de la rótula (odd facet) entra en contacto con el fémur y la articulación FR se constituye con los cóndilos femorales, no con el surco rotuliano femoral, siendo incongruente.13,22Las fuerzasEl aparato extensor dibuja en el plano frontal un ángulo con vértice en el centro de la rótula y abierto hacia lateral que da lugar al ángulo Q (son ángulos suplementarios en la línea vertical definida por el tendón rotuliano). Existe, por tanto, un componente de lateralización de la trayectoria mayor proporcionalmente a dicho ángulo Q. La tensión que soporta el tendón cuadricipital es mayor que la del rotuliano,10,24,33 aunque la relación varía con el ángulo de flexión. Así, a 30° de flexión la fuerza del tendón rotuliano es un 30% superior a la del cuadricipital y entre 90 y 120° la del cuadricipital es superior a la del rotuliano, también en un 30%.45 Los radios de rotación de sus momentos relativos cambian,33 ya que al ser la inserción del primero en la base y en la cara anterior de la rótula, aquélla queda más alejada del eje de flexoextensión de la rodilla que la inserción del tendón rotuliano que tiene lugar en la zona rugosa distal de la cara posterior de la rótula.24 El brazo de palanca del tendón cuadricipital aumenta con la extensión,31 lo que explica que también las fuerzas, como ya se ha dicho, estén en función del ángulo de flexión de la rodilla.14,24,42,46,51 El momento extensor va aumentando con la flexión hasta hacerse máximo de los 20 a 30° para disminuir con flexiones mayores al variar la zona de contacto FR.53La rótula está sometida a unas tensiones muy complejas y su conocimiento exacto es difícil,5,48,51 aunque en cualquier caso sus valores son muy altos.17 Aunque pequeños errores en los cálculos teóricos de los brazos de palanca conllevan grandes errores en los cálculos de fuerzas, se ha estimado que pueden alcanzar los 3.000 N, e incluso los 6.000 N en la gente joven, y se aproximan a los de fractura en algunos de los valores alcanzados en actividades de la vida diaria, como, por ejemplo, subir unas escaleras.5 Sin embargo, se ha sugerido también que estos cálculos podrían ser erró- neos, siendo las tensiones reales mucho menores.16Se han realizado cálculos de la magnitud de la fuerza de reacción FR en el desarrollo de diversas actividades46,50 en las que se observó que durante todo el movimiento de flexoextensión de la rodilla la fuerza de reacción FR fue mayor que la de tracción cuadricipital.42 En la marcha sobre terreno llano dicha fuerza FR alcanza sus valores más bajos46 con un pico durante la fase de apoyo equivalente a la mitad del peso del cuerpo. 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El origen del dolor puede encontrarse tanto en las estructuras óseas como en las partes blandas: alerones rotulianos, sinovial, tendón cuadricipital o rotuliano, etc. Por otro lado, puede tratarse de un problema de inestabilidad en el que no exista dolor, pero esto es menos frecuente. La génesis del dolor puede deberse a: a) microtraumatismos por distracción o pellizcamiento de las partes blandas (incluso se han descrito microneuromas en el alerón rotuliano externo); b) la aparición de áreas de concentración de tensiones en la rótula secundariamente a una trayectoria desequilibrada (tanto en el sentido mediolateral como proximodistal), y c) un componente de estasis venoso intraóseo.2 Quizá debido a las alteraciones descritas en la FT respecto a la evolución con la edad del alineamiento torsional de la rodilla se ha visto una lateralización de la trayectoria rotuliana en pacientes mayores de 50 años con gonalgias no traumáticas.55Tratamiento de los desequilibrios en la articulación femororrotulianosLa idea básica es reequilibrar la trayectoria rotuliana, teniendo presente si hay un problema de desplazamiento, de inclinación, de ambos o de ninguno de los dos.18,19 El tratamiento es esencialmente conservador con rehabilitación específica (entre otros aspectos, potenciación del músculo vasto medial oblicuo) apoyada con ortesis o vendajes (por ejemplo, con tiras de esparadrapo a lo McConnell)19específicos y AINEs en las fases más dolorosas.2,11,19Sólo cuando tras 1 año de tratamiento conservador bien hecho persiste la sintomatología dolorosa se plantea la cirugía, salvo casos de inestabilidad muy grave. Esta cirugía se dirigirá preferentemente a las partes blandas, esencialmente mediante la liberación del alerón rotuliano lateral. Las transposiciones mediales o ventrales de la tuberosidad tibial consiguen básicamente variar el área de concentración de tensiones,24 por lo que deberán reservarse sólo para casos determinados.En las entesitis (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansen) lo fundamental es no perder la paciencia con los tratamientos conservadores, especialmente en los adolescentes, ya que el tratamiento conservador obtiene resultados excelentes, quedando la cirugía para casos especialmente recalcitrantes o con signos radiológicos de avulsión completa. Las ortesis de descarga suelen rendir buenos resultados en casos rebeldes.Si ya existe lesión irreparable por el organismo del cartílago articular el tratamiento abarca otras técnicas quirúrgicas que rebasan el alcance de este capítulo, entre ellas, el implante de condrocitos autólogos cultivados.<hr></hr> Bibliografía1. Andriacchi, TP; Stanwyck, TS, y Galante, JO: Knee biomechanics and total knee replacement. J Arthroplasty, 1: 211-219, 1986.2. Arnoldi, CC: Patellar pain. Acta Orthop Scand, (suppl 244): 1-29, 1991.3. Bartel, DL: Unicompartmental arthritis: Biomechanics and treatment alternatives. AAOS Instruct Course Lect, 41: 73-76, 1992.4. Burstein, AH, y Wright, TM: Biomechanics. En: Insall, JN (Ed): Surgery of the Knee. Churchill-Livingstone, 1993, 43-62.5. Carpenter, JE; Kasman, J, y Matthews, LS: Fractures of the patella. J Bone Joint Surg, 75A: 1550-1561, 1993.6. Charnley, J (Ed): Low Friction Arthroplasty of the Hip. Theory and Practice. Berlín. Springer-Verlag, 1979, 6.7. Coventry, MB: Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis: Indications, operative techniques and results. J Bone Joint Surg, 55A: 23-48, 1973.8. Coventry, MB: Proximal tibial varus osteotomy for osteoarthritis of the lateral compartment of the knee. J Bone Joint Surg, 69A: 32-38, 1987.9. Coventry, MB; Ilstrup, DM, y Wallrichs, SL: Proximal tibial osteotomy. A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg, 75A: 196-201, 1993.10. Denham, RA, y Bishop, RED: Mechanics of the knee and problems in reconstructive surgery. J Bone Joint Surg, 60B: 345-352, 1978.11. Doucette, SA, y Goble, EM: The effect of exercise on patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. Am J Sports Med, 20: 434-440, 1992.12. Eckhoff, DG; Johnston, RJ; Stamm, ER; Kilcoyne, RF, y Wiedel, JD: Version of the osteoarthritic knee. J Arthroplasty, 9: 73-79, 1994.13. Elias, SG; Freeman, MAR, y Gokcay, EI: A correlative study of the geometry and anatomy of the distal femur. Clin Orthop, 260: 98-103, 1990.14. Ferguson, AB; Brown, TD; Fu, FH, y Rutkowski, R: Relief of patellofemoral contact stress by anterior displacemente of the tibial tubercle. J Bone Joint Surg, 61A: 159-166, 1979.15. Fernández-Baíllo, N: Grado de congruencia femoropatelar. Parámetros habituales. Tesina de licenciatura. Universidad Autónoma de Madrid, 1984.16. Fernández Fairén, M, y Vázquez, JV: Determinación de las superficies de contacto y de las solicitaciones femoropatelares. Rev Ortop Traumatol, 42: 362-369, 1995.17. Ferrández, L; Usabiaga, J; Yubero, J; Sagarra, J, y De No, L: An experimental study of the redistribution of patellofemoral pressures by the anterior displacement of the anterior tuberosity of the tibia. Clin Orthop, 238: 183-189, 1986.18. Fulkerson, JP, y Shea, KP: Disorders of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg, 72A: 1424-1429, 1990.19. Fulkerson, JP; Kalenak, A; Rosenberg, ThD, y Cox, JS: Patellofemoral pain. AAOS Instruct Course Lect, 41: 57-71, 1992.20. Goldberg, VM; Figgie III, HE, y Figgie, MP: Technical considerations in total knee surgery. Management of patella problems. Orthop Clin North Am, 20: 189-199, 1989.21. Gomes, LSM; Bechtold, JE, y Gustilo, RB: Patellar prosthesis positioning in total knee arthroplasty: A roentgenographic study. Clin Orthop, 236: 72-81, 1988.22. Goodfellow, J; Hungerford, DS, y Zindel, M: Patellofemoral joint mechanics and pathology. 1. Functional anatomy of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg, 58B: 287-290, 1976.23. Heegaard, J; Leyvraz, PF; Van Kampen, A; Rakotomanana, L; Rubin, PJ, y Blankevoort, L: Influence of soft structures on patellar three-dimensional tracking. Clin Orthop, 299: 235-243, 1994.24. Hehne, HJ: Biomechamics of the patellofemoral joint and its clinical relevance. Clin Orthop, 258: 73-85, 1990.25. Hollister, AM; Jatana, S; Singh, AK; Sullivan, WW, y Lupichuk, AG: The axes of rotation of the knee. Clin Orthop, 290: 259-268, 1993.26. Huberti, HH, y Hayes, WC: Patellofemoral contact pressures. The influence of Q-angle and tendofemoral contact. J Bone Joint Surg, 66A: 715-724, 1984.27. Hungerford, DS, y Barry, M: Biomechanics of the patellofemoral joint. Clin Orthop, 144: 9-15, 1979.28. Jakob, RP, y Murphy, SB: Tibial osteotomy for varus gonarthrosis: Indications, planning and operative technique. AAOS Instruct Course Lect, 41: 87-93, 1992.29. Johnson, F; Leitl, S, y Waugh, W: The distribution of load across the knee. J Bone Joint Surg, 62B: 346-349, 1980.30. Kettelkamp, DB, y Jacobs, AW: Tibiofemoral contact area. Determination and implications. J Bone Joinrt Surg, 54A: 349-356, 1972.31. Kaufer, H: Mechanical function of the patella. J Bone Joint Surg, 53A: 1551-1560, 1971.32. LaFortune, MA; Cavanagh, PR; Sommer, HJ, III, y Kalenak, A: Three-dimensional kinematics of the knee during walking. J Biomech, 25: 347-357, 1992.33. Maquet, P: Mechanics and osteoarthritis of the patellofemoral joint. Clin Orthop, 144: 70-73, 1979.34. Merchant, AC; Mercer, RL; Jacobsen, RH, y Cool, CR: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg, 56A: 1391-1399, 1974.35. Merkow, RL; Soudry, M, e Insall, JN: Patellar dislocation following total knee replacement. J Bone Joint Surg, 67A: 1321-1327, 1985.36. Morrey, BF, y Edgerton, BC: Distal femoral osteotomy for lateral gonarthrosis. AAOS