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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Resultados del tratamiento quirúrgico de los neuromas de Morton
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Resultados del tratamiento quirúrgico de los neuromas de Morton
Results of surgical treatment of Morton's neuroma
R. Arriaza Loureda, C. Baamonde Reigosa, C. Rodríguez Fernández, B. Cantos Melián, C. Sampedro
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4&#46;<br></br> 15008 La Coru&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibido&#58; Enero de 1999&#46;<br></br> Aceptado&#58; Julio de 1999&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN&#58; Se revisan 44 neuromas interdigitales intervenidos en 24 pacientes&#46; El diagn&#243;stico se realiz&#243; por medio de la exploraci&#243;n f&#237;sica y se confirm&#243; preoperatoriamente con un estudio ecogr&#225;fico&#44; que result&#243; positivo en 42 de los 44 casos&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico fue compatible con el diagn&#243;stico de sospecha de neuromas de Morton en todos los casos&#46; Se trataron 24 neuromas del segundo espacio intermetatarsal y 20 del tercero&#46; Con un seguimiento m&#237;nimo de 3 a&#241;os&#44; en ocho casos el resultado subjetivo fue malo&#44; en cinco moderadamente satisfactorio y en 31 bueno&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Neuroma interdigital&#46; Neuroma de Morton&#46; Ecograf&#237;a&#46; Tratamiento quir&#250;rgico&#46; Pie&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT&#58; A review was made of 44 interdigital neuromas in 24 patients treated surgically&#46; Neuromas were diagnosed by physical examination and confirmed preoperatively by ultrasonography&#44; which was positive in 42 of 44 cases&#46; The histological study was compatible with the diagnosis of suspicion of Morton neuroma in all cases&#46; Twenty-four neuromas of the second intermetatarsal space and 20 of the third intermetatarsal space were treated&#46; After a minimum follow-up of 3 years&#44; subjective results were poor in 8 patients&#44; moderately satisfactory in 5 and good in 31&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Interdigital neuroma&#46; Morton&#39;&#39;s neuroma&#46; Ultrasonography&#46; Surgical treatment&#46; Foot&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El neuroma de Morton es con toda probabilidad una neuropat&#237;a por compresi&#243;n que afecta de manera preferente al tercer espacio intermetatarsiano en mujeres de edad media&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Como factores desencadenantes se han propuesto el aumento de movilidad del tercer y cuarto metatarsianos&#59; un tercer nervio interdigital m&#225;s fijo y grueso que los dem&#225;s por estar formado por la anastomosis de una rama del nervio plantar interno y otra del nervio plantar externo&#59; la proximidad de las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos al tercer nervio interdigital&#59; el robusto ligamento transverso intermetatarsiano&#44; contra el que puede apoyarse el tercer nervio interdigital en dorsiflexi&#243;n forzada de los dedos&#44; y el aumento de carga y reducci&#243;n del espacio interdigital causado por el uso de zapatos de tac&#243;n y punta estrecha&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;24</span> Si el proceso se mantiene en el tiempo puede manifestarse microsc&#243;picamente por una degeneraci&#243;n de las fibras nerviosas miel&#237;nicas en la fase inicial y de las amiel&#237;nicas en estadios m&#225;s avanzados&#44; con la formaci&#243;n de un tejido fibroso reparativo intra y perineural que provoca un engrosamiento significativo del nervio interdigital&#44; que a su vez favorece el conflicto con las cabezas de los metatarsianos y el ligamento transverso intermetatarsiano&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#225;sicamente se considera que los neuromas interdigitales suelen aparecer en el tercer espacio intermetatarsal&#44; aunque pueden aparecer en el segundo y&#44; m&#225;s raramente&#44; en dos espacios en el mismo pie&#44;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span> y que aquellos casos que no mejoren con el uso de plantillas de descarga retrocapital&#44; calzado