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Artroplastia de silicona del semilunar en la enfermedad de Kienböck: Seguimiento a largo plazo
Lunate bone silicone arthroplasty in Kienböck's disease: Long-term follow-up
C. Lamas Gómez, X. Mir Bulló, M. Llusá Pérez, A. Navarro Quilis
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Febrero de 1999&#46;<br></br> Aceptado&#58; Septiembre de 1999&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN&#58; Entre 1986 y 1993 se trataron 20 pacientes con implantes de silicona para la enfermedad de Kienb&#246;ck con un seguimiento medio de 7 a&#241;os&#46; La edad media de los pacientes era de 33 a&#241;os y seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Lichtman ocho fueron Grado II&#44; ocho Grado IIIA y cuatro Grado IIIB&#46; Al final del seguimiento el 75&#37; presentaban persistencia del dolor y un balance articular limitado&#46; A nivel radiol&#243;gico hubo un colapso carpiano &#40;altura carpiana media de 0&#44;49&#41; y una traslaci&#243;n cubital &#40;distancia cubitocarpiana media de 0&#44;26&#41;&#46; Se presentaron las siguientes complicaciones&#58; luxaci&#243;n del implante hacia cubital en dos pacientes&#59; subluxaci&#243;n en dos&#44; una palmar y otra dorsal&#59; presencia de inestabilidad en DISI en seis y en VISI en dos&#59; siliconitis e im&#225;genes l&#237;ticas intra&#243;seas en ocho y presencia de artropat&#237;a degenerativa radio e intercarpiana en 10&#46; Cuatro pacientes precisaron de reintervenci&#243;n&#58; tres artrodesis del carpo y una resecci&#243;n de la primera fila&#46; El implante de silicona genera a largo plazo una sinovitis reactiva con destrucci&#243;n del carpo&#44; siendo incapaz de frenar la evoluci&#243;n a colapso carpiano y a traslaci&#243;n cubital&#46; A causa de sus limitaciones no creemos que tenga indicaci&#243;n actualmente en el tratamiento de la enfermedad de Kienb&#246;ck&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Mano&#46; Mu&#241;eca&#46; Enfermedad de Kienb&#246;ck&#46; Artroplastia&#46; Implante de silicona&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT&#58; From 1986 to 1993&#44; 20 patients were treated with silicone implants for Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46; Patients had a mean follow-up of 7 years&#46; Mean patient age was 33 years&#46; According to the Lichtman classification&#44; 8 were grade II&#44; 8 IIIA and 4 IIIB&#46; At the end of follow-up&#44; 75&#37; had persistent pain and limited articular balance&#46; Radiography showed carpal collapse &#40;mean carpal height 0&#46;49&#41; and ulnar displacement &#40;mean ulnocarpal distance 0&#46;26&#41;&#46; The following complications occurred&#58; implant dislocation in 2 patients&#44; subluxation in 2 &#40;1 palmar and 1 dorsal&#41;&#44; DISI instability in 6&#44; VISI instability in 2&#44; siliconitis and intraosseous lytic images in 8&#44; and radial or intercarpal degenerative arthropathy in 10&#46; Four patients required reoperation&#58; 3 carpal arthrodesis and 1 first-line resection&#46; The silicone implant generated long-term reactive synovitis and carpal destruction and did not slow the evolution to carpal collapse and ulnar displacement&#46; For these reasons&#44; we do not recommend the procedure for the treatment of Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Hand&#46; Wrist&#46; Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46; Arthroplasty&#46; Silicone implant&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto m&#250;ltiples opciones quir&#250;rgicas para el tratamiento de la enfermedad de Kienb&#246;ck dependiendo del estadio radiol&#243;gico y del &#237;ndice radiocubital inferior &#40;IRCI&#41;&#58; injerto &#243;seo vascularizado&#44; procedimientos de nivelaci&#243;n &#40;osteotom&#237;a de acortamiento del radio y de alargamiento del c&#250;bito&#41;&#44; osteotom&#237;a del hueso grande&#44; osteotom&#237;a en cu&#241;a lateral del radio&#44; artrodesis parciales y procedimientos de salvamento &#40;denervaci&#243;n del carpo&#44; artrodesis carpiana y resecci&#243;n de la primera fila del carpo&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;21&#44;23&#44;24&#44;33&#44;36&#44;37</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante muchos a&#241;os uno de los tratamientos m&#225;s empleados fue la sustituci&#243;n del semilunar fragmentado por tejido biol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;16-18&#44;41&#44;46&#44;50</span> o por un implante&#58; de vitalio&#44;<span class="elsevierStyleSup">30</span> acr&#237;lico&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span>  de silicona<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span> o de titanio&#46;<span class="elsevierStyleSup">42-44</span> El implante de semilunar constituido inicialmente de silicona convencional &#40;elast&#243;mero 372&#41; fue posteriormente sustituido por una aleaci&#243;n de titanio o por un nuevo elast&#243;mero de silicona m&#225;s resistente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">high performance silicone</span> o silicona HP&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha podido comprobar que existe una menor incidencia de cambios radiol&#243;gicos y de reintervenciones con la silicona original que con la HP&#46;<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>  Aunque en un principio se hab&#237;an comunicado resultados satisfactorios con los