Instruct Course Lect, 41: 77-85, 1992.37. Morrison, JB: The mechanics of the knee joint in relation to normal walking. J Biomech, 3: 51-61, 1970.38. Moussa, M: Rotational malalignment and femoral torsion in osteoarthritic knees with patellofemoral joint involvement. A CT scan study. Clin Orthop, 304: 177-183,1994.39. Müller, W (Ed): The Knee. Form, Function and Ligament Construction. New York. Springer-Verlag, 1986, 8-15.40. Nilsson, KG; Kärrholm, J, y Ekelund, L: Knee motion in total knee arthroplasty. A roentgen stereophotogrammetric analysis of the kinematics of the Tricon-M knee prosthesis. Clin Orthop, 256: 147-161, 1990.41. Nilsson, KG; Kärrholm, J, y Gadegaard, P: Abnormal kinematics of the artificial knee. Acta Orthop Scand, 62: 440-446, 1991.42. Nordin, N, y Frankel, VH: Biomechanics of the knee. En: Nordin, N, y Frankel, VH (Eds): Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. Philadelphia. Lea-Febiger, 1989, 115-133.43. Paley, D, y Tetsworth, K: Mechanical axis deviation of the lower limbs. Clin Orthop, 280: 48-71, 1992.44. Paley, D: Corrective osteotomies for lower limb deformities. Curr Orthop, 8: 182-195, 1994.45. Rand, JA: The patellofemoral joint in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg, 76A: 612-620, 1994.46. Reilly, DT, y Martens, M: Experimental analysis of the quadriceps muscle force and patellofemoral joint reaction force for various activities. Acta Orthop Scand, 43: 126-132, 1972.47. Reuleaux, F (Ed): The Kinematics of Machinery: Outline of a Theory of Machines. London. Macmillan, 1876. Citado en: Nordin, N, y Frankel, VH: Biomechanics of the knee. En: Nordin, N, y Frankel, VH (Eds): Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. Lea-Febiger, 1989, 117.48. Ronsky, JL; Herzog, W; Brown, TD; Pedersen, DR; Grood, ES, y Butler, DL:In vivo quantification of the cat patellofemoral joint contact stresses and areas. J Biomech, 28: 977-983, 1995.49. Seedholm, BB; Dowson, D, y Wright, V: The load-bearing function of the menisci. En: Ingwersen, OS (Ed): The Knee Joint. Recent Advances in Basic Research and Clinical Aspects. Amsterdam. Excerpta Medica, 1974, 37-42.50. Seedholm, BB, y Terayama, K: Knee forces during the activity of getting out of a chair with and without the aid of arms. Biomed Eng, August, 278-282, 1976.51. Singerman, R; Berilla, J; Kotzar; Daly, J, y Davy, DT: A six-degree-of-freedom transducer for in vitro measurement of patellofemoral contact forces. J Biomech, 27: 233-238, 1994.52. Stanford, W; Phelan, J; Kathol, MH; Rooholamini, SA; El Khoury, GY; Palutsis, GR, y Albright, JP: Patellofemoral joint motion: Evaluation by ultrafast computed tomography. Skeletal Radiol, 17: 487-492, 1988.53. Stiehl, JB: Biomechanical aspects of total knee replacement. A review of the literature. Electronic J Orthop, 1997.54. Tria, AJ; Palumbo, RC, y Alicea, JA: Conservative care for patellofemoral pain. Orthop Clin North Am, 23: 545-554, 1992.55. Ulloa, MAD; Sánchez, J, y Fernández-Baíllo, N: La trayectoria rotuliana en mayores de 50 años. XXXI Congreso SECOT. Zaragoza. Septiembre 1994.56. Wiberg, G: Roentgenographic and anatomic studies on the patellofemoral joint. Acta Orthop Scand, 12: 319-402, 1941.57. Yagi, T, y Sasaki, T: Tibial torsion in patients with medial-type osteoarthritic knee. Clin Orthop, 213: 177-183, 1986.58. Yagi, T: Tibial torsion in patients with medial-type osteoarthritic knees. Clin Orthop, 302: 52-56, 1994.<hr></hr>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec230189" "palabras" => array:2 [ 0 => "Rodilla" 1 => "Mecánica articular" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18884415/0000004200000001/v0_201307311412/13007062/v0_201307311412/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17194" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Tema de Actualización" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13007062?idApp=UINPBA00004N"]

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Problemas mecánicos de la rodilla

Mechanical problems of the knee

M A. Díez Ulloa, J. Couceiro Follente

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Octubre de 1997&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TEMA DE ACTUALIZACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN&#58; Se presenta una visi&#243;n de la fisiolog&#237;a articular de la rodilla desde el punto de vista del movimiento&#44; las &#225;reas de contacto de las superficies articulares durante el mismo y los distintos sistemas de fuerzas que se presentan en cada una de sus dos articulaciones principales&#46; Asimismo se muestran las consecuencias que conlleva el desequilibrio de dichos sistemas de fuerzas desde un punto de vista patog&#233;nico y se esbozan los principios del tratamiento de diferentes afecciones en tanto en cuanto dependientes de aspectos mec&#225;nicos&#46; Debe destacarse la idea de que todos los planteamientos mec&#225;nicos se basan en supuestos te&#243;ricos&#46; A la hora de sacar conclusiones de los mismos hay que tener presente que no es igual una extensi&#243;n en el vac&#237;o que una contra resistencia&#44; y que tambi&#233;n el sistema de fuerzas var&#237;a seg&#250;n donde se encuentre la resistencia&#46; Por todo ello&#44; los estudios din&#225;micos de la marcha son los que aportan datos m&#225;s relacionados con la cl&#237;nica&#44; y de hecho en ese sentido se encamina la investigaci&#243;n biomec&#225;nica cl&#237;nica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Rodilla&#46; Mec&#225;nica articular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MECHANICAL PROBLEMS OF THE KNEE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT&#58; The articular physiology of the knee was examined from the vantage point of movement&#44; the contact areas between articular surfaces during movement and the force systems in each of the two main knee articulations&#46; The pathogenic consequences of imbalances in these force systems were examined and the principles for treating disorders dependent on mechanical factors were described&#46; The idea that all mechanical suppositions are based on theoretical concepts should be underlined&#46; When drawing conclusions&#44; one should not lose sight of the fact that limb extension in space is not the same as extension against resistance and that the system of forces varies with the site of resistance&#46; This is why dynamic walking studies provide the data most closely related with clinical findings&#44; which explains the trend toward their use in clinical biomechanical research&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Knee&#46; Articular biomechanics&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">La articulaci&#243;n de la rodilla globalmente considerada presenta una alta incidencia de artrosis degenerativa&#46; Esto es debido a que sobre ella act&#250;a un sistema de fuerzas importantes&#44; con unos brazos de palanca muy largos y en una situaci&#243;n de equilibrio inestable&#46; Durante el ciclo de la marcha la transmisi&#243;n de estas cargas se realiza entre el pie y la cadera&#44; que son puntos relativamente estables y fijos en relaci&#243;n al suelo y al tronco&#44; respectivamente&#46; Por su parte&#44; la rodilla es el elemento m&#243;vil que ha de actuar como amortiguador principal de los desequilibrios del sistema formado por el cuerpo es movimiento respecto al suelo&#44; lo que lleva a cabo mediante el desequilibrio y reequilibrio de su propio sistema de fuerzas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio del movimiento articular puede realizarse independientemente de las fuerzas actuantes &#40;cinem&#225;tica&#41;&#44; en relaci&#243;n con las diversas fuerzas implicadas en &#233;l &#40;cin&#233;tica&#41; o en relaci&#243;n con las aceleraciones producidas por &#233;stas en el desarrollo de aqu&#233;l &#40;din&#225;mica&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> Resumiendo&#44; el movimiento articular no es sino la actuaci&#243;n de una serie de fuerzas sobre una articulaci&#243;n provocando un movimiento de las superficies articulares entre s&#237; &#40;trabajo &#61; fuerza &#42; desplazamiento&#41; con unas aceleraciones &#40;fuerza &#61; masa &#42;  aceleraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fuerzas que act&#250;an sobre la rodilla en el ciclo de la marcha son el peso del cuerpo&#44; equilibrado con la fuerza de reacci&#243;n del suelo y las contracciones de los grupos musculares&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;42</span>  Estas fuerzas originan unos momentos respecto al centro de rotaci&#243;n femorotibial&#44; por lo que se puede calcular la fuerza de contracci&#243;n muscular al conocer el peso y las distancias a dicho centro de rotaci&#243;n&#46; Se origina un movimiento entre los elementos articulares mediante el desplazamiento de las superficies articulares entre s&#237; producido por el par de fuerzas generado por peso del cuerpo y las contracciones musculares&#46; La fuerza resultante que cierra y equilibra al sistema que act&#250;a sobre la articulaci&#243;n sin producci&#243;n de movimiento es la fuerza de reacci&#243;n articular que comprime las superficies articulares entre s&#237;&#46; Por otra parte&#44; cuando se produce un movimiento existe un giro de uno de los componentes alrededor de un eje del otro componente con un momento de inercia del primero &#40;I&#41; conocido&#44; lo que conlleva una aceleraci&#243;n angular &#40;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier actividad del miembro inferior&#44; y principalmente en la marcha&#44; se generan como resultantes unas fuerzas en la rodilla&#44; una de ellas en la articulaci&#243;n femororrotuliana y otra en la femorotibial&#44; que a su vez puede descomponerse en un componente en el compartimento medial y otro en el lateral&#46; Dichas fuerzas son las responsables del da&#241;o progresivo de las superficies articulares al ir lesio-nando la estructura del cart&#237;lago con sus componen-tes de compresi&#243;n&#44; fundamentalmente&#44; y de cizallamiento&#44; si bien este &#250;ltimo se desprecia en los estudios biomec&#225;nicos por ser pr&#225;cticamente inexistente&#46; Ello tiene su raz&#243;n en el baj&#237;simo coeficiente de fricci&#243;n cart&#237;lago-cart&#237;lago