ancho e infiltraciones perineurales con corticoides son susceptibles de mejorar con tratamiento quir&#250;rgico&#44; cuyos resultados son variables entre los diferentes autores&#44; sin que exista un consenso claro sobre las ventajas e inconvenientes de los abordajes dorsal frente a plantar o de la neurectom&#237;a frente a la neurolisis aislada&#44; aunque probablemente la mayor parte de los cirujanos opten por un abordaje dorsal y neurectom&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;13&#44;14&#44;22&#44;23</span> A pesar de la resecci&#243;n quir&#250;rgica del neuroma puede persistir la sintomatolog&#237;a debido a diversas causas&#58; un neuroma interdigital en el espacio adyacente&#44; la resecci&#243;n incompleta del neuroma&#44; una recidiva o alguna otra causa de dolor en el antepi&#233; sin relaci&#243;n con el neuroma&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se hace una revisi&#243;n retrospectiva de los neuromas interdigitales intervenidos en nuestro Servicio desde 1991 hasta 1995 con un seguimiento m&#237;nimo de 3 a&#241;os&#44; lo que nos ha permitido analizar un total de 44 casos en 24 pacientes&#46; En todos ellos el diagn&#243;stico de sospecha fue cl&#237;nico&#44; bas&#225;ndose en la existencia de dolor en antepi&#233; de caracter&#237;sticas lancinantes&#44; o urente&#44; con deseo de descalzarse por parte del paciente en muchas ocasiones&#44; que se provocaba al comprimir plantarmente el espacio intermetatarsiano o con la maniobra de Mulder &#40;compresi&#243;n transversal del antepi&#233;&#41;&#44; aunque esta &#250;ltima parece menos fiable&#46; En aquellos pacientes en los que el dolor no se alivi&#243; con la utilizaci&#243;n de plantillas de descarga retrocapital se procedi&#243; a realizar un examen ecogr&#225;fico &#40;Fig&#46; 1&#41; del antepi&#233; seg&#250;n la t&#233;cnica habitual&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Tan s&#243;lo se consideraron susceptibles de tratamiento aquellas masas con un tama&#241;o superior a 5 mm y que produjeran una cl&#237;nica evidente en el paciente&#44; descart&#225;ndose las dem&#225;s como simples hallazgos ecogr&#225;ficos de dudosa significaci&#243;n real&#46; En aquellos casos en que se confirm&#243; la presencia de un neuroma de Morton se realiz&#243; una tanda de infiltraciones locales con lidoca&#237;na y metilprednisona&#44; y tan s&#243;lo en aquellos pacientes que continuaban presentando dolor capaz de interferir notablemente con su vida habitual se llev&#243; a cabo la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La cirug&#237;a se realiz&#243; siempre a trav&#233;s de un abordaje longitudinal dorsal del espacio afectado &#40;Fig&#46; 2&#41; utilizando anestesia peri o intradural y manguito de isquemia&#44; enviando la pieza para estudio anatomopatol&#243;gico y autorizando la carga progresiva desde la ma&#241;ana siguiente a la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007283fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Ecograf&#237;a de un neuroma de Morton de gran tama&#241;o&#58; n&#243;dulo hipoecog&#233;nico&#44; de morfolog&#237;a ovalada&#44; localizado en el tercer espacio intermetatarsiano&#44; marcado por los dos signos &#40;&#43;&#41;&#46; Comp&#225;rese con la imagen del segundo espacio&#44; en el que no existe neuroma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007283fig02.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007283fig03.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Imagen intraoperatoria de un neuroma de Morton&#44; del segundo espacio&#44; a trav&#233;s de un abordaje dorsal&#46; A&#58; Visi&#243;n panor&#225;mica&#46; B&#58; Visi&#243;n cercana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resultado fue valorado de manera independiente por uno de los autores &#40;CBR&#41; que no hab&#237;a intervenido ni en el proceso de diagn&#243;stico ni en el tratamiento de los pacientes&#44; bas&#225;ndose en el alivio cl&#237;nico del dolor y la satisfacci&#243;n subjetiva de los pacientes junto con la necesidad objetiva de nuevas formas terap&#233;uticas &#40;por ejemplo&#44; plantillas&#44; modificaciones de calzado&#44; infiltraciones&#44; etc&#46;&#41;&#46; El tiempo m&#237;nimo de seguimiento fueron 3 