implantes de silicona&#44;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;28&#44;29&#44;45</span> los resultados a largo plazo han demostrado una alta incidencia de sinovitis por silicona de cerca del 50-80&#37;&#46; Estos pacientes presentaban resultados pobres no s&#243;lo debido a la sinovitis&#44; sino tambi&#233;n a la presencia de luxaciones de la pr&#243;tesis&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;35&#44;40&#44;43&#44;47</span></p><p class="elsevierStylePara">El objeto del estudio es aportar la experiencia de nuestro centro en los implantes de silicona en el semilunar&#44; se&#241;alando las complicaciones que han llevado a su abandono&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de 20 implantes de silicona en el semilunar intervenidos quir&#250;rgicamente en nuestro centro desde 1986-1993&#44; con un seguimiento medio de 7 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 5 y m&#225;ximo&#58; 12 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes incluidos en el estudio fueron 14 varones y seis mujeres&#44; con una edad de 33 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 21 y m&#225;ximo&#58; 63 a&#241;os&#41;&#46; Eran trabajadores de fuerza 14 pacientes y presentaban lesi&#243;n en la mano derecha 15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo la clasificaci&#243;n radiol&#243;gica propuesta por Lichtman&#44;<span class="elsevierStyleSup">27-29</span> en el momento de la intervenci&#243;n ocho pacientes eran Grado II de Lichtman&#44; otros ocho Grado IIIA y cuatro Grado IIIB&#46; La morfolog&#237;a del semilunar era Tipo I en cuatro pacientes&#44; Tipo II en 14 y Tipo III en dos&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> La valoraci&#243;n radiol&#243;gica se realiz&#243; en la radiograf&#237;a posteroanterior y lateral est&#225;ndar de mu&#241;eca &#40;posici&#243;n cero&#41; tal y como describe Palmer&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> El IRCI era en cuatro <span class="elsevierStyleItalic">cubitus minus&#44;</span> en 14 <span class="elsevierStyleItalic"> zero variant</span> y en dos <span class="elsevierStyleItalic">cubitus plus&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n de la mu&#241;eca se evalu&#243; en t&#233;rminos de dolor carpiano&#44; rango de movilidad y fuerza de prensi&#243;n&#46; Todos los pacientes presentaban dolor persistente en la mu&#241;eca antes de la intervenci&#243;n&#46; La intensidad de dolor postoperatorio lo hemos dividido en tres grados&#58; no dolor&#44; dolor al esfuerzo y dolor constante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado funcional se clasific&#243; como&#58; a&#41; capaz de trabajar&#44; pero desempleado&#59; b&#41; retorno a su empleo habitual&#59; c&#41; retorno a su empleo habitual&#44; pero con limitaciones&#44; y d&#41; incapaz de trabajar&#46; El grado de satisfacci&#243;n despu&#233;s de la intervenci&#243;n por parte del paciente se clasific&#243; como completa&#44; parcial o no satisfecho &#40;Tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Resultados cl&#237;nicos&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td> Preoperatorio</td><td> Postoperatorio</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3"> Dolor&#58;</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Constante </td><td> 20</td><td> 5</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Con la actividad </td><td> 0</td><td> 10</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- No dolor </td><td> 0</td><td> 5</td></tr><tr><td colspan="3"> Movilidad &#40;mu&#241;eca&#41;&#58;</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Extensi&#243;n&#47;flexi&#243;n </td><td> 62&#47;50&#176;</td><td> 20&#47;28&#176;</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Desviaci&#243;n radial&#47;cubital </td><td> 19&#47;15&#176;</td><td> 14&#47;10&#176;</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Pronaci&#243;n&#47;supinaci&#243;n </td><td> 86&#47;88&#176;</td><td> 80&#47;75&#176;</td></tr><tr align="CENTER"><td> Fuerza de prensi&#243;n &#40;en kg&#41; </td><td> 28 &#40;15-43&#41;</td><td> 36 &#40;17-48&#41;</td></tr><tr><td colspan="3"> Estado laboral&#58;</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Desempleado </td><td> --</td><td> 1</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Empleo habitual </td><td> --</td><td> 14</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Empleo habitual con limi taciones</td><td> --</td><td>15</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Incapaz de trabajar </td><td> --</td><td> 0</td></tr><tr><td colspan="3"> Satisfacci&#243;n&#58;</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Completa </td><td> --</td><td>13</td></tr><tr align="CENTER"><td>-- Parcial </td><td> --</td><td>13</td></tr><tr><td>-- No satisfecho </td><td> --</td><td> 14</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">A nivel radiol&#243;gico se estudi&#243; la presencia de ruptura-luxaci&#243;n-subluxaci&#243;n del implante&#44; de im&#225;genes l&#237;ticas intra&#243;seas&#44; de inestabilidad carpiana y de artropat&#237;a degenerativa&#46; El colapso carpiano se midi&#243; a trav&#233;s de la relaci&#243;n de la altura carpiana&#46; Este par&#225;metro fue descrito por McMurtry-Youm &#40;1978&#41; y resulta de dividir la altura carpiana &#40;distancia desde la base del tercer metacarpiano a la superficie articular del radio&#41; entre la longitud