que se debe&#44; por un lado&#44; a las propiedades viscoel&#225;sticas de &#233;ste y&#44; por otro&#44; a la lubrificaci&#243;n proporcionada por el l&#237;quido sinovial&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;27</span></p><p class="elsevierStylePara">Para conocer la fuerza de reacci&#243;n articular caben dos posibilidades&#58; a&#41; la medici&#243;n directa <span class="elsevierStyleItalic">in vivo&#44;</span> y b&#41; su c&#225;lculo a partir de otras fuerzas conocidas del sistema que act&#250;an sobre la rodilla en un instante determinado&#46; En la pr&#225;ctica la opci&#243;n es la segunda&#44; bien en estudios experimentales sobre rodillas de cad&#225;ver o bien mediante c&#225;lculos matem&#225;ticos a partir de observaciones <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de las otras fuerzas implicadas en el sistema cin&#233;tico o din&#225;mico de la rodilla&#46; Una prueba de la falta del valor absoluto de los resultados de estos c&#225;lculos es que la fuerza de contracci&#243;n muscular se suele simplificar aislando un solo grupo muscular&#44; con lo que siempre se comete un error a la baja&#46; Por otra parte&#44; el grupo elegido para los c&#225;lculos en el instante del apoyo del tal&#243;n es el cu&#225;driceps&#44; mientras que hay estudios electromiogr&#225;ficos que muestran que el grupo muscular m&#225;s activo en este instante son los isquiotibiales&#46; En cualquier caso hay que tener siempre presente que un experimento no es m&#225;s que la mayor aproximaci&#243;n posible a la realidad&#44; manteniendo bajo control e idealmente constantes el mayor n&#250;mero posible de variables&#44; salvo la estudiada&#44; para objetivar los cambios en &#233;sta acarreados por las variaciones en aqu&#233;llas&#46; De hecho&#44; los estudios de marcha han demostrado que las fuerzas en el movimiento <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> var&#237;an de una manera considerable respecto a los modelos est&#225;ticos basados simplemente en los ejes de carga y el alineamiento de la extremidad inferior&#44;<span class="elsevierStyleSup">1</span> incluso con una deformidad en valgo y debido al momento adductor durante la fase de apoyo monopodal se sobrecarga el compartimento medial&#46;<span class="elsevierStyleSup">53</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La articulaci&#243;n femorotibial</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El movimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">La articulaci&#243;n femorotibial &#40;FT&#41; tiene un movimiento tridimensional y&#44; por tanto&#44; posee tres componentes de giro&#58; angulaci&#243;n varo-valgo &#40;plano frontal&#44; eje anteroposterior&#41;&#44; rotaci&#243;n &#40;plano transversal&#44; eje vertical&#41; y flexoextensi&#243;n &#40;plano sagital&#44; eje transversal&#41;&#46; Tambi&#233;n posee tres componentes de desplazamiento&#58; mediolateral&#44; anteroposterior y compresi&#243;n-separaci&#243;n&#46; Al analizarlos se observa que de los tres componentes de desplazamiento s&#243;lo es trascendente el anteroposterior en un mecanismo combinado con el rodamiento de los c&#243;ndilos femorales sobre la tibia guiado por el ligamento cruzado posterior&#44;<span class="elsevierStyleSup">42</span> siendo &#233;ste el predominante en los primeros grados de flexi&#243;n y el desplazamiento al final de la misma&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> El desplazamiento mediolateral es m&#237;nimo por la congruencia articular proporcionada por los meniscos y las partes blandas &#40;ligamentos y contracci&#243;n muscular&#41;&#44; pero tiene un papel en la etiopatogenia de la osteocondritis disecante en su localizaci&#243;n cl&#225;sica en la vertiente medial del interc&#243;ndilo&#46; En lo relativo a la compresi&#243;n-distracci&#243;n se encuentra definido por la fuerza de reacci&#243;n articular y la elasticidad del cart&#237;lago&#46; En lo referente a los componentes de giro&#44; el de angulaci&#243;n es m&#237;nimo y no es sino la traducci&#243;n de unos componentes de distracci&#243;n-compresi&#243;n no equilibrados entre ambos compartimentos &#40;medial y lateral&#41;&#59; por su parte&#44; el de rotaci&#243;n es generalmente autom&#225;tico e involuntario y de un orden de magnitud poco importante &#40;nulo en extensi&#243;n completa con un m&#225;ximo de unos 10 a 90&#176; de flexi&#243;n&#41;&#46; As&#237; pues&#44; el movimiento principal es el de flexoextensi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay que se&#241;alar que el grado de flexi&#243;n de la rodilla en un ciclo de marcha var&#237;a a lo largo de dicho ciclo&#44; pero que nunca estar&#225; completamente extendida&#46;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;42</span> El ritmo es doblemente bif&#225;sico&#44; con una flexi&#243;n inicial de unos 20&#176; en la fase de apoyo de tal&#243;n&#44; seguida de una extensi&#243;n hasta los 2&#176; durante la fase de apoyo monopodal&#44; para de nuevo volver a flexionarse a 35&#176; en el momento del despegue y seguir hasta los 60-75&#176; en la mitad de la fase de balanceo&#44; para volver a extenderse al final de &#233;sta&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> Globalmente&#44; el arco de movimiento var&#237;a entre los 0 y los 140&#176; de flexi&#243;n&#46; Se asume que en la vida diaria s&#243;lo se emplea el arco 0-115&#176; <span class="elsevierStyleSup">42</span> y que con un arco 0-90&#176; la disfunci&#243;n originada es despreciable&#46; La magnitud del desplazamiento femorotibial es del orden de 2 mm&#46;<span class="elsevierStyleSup">53</span></p><p class="elsevierStylePara">Este movimiento de flexoextensi&#243;n funciona como un helicoide y no como una bisagra simple&#44; ya que existe una combinaci&#243;n de flexoextensi&#243;n con rotaciones debida a la mayor dimensi&#243;n proximo-distal del c&#243;ndilo medial respecto al lateral&#46; En estudios por estereofotogrametr&#237;a se ha visto que la flexi&#243;n de la rodilla conlleva una rotaci&#243;n interna tibial acompa&#241;adas de una adducci&#243;n y traslaci&#243;n medial de la tibia respecto al f&#233;mur&#46;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span> Asimismo&#44; para el movimiento de flexi&#243;n se coordina el rodamiento de los c&#243;ndilos sobre las mesetas con el deslizamiento anterior del f&#233;mur sobre la tibia guiado por el ligamento cruzado posterior&#46; Este deslizamiento anteroposterior femorotibial aumenta la potencia del aparato extensor hasta en un 30&#37; al obtener un momento mec&#225;nico m&#225;s favorable&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">Por el mecanismo de rotaci&#243;n autom&#225;tica descrito anteriormente sucede el fen&#243;meno conocido como autoatornillamiento&#44; que produce el bloqueo femorotibial en extensi&#243;n completa aumentando la estabilidad articular&#44; entre otras situaciones&#44; en el instante del apoyo del tal&#243;n en la marcha&#46; Tiene lugar dicho mecanismo mediante la rotaci&#243;n externa progresiva con la extensi&#243;n de la rodilla en fase de balanceo&#44; produciendose el bloqueo de manera progresiva en los &#250;ltimos 15&#176; de extensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El pivote del giro en la flexoextensi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para un estudio preciso del movimiento de una articulaci&#243;n en cualquier plano se ha descrito la estereofotogrametr&#237;a&#46; No obstante&#44; y dada la gran complejidad de tal t&#233;cnica&#44; se contin&#250;a empleando el modelo de los centros instant&#225;neos de rotaci&#243;n descrito por Reuleaux en el siglo pasado&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span> Se corresponder&#237;a al punto alrededor del cual sucede el giro en un instante determinado&#44; observando el fen&#243;meno desde un punto perpendicular al plano en que tiene lugar el movimiento&#46; El centro instant&#225;neo de rotaci&#243;n de la articulaci&#243;n FT para la flexoextensi&#243;n se encuentra&#44; en condiciones normales&#44; en el f&#233;mur&#44; aproximadamente en la inserci&#243;n de los ligamentos colaterales en la perpendicular al punto de contacto y va desplaz&#225;ndose dorsalmente con la flexi&#243;n en una l&#237;nea curva suave de concavidad craneal&#46; Tal desplazamiento es explicable&#44; entre otros factores&#44; por el deslizamiento femoral sobre la tibia durante la flexi&#243;n&#46; A causa de esta variaci&#243;n los diferentes grupos musculares van variando su momento en un sentido que favorece su funcionalismo&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> Si hay laxitudes ligamentosas&#44; alteraciones en las superficies articulares o tambi&#233;n con el uso de algunas ortesis se altera el recorrido del centro instant&#225;neo de rotaci&#243;n&#44; con lo que se generan &#225;reas de sobrecarga en las superficies articulares&#46; Recientemente se ha descrito un eje fijo para el movimiento de flexoextensi&#243;n y otro para el de rotaci&#243;n en la articulaci&#243;n de la rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> La orientaci&#243;n del eje de flexoextensi&#243;n permitir&#237;a explicar la rotaci&#243;n concomitante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La fuerza reactiva articular</span></p><p class="elsevierStylePara">Posee un punto de aplicaci&#243;n&#44; una direcci&#243;n&#44; un sentido y un m&#243;dulo&#44; siendo dicho m&#243;dulo la magnitud de la fuerza originada en el sistema de fuerzas de la articulaci&#243;n&#44; y el punto de aplicaci&#243;n &#40;punto de mayor contacto entre las superficies articulares&#41; la clave para definir el equilibrio en la distribuci&#243;n de fuerzas&#44; esto es&#44; para definir la aparici&#243;n de &#225;reas de concentraci&#243;n de tensiones&#46; El punto de aplicaci&#243;n FT est&#225; situado en el punto de corte entre el eje mec&#225;nico del miembro y la superficie articular&#46; Durante la marcha se encuentra en el compartimento medial durante la fase de apoyo&#44; coincidiendo con el mayor m&#243;dulo de la fuerza de reacci&#243;n articular para desplazarse al compartimento lateral durante la fase de balanceo&#44; coincidendo con los menores valores