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 3 y m&#225;ximo&#58; 6&#44;2 a&#241;os&#41;&#46; La valoraci&#243;n se hizo en tres niveles&#58; resultados buenos o satisfactorios&#44; regulares y malos&#46; Se consider&#243; un buen resultado el de aquellos pacientes en los que desapareci&#243; el dolor y no presentaban limitaci&#243;n del rango de marcha&#59; un resultado regular fue el obtenido si exist&#237;a alguna limitaci&#243;n en el tipo de calzado&#44; o la necesidad de utilizar plantillas de descarga retrocapital&#44; o dolor&#44; pero sin limitaci&#243;n notoria del rango de marcha&#44; y se consider&#243; un resultado malo el de aquellos pacientes en los que persist&#237;a dolor que limitaba el rango de marcha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se midieron los &#225;ngulos intermetatarsianos en radiograf&#237;as en carga&#44; estudiando los existentes entre primer y segundo MTT&#44; segundo y tercer MTT y tercero y cuarto MTT&#44; intentando correlacionarlos con el lugar de aparici&#243;n del neuroma y el resultado cl&#237;nico final&#46; Asimismo se intent&#243; analizar la posible relaci&#243;n entre la edad de los pacientes y el resultado y el espacio afectado y el resultado&#44; analizando los datos por medio del test de Fisher para peque&#241;as muestras&#44; considerando significativa una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al sexo hubo 17 mujeres que presentaron un total de 28 neuromas y siete varones con un total de 16&#46; La edad media de los pacientes fue de 52&#44;8 a&#241;os para los hombres &#40;m&#237;nimo&#58; 24 y m&#225;ximo&#58; 70 a&#241;os&#41; y de 55&#44;6 a&#241;os para las mujeres &#40;m&#237;nimo&#58; 29 y m&#225;ximo&#58; 76 a&#241;os&#41;&#46; Un total de 24 neuromas aparecieron en el segundo espacio intermetatarsiano y 20 neuromas lo hicieron en el tercer espacio&#46; En seis pacientes aparecieron neuromas en dos espacios del mismo pie y en tres de ellos bilateralmente&#46; En todos los casos el estudio anatomopatol&#243;gico fue compatible con el diagn&#243;stico de sospecha&#44; hall&#225;ndose t&#237;picamente &#225;reas de fibrosis de distribuci&#243;n irregular rodeando los troncos nerviosos resecados y en alg&#250;n caso zonas de edema y tejido fibroso en el interior de la estructura nerviosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por sexos&#44; siete de los neuromas del segundo espacio aparecieron en varones y 17 en mujeres&#44; mientras que nueve de los neuromas de tercer espacio aparecieron en varones y 11 en mujeres&#44; apreci&#225;ndose un predomino femenino en la afectaci&#243;n del segundo espacio intermetatarsiano&#44; pero sin alcanzar niveles de significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;352&#41;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al resultado cl&#237;nico&#44; en cuatro casos la sintomatolog&#237;a referida por los pacientes era similar a la previa a la intervenci&#243;n&#59; de ellos&#44; en un paciente intervenido por presentar neuromas de segundo y tercer espacio en ambos pies se produjo una recidiva a los 2 a&#241;os &#40;con confirmaci&#243;n anatomopatol&#243;gica&#41; en el tercer espacio de los dos pies&#44; por lo que fue reintervenido tras la confirmaci&#243;n ecogr&#225;fica de la sospecha cl&#237;nica&#44; alcanzando un excelente resultado de nuevo tras la segunda intervenci&#243;n&#59; otro paciente rehus&#243; nuevos tratamientos&#44; persistiendo la sintomatolog&#237;a a pesar de que en la RM se visualizaban masas intermetatarsales compatibles con el diagn&#243;stico de neuromas recidivados&#46; En otros cinco casos la reaparici&#243;n de metatarsalgia postoperatoria llev&#243; a utilizar de nuevo plantillas de descarga retrocapital y una infiltraci&#243;n local en cada caso&#44; sin que se evidenciaran im&#225;genes concluyentes de recidiva del neuroma en la ecograf&#237;a ni en los estudios de RM potenciados con gadolinio&#59; por ello se decidi&#243; no llevar a cabo ning&#250;n otro gesto terap&#233;utico&#44; consider&#225;ndolos tambi&#233;n como malos resultados por la sintomatolog&#237;a de los pacientes&#44; limitados en cuanto al tipo de calzado que pueden utilizar y con dolor severo al deambular&#46; En otros cuatro casos la sintomatolog&#237;a dolorosa no se