del tercer metacarpiano&#46; Los valores normales son de 0&#44;54 &#177; 0&#44;03 y se considera colapso carpiano valores &#60; 0&#44;51&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> El valor medio de la relaci&#243;n de la altura carpiana preoperatoria fue de 0&#44;49 &#40;m&#237;nimo&#58; 0&#44;44 y m&#225;ximo&#58; 0&#44;52&#41;&#46; La traslaci&#243;n carpiana se midi&#243; con la relaci&#243;n de la distancia cubitocarpiana&#46; Este par&#225;metro descrito por Youm &#40;1978&#41; se consigue al dividir la distancia cubitocarpiana entre la longitud del tercer metacarpiano&#46; Se consideran normales valores de 0&#44;30 &#177; 0&#44;03 y la traslaci&#243;n cubital se define por valores &#60; 0&#44;27&#46;<span class="elsevierStyleSup">51</span> El valor medio preoperatorio de la distancia cubitocarpiana es de 0&#44;29 &#40;m&#237;nimo&#58; 0&#44;26 y m&#225;ximo&#58; 0&#44;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada en 16 pacientes es por un abordaje dorsal&#44; con ex&#233;resis del semilunar y colocaci&#243;n del implante de silicona con una plastia capsular de <span class="elsevierStyleItalic">extensor carpi radialis brevis&#46;</span> En cuatro pacientes se realiz&#243; una artrodesis escafoides-trapecio-trapezoide &#40;STT&#41; asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Al final del estudio 5 pacientes no presentaban dolor&#59; sin embargo&#44; en el resto persist&#237;a en forma de dolor al esfuerzo y en reposo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El rango de movilidad medio preoperatorio fue de 62&#176; de extensi&#243;n&#44; 50&#176; de flexi&#243;n&#44; 19&#176; de desviaci&#243;n radial y 15&#176; de cubital&#44; 86&#176; de pronaci&#243;n y 88&#176; de supinaci&#243;n&#46; La fuerza de prensi&#243;n media preoperatoria utilizando un dinam&#243;metro de Jamar fue de 28 kg &#40;m&#237;nimo&#58; 15 y m&#225;ximo&#58; 43 kg&#41;&#46; El balance articular medio al seguimiento fue de 20&#176; de extensi&#243;n&#44; 28&#176; de flexi&#243;n&#44; 14&#176; de desviaci&#243;n radial&#44; 10&#176; de cubital&#44; 80&#176; de pronaci&#243;n y 75&#176; de supinaci&#243;n&#46; La fuerza de prensi&#243;n media fue de 36 kg &#40;m&#237;nimo&#58; 17 y m&#225;ximo&#58; 48 kg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al final del seguimiento&#44; 14 pacientes retornan a su empleo habitual sin limitaciones y cinco con ellas&#46; No hubo ning&#250;n paciente incapaz de trabajar y uno estaba desempleado &#40;Tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n de la altura carpiana present&#243; postoperatoriamente un valor medio de 0&#44;47 &#40;m&#237;nimo&#58; 0&#44;40 y m&#225;ximo&#58; 0&#44;53&#41;&#46; Por tanto&#44; la intervenci&#243;n no es capaz de frenar la evoluci&#243;n a un colapso carpiano&#46; El valor medio postoperatorio de la relaci&#243;n de la distancia cubitocarpiana es de 0&#44;26 &#40;m&#237;nimo&#58; 0&#44;23 y m&#225;ximo&#58; 0&#44;32&#41;&#46; Por tanto&#44; la intervenci&#243;n no es capaz de frenar la traslaci&#243;n cubital que se da en fases avanzadas de la enfermedad &#40;Tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="8"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46;</span> Resultados radiol&#243;gicos&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td rowspan="3">Paciente n&#46;&#176;</td><td rowspan="3">IRCI</td><td rowspan="3">Morfolog&#237;a semilunar</td><td rowspan="3">Estadio</td><td colspan="2">RAC</td><td colspan="2">RDCC</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Preop</td><td>Postop&#46;</td><td>Preop</td><td>Postop&#46;</td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> 1</td><td> 0</td><td> II</td><td> IIIB</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;43</td><td> 0&#44;27</td><td> 0&#44;32</td></tr><tr align="CENTER"><td> 2</td><td> 2</td><td> II</td><td> II</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;53</td><td> 0&#44;32</td><td> 0&#44;30</td></tr><tr align="CENTER"><td> 3</td><td> 2</td><td> II</td><td> IIIA</td><td> 0&#44;51</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;28</td><td> 0&#44;27</td></tr><tr align="CENTER"><td> 4</td><td> 1</td><td> II</td><td> II</td><td> 0&#44;49</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;27</td><td> 0&#44;26</td></tr><tr align="CENTER"><td> 5</td><td> 1</td><td> II</td><td> II</td><td> 0&#44;52</td><td> 0&#44;52</td><td> 0&#44;28</td><td> 0&#44;28</td></tr><tr align="CENTER"><td> 6</td><td> 0</td><td> I</td><td> IIIA</td><td> 0&#44;49</td><td> 0&#44;49</td><td> 0&#44;30</td><td> 0&#44;29</td></tr><tr align="CENTER"><td> 7</td><td> 1</td><td> II</td><td> IIIA</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;28</td><td> 0&#44;26</td></tr><tr align="CENTER"><td> 8</td><td> 2</td><td> III</td><td> IIIA</td><td> 0&#44;44</td><td> 0&#44;40</td><td> 0&#44;32</td><td> 0&#44;25</td></tr><tr align="CENTER"><td> 9</td><td> 2</td><td> II</td><td> IIIB</td><td> 0&#44;51</td><td> 0&#44;45</td><td> 0&#44;28</td><td> 0&#44;23</td></tr><tr align="CENTER"><td> 10</td><td> &#173;1</td><td> I</td><td> II</td><td> 0&#44;50</td><td> 0&#44;46</td><td> 0&#44;30</td><td> 0&#44;28</td></tr><tr align="CENTER"><td> 11</td><td> 0</td><td> II</td><td> II</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;50</td><td> 0&#44;28</td><td> 0&#44;26</td></tr><tr align="CENTER"><td> 12</td><td> &#173;3</td><td> I</td><td> IIIA</td><td> 0&#44;44</td><td> 0&#44;42</td><td> 