del m&#243;dulo de la fuerza de reacci&#243;n articular&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> De hecho&#44; el &#225;rea de contacto en la meseta tibial medial es un 50&#37; mayor que en la lateral&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> Otro aspecto que hay que tener presente al hablar de la distribuci&#243;n de tensiones en la articulaci&#243;n FT es la existencia de unos meniscos articulares que aumentan la superfiice de contacto hasta triplicarla y que en el caso del compartimento lateral posibilitan la congruencia articular&#46;<span class="elsevierStyleSup">49</span></p><p class="elsevierStylePara">Al estar definido el punto de aplicaci&#243;n de la fuerza reactiva por el alineamiento general del miembro se explica la vulnerabilidad de la rodilla a las alteraciones mec&#225;nicas&#46; Se suele asumir que en apoyo monopodal est&#225;tico el eje mec&#225;nico cruza la interl&#237;nea FT en su punto medio&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> pero realmente se encuentra de 3 a 17 mm medializado&#46;<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span> Tal simplificaci&#243;n&#44; entre otras cosas&#44; anula cualquier momento valguizante o varizante del cu&#225;driceps&#46; Si se analiza el plano frontal las desviaciones en varo de la rodilla producen una sobrecarga del compartimento medial y las desviaciones en valgo excesivo del lateral&#46; Adem&#225;s&#44; en ambos casos&#44; se desequilibran el aparato extensor y la trayectoria rotuliana&#44; apareciendo inestabilidades y &#225;reas de concentraci&#243;n de tensiones&#46; Al analizar el plano sagital tanto el flexo como el recurvatum generan &#225;reas de concentraci&#243;n de tensiones en la r&#243;tula&#44; a&#241;adi&#233;ndose en el segundo caso un componente de inestabilidad por r&#243;tula alta relativa&#46; En cuanto a las alteraciones rotacionales&#44; la rotaci&#243;n interna genera un varo relativo y viceversa&#46; A este respecto hay que comentar que con la edad hay una cierta tendencia a la retroversi&#243;n del cuello femoral y a la rotaci&#243;n externa compensatoria de la rodilla&#44;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;38</span> situaci&#243;n propia de las gonartrosis tricompartimentales y ligeramente alterada en las gonartrosis principalmente mediales&#44; donde hay una extrarrotaci&#243;n tibial menor que la fisiol&#243;gica&#46;<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></p><p class="elsevierStylePara">Si se estudia la variaci&#243;n de la reacci&#243;n articular y del grado de contracci&#243;n muscular en un ciclo de marcha<span class="elsevierStyleSup">37</span> se observan unos picos&#58; a&#41; inmediatamente despu&#233;s del apoyo de tal&#243;n &#40;aproximadamente 3&#42; peso corporal&#41;&#59; b&#41; a mitad de la fase de apoyo &#40;aproximadamente 2&#42; peso corporal&#41;&#59; c&#41; inmediatamente anterior al despegue de los dedos &#40;aproximadamente 3-4&#42; peso corporal&#41;&#44; y d&#41; previo al apoyo del tal&#243;n&#46; El primero coincide con un pico de actividad EMG en los m&#250;sculos isquiotibiales&#44; el segundo con uno en el cu&#225;driceps para evitar el colapso en flexi&#243;n de la rodilla&#44; el tercero con uno del tr&#237;ceps sural en el impulso hacia arriba y adelante durante el despegue y el cuarto de nuevo a los isquiotibiales para bloquear la rodilla antes del impacto del tal&#243;n con el suelo&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> Debe apuntarse tambi&#233;n el hecho de que en el instante del apoyo del tal&#243;n la fuerza de reacci&#243;n del suelo tiene un componente medial de aproximadamente un 5&#37; de su valor total&#44; lo que provoca una tendencia al varo en la rodilla que ha de compensarse con un momento valguizante originado a ra&#237;z de la distribuci&#243;n desigual de tensiones entre ambas mesetas tibiales&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Los desequilibrios en la articulaci&#243;n femorotibial</span></p><p class="elsevierStylePara">Por desviaciones en el eje mec&#225;nico puede presentarse una tendencia al varo o al valgo&#46; En el primer caso&#44; el m&#225;s frecuente&#44; se incrementa el componente medial de la fuerza de reacci&#243;n del suelo al choque del tal&#243;n&#46; En el segundo caso ambos se compensar&#225;n&#46; La redistribuci&#243;n de tensiones entre ambos platillos reequilibra el sistema de fuerzas que act&#250;a sobre la rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;42</span> hasta el instante en que se pierde el contacto FT en el compartimento lateral&#44; lo que sucede m&#225;s o menos a los 12&#176; de varo&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> Una vez que ha sucedido esta p&#233;rdida de contacto hay otros dos mecanismos de compensaci&#243;n&#58;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;42</span>a&#41; la co-contracci&#243;n de cu&#225;driceps e isquiotibiales &#40;agonistas y antagonistas&#41;&#44; con lo que aumenta la fuerza reactiva articular&#44; y b&#41; la elongaci&#243;n del ligamento lateral externo y del pivote central &#40;ligamentos cruzados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La co-contracci&#243;n muscular precisa de un tiempo de reacci&#243;n para que funcione el arco reflejo protector de la articulaci&#243;n&#44; por lo que ante situaciones de instauraci&#243;n muy r&#225;pida o ante fuerzas muy grandes que sobrepasen la capacidad muscular para mantener las superficies articulares en contacto el principal mecanismo compensador es la elongaci&#243;n ligamentosa&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;42</span> Definida la capacidad de elongaci&#243;n de un ligamento &#40;K&#41;&#44; la fuerza de elongaci&#243;n &#40;F&#41; es funci&#243;n del incremento del &#225;ngulo FT &#40;Z&#41; y de la distancia desde el ligamento hasta el punto de aplicaci&#243;n de la fuerza reactiva articular &#91;brazo de palanca&#44; &#40;W&#41;&#93;&#46; F &#61; Z  &#42; W &#42; K&#44; y el momento elongador ser&#225; M &#61; Z &#42; K &#42;  W<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Como quiera que el brazo de palanca es mayor en el caso del ligamento colateral que en el del pivote central&#44; tambi&#233;n lo ser&#225; la tensi&#243;n elongadora&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">La incompetencia funcional de los ligamentos cruzados supone un desplazamiento anteroposterior an&#243;malo del f&#233;mur sobre la tibia&#46; La lesi&#243;n del ligamento cruzado posterior conlleva una p&#233;rdida del mecanismo de deslizamiento-rodamiento de los c&#243;ndilos sobre las mesetas y la consiguiente disminuci&#243;n del momento extensor hasta en un 30&#37;&#46; La lesi&#243;n del ligamento cruzado anterior produce una inestabilidad anteromedial que predispone a las roturas meniscales &#40;especialmente del cuerno posterior del menisco interno&#41;&#44; al contacto an&#243;malo en la escotadura intercond&#237;lea y a la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a rotuliana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de los desequilibrios en la articulaci&#243;n femorotibial</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se dirige b&#225;sicamente a reestablecer el equilibrio del sistema de fuerzas que act&#250;a sobre la rodilla en cada instante&#46; Para ello se tratar&#225; de mantener los mecanismos de deslizamiento-rodadura y de autoatornillamiento que son fruto del equilibrio fisiol&#243;gico en el plano sagital y en el transversal&#46; Pero la alteraci&#243;n m&#225;s frecuente es en el equilibrio en el plano frontal&#44; para lo que se intentar&#225; que el eje mec&#225;nico cruce a la interl&#237;nea FT en el centro de la misma y que &#233;sta mantenga una inclinaci&#243;n aceptable respecto al suelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La correcci&#243;n del desequilibrio varo-valgo se consigue habitualmente mediante osteotom&#237;as realineadoras&#46; Como lo m&#225;s frecuente es el desequilibrio en varo&#44; la osteotom&#237;a m&#225;s practicada es la valguizante de la met&#225;fisis proximal de la tibia&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;9&#44;28</span> y aunque es un tema a&#250;n debatido suele aconsejarse una leve hipercorrecci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;28</span> Si el varo es mayor de 20&#176; o hay una gonartrosis por valgo excesivo&#44; la osteotom&#237;a se suele realizar en el f&#233;mur para evitar inclinaciones excesivas de la l&#237;nea articular&#46; No obstante&#44; si el valgo es menor de 12&#176; o la inclinaci&#243;n articular menor de 10&#176; puede plantearse la osteotom&#237;a tibial&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;36</span>El mecanismo terap&#233;utico de las osteotom&#237;as metafisarias tibiales probablemente a&#241;ada un componente de descompresi&#243;n intra&#243;sea de la zona de concentraci&#243;n de tensiones&#44; adem&#225;s de la actuaci&#243;n sobre los ejes de carga&#46; Si existe una contractura en flexo importante o una edad avanzada suelen preferirse las t&#233;cnicas de artroplastia&#44; que ser&#225; total si la afectaci&#243;n articular es tricompartimental o existe una enfermedad inflamatoria sinovial no mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de las lesiones ligamentosas se enfoca al mantenimiento de la estabilidad articular din&#225;mica&#46; Una mayor profundizaci&#243;n en el tratamiento de las lesiones ligamentosas queda&#44; y con mucho&#44; fuera de las perspectivas de este cap&#237;tulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo referente a las lesiones meniscales producen alteraciones en la cinem&#225;tica articular y sobrecarga bajo el platillo tibial ipsilateral demostrable por gammagraf&#237;a&#46; El tratamiento actualmente recomendado es la meniscectom&#237;a parcial para eliminar el dolor y las alteraciones cinem&#225;ticas &#40;bloqueos&#44; etc&#46;&#41;&#44; manteniendo la m&#225;xima superficie para distribuci&#243;n de tensiones y en el compartimento lateral la mayor congruencia articular posible&#46; En esta l&#237;nea han surgido las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n meniscal y de trasplante meniscal&#46; De