alivi&#243; por completo tras la cirug&#237;a&#44; aunque s&#237; lo suficiente como para permitirles caminar sin dolor severo&#44; aunque con una cierta limitaci&#243;n&#44; consider&#225;ndose como resultados regulares&#59; en estos casos no se realizaron m&#225;s pruebas complementarias&#44; ya que la sintomatolog&#237;a no era lo suficientemente importante como para justificarlo a juicio de los pacientes&#46; En total 31 casos evolucionaron satisfactoriamente&#44; con alivio de la sintomatolog&#237;a preoperatoria y capacidad de realizar una vida sin limitaciones ni restricciones significativas en el calzado&#44; aunque siempre se les recomend&#243; emplear cal-zado ancho &#40;Tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="5"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Distribuci&#243;n de resultados&#46;</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">Bueno</td><td colspan="2">Regular</td><td> Malo</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">13 de tercer espacio&#46;</td><td colspan="2">3 de tercer espacio&#46;</td><td> 4 de tercer espacio&#46;</td></tr><tr><td colspan="2">18 de segundo espa cio&#46;</td><td colspan="2">1 de segundo espacio&#46;</td><td> 5 de segundo espa cio&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td> 2 recidivas&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2">2 probables reci divas&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2">5 desconocidas&#46;</td></tr><tr><td></td><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Total&#58; 44&#160; </td><td> 31</td><td> 4</td><td colspan="2">9</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En cuanto al espacio afectado&#44; en 24 ocasiones los neuromas asentaron en el segundo espacio&#44; alcanzando un resultado bueno 16 de ellos y en 20 ocasiones en el tercer espacio&#44; obteni&#233;ndose un buen resultado en 15 &#40;Tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46;</span> Distribuci&#243;n de resultados por sexos y espacio afectado&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">Buenos</td><td> Regulares</td><td> Malos</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">21 mujeres &#40;11 de segundo espacio y 10 de tercero&#41;&#46;</td><td> 2 mujeres &#40;2 de se gundo espacio&#41;&#46;&#160;</td><td> 5 mujeres &#40;4 de se gundo espacio y 1 de tercero&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="2">10 varones &#40;5 de segundo espacio y 5 de tercero&#41;&#46;</td><td> 2 varones &#40;1 de segundo espacio y 1 de tercero&#41;&#46;</td><td> 4 varones &#40;1 de se gundo espacio y 3 de tercero&#41;&#46;</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>Total&#58; 44&#160; </td><td> 31</td><td> 4</td><td> 9</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Por sexos&#44; hubo 21 buenos resultados&#44; dos regulares y cinco malos entre las mujeres&#44; mientras que aparecieron 10 buenos resultados&#44; dos regulares y cuatro malos entre los hombres &#40;Tabla 2&#41;&#46; Para intentar diferenciar un posible factor pron&#243;stico en la edad de aparici&#243;n los pacientes fueron divididos en dos grupos de edad&#44; por encima y por debajo de 45 a&#241;os&#46; Se obtuvo un total de 14 casos en pacientes de menos de 45 a&#241;os&#44; de los cuales ocho alcanzaron un buen resultado&#44; uno regular y cinco malo&#59; por encima de 45 a&#241;os hubo 30 pacientes&#44; de los cuales 23 tuvieron buen resultado&#44; tres regular y cuatro malo&#46; En ambos grupos existi&#243; una tendencia sin significaci&#243;n estad&#237;stica suficiente &#40;p &#61; 0&#44;287&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pudieron revisarse las radiograf&#237;as en carga de los pies de 37 casos&#59; se midieron los &#225;ngulos de divergencia intermetatarsal y la f&#243;rmula metatarsal&#46; El &#225;ngulo de divergencia entre primer y segundo metatarsianos medido con el pie en apoyo fue de 9&#44;6&#176; de media &#40;m&#237;nimo&#58; 4 y m&#225;ximo&#58; 21&#176;&#41;&#44; el de divergencia entre segundo y tercer metatarsianos fue de 2&#44;2&#176; de media &#40;m&#237;nimo&#58; 1 y m&#225;ximo&#58; 5&#176;&#41; y el de divergencia entre tercer y cuarto metatarsianos fue de 7&#44;6&#176; &#40;m&#237;nimo&#58; 2 y m&#225;ximo&#58; 13&#176;&#41;&#46; Hubo