0&#44;31</td><td> 0&#44;26</td></tr><tr align="CENTER"><td> 13</td><td> 1</td><td> II</td><td> IIIA</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;26</td><td> 0&#44;23</td></tr><tr align="CENTER"><td> 14</td><td> 3</td><td> III</td><td> IIIA</td><td> 0&#44;50</td><td> 0&#44;49</td><td> 0&#44;27</td><td> 0&#44;24</td></tr><tr align="CENTER"><td> 15</td><td> 0</td><td> II</td><td> II</td><td> 0&#44;52</td><td> 0&#44;50</td><td> 0&#44;32</td><td> 0&#44;26</td></tr><tr align="CENTER"><td> 16</td><td> 1</td><td> II</td><td> IIIB</td><td> 0&#44;50</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;27</td><td> 0&#44;24</td></tr><tr align="CENTER"><td> 17</td><td> &#173;2</td><td> I</td><td> IIIA</td><td> 0&#44;49</td><td> 0&#44;47</td><td> 0&#44;32</td><td> 0&#44;27</td></tr><tr align="CENTER"><td> 18</td><td> 0</td><td> II</td><td> IIIB</td><td> 0&#44;51</td><td> 0&#44;49</td><td> 0&#44;29</td><td> 0&#44;26</td></tr><tr align="CENTER"><td> 19</td><td> 3</td><td> II</td><td> II</td><td> 0&#44;50</td><td> 0&#44;48</td><td> 0&#44;27</td><td> 0&#44;28</td></tr><tr align="CENTER"><td> 20</td><td> &#173;2</td><td> II</td><td> II</td><td> 0&#44;47</td><td> 0&#44;45</td><td> 0&#44;30</td><td> 0&#44;25</td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="8"> Preop&#46;&#58; preoperatorio&#46; Postop&#46;&#58; postoperatorio&#46; RAC&#58; relaci&#243;n altura carpiana&#46; RDCC&#58; relaci&#243;n distancia c&#250;bito carpiana&#46; IRCI&#58; &#237;ndice radiocubital inferior&#46;</td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Hubo dos luxaciones del implante hacia cubital&#44; subluxaci&#243;n en otros dos&#44; una palmar y otra dorsal&#44; y presencia de DISI en seis y de VISI en dos&#46; La siliconitis e im&#225;genes l&#237;ticas intra&#243;seas &#40;de predominio hueso grande-ganchoso&#41; se dieron en ocho pacientes y la artropat&#237;a degenerativa radiocarpiana e intercarpiana en 10&#46; Se realizaron reintervenciones en cuatro pacientes&#58; tres artrodesis del carpo y una resecci&#243;n de la primera fila&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007280fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Artroplastia de silicona en semilunar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio realizado en 20 pacientes&#44; con un seguimiento medio de 7 a&#241;os&#44; hemos obtenido cl&#237;nicamente una persistencia del dolor carpiano en el 75&#37; de la serie y un balance articular limitado&#46; Con un seguimiento medio de 13 a&#241;os&#44; Egloff<span class="elsevierStyleSup">11</span> estudia 14 implantes de silicona en el semilunar y observa lesiones l&#237;ticas en todos los casos excepto en dos&#44; que aumentan en n&#250;mero y tama&#241;o con el tiempo&#46; Por otro lado&#44; Conte&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> con un seguimiento medio de 12 a&#241;os&#44; aprecia en 18 implantes de silicona en semilunar la presencia de seis luxaciones palmares y dos dorsales y lesiones ge&#243;dicas intracarpianas en todos los casos&#46; La mejor&#237;a del dolor es discreta&#44; persiste un d&#233;ficit de fuerza y de movilidad&#46; Ambos autores no recomiendan la artroplastia total de silicona para el semilunar y creen que es ineficaz para restablecer la arquitectura del carpo&#46; Antu&#241;a-Zapico<span class="elsevierStyleSup">2</span> nunca ha sido partidario de las pr&#243;tesis de silicona y la argumenta por dos motivos&#46; Por un lado&#44; considera que est&#225;n biomec&#225;nicamente mal concebidas debido a que presentan un v&#225;stago para el piramidal&#44; dejando inestable el espacio escafolunar&#44; que es la zona que recibe m&#225;s presiones&#46; Por otro lado&#44; porque no cree que un material inerte pueda sustituir a un hueso que recibe abundantes fuerzas compresivas tanto longitudinales como rotacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007280fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Aspecto macrosc&#243;pico del implante&#58; desgaste y abrasi&#243;n de la superficie&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007280fig03.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007280fig04.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Aspecto microsc&#243;pico&#46; A&#58; Sinovitis hipertr&#243;fica con granulomas por silicona &#40;HE&#44; 40&#42;&#41;&#46; B&#58; Reacci&#243;n de c&#233;lulas gigantes a cuerpo extra&#241;o &#40;HE&#44; 250&#42;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007280fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Radiograf&#237;a posteroanterior de mu&#241;eca donde se muestra una luxaci&#243;n cubital del implante junto con un colapso carpiano y una traslaci&#243;n cubital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a esta falta del implante hemos observado en un 20&#37; de los casos luxaci&#243;n y subluxaci&#243;n de la artroplastia&#44; en un 30&#37; inestabilidad en DISI y en un 10&#37; en VISI&#46; La incidencia de im&#225;genes l&#237;ticas intra&#243;seas y sinovitis por liberaci&#243;n de part&#237;culas de silicona en nuestra serie es del 40&#37;&#46; Surgen por la abrasi&#243;n y el desgaste del implante y producen una sinovitis hipertr&#243;fica con granulomas por silicona&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span>  Microsc&#243;picamente se aprecia la respuesta del hu&#233;sped a estas part&#237;culas como una reacci&#243;n de c&#233;lulas gigantes a cuerpo