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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Inestabilidad del codo: Etiología, diagnóstico y tratamiento
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Inestabilidad del codo: Etiología, diagnóstico y tratamiento
Elbow instability: Causes, diagnosis and treatment
S A. Antuña, S W. O'Driscoll
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Octubre de 1999&#46;<br></br> Aceptado&#58; Octubre de 1999&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El codo es la articulaci&#243;n que m&#225;s frecuentemente se luxa tras el hombro&#46; Las luxaciones representan entre el 11 y el 28&#37; de todos los traumatismos sobre esta articulaci&#243;n&#44; con una incidencia anual de seis por cada 100&#46;000 habitantes&#44; afectando a una poblaci&#243;n joven&#44; con una edad media de 30 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> Las complicaciones m&#225;s frecuentes de la luxaci&#243;n son rigidez e inestabilidad&#46; Diversos estudios a largo plazo muestran s&#237;ntomas de inestabilidad entre un 15 y 35&#37; de los enfermos&#44; respectivamente&#44; aunque en la mayor&#237;a de ellos &#233;sta no se pudo demostrar en la exploraci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;31</span> Trabajos recientes sobre la patogenia y cl&#237;nica de la inestabilidad del codo han contribuido a mejorar nuestro conocimiento de este problema&#44; facilitando su diagn&#243;stico y tratamiento adecuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anatom&#237;a y estabilidad del codo</span></p><p class="elsevierStylePara">La articulaci&#243;n del codo comprende en realidad tres articulaciones independientes&#58; cubitohumeral&#44; radiohumeral y radiocubital proximal&#46; Estas tres articulaciones acopladas permiten una movilidad normal de 0 a 140&#176; de flexoextensi&#243;n y de 80&#176; de pronaci&#243;n a 80&#176; de supinaci&#243;n&#46; El arco de movilidad funcional ha sido establecido por Morrey y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> entre 30 y 130&#176; de flexoextensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estabilidad funcional del codo se basa en tres estructuras&#58; superficies articulares altamente conformadas&#44; capsuloligamentosas y musculotendinosas&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Elementos &#243;seos articulares</span></p><p class="elsevierStylePara">Se sabe cl&#237;nicamente que la resecci&#243;n de la cabeza del radio puede realizarse sin alterar la estabilidad normal del codo&#46;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span> La contribuci&#243;n de la articulaci&#243;n radiohumeral a la estabilidad de esta articulaci&#243;n esta &#237;ntimamente relacionada y depende de la integridad de los ligamentos colaterales&#46; Morrey y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> demostraron experimentalmente que la resistencia proporcionada por la cabeza del radio a una fuerza en valgo es m&#237;nima cuando el ligamento colateral medial &#40;LCM&#41; est&#225; intacto&#46; Sin embargo&#44; cuando este ligamento est&#225; da&#241;ado&#44; la cabeza del radio proporciona suficiente resistencia para evitar la subluxaci&#243;n de la articulaci&#243;n&#46; La cabeza del radio es&#44; por tanto&#44; un elemento importante en la estabilizaci&#243;n de la articulaci&#243;n frente al valgo&#44; convirti&#233;ndose en fundamental cuando el LCM est&#225; roto&#46; Hotchkiss y Weiland<span class="elsevierStyleSup">18</span> atribuyen a la cabeza del radio un 30&#37; de la estabilidad de la articulaci&#243;n en valgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El determinante mayor de la estabilidad del codo es la congruencia en la articulaci&#243;n cubitohumeral&#46; Diversos trabajos experimentales han demostrado que la inestabilidad resultante de la resecci&#243;n del ol&#233;cranon es directamente proporcional a la cantidad de hueso resecado&#44; siendo necesario al menos un 30&#37; del mismo para mantener el codo estable&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;35</span>  No existe ning&#250;n estudio cl&#237;nico sobre la contribuci&#243;n de la ap&#243;fisis coronoides a la estabilidad del codo&#59; sin embargo&#44; la experiencia apunta a que es necesaria al menos un 50&#37; de la coronoides para mantener la estabilidad articular&#46; Estudios experimentales sobre cad&#225;veres parecen sugerir que esta apreciaci&#243;n es correcta&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estructuras capsuloligamentosas</span></p><p class="elsevierStylePara">El LCM est&#225; compuesto de tres porciones&#58; anterior &#40;LCMA&#41;&#44; posterior &#40;LCMP&#41; y el haz transverso oblicuo &#40;hTO&#41; &#40;Fig&#46; 1A&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;44</span>  Biomec&#225;nicamente&#44; el haz anterior es la estructura m&#225;s importante&#44; contribuyendo al menos en un 70&#37; a la estabilidad en valgo del codo&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span>  Su secci&#243;n produce una inestabilidad severa en flexi&#243;n&#44; siendo menor en extensi&#243;n gracias a la contribuci&#243;n de la cabeza del radio y de la c&#225;psula articular&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;37&#44;54&#44;55</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> A&#58; Complejo ligamentoso