nuevo&#44; una mayor profundizaci&#243;n en el manejo de las lesiones meniscales queda fuera de los objetivos de este cap&#237;tulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Articulaci&#243;n femororrotuliana</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La trayectoria rotuliana normal</span></p><p class="elsevierStylePara">La trayectoria de la r&#243;tula a lo largo del f&#233;mur tiene unos 5 a 7 cm de longitud<span class="elsevierStyleSup">24&#44;56</span> y transcurre desde el hueco supratroclear a los c&#243;ndilos&#44; pasando por el surco rotuliano del f&#233;mur<span class="elsevierStyleSup">24</span> hasta las superficies distal y posterior de los c&#243;ndilos femorales&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> En estudios con TAC din&#225;mica se definen dos patrones b&#225;sicos de movilidad rotuliana en el surco femoral&#58; uno&#44; con un recorrido centrado desde la flexi&#243;n de 90&#176; hasta la extensi&#243;n completa&#44; y otra con una sub-luxaci&#243;n lateral entre los 20&#176; de flexi&#243;n y la extensi&#243;n completa &#40;patr&#243;n de subluxaci&#243;n en &#171;J&#187;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">52</span> Se ha demostrado mediante la secci&#243;n secuencial y dirigida de las partes blandas perirrotulianas que a lo largo de su recorrido la r&#243;tula se ve guiada principalmente por la geometr&#237;a del surco femoral a partir del momento en que la r&#243;tula y el f&#233;mur entran en contacto&#44; mientras que hasta ese momento juegan un papel primordial los tejidos blandos&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> Los retin&#225;culos&#44; adem&#225;s de ser los ligamentos colaterales de la articulaci&#243;n femororrotuliana &#40;FR&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">45</span> transmiten fuerzas de peque&#241;a magnitud a la r&#243;tula y un desequilibrio entre ellos origina un desplazamiento medial-lateral de la r&#243;tula sin incrementar la compresi&#243;n contra el f&#233;mur&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Con la flexi&#243;n se tensan pasivamente --m&#225;s el lateral--&#44; ya que el eje de giro de la femorotibial es posterior a la articulaci&#243;n FR&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que en el recorrido de flexoextensi&#243;n de la rodilla&#44; excepto en la extensi&#243;n completa&#44; hay un peque&#241;o rango de deslizamiento anteroposterior y una libertad de rotaci&#243;n de 10&#176; en ambas direcciones entre el f&#233;mur y la tibia&#44; las relaciones de la r&#243;tula a lo largo de la trayectoria pueden verse modificadas por ello&#46; Estas rotaciones se controlan activamente por las contracciones musculares autom&#225;ticas&#44;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;24</span> reguladas por la informaci&#243;n recogida en receptores articulares y periarticulares y se gu&#237;an pasivamente por la tensi&#243;n de las estructuras posteriores&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;22</span> En todo el rango de rotaci&#243;n femorotibial coronal fisiol&#243;gica la r&#243;tula se mueve con el f&#233;mur sin sufrir desplazamientos respecto a &#233;l&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;22</span> La r&#243;tula bascula a lo largo del recorrido de flexi&#243;n siguiendo a la tibia en el plano sagital&#44; pero a un ritmo menor e independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de una trayectoria rotuliana inadecuada pueden estar en las deficiencias musculares o de los mecanismos gu&#237;a&#44; en las anomal&#237;as &#243;seas&#44; en un alineamiento inadecuado del miembro inferior<span class="elsevierStyleSup">11&#44;54</span> o en las alteraciones que en todos ellos puedan provocar los traumatismos&#46; Dicha trayectoria puede corregise hasta cierto punto mediante el fortalecimiento de las fibras oblicuas del vasto medial&#44; el estiramiento de la fascia lata y los ejercicios espec&#237;ficos de movilidad articular&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de la trayectoria se objetivan principalmente con los estudios de imagen en el plano coronal de la articulaci&#243;n FR&#44; por ejemplo&#44; la proyecci&#243;n radiol&#243;gica axial de la r&#243;tula&#44; en los que se puede observar su &#225;ngulo de congruencia&#44; inclinaci&#243;n y&#47;o desplazamiento&#46; Existen muchas proyecciones axiales sin variaciones significativas hechas entre 30 y 60&#176; de flexi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;34</span> Se entiende por inclinaci&#243;n la p&#233;rdida del paralelismo en dicho plano coronal entre la l&#237;nea ecuatorial de la r&#243;tula y la l&#237;nea que une los puntos m&#225;s ventrales de las vertientes del surco rotuliano femoral&#46; El desplazamiento es la distancia&#44; en el plano coronal de la articulaci&#243;n femororrotuliana&#44; entre un punto determinado de la r&#243;tula --generalmente el centro<span class="elsevierStyleSup">21</span>-- y el fondo del surco rotuliano femoral&#46; Tal distancia se mide entre las proyecciones perpendiculares a dichas referencias sobre la l&#237;nea definida por la intersecci&#243;n de un plano frontal con dicho plano coronal&#46; El desplazamiento puede ser en sentido lateral &#40;la inmensa mayor&#237;a de las veces&#41; o medial&#46; No obstante&#44; habitualmente la trayectoria de la r&#243;tula se suele estudiar agrupando desplazamiento e inclinaci&#243;n con el &#225;ngulo de congruencia de Merchant&#44; que es el formado por la bisectriz del &#225;ngulo del surco &#40;fondo y &#225;pices de ambos c&#243;ndilos en proyecci&#243;n axial&#41; y la l&#237;nea que une el fondo del surco con el &#225;pex de la cresta rotuliana&#46; Su valor fisiol&#243;gico es de 6&#176; con la bisectriz y lateral a esta &#250;ltima l&#237;nea&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El &#225;rea de contacto</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto el &#225;rea rotuliana de contacto con el f&#233;mur como las tensiones de la articulaci&#243;n FR dependen de la fuerza del cu&#225;driceps<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;24&#44;46</span> y del &#225;ngulo de flexi&#243;n FT&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17&#44;24&#44;42&#44;46&#44;51</span> La incompetencia funcional del ligamento cruzado anterior hace variar de una manera irregular ese &#225;rea de contacto&#46;<span class="elsevierStyleSup">48</span></p><p class="elsevierStylePara">La superficie instant&#225;nea de contacto con el f&#233;mur es una franja transversal de 2 a 4 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie que va aumentando progresivamente y desplaz&#225;ndose proximalmente en la r&#243;tula durante la flexi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;24&#44;51</span> Otros autores consideran que realmente el &#225;rea llega a ser mayor&#44; de hasta 8 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con lo que disminuir&#237;a sustancialmente la magnitud de las tensiones calculadas por unidad de &#225;rea&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> Se han descrito diferencias entre individuos en esta huella patelar&#44; aunque dentro de un esquema morfol&#243;gico similar&#46; Incluso se han visto modificaciones adaptativas de las &#225;reas de contacto ante la aparici&#243;n de lesiones en el cart&#237;lago articular rotuliano&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta 20&#176; de flexi&#243;n la r&#243;tula est&#225; en el hueco supratroclear<span class="elsevierStyleSup">14&#44;24&#44;51</span> donde se ha descrito<span class="elsevierStyleSup">24</span> una compresi&#243;n contra el f&#233;mur que no est&#225; un&#225;nimemente aceptada&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> A partir de esos 20&#176; sucede el contacto de la r&#243;tula con el surco femoral en la regi&#243;n m&#225;s proximal de la superficie articular rotuliana y se delimitan dos &#225;reas&#58; una en la carilla medial y otra en la lateral&#46; Con la flexi&#243;n progresiva se van desplazando ambas zonas hacia proximal&#44; a la vez que se van extendiendo hacia el centro de la r&#243;tula hasta unirse a 45&#176; en una franja &#250;nica que extiende por ambas carillas y la cresta media&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;24&#44;51</span> Cuando se han descrito superficies de contacto de mayor &#225;rea &#233;sta es &#250;nica&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> Al seguir aumentando la flexi&#243;n FT prosigue su desplazamiento para llegar a la zona m&#225;s proximal de la carilla articular a los 120&#176;&#46; Hay que se&#241;alar que a partir de 70&#176; el tend&#243;n cuadricipital contacta con el f&#233;mur y comparte con la r&#243;tula las tensiones de una manera directamente proporcional a la flexi&#243;n&#58;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;24&#44;26&#44;51</span> la raz&#243;n entre la presi&#243;n sobre la rotula y la presi&#243;n sobre el tend&#243;n cuadricipital pasa de ser 12&#44;2 a 70&#176;&#44;<span class="elsevierStyleSup">24</span> a 2 a 120&#176;&#44;<span class="elsevierStyleSup">26</span> a 1 a 130&#176; y de 0&#44;75 a 150&#176; de flexi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha comprobado que existe una rotaci&#243;n externa de la tibia en los &#250;ltimos grados de extensi&#243;n que contribuye a formar el &#225;ngulo Q&#46;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;45</span>De 0 a 20&#176; hay una intrarrotaci&#243;n tibial que disminuye el &#225;ngulo Q por el desbloqueo del mecanismo de autoatornillamiento de la articulaci&#243;n&#46; Hasta los 20&#176; de flexi&#243;n&#44; aproximadamente&#44; no se inicia el contacto FR&#46; En este momento se a&#241;ade un componente de medializaci&#243;n sobre la r&#243;tula que neutraliza el componente lateralizante originado por el &#225;ngulo Q&#44; ya que el vasto medial se extiende m&#225;s distalmente que el lateral&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span> En flexi&#243;n de 20&#176; existe un contacto congruente<span class="elsevierStyleSup">27&#44;56</span> y un aumento de 10&#176; en el &#225;ngulo Q<span class="elsevierStyleSup">35</span>  puede elevar las