extra&#241;o&#46; Los leucocitos y macr&#243;fagos fagocitan el material&#44; pero la silicona no se afecta por las enzimas lisosomales&#44; lo que induce una sinovitis reactiva que no es exclusiva de la silicona &#40;PMMA&#44; polietileno y otros materiales met&#225;licos&#41;&#44; estando siempre en relaci&#243;n con el tama&#241;o de la part&#237;cula&#46; Las part&#237;culas de silicona son de 30 a 60 micras de di&#225;metro&#46; Estos implantes se han desaconsejado para la sustituci&#243;n del escafoides y del semilunar&#44; ya que al estar sometidos a importantes cargas de compresi&#243;n se produce su fragmentaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> Los factores que desgastan el implante de silicona y contribuyen a la formaci&#243;n de part&#237;culas son las fuerzas excesivas a trav&#233;s del implante debidas a la asociaci&#243;n de inestabilidad o de colapso&#44; una malposici&#243;n o exceso de tama&#241;o&#44; exceso de movilidad y abuso de la actividad diaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007280fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> En la radiograf&#237;a de perfil se aprecia la inestabilidad en DISI del implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007280fig07.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007280fig08.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Im&#225;genes l&#237;ticas intra&#243;seas de predominio hueso grande-piramidal&#46; A&#58; Radiol&#243;gica&#46; B&#58; Tomograf&#237;a computerizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sinovitis ocasiona tambi&#233;n la aparici&#243;n de quistes en los huesos carpianos vecinos&#44; principalmente el hueso grande y el piramidal&#44;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;19&#44;26&#44;43&#44;44&#44;47</span> porque la sinovial es capaz de penetrar por los defectos corticales e invadir la zona menos resistente del hueso esponjoso formando un <span class="elsevierStyleItalic">nidus&#46;</span> Habitualmente se encuentran part&#237;culas de silicona en el contenido de los quistes y en la sinovial&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span>  Asimismo&#44; estas part&#237;culas se han encontrado en los n&#243;dulos linf&#225;ticos regionales por migraci&#243;n a trav&#233;s del sistema linf&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; las autopsias en humanos y en animales despu&#233;s de un amplio per&#237;odo de tiempo con un implante de silicona no muestran evidencia de mutaci&#243;n celular ni de diseminaci&#243;n sist&#233;mica de las part&#237;culas a &#243;rganos a distancia&#46;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;43</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro de los aspectos que merecen ser destacados es el desarrollo de artropat&#237;a degenerativa intercarpiana y radiocarpiana junto con el implante de silicona&#44; que en nuestra serie afect&#243; a la mitad de los pacientes&#46; Lesur<span class="elsevierStyleSup">26</span> al estudiar 19 artroplastias de silicona HP en el semilunar&#44; describe dos tipos de cambios degenerativos&#58; el primero&#44; debido a la usura del material&#44; y el segundo&#44; debido a la subluxaci&#243;n rotatoria del escafoides&#46; La horizontalizaci&#243;n del escafoides por lesi&#243;n ligamentaria escafolunar provoca una p&#233;rdida de congruencia en la primera fila del carpo y entre el polo proximal del escafoides y el radio&#46; Burgess<span class="elsevierStyleSup">7</span> ha cuantificado dicha situaci&#243;n y una rotaci&#243;n del escafoides de 20&#176; disminuye la superficie articular en un 77&#37;&#46; Parece razonable que si no se estabiliza la subluxaci&#243;n rotatoria del escafoides&#44; a pesar de la artroplastia&#44; se evoluciona a una artrosis&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> La prevenci&#243;n de este problema&#44; es seg&#250;n Watson&#44;<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span> la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de una artrodesis STT asociada&#44; mientras que Swanson<span class="elsevierStyleSup">44</span> lo practica cuando el &#225;ngulo escaforradial es superior a 60&#176;&#46; La artrodesis STT tiene una doble finalidad&#58; por un lado&#44; transferir las fuerzas compresivas a la columna externa&#44; disminuyendo con ello el desgaste de la pr&#243;tesis&#44; y por otro&#44; solucionar la subluxaci&#243;n rotatoria del escafoides&#44; de manera que la fijaci&#243;n del escafoides evita su horizontalizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la artrodesis STT no est&#225; exenta de complicaciones y es un procedimiento no recomendado por algunos autores&#46; La modificaci&#243;n de las presiones con la artrodesis STT genera una sobrecarga de la articulaci&#243;n radioescafoidea con artrosis radiocarpiana progresiva&#46; Por otro lado&#44; produce un pinzamiento con la estiloides radial caracterizado por dolor en el lado radial con la flexi&#243;n de la mu&#241;eca y limitaci&#243;n de la movilidad con la desviaci&#243;n radial&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;39</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente el implante de silicona en semilunar ha sido abandonado por la mayor&#237;a de autores dado el riesgo de sinovitis&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;11&#44;14&#44;19&#44;21&#44;22&#44;32&#44;36</span> Sin embargo&#44; autores como