cuatro casos con f&#243;rmulas <span class="elsevierStyleItalic">index minus&#44;</span> dos con <span class="elsevierStyleItalic">index plus</span> y todas las dem&#225;s correspondieron a &#237;ndices <span class="elsevierStyleItalic">plus minus&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de los neuromas en los espacios segundo o tercero&#44; as&#237; como el resultado final alcanzado&#44; no present&#243; ninguna relaci&#243;n con el tipo de f&#243;rmula metatarsal&#46; Se consider&#243; como normal un &#225;ngulo de divergencia entre los dos primeros metatarsianos de 9&#176; <span class="elsevierStyleSup"> 21</span>&#44; apareciendo 14 neuromas en pies &#40;ocho en el segundo espacio y seis en el tercero&#41;&#44; con una divergencia inferior a esa angulaci&#243;n&#44; y 23 neuromas en pies &#40;13 en el segundo espacio y 10 en el tercero&#41;&#44; con una divergencia igual o superior a 9&#176;&#46; En cuanto al resultado hubo 19 buenos resultados &#40;de un total de 23&#41; entre aquellos que asentaban en pies con un &#225;ngulo superior o igual a 9&#176; y tan s&#243;lo nueve &#40;de un total de 14&#41; entre aquellos que asentaban en pies con una divergencia inferior a 9&#176;&#44; aunque de nuevo sin alcanzar niveles de significaci&#243;n estad&#237;stica suficiente &#40;p &#61; 0&#44;317&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a localiz&#243; con precisi&#243;n los neuromas en 42 de los 44 casos &#40;Fig&#46; 1&#41;&#44; sin poder concretar los otros dos por no existir ventana ac&#250;stica suficiente para visualizar las estructuras del espacio intermetatarsiano afectado &#40;en ambos casos el segundo espacio&#41;&#44; lo cual arroja&#44; suponiendo que ambos hubieran sido err&#243;neos&#44; una sensibilidad &#40;verdaderos positivos&#47;verdaderos positivos &#43; falsos negativos&#41; de un 95&#44;4&#37; y un valor predictivo positivo &#40;verdaderos positivos&#47;verdaderos positivos &#43; falsos positivos&#41; de un 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de los neuromas de Morton no parece ofrecer hoy d&#237;a gran dificultad al contar con dos pruebas complementarias&#44; ecograf&#237;a y RM&#44; que alcanzan gran fiabilidad en su diagn&#243;stico&#59;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;15&#44;16&#44;18&#44;19</span> no obstante&#44; queda por aclarar el significado exacto de las masas intermetatarsales que aparecen en sujetos asintom&#225;ticos&#44; as&#237; como el tama&#241;o a partir del cual un neuroma puede considerarse patol&#243;gico&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> En esta serie s&#243;lo en aquellos pacientes con sintomatolog&#237;a resistente al tratamiento conservador se solicit&#243; estudio por medio de ecograf&#237;a&#46; Teniendo en cuenta que el resultado de la cirug&#237;a fue completamente satisfactorio en 31 de 44 casos &#40;70&#37;&#41; y que sumando los resultados buenos y regulares asciende a un 82&#37;&#44; nos queda todav&#237;a un porcentaje lo suficientemente grande de pacientes insatisfechos como para recomendar la cirug&#237;a s&#243;lo cuando el tratamiento conservador haya fracasado&#44; aun cuando tengamos la constancia de que existe un neuroma intermetatarsiano por medio de las pruebas complementarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos se emple&#243; un abordaje dorsal longitudinal centrado en el espacio en el que se hab&#237;a identificado previamente la existencia de neuromas&#44; lo cual supuso en muchos pacientes la necesidad de dos incisiones&#46; La te&#243;rica ventaja de una incisi&#243;n plantar transversal para poder explorar varios espacios existe en nuestra opini&#243;n s&#243;lo si no es posible realizar una prueba complementaria fiable preoperatoriamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encontr&#243; un porcentaje alto de neuromas de segundo espacio intermetatarsiano &#40;54&#44;5&#37; del total&#41;&#44; lo que contrasta con otras series donde se considera muy infrecuente&#44;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;9&#44;12&#44;20&#44;22&#44;24</span> ya que el tercer espacio representa hasta el 91&#37; de los neuromas&#46; No hay explicaci&#243;n para esta predominancia&#44; aunque ya era apuntada en otros trabajos previos de los