interno&#46; LCMA&#58; ligamento colateral medial anterior&#46; LCMP&#58; ligamento colateral medial posterior&#46; hTO&#58; haz transverso oblicuo&#46; B&#58; Complejo ligamentoso externo&#46; LCR&#58; ligamento colateral radial&#46; LA&#58; ligamento anular&#46; LCLA&#58; ligamento colateral lateral accesorio&#46; LCLU&#58; ligamento colateral ulnar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ligamento colateral lateral &#40;LCL&#41; comprende cuatro componentes&#58; el ligamento anular &#40;LA&#41;&#44; el colateral radial &#40;LCR&#41;&#44; el colateral lateral ulnar &#40;LCLU&#41; y el colateral lateral accesorio &#40;LCLA&#41; &#40;Fig&#46; 1B&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;48</span> La contribuci&#243;n de este complejo ligamentoso a la estabilidad en varo y frente al desplazamiento posterolateral ha sido interpretada de forma diversa&#59; O&#39;&#39;Driscoll y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> atribuyen al LCLU el papel fundamental como limitante del varo y del desplazamiento posterolateral de la articulaci&#243;n&#46; Estos autores describieron por primera vez la inestabilidad posterolateral de la articulaci&#243;n como consecuencia de la lesi&#243;n del complejo ligamentoso lateral y espec&#237;ficamente del LCLU&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> Recientemente&#44; Olsen y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span> otorgaron a la lesi&#243;n del LCR el papel principal como causante de la inestabilidad posterolateral&#46; En cualquier caso&#44; la lesi&#243;n del complejo ligamentoso externo es la causa m&#225;s frecuente de inestabilidad del codo&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;41&#44;49&#44;51</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estructuras musculotendinosas</span></p><p class="elsevierStylePara">La importancia de los m&#250;sculos como estabilizadores del codo fue puesta de manifiesto por Josefsson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> al relacionar el grado de inestabilidad con la afectaci&#243;n de los grupos musculares medial y lateral&#46; Cohen y Hastings<span class="elsevierStyleSup">7</span> demostraron en estudios sobre cad&#225;veres que los m&#250;sculos epicond&#237;leos con sus cubiertas fasciales y el septo intermuscular desempe&#241;an un papel importante como estabilizadores secundarios frente a la inestabilidad en varo y posterolateral&#44; mientras que Davidson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>  demostraron el papel estabilizador de la masa muscular pronadora frente al estr&#233;s en valgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Luxaci&#243;n de codo e inestabilidad aguda</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las luxaciones del codo ocurren tras ca&#237;das sobre la mano con el codo parcialmente extendido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un mecanismo combinado de valgo&#44; supinaci&#243;n y compresi&#243;n axial provoca un da&#241;o secuencial de las estructuras capsuloligamentosas desde el LCL&#44; pasando por la c&#225;psula anterior y posterior y finalmente el LCM&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span>  O&#39;&#39;Driscoll y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span> relacionan cada uno de los diferentes tipos de lesi&#243;n ligamentosa con el grado y tipo de inestabilidad &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Esta teor&#237;a se contrapone a la ense&#241;anza cl&#225;sica de que la hiperextensi&#243;n es la responsable de la luxaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">58</span> y est&#225; m&#225;s de acuerdo con los mecanismos propuestos por Osborne y Cotterill<span class="elsevierStyleSup">49</span> y Roberts&#44;<span class="elsevierStyleSup">52</span> otorgando al complejo ligamentoso externo el papel fundamental como causante de la inestabilidad recidivante del codo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> A&#58; Mecanismo patog&#233;nico de la inestabilidad posterolateral del codo producida por un movimiento combinado de valgo&#44; compresi&#243;n axial y supinaci&#243;n&#44; con un espectro de inestabilidad desde la rotatoria posterolateral&#44; pasando por la subluxaci&#243;n hasta la luxaci&#243;n completa&#46; B&#58; Los diferentes grados de inestabilidad se corresponden con tres estadios de lesi&#243;n ligamentosa que progresan en c&#237;rculo desde el lado radial al medial&#46; El estadio 1 corresponde a la lesi&#243;n del LCLU&#44; en el estadio 2 todo el complejo externo junto con la c&#225;psula articular est&#225;n da&#241;ados y en el estadio 3 tambi&#233;n se lesiona el LCU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las luxaciones agudas se pueden clasificar en funci&#243;n de la direcci&#243;n del desplazamiento&#44; siendo las posterolaterales las m&#225;s frecuentes&#46; Seg&#250;n existan o no fracturas se dividen en complejas o simples&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;41</span> Las luxaciones simples&#44; en las que no hay fracturas asociadas&#44; son las m&#225;s frecuentes&#46; Las luxaciones complejas se acompa&#241;an de fracturas&#44; lo que a&#241;ade un mayor grado de inestabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Luxaciones simples</span></p><p class="elsevierStylePara">Las luxaciones simples implican