Lanzetta y Swanson siguen empleando esta t&#233;cnica&#46;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;43</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> El implante de silicona en el semilunar genera a medio y largo plazo una sinovitis reactiva con destrucci&#243;n del carpo y formaci&#243;n de quistes intra&#243;seos de predominio hueso grande-ganchoso-pira-<br></br> midal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> La artroplastia con este tipo de implantes de silicona presenta problemas derivados de su falta de estabilidad&#44; dando lugar a luxaciones-subluxaciones del implante&#44; siendo un procedimiento ineficaz para mantener la altura carpiana y evitar el colapso carpiano y la traslaci&#243;n cubital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Al doctor Huguet&#44; del Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica de la C&#46; S&#46; Valle Hebr&#243;n&#44; por su amable y desinteresada ayuda en el an&#225;lisis microsc&#243;pico de la sinovitis reactiva por silicona&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Alexander&#44; H&#59; Turner&#44; MA&#59; Alexander&#44; CE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lichtman&#44; DM&#58;</span> Lunate silicone replacement arthroplasty in Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#58; A long-term follow-up&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 15A&#58; 401-407&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;<span class="elsevierStyleBold">Antu&#241;a-Zapico&#44; JM&#58;</span> Enfermedad de Kienb&#246;ck&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Ortop Traumatol&#44;</span> 37 &#40;suppl I&#41;&#58; 100-113&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;<span class="elsevierStyleBold">Antu&#241;a-Zapico&#44; JM&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Malacia del semilunar&#46;</span> Tesis doctoral&#46; Universidad de Valladolid&#44; 1966&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleBold">Backaert&#44; M&#59; Verstreken&#44; J&#59; Roex&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Vandekerckhove&#44; JR&#58;</span> Long-term results obtained with a silastic lunate prosthesis for Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Belg&#44;</span> 51&#58; 889-896&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46;<span class="elsevierStyleBold">Beckenbaugh&#44; RD&#59; Shives&#44; TC&#59; Dobyns&#44; JH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Linscheid&#44; RL&#58;</span> Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#58; The natural history of Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease and consideration of lunate fractures&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Clin Orthop&#44;</span> 149&#58; 98-106&#44; 1980&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleBold">Blanco&#44; RH&#58;</span> Excision of the lunate in Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#58; Long-term results&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 10A&#58; 1008-1013&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;<span class="elsevierStyleBold">Burgess&#44; RC&#58;</span> The effect of rotatory subluxation of the scaphoid on radio-scaphoid contact&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 12A&#58; 771-774&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;<span class="elsevierStyleBold">Carroll&#44; RE&#58;</span> Long term review of fascial replacement after excision of the carpal lunate bone&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 342&#58; 59-63&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;<span class="elsevierStyleBold">Conte&#44; Ph&#59; Mansat&#44; M&#59; Combes&#44; JM&#59; Bellumore&#44; Y&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Retaillaud&#44; JL&#58;</span> Devenir &#224; long terme de l&#39;&#39;implant de Swanson de semi-lunaires pour maladie de Kienb&#246;ck&#46; &#201;tude d&#39;&#39;une serie de 18 cas avec un recul moyen de 12 ans&#44; minimun 7 ans&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Rev Chir Orthop</span> &#40;suppl&#46; II&#41;&#58; 206-207&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;<span class="elsevierStyleBold">Danis&#44; A&#58;</span> Osteomalacie du semilunaire trait&#233;e par exereses et prosth&#233;se acrylique&#59; resultat apr&#233;s trois ans&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Acta Chir Belg&#44;</span> 50&#58; 120-126&#44; 1951&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;<span class="elsevierStyleBold">Egloff&#44; DV&#59; Varadi&#44; G&#59; Narakas&#44; A&#59; Simonetta&#44; C&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Cantero&#44; C&#58;</span> Silastic implants of the scaphoid and lunate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 18B&#58; 687-692&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 12&#46;<span class="elsevierStyleBold">Fern&#225;ndez&#44; D&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Flury&#44; C&#58;</span> Enfermedad de Kienb&#246;ck&#58; Un enigma no resuelto&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Ortop Traumatol&#44;</span> 38 &#40;suppl&#46; II&#41;&#58; 77-91&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;<span class="elsevierStyleBold">Fortin&#44; PT&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Louis&#44; D&#58;</span> Long-term follow-up of scaphoid-trapezium-trapezoid