autores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> y no parece corresponder a la coexistencia de otras patolog&#237;as del pie&#44; algo frecuente entre los pacientes que presentan neuromas de Morton&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span> Es posible que la mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica ofrecida por el uso de la ecograf&#237;a nos haya permitido localizar de entrada esas lesiones en segundos espacios y evitar as&#237; los errores de localizaci&#243;n que&#44; de acuerdo con otros autores&#44; no son infrecuentes y representan una de las razones para las reintervenciones al persistir la sintomatolog&#237;a tras la cirug&#237;a inicial&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> A favor de esta posibilidad estar&#237;a la distribuci&#243;n de los pacientes en la serie presentada por Levine y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> recientemente&#44; en la que la lectura cr&#237;tica de la tabla de presentaci&#243;n de los pacientes refleja 11 de 24 neuromas localizados en el segundo espacio tras llevar a cabo el estudio ecogr&#225;fico de los antepi&#233;s antes de proceder a la reintervenci&#243;n por recidivas&#46; En nuestra experiencia la localizaci&#243;n del dolor a la palpaci&#243;n del espacio intermetatarsiano suele ser muy orientativa sobre la localizaci&#243;n del neuroma&#44; aunque no hay que olvidar que alrededor del segundo espacio pueden aparecer otras patolog&#237;as que provoquen un dolor similar al de un neuroma tales como las tenosinovitis de los flexores y las sinovitis de la articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica del segundo dedo&#44; por lo que es fundamental corroborar la sospecha cl&#237;nica con una prueba complementaria fiable preoperatoriamente para evitar el tener que recurrir a una exploraci&#243;n quir&#250;rgica que tal vez no fuera necesaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de resultados satisfactorios obtenidos en la presente serie &#40;82&#37; entre buenos y regulares&#41; est&#225; dentro del rango medio que encuentran la mayor&#237;a de los autores&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;14&#44;17&#44;25</span> Aunque en alguna serie aislada se han publicado buenos resultados en porcentajes que superan el 90&#37; de los casos&#44; no existe consenso sobre la influencia en el resultado final de la t&#233;cnica quir&#250;rgica utilizada &#40;neurectom&#237;a frente a neurolisis&#41; o al empleo de un abordaje plantar frente a dorsal&#44; e incluso a la preservaci&#243;n o no del ligamento transverso intermetatarsiano&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;9&#44;13&#44;14&#44;22&#44;23</span></p><p class="elsevierStylePara">La elevada fiabilidad diagn&#243;stica de la ecograf&#237;a hace considerarla como una de las pruebas complementarias de elecci&#243;n en esta patolog&#237;a&#44; ya que es mucho m&#225;s barata que la RM y tan fiable como ella&#46; La RM se reserva para aquellos casos en que no sea posible visualizar las estructuras del espacio intermetatarsiano por la proximidad de las cabezas entre s&#237; &#40;Fig&#46; 3&#41;&#44; especialmente en el segundo espacio&#44; y para algunos casos dudosos de recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007283fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span> RM de un neuroma de Morton en un paciente en quien la proximidad de las cabezas intermetatarsianas hizo que el estudio ecogr&#225;fico no fuese valorable&#58; n&#243;dulo hipointenso en T1 localizado entre las cabezas metatarsianas y en continuidad con el nervio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La falta de significaci&#243;n estad&#237;stica entre la edad y el resultado&#44; el espacio afectado y el resultado y la arquitectura del pie y la localizaci&#243;n de los neuromas puede deberse simplemente a la falta de un n&#250;mero suficientemente elevado de casos o simplemente no existir&#46; Quiz&#225; fuera necesario realizar estudios multic&#233;ntricos para alcanzar la certeza en uno u otro sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los neuromas intermetatarsianos representan una patolog&#237;a m&#225;s frecuente de lo que se sospecha habitualmente&#44; aunque s&#243;lo un