tensiones en un 45&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;45</span></p><p class="elsevierStylePara">Con una flexi&#243;n mayor de 20&#176; la r&#243;tula se encuentra en una posici&#243;n anterior al centro de rotaci&#243;n de la rodilla&#44; con lo que mejoran las condiciones de acci&#243;n del cu&#225;driceps<span class="elsevierStyleSup">20</span> y su trayectoria se va lateralizando hasta los 60 &#243; 70&#186; de flexi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27&#44;51&#44;56</span> En este momento se produce la m&#225;xima tensi&#243;n en el ligamento cuadricipital y en el tend&#243;n rotuliano&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> A los 70&#176; comienza el contacto entre el tend&#243;n cuadricipital y el f&#233;mur<span class="elsevierStyleSup">24&#44;45</span> y la trayectoria se medializa&#46; Al llegar a los 90&#176; la trayectoria vuelve a lateralizarse&#44;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;56</span> ya que las fibras largas de los m&#250;sculos vastos discurren dorsales al eje de giro de la rodilla y perpendiculares al eje de la tibia&#44; con lo que pierden su funci&#243;n extensora de la rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> M&#225;s all&#225; de los 120&#176; de flexi&#243;n la r&#243;tula se desplaza lateralmente a la vez que se inclina medialmente y penetra m&#225;s profundamente en la escotadura intercond&#237;lea&#44; con lo que sucede una disminuci&#243;n del grosor funcional&#44;<span class="elsevierStyleSup">24</span> es decir&#44; disminuye el momento del aparato extensor&#46; Asimismo&#44; la carilla impar o paramediana de la r&#243;tula <span class="elsevierStyleItalic">&#40;odd facet&#41;</span> entra en contacto con el f&#233;mur y la articulaci&#243;n FR se constituye con los c&#243;ndilos femorales&#44; no con el surco rotuliano femoral&#44; siendo incongruente&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;22</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Las fuerzas</span></p><p class="elsevierStylePara">El aparato extensor dibuja en el plano frontal un &#225;ngulo con v&#233;rtice en el centro de la r&#243;tula y abierto hacia lateral que da lugar al &#225;ngulo Q &#40;son &#225;ngulos suplementarios en la l&#237;nea vertical definida por el tend&#243;n rotuliano&#41;&#46; Existe&#44; por tanto&#44; un componente de lateralizaci&#243;n de la trayectoria mayor proporcionalmente a dicho &#225;ngulo Q&#46; La tensi&#243;n que soporta el tend&#243;n cuadricipital es mayor que la del rotuliano&#44;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;33</span> aunque la relaci&#243;n var&#237;a con el &#225;ngulo de flexi&#243;n&#46; As&#237;&#44; a 30&#176; de flexi&#243;n la fuerza del tend&#243;n rotuliano es un 30&#37; superior a la del cuadricipital y entre 90 y 120&#176; la del cuadricipital es superior a la del rotuliano&#44; tambi&#233;n en un 30&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> Los radios de rotaci&#243;n de sus momentos relativos cambian&#44;<span class="elsevierStyleSup">33</span> ya que al ser la inserci&#243;n del primero en la base y en la cara anterior de la r&#243;tula&#44; aqu&#233;lla queda m&#225;s alejada del eje de flexoextensi&#243;n de la rodilla que la inserci&#243;n del tend&#243;n rotuliano que tiene lugar en la zona rugosa distal de la cara posterior de la r&#243;tula&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> El brazo de palanca del tend&#243;n cuadricipital aumenta con la extensi&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup">31</span> lo que explica que tambi&#233;n las fuerzas&#44; como ya se ha dicho&#44; est&#233;n en funci&#243;n del &#225;ngulo de flexi&#243;n de la rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;24&#44;42&#44;46&#44;51</span> El momento extensor va aumentando con la flexi&#243;n hasta hacerse m&#225;ximo de los 20 a 30&#176; para disminuir con flexiones mayores al variar la zona de contacto FR&#46;<span class="elsevierStyleSup">53</span></p><p class="elsevierStylePara">La r&#243;tula est&#225; sometida a unas tensiones muy complejas y su conocimiento exacto es dif&#237;cil&#44;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;48&#44;51</span>  aunque en cualquier caso sus valores son muy altos&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> Aunque peque&#241;os errores en los c&#225;lculos te&#243;ricos de los brazos de palanca conllevan grandes errores en los c&#225;lculos de fuerzas&#44; se ha estimado que pueden alcanzar los 3&#46;000 N&#44; e incluso los 6&#46;000 N en la gente joven&#44; y se aproximan a los de fractura en algunos de los valores alcanzados en actividades de la vida diaria&#44; como&#44; por ejemplo&#44; subir unas escaleras&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> Sin embargo&#44; se ha sugerido tambi&#233;n que estos c&#225;lculos podr&#237;an ser err&#243;-<br></br> neos&#44; siendo las tensiones reales mucho menores&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado c&#225;lculos de la magnitud de la fuerza de reacci&#243;n FR en el desarrollo de diversas actividades<span class="elsevierStyleSup">46&#44;50</span> en las que se observ&#243; que durante<br></br> todo el movimiento de flexoextensi&#243;n de la rodilla la fuerza de reacci&#243;n FR fue mayor que la de tracci&#243;n cuadricipital&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> En la marcha sobre terreno llano dicha fuerza FR alcanza sus valores m&#225;s bajos<span class="elsevierStyleSup">46</span> con un pico durante la fase de apoyo equivalente a la mitad del peso del cuerpo&#46; Estos valores aumentan en otras actividades que precisen de una mayor flexi&#243;n de la rodilla&#44; y as&#237;&#44; en el ascenso de una rampa llegan a 1&#44;7 veces el peso corporal y a 2&#44;4 veces al levantarse de una silla sin ayuda de los brazos&#46;<span class="elsevierStyleSup">50</span> Al subir &#40;y sobre todo al bajar<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#41; escaleras se llega a unos 60&#176; de flexi&#243;n y a unas fuerzas de 3&#44;3 veces el peso del cuerpo&#44;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;46</span> mientras que con las sentadillas se llega a valores de 7&#44;6 veces el peso corporal&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> Al caer de una altura de 1 metro la fuerza FT llega a ser de 24 veces el peso corporal y la FR de 20 veces&#46;<span class="elsevierStyleSup">50</span></p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n de distribuci&#243;n de fuerzas durante la flexi&#243;n de la rodilla ayuda a mantener una presi&#243;n m&#225;s o menos constante por unidad de &#225;rea en el cartilago ar-ticular de la r&#243;tula a lo largo del arco de movimiento&#44;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;26</span>si bien la zona central recibe las presiones m&#225;s altas y hay un gradiente descendente hacia la periferia&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Si se consideran por separado las carillas lateral y medial hay una relaci&#243;n constante de 1&#44;6 a 1 entre la carilla lateral y la medial en cuanto a superficie de contacto y magnitud de tensiones de compresi&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup">24</span> lo que podr&#237;a explicarse por una inclinaci&#243;n de la r&#243;tula con la flexi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">56</span> Por otro lado&#44; la superficie de la carilla lateral suele ser mayor que la de la carilla medial en una raz&#243;n aproximada de 2&#58;1 &#40;tipos de Wiberg&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">56</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Los desequilibrios en la articulaci&#243;n femororrotuliana</span></p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente consisten en una trayectoria rotuliana inadecuada y se traducen en una sintomatolog&#237;a dolorosa en la regi&#243;n anterior de la rodilla&#46; El origen del dolor puede encontrarse tanto en las estructuras &#243;seas como en las partes blandas&#58; alerones rotulianos&#44; sinovial&#44; tend&#243;n cuadricipital o rotuliano&#44; etc&#46; Por otro lado&#44; puede tratarse de un problema de inestabilidad en el que no exista dolor&#44; pero esto es menos frecuente&#46; La g&#233;nesis del dolor puede deberse a&#58; a&#41; microtraumatismos por distracci&#243;n o pellizcamiento de las partes blandas &#40;incluso se han descrito microneuromas en el aler&#243;n rotuliano externo&#41;&#59; b&#41; la aparici&#243;n de &#225;reas de concentraci&#243;n de tensiones en la r&#243;tula secundariamente a una trayectoria desequilibrada &#40;tanto en el sentido mediolateral como proximodistal&#41;&#44; y c&#41; un componente de estasis venoso intra&#243;seo&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>  Quiz&#225; debido a las alteraciones descritas en la FT respecto a la evoluci&#243;n con la edad del alineamiento torsional de la rodilla se ha visto una lateralizaci&#243;n de la trayectoria rotuliana en pacientes mayores de 50 a&#241;os con gonalgias no traum&#225;ticas&#46;<span class="elsevierStyleSup">55</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de los desequilibrios en la articulaci&#243;n femororrotulianos</span></p><p class="elsevierStylePara">La idea b&#225;sica es reequilibrar la trayectoria rotuliana&#44; teniendo presente si hay un problema de desplazamiento&#44; de inclinaci&#243;n&#44; de ambos o de ninguno de los dos&#46;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span> El tratamiento es esencialmente conservador con rehabilitaci&#243;n espec&#237;fica &#40;entre otros aspectos&#44; potenciaci&#243;n del m&#250;sculo vasto medial oblicuo&#41; apoyada con ortesis o vendajes &#40;por ejemplo&#44; con tiras de esparadrapo a lo McConnell&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>espec&#237;ficos y AINEs en las fases m&#225;s dolorosas&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;19</span>S&#243;lo cuando tras 1 a&#241;o de tratamiento conservador bien hecho persiste la sintomatolog&#237;a dolorosa se plantea la cirug&#237;a&#44; salvo casos de inestabilidad muy grave&#46; Esta cirug&#237;a se dirigir&#225; preferentemente a las partes blandas&#44; esencialmente