arthrodesis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 18A&#58; 675-681&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gerwin&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Weiland&#44; AJ&#58;</span> Avascular necrosis of the carpals&#46; En&#58; Peimer &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Surgery of the Hand and Upper Extremity&#46;</span> New York&#46; McGraw-Hill&#44; 1996&#44; 759-770&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 15&#46;<span class="elsevierStyleBold">Hult&#233;n&#44; O&#58;</span> &#220;ber anatomische der handgelenknochen&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Radiol&#44;</span> 9&#58; 155-168&#44; 1928&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ishiguro&#44; T&#59; Itoh&#44; Y&#59; Uchinishi&#44; K&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Imai&#44; N&#58;</span> Experimental and clinical studies of Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46; Excision of lunate followed by packing of free tendon&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Jap Orthop Ass&#44;</span> 58&#58; 509-522&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;<span class="elsevierStyleBold">Kato&#44; H&#59; Usui&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Minami&#44; A&#58;</span> Long-term results of Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease treated by excisional arthroplasty with silicone implant or coiled palmaris longus tendon&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 11A&#58; 645-653&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;<span class="elsevierStyleBold">Kawai&#44; H&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Sedel&#44; L&#58;</span> Lunarectomie dans la maladie de Kienb&#246;ck&#46; A propos de Quervain&#39;&#39;s dix sept cas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Chir Main&#44;</span> 9&#58; 171-175&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;<span class="elsevierStyleBold">Khoo&#44; CTK&#58;</span> Silicone synovitis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 18B&#58; 679-686&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;<span class="elsevierStyleBold">Kleinman&#44; WB&#58;</span> Long-term study of chronic scapho-lunate instability treated by scapho-trapezio-trapezoid arthrodesis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 14A&#58; 429-445&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lamas&#44; C&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Osteotom&#237;a de sustracci&#243;n lateral del radio en casos Zero Variant en la enfermedad de Kienb&#246;ck&#46;</span> Tesis doctoral&#46; Monograf&#237;a del Servicio de Publicaciones de la Universidad Aut&#243;noma de Barcelona&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; <span class="elsevierStyleBold">Lamas&#44; C&#59; Mir&#44; X&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mart&#237;nez&#44; I&#58;</span> Artroplastia de silicona en semilunar para la enfermedad de Kienb&#246;ck&#58; Seguimiento a largo plazo&#46;<span class="elsevierStyleItalic">XI Congreso de la Sociedad Catalana de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a&#46;</span> Gerona&#44; Mayo 1998&#44; 284&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lamas&#44; C&#59; Mir&#44; X</span>&#44; y <span class="elsevierStyleBold">Mart&#237;nez&#44; I&#58;</span> Revascularizaci&#243;n despu&#233;s de una osteotom&#237;a dorsolateral del radio en la enfermedad de Kienb&#246;ck&#46; <span class="elsevierStyleItalic">XXXV Congreso Nacional SECOT&#46;</span> Santander&#44; Septiembre-Octubre 1998&#44; 17&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lamas&#44; C&#59; Mir&#44; X&#59; Mart&#237;nez&#44; I&#59; Llus&#224;&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Navarro&#44; A&#58;</span> Magnetic resonance imaging in the assessment of revascularization following dorso-lateral wedge osteotomy for Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 81B &#40;suppl II&#41;&#58; 206&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lanzetta&#44; M&#59; Herbert&#44; TJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Conolly&#44; WB&#58;</span> Silicone synovitis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg</span>&#44; 19B&#58; 479-484&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lesur&#44; E&#59; Merle&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Michon&#44; J&#58;</span> Les limites du remplacement du semilunaire par l&#39;&#39;implant de Swanson&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Chir Orthop&#44;</span> 75&#58; 281-291&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; <span class="elsevierStyleBold">Lichtman&#44; DM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Degnan&#44; GG&#58;</span> Staging and its use in the determination of treatment modalities for Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hand Clin&#44;</span> 9&#58; 409-416&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lichtman&#44; DM&#59; Alexander&#44; AH&#59; Mark&#44; GR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gunther&#44; SF&#58;</span> Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease-update on silicone replacement arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 7&#58; 343-347&#44; 1982&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lichtman&#44; DM&#59; Mack&#44; GR&#59; McDonald&#44; IR&#59; Gunther&#44; SF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Wilson&#44; JN&#58;</span> Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#58; The