porcentaje relativamente peque&#241;o de casos van a requerir tratamiento quir&#250;rgico&#46; La ecograf&#237;a representa una alternativa fiable para confirmar su diagn&#243;stico&#44; a condici&#243;n de contar con un radi&#243;logo habituado a realizar este tipo de estudios&#46; Los resultados completamente satisfactorios s&#243;lo se obtuvieron en el 70&#37; de los casos intervenidos&#44; por lo que no se puede plantear indiscriminadamente una indicaci&#243;n quir&#250;rgica de este proceso&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold">Amis&#44; JA&#44; Siverhus&#44; SW&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Liwnicz&#44; BH&#58;</span> An anatomical basis for recurrence after Morton&#39;&#39;s neuroma excision&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Foot Ankle&#44;</span> 13&#58; 153-156&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleBold">Arriaza Loureda&#44; R&#59; Cantos Melian&#44; B&#59; Del Cerro Guti&#233;rrez&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Vaquero Mart&#237;n&#44; J&#58;</span> Morton&#39;&#39;s neuroma&#58; Sonographic diagnosis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">60th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons&#46;</span> San Francisco&#44; Febrero 1992&#44; 442&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleBold">Cantos Melian&#44; B&#59; Arriaza Loureda&#44; R&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Del Cerro Guti&#233;rrez&#44; M&#58;</span> Diagn&#243;stico ecogr&#225;fico del neuroma de Morton&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Ortop Traumatol&#44;</span> 37&#58; 468-470&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;<span class="elsevierStyleBold">Delagoutte&#44; JP&#58;</span> Maladie de Morton&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Encycl Med Chir&#44;</span> 44-936&#44; 3p&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46;<span class="elsevierStyleBold">Dereymaeker&#44; G&#59; Schroven&#44; I&#59; Steenwerckx&#44; A&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Stuer&#44; P&#58;</span> Results of excision of the unterdigital verve in the treatment of Morton&#39;&#39;s metatarsalgia&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Belg&#44;</span> 62&#58; 22-25&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleBold">Friscia&#44; DA&#59; Strom&#44; DE&#59; Parr&#44; JW&#59; Saltzman&#44; CL&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Johnson&#44; KA&#58;</span> Surgical treatment for primary interdigital neuroma&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Orthopedics&#44;</span> 14&#58; 669-672&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;<span class="elsevierStyleBold">Graham&#44; CE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Graham&#44; DM&#58;</span> Morton&#39;&#39;s neuroma&#58; A microscopic evaluation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Foot Ankle&#44;</span> 5&#58; 150-153&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gudas&#44; CJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mattana&#44; GM&#58;</span> Retrospective analysis of intermetatarsal neuroma excision with preservation of the transverse metatarsal ligament&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Foot Surg&#44;</span> 25&#58; 459-463&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;<span class="elsevierStyleBold">Jarde&#44; O&#59; Trinquier&#44; JL&#59; Pleyber&#44; A&#59; Meire&#44; P&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Vives&#44; P&#58;</span> Traitement du nevrome de Morton par nevrectomie&#46; A pr&#243;pos de 43 cases&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot&#44;</span> 81&#58; 142-146&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;<span class="elsevierStyleBold">Johnson&#44; JE&#59; Johnson&#44; KA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Unni&#44; KK&#58;</span> Persistent pain after excision of an interdigital neuroma&#46; Results of reoperation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 70&#58; 651-657&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;<span class="elsevierStyleBold">Levine&#44; SE&#59; Myerson&#44; MA&#59; Shapiro&#44; PP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Shapiro&#44; SL&#58;</span> Ultrasonographic