mediante la liberaci&#243;n del aler&#243;n rotuliano lateral&#46; Las transposiciones mediales o ventrales de la tuberosidad tibial consiguen b&#225;sicamente variar el &#225;rea de concentraci&#243;n de tensiones&#44;<span class="elsevierStyleSup">24</span> por lo que deber&#225;n reservarse s&#243;lo para casos determinados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las entesitis &#40;Osgood-Schlatter&#44; Sinding-Larsen-Johansen&#41; lo fundamental es no perder la paciencia con los tratamientos conservadores&#44; especialmente en los adolescentes&#44; ya que el tratamiento conservador obtiene resultados excelentes&#44; quedando la cirug&#237;a para casos especialmente recalcitrantes o con signos radiol&#243;gicos de avulsi&#243;n completa&#46; Las ortesis de descarga suelen rendir buenos resultados en casos rebeldes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si ya existe lesi&#243;n irreparable por el organismo del cart&#237;lago articular el tratamiento abarca otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que rebasan el alcance de este cap&#237;tulo&#44; entre ellas&#44; el implante de condrocitos aut&#243;logos cultivados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Andriacchi&#44; TP&#59; Stanwyck&#44; TS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Galante&#44; JO&#58;</span> Knee biomechanics and total knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 1&#58; 211-219&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleBold">Arnoldi&#44; CC&#58;</span> Patellar pain&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand&#44;</span> &#40;suppl 244&#41;&#58; 1-29&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; <span class="elsevierStyleBold">Bartel&#44; DL&#58;</span> Unicompartmental arthritis&#58; Biomechanics and treatment alternatives&#46; <span class="elsevierStyleItalic">AAOS Instruct Course Lect&#44;</span> 41&#58; 73-76&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleBold">Burstein&#44; AH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Wright&#44; TM&#58;</span> Biomechanics&#46; En&#58; Insall&#44; JN &#40;Ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Surgery of the Knee&#46;</span> Churchill-Livingstone&#44; 1993&#44; 43-62&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleBold">Carpenter&#44; JE&#59; Kasman&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Matthews&#44; LS&#58;</span> Fractures of the patella&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 75A&#58; 1550-1561&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; <span class="elsevierStyleBold">Charnley&#44; J</span> &#40;Ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Low Friction Arthroplasty of the Hip&#46; Theory and Practice&#46;</span> Berl&#237;n&#46; Springer-Verlag&#44; 1979&#44; 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; <span class="elsevierStyleBold">Coventry&#44; MB&#58;</span> Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis&#58; Indications&#44; operative techniques and results&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 55A&#58; 23-48&#44; 1973&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; <span class="elsevierStyleBold">Coventry&#44; MB&#58;</span> Proximal tibial varus osteotomy for osteoarthritis of the lateral compartment of the knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 69A&#58; 32-38&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; <span class="elsevierStyleBold">Coventry&#44; MB&#59; Ilstrup&#44; DM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Wallrichs&#44; SL&#58;</span> Proximal tibial osteotomy&#46; A critical long-term study of eighty-seven cases&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 75A&#58; 196-201&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; <span class="elsevierStyleBold">Denham&#44; RA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bishop&#44; RED&#58;</span> Mechanics of the knee and problems in reconstructive surgery&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 60B&#58; 345-352&#44; 1978&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; <span class="elsevierStyleBold">Doucette&#44; SA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Goble&#44; EM&#58;</span> The effect of exercise on patellar tracking in lateral patellar compression syndrome&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Sports Med&#44;</span> 20&#58; 434-440&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; <span class="elsevierStyleBold">Eckhoff&#44; DG&#59; Johnston&#44; RJ&#59; Stamm&#44; ER&#59; Kilcoyne&#44; RF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Wiedel&#44; JD&#58;</span> Version of the osteoarthritic knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 9&#58; 73-79&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; <span class="elsevierStyleBold">Elias&#44; SG&#59; Freeman&#44; MAR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gokcay&#44; EI&#58;</span> A correlative study of the geometry and anatomy of the distal femur&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 260&#58; 98-103&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ferguson&#44; AB&#59; Brown&#44; TD&#59; Fu&#44; FH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Rutkowski&#44; R&#58;</span> Relief of patellofemoral contact stress by anterior displacemente of the tibial tubercle&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 61A&#58; 159-166&#44; 1979&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; <span class="elsevierStyleBold">Fern&#225;ndez-Ba&#237;llo&#44; N&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Grado de congruencia femoropatelar&#46; Par&#225;metros habituales&#46;</span> Tesina de licenciatura&#46; Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; <span class="elsevierStyleBold">Fern&#225;ndez Fair&#233;n&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">V&#225;zquez&#44; JV&#58;</span> Determinaci&#243;n de las superficies de contacto y de las solicitaciones femoropatelares&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Ortop Traumatol&#44;</span> 42&#58; 362-369&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ferr&#225;ndez&#44; L&#59; Usabiaga&#44; J&#59; Yubero&#44; J&#59; Sagarra&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">De No&#44; L&#58;</span> An experimental study of the redistribution of patellofemoral pressures by the anterior displacement of the anterior tuberosity of the tibia&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 238&#58; 183-189&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; <span class="elsevierStyleBold">Fulkerson&#44; JP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Shea&#44; KP&#58;</span> Disorders of the patellofemoral joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72A&#58; 1424-1429&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; <span class="elsevierStyleBold">Fulkerson&#44; JP&#59; Kalenak&#44; A&#59; Rosenberg&#44; ThD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Cox&#44; JS&#58;</span> Patellofemoral pain&#46; <span class="elsevierStyleItalic">AAOS Instruct Course Lect&#44;</span> 41&#58; 57-71&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; <span class="elsevierStyleBold">Goldberg&#44; VM&#59; Figgie III&#44; HE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Figgie&#44; MP&#58;</span> Technical considerations in total knee surgery&#46; Management of patella problems&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am&#44;</span> 20&#58; 189-199&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; <span class="elsevierStyleBold">Gomes&#44; LSM&#59; Bechtold&#44; JE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Gustilo&#44; RB&#58;</span> Patellar prosthesis positioning in total knee arthroplasty&#58; A roentgenographic study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 236&#58; 72-81&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; <span class="elsevierStyleBold">Goodfellow&#44; J&#59; Hungerford&#44; DS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Zindel&#44; M&#58;</span> Patellofemoral joint mechanics and pathology&#46; 1&#46; Functional anatomy of the patellofemoral joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 58B&#58; 287-290&#44; 1976&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; <span class="elsevierStyleBold">Heegaard&#44; J&#59; Leyvraz&#44; PF&#59; Van Kampen&#44; A&#59; Rakotomanana&#44; L&#59; Rubin&#44; PJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Blankevoort&#44; L&#58;</span> Influence of soft structures on patellar three-dimensional tracking&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 299&#58; 235-243&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hehne&#44; HJ&#58;</span> Biomechamics of the patellofemoral joint and its clinical relevance&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 258&#58; 73-85&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hollister&#44; AM&#59; Jatana&#44; S&#59; Singh&#44; AK&#59; Sullivan&#44; WW&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lupichuk&#44; AG&#58;</span> The axes of rotation of the knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 290&#58; 259-268&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; <span class="elsevierStyleBold">Huberti&#44; HH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hayes&#44; WC&#58;</span> Patellofemoral contact pressures&#46; The influence of Q-angle and tendofemoral contact&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 66A&#58; 715-724&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hungerford&#44; DS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Barry&#44; M&#58;</span> Biomechanics of the patellofemoral joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 144&#58; 9-15&#44; 1979&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; <span class="elsevierStyleBold">Jakob&#44; RP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Murphy&#44; SB&#58;</span> Tibial osteotomy for varus gonarthrosis&#58; Indications&#44; planning and operative technique&#46; <span class="elsevierStyleItalic">AAOS Instruct Course Lect&#44;</span> 41&#58; 87-93&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; <span