role of silicone replacement arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 59A&#58; 899-908&#44; 1977&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lippman&#44; EM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">McDermott&#44; LJ&#58;</span> Vitallium replacement of lunate in Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Milit Surg&#44;</span> 105&#58; 482-484&#44; 1949&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lluch&#44; A&#58;</span> Artroplastias de sustituci&#243;n&#46; En&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Actualizaciones en cirug&#237;a de la mano&#46;</span> VII Curso teoricopr&#225;tico monogr&#225;fico de doctorado de cirug&#237;a de la mano&#46; UAB&#44; Enero de 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 32&#46;<span class="elsevierStyleBold">Magnusson&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Trumble&#44; TE&#58;</span> Enfermedad de Kienb&#246;ck&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Curr Orthop&#44;</span> 2&#58; 13-18&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;<span class="elsevierStyleBold">Masatomi&#44; T&#59; Shimada&#44; K&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Masakazu&#44; M&#58;</span> Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#58; Lunotriquetral fusion using vascularizaed bone graft&#46; En&#58; Saffar-Amadio-Foucher &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Current Practice in Hand Surgery&#46;</span> London&#58; Mart&#237;n Dunitz&#44; 1997&#44; 275-281&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;<span class="elsevierStyleBold">McMurtry&#44; RY&#59; Youm&#44; Y&#59; Flatt&#44; AE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gillespie&#44; TE&#58;</span> Kinematics of the wrist&#46; Clinical applications&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 60A&#58; 955-961&#44; 1978&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;<span class="elsevierStyleBold">Minami&#44; A&#59; Kimura&#44; T&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Suzuki&#44; K&#58;</span> Long-term results of Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease treated by triscaphearthrodesis and excisional arthroplasty with a coiled Palmaris Longus tendon&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 19A&#58; 219-228&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mir&#44; X&#59; Lamas&#44; C&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Navarro&#44; A&#58;</span> La enfermedad de Kienb&#246;ck&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Formaci&#243;n Continuada en Traumatolog&#237;a y Cirug&#237;a Ortop&#233;dica&#46;</span> Ediciones Pulso&#44; 1&#58; 9-17&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mir&#44; X&#59; Llus&#224;&#44; M&#59; Arcal&#237;s&#44; A&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Nardi&#44; J&#58;</span> Influencia del &#225;ngulo de inclinaci&#243;n frontal del radio en la instauraci&#243;n de la enfermedad de Kienb&#246;ck&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Esp Cir Mano&#44;</span> 93-94&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46;<span class="elsevierStyleBold">Palmer&#44; AK&#59; Glisson&#44; RR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Werner&#44; FW&#58;</span> Ulnar variance determination&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 4&#58; 376-379&#44; 1982&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rogers&#44; WD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Watson&#44; HK&#58;</span> Radial styloid impingement after triscaphe arthrodesis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 14A&#58; 297-301&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46;<span class="elsevierStyleBold">Sandow&#44; MJ&#58;</span> Costo-condral replacement arthroplasty for Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46; Australian Orthopaedic Associacion&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 77B &#40;suppl&#46; I&#41;&#58; 57-58&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46;<span class="elsevierStyleBold">Suzuki&#44; K&#59; Nakamura&#44; T&#59; Furukawa&#44; H&#59; Minami&#44; Y&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Yamaura&#44; M&#58;</span> Tendon ball grafting in wrist surgery&#46; En&#58; Nakamura-Linscheid-Miura &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Wrist Disorders&#46;</span> Tokyo&#46; Springer-Verlag&#44; 1992&#44; 285-289&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; <span class="elsevierStyleBold">Swanson&#44; AB&#59; Swanson&#44; GG&#59; DeHeer&#44; DH&#59; Troy&#44; DP&#59; Randall&#44; K&#59; Smith&#44; JM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Van Gorp&#44; CC&#58;</span> Carpal bone titanium implant arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Clin Orthop&#44;</span> 342&#58; 46-58&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46;<span class="elsevierStyleBold">Swanson&#44; AB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Swanson&#44; GG&#58;</span> Implant resection arthroplasty in the treatment of Kienb&#246;ck&#39;&#39;s disease&#46; 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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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