diagnosis of recurrence after excision of an interdigital neuroma&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Foot Ankle Int&#44;</span> 79-84&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mann&#44; RA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Baxter&#44; DE&#58;</span> Diseases of the nerves&#46; En&#58; Mann&#44; RA&#44; y Coughlin&#44; MJ &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Surgery of the Foot and Ankle&#46;</span> Sant Louis&#46; Mosby-Year Book Inc&#46;&#44; 1993&#44; 543-573&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; <span class="elsevierStyleBold">Nashi&#44; M&#59; Vekatachalam&#44; AK&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Muddu&#44; BN&#58;</span> Surgery of Morton&#39;&#39;s neuroma&#58; Dorsal or plantar approach&#63; <span class="elsevierStyleItalic">J R Coll Surg Edinb&#44;</span> 42&#58; 36-37&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;<span class="elsevierStyleBold">Okafor&#44; B&#59; Shergill&#44; G&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">&#193;ngel&#44; J&#58;</span> Treatment of Morton&#39;&#39;s neuroma by neurolysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Foot Ankle Int&#44;</span> 18&#58; 284-287&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;<span class="elsevierStyleBold">Oliver&#44; TB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Beggs&#44; I&#58;</span> Ultrasound in the assessment of metatarsalgia&#58; A surgical and histological correlation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Radiol&#44;</span> 53&#58; 287-289&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;<span class="elsevierStyleBold">Reed&#44; RA&#59; Peters&#44; VJ&#59; Emery&#44; SF&#59; Branch&#44; HM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rifkin&#44; MD&#58;</span> Morton neuroma&#58; Sonographic evaluation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Radiology&#44;</span> 171&#58; 415-417&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 17&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ruuskanen&#44; MM&#59; Niinimaki&#44; T&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Jalovaara&#44; P&#58;</span> Results of the surgical treatment of Morton&#39;&#39;s neuralgia in 58 operated intermetatarsal spaces followed over 6 &#40;2-12&#41; years&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Arch Orthop Trauma Surg&#44;</span> 113&#58; 78-80&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; <span class="elsevierStyleBold">Sobiesk&#44; GA&#59; Wertheimer&#44; SJ&#59; Schulz&#44; R&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Dafolvo&#44; M&#58;</span> Sonographic evaluation of interdigital neuromas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Foot Ankle Surg&#44;</span> 36&#58; 364-366&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;<span class="elsevierStyleBold">Stoller&#44; 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<span class="elsevierStyleItalic">Int Orthop&#44;</span> 16&#58; 294-296&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;<span class="elsevierStyleBold">Wilson&#44; S&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Kuwada&#44; GT&#58;</span> Retrospective study of the use of a plantar transverse incision versus a dorsal incision for excision of neuroma&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Foot Ankle Surg&#44;</span> 34&#58; 537-540&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;<span class="elsevierStyleBold">Wu&#44; KK</span>&#58; Morton&#39;&#39;s inerdigital neuroma&#58; A clinical review of its etiology&#44; treatment and results&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Foot Ankle Surg&#44;</span> 35&#58; 112-119&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;<span class="elsevierStyleBold">Younger&#44; AS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Claridge&#44; RJ&#58;</span> The role of diagnostic block in the management of Morton&#39;&#39;s neuroma&#46; 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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 10 7 17
2024 Octubre 96 29 125
2024 Septiembre 130 24 154
2024 Agosto 119 18 137
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