class="elsevierStyleBold">Johnson&#44; F&#59; Leitl&#44; S&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Waugh&#44; W&#58;</span> The distribution of load across the knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 62B&#58; 346-349&#44; 1980&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; <span class="elsevierStyleBold">Kettelkamp&#44; DB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Jacobs&#44; AW&#58;</span> Tibiofemoral contact area&#46; Determination and implications&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joinrt Surg&#44;</span> 54A&#58; 349-356&#44; 1972&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; <span class="elsevierStyleBold">Kaufer&#44; H&#58;</span> Mechanical function of the patella&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 53A&#58; 1551-1560&#44; 1971&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; <span class="elsevierStyleBold">LaFortune&#44; MA&#59; Cavanagh&#44; PR&#59; Sommer&#44; HJ&#44; III&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Kalenak&#44; A&#58;</span> Three-dimensional kinematics of the knee during walking&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Biomech&#44;</span> 25&#58; 347-357&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; <span class="elsevierStyleBold">Maquet&#44; P&#58;</span> Mechanics and osteoarthritis of the patellofemoral joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 144&#58; 70-73&#44; 1979&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; <span class="elsevierStyleBold">Merchant&#44; AC&#59; Mercer&#44; RL&#59; Jacobsen&#44; RH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Cool&#44; CR&#58;</span> Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 56A&#58; 1391-1399&#44; 1974&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; <span class="elsevierStyleBold">Merkow&#44; RL&#59; Soudry&#44; M&#44;</span> e <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; JN&#58;</span> Patellar dislocation following total knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 67A&#58; 1321-1327&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Edgerton&#44; BC&#58;</span> Distal femoral osteotomy for lateral gonarthrosis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">AAOS Instruct Course Lect&#44;</span> 41&#58; 77-85&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; <span class="elsevierStyleBold">Morrison&#44; JB&#58;</span> The mechanics of the knee joint in relation to normal walking&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Biomech&#44;</span> 3&#58; 51-61&#44; 1970&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; <span class="elsevierStyleBold">Moussa&#44; M&#58;</span> Rotational malalignment and femoral torsion in osteoarthritic knees with patellofemoral joint involvement&#46; A CT scan study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 304&#58; 177-183&#44;1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; <span class="elsevierStyleBold">M&#252;ller&#44; W</span> &#40;Ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">The Knee&#46; Form&#44; Function and Ligament Construction&#46;</span> New York&#46; Springer-Verlag&#44; 1986&#44; 8-15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; <span class="elsevierStyleBold">Nilsson&#44; KG&#59; K&#228;rrholm&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Ekelund&#44; L&#58;</span> Knee motion in total knee arthroplasty&#46; A roentgen stereophotogrammetric analysis of the kinematics of the Tricon-M knee prosthesis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 256&#58; 147-161&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; <span class="elsevierStyleBold">Nilsson&#44; KG&#59; K&#228;rrholm&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Gadegaard&#44; P&#58;</span> Abnormal kinematics of the artificial knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Acta Orthop Scand&#44;</span> 62&#58; 440-446&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; <span class="elsevierStyleBold">Nordin&#44; N&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Frankel&#44; VH&#58;</span> Biomechanics of the knee&#46; En&#58; Nordin&#44; N&#44; y Frankel&#44; VH &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System&#46;</span> Philadelphia&#46; Lea-Febiger&#44; 1989&#44; 115-133&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; <span class="elsevierStyleBold">Paley&#44; D&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tetsworth&#44; K&#58;</span> Mechanical axis deviation of the lower limbs&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 280&#58; 48-71&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; <span class="elsevierStyleBold">Paley&#44; D&#58;</span> Corrective osteotomies for lower limb deformities&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Curr Orthop&#44;</span> 8&#58; 182-195&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; <span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> The patellofemoral joint in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 76A&#58; 612-620&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; <span class="elsevierStyleBold">Reilly&#44; DT&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Martens&#44; M&#58;</span> Experimental analysis of the quadriceps muscle force and patellofemoral joint reaction force for various activities&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand&#44;</span> 43&#58; 126-132&#44; 1972&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#46; <span class="elsevierStyleBold">Reuleaux&#44; F</span> &#40;Ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">The Kinematics of Machinery&#58; Outline of a Theory of Machines&#46;</span> London&#46; Macmillan&#44; 1876&#46; Citado en&#58; Nordin&#44; N&#44; y Frankel&#44; VH&#58; Biomechanics of the knee&#46; En&#58; Nordin&#44; N&#44; y Frankel&#44; VH &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System&#46;</span> Lea-Febiger&#44; 1989&#44; 117&#46;</p><p class="elsevierStylePara">48&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ronsky&#44; JL&#59; Herzog&#44; W&#59; Brown&#44; TD&#59; Pedersen&#44; DR&#59; Grood&#44; ES&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Butler&#44; DL&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">In vivo</span> quantification of the cat patellofemoral joint contact stresses and areas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Biomech&#44;</span> 28&#58; 977-983&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">49&#46; <span class="elsevierStyleBold">Seedholm&#44; BB&#59; Dowson&#44; D&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Wright&#44; V&#58;</span> The load-bearing function of the menisci&#46; En&#58; Ingwersen&#44; OS &#40;Ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">The Knee Joint&#46; Recent Advances in Basic Research and Clinical Aspects&#46;</span> Amsterdam&#46; Excerpta Medica&#44; 1974&#44; 37-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">50&#46; <span class="elsevierStyleBold">Seedholm&#44; BB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Terayama&#44; K&#58;</span> Knee forces during the activity of getting out of a chair with and without the aid of arms&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Biomed Eng&#44;</span> August&#44; 278-282&#44; 1976&#46;</p><p class="elsevierStylePara">51&#46; <span class="elsevierStyleBold">Singerman&#44; R&#59; Berilla&#44; J&#59; Kotzar&#59; Daly&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Davy&#44; DT&#58;</span> A six-degree-of-freedom transducer for <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> measurement of patellofemoral contact forces&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Biomech&#44;</span> 27&#58; 233-238&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">52&#46; <span class="elsevierStyleBold">Stanford&#44; W&#59; Phelan&#44; J&#59; Kathol&#44; MH&#59; Rooholamini&#44; SA&#59; El Khoury&#44; GY&#59; Palutsis&#44; GR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Albright&#44; JP&#58;</span> Patellofemoral joint motion&#58; Evaluation by ultrafast computed tomography&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Skeletal Radiol&#44;</span> 17&#58; 487-492&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">53&#46; <span class="elsevierStyleBold">Stiehl&#44; JB&#58;</span> Biomechanical aspects of total knee replacement&#46; A review of the literature&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Electronic J Orthop&#44;</span> 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">54&#46; <span class="elsevierStyleBold">Tria&#44; AJ&#59; Palumbo&#44; RC&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Alicea&#44; JA&#58;</span> Conservative care for patellofemoral pain&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am&#44;</span> 23&#58; 545-554&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">55&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ulloa&#44; MAD&#59; S&#225;nchez&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Fern&#225;ndez-Ba&#237;llo&#44; N&#58;</span> La trayectoria rotuliana en mayores de 50 a&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleItalic">XXXI Congreso SECOT&#46;</span> Zaragoza&#46; Septiembre 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">56&#46; <span class="elsevierStyleBold">Wiberg&#44; G&#58;</span> Roentgenographic and anatomic studies on the patellofemoral joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand&#44;</span> 12&#58; 319-402&#44; 1941&#46;</p><p class="elsevierStylePara">57&#46; <span class="elsevierStyleBold">Yagi&#44; T&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Sasaki&#44; T&#58;</span> Tibial torsion in patients with medial-type osteoarthritic knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 213&#58; 177-183&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">58&#46; <span class="elsevierStyleBold">Yagi&#44; T&#58;</span> Tibial torsion in patients with medial-type osteoarthritic knees&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 302&#58; 52-56&#44; 1994&#46;</p><hr></hr>"
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

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