lesiones de partes blandas sin afectaci&#243;n &#243;sea&#46; En la mayor&#237;a de los casos el desplazamiento es posterior y el complejo ligamentoso externo est&#225; da&#241;ado&#46; En opini&#243;n de O&#39;&#39;Driscoll<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; es posible encontrar luxaciones en las que no existe afectaci&#243;n del ligamento medial&#46; La reducci&#243;n se obtiene ejerciendo tracci&#243;n con el codo en 30&#176; de flexi&#243;n y una maniobra de supinaci&#243;n y valgo&#46; Una vez obtenida la reducci&#243;n es imperativa la evaluaci&#243;n de la estabilidad del codo&#46; El codo se considera estable si permanece reducido en un arco de movilidad desde al menos 60&#176; de flexi&#243;n hasta la extensi&#243;n completa&#46; Si el da&#241;o es s&#243;lo del complejo ligamentoso externo el codo es m&#225;s estable en pronaci&#243;n al tensar el LCM intacto&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> Cuando ambos ligamentos est&#225;n da&#241;ados la rotaci&#243;n del antebrazo no mejora la estabilidad del codo&#46; La evaluaci&#243;n de la inestabilidad en valgo ha de hacerse con el codo en pronaci&#243;n&#44; ya que en esta posici&#243;n se inhibe el desplazamiento rotatorio del c&#250;bito y el radio sobre el h&#250;mero que ocurre cuando el LCL est&#225; da&#241;ado&#44; evitando as&#237; la confusi&#243;n de la inestabilidad en valgo con la inestabilidad posterolateral&#46;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;46</span> Aquellos casos en los que existe una reducci&#243;n conc&#233;ntrica y estable en el arco de movilidad completo pueden tratarse con rehabilitaci&#243;n precoz sin limitaci&#243;n de movimiento&#46; Cuando el codo es estable desde la flexi&#243;n m&#225;xima hasta 60&#176; de flexi&#243;n&#44; pero tiende a luxarse cuando se extiende m&#225;s all&#225; de este punto&#44; debe protegerse con una f&#233;rula con limitaci&#243;n de la extensi&#243;n que progresivamente&#44; en un per&#237;odo de 3 a 6 semanas&#44; ir&#225; reduci&#233;ndose&#46; En aquellos casos excepcionales en los que el codo sea inestable en una flexi&#243;n por encima de 60&#176; algunos autores creen indicada la reparaci&#243;n quir&#250;rgica de los ligamentos&#44; asociada o no a un fijador externo articulado&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> Sin embargo&#44; Josefsson y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">22</span> en un estudio sobre 30 enfermos con luxaci&#243;n posterior de codo&#44; encontraron 11 en los que exist&#237;a inestabilidad en flexiones menores de 45&#176;&#46; En seis codos repararon quir&#250;rgicamente ambos ligamentos y cinco fueron tratados conservadoramente&#59; tras un seguimiento de 31 meses no encontraron diferencias significativas entre estos grupos ni recidiva en ning&#250;n enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico tras una luxaci&#243;n simple de codo es generalmente bueno&#44; siendo la p&#233;rdida de extensi&#243;n la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; seguida de la aparici&#243;n de osificaciones heterot&#243;picas&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> La incidencia de reluxaci&#243;n tras luxaci&#243;n simple de codo es baja&#46; Es frecuente&#44; sin embargo&#44; la presencia de s&#237;ntomas relacionados con insuficiencia ligamentosa&#44; que se manifiestan como codos dolorosos o sensaci&#243;n de fallo del mismo&#46; Josefsson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> encontraron un 15&#37; de enfermos con sintomatolog&#237;a com-patible con inestabilidad&#44; mientras un 35&#37; de los enfermos tratados por Melhoff y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> refer&#237;an s&#237;ntomas de fallo del codo&#44; siendo incapaces de regresar a sus actividades habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Luxaciones complejas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las luxaciones complejas del codo se presentan con lesiones tanto ligamentosas como de las superficies articulares del codo&#44; siendo las fracturas asociadas m&#225;s comunes las que afectan a la cabeza del radio&#44; coronoides y ol&#233;cranon&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas de la cabeza del radio se clasifican seg&#250;n el esquema de Mason modificado en cuatro tipos&#58;<span class="elsevierStyleSup">36</span> el Tipo I son fracturas sin desplazamiento&#59; el Tipo II son aquellas que afectan al 30&#37; de la cabeza radial&#44; estando &#233;sta angulada m&#225;s de 30&#176; o desplazada m&#225;s de 3 mm&#59; el Tipo III son fracturas conminutas&#44; y el Tipo IV incluye todas aquellas fracturas de la cabeza del radio que se asocian a luxaci&#243;n del codo&#46; Existen pocas referencias en la literatura que ayuden a determinar el mejor tratamiento para las fracturas-luxaciones de codo asociadas a fractura de la cabeza del radio&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;36&#44;53</span> Teniendo en cuenta el papel de la cabeza del radio como estabilizador secundario frente al estr&#233;s en valgo&#44; es importante preservarla cuando sea posible&#46; Sobre todo cuando exista una lesi&#243;n del LCM&#46; Morrey<span class="elsevierStyleSup">36</span> ha sistematizado el tratamiento de estas lesiones dependiendo del tipo de fractura&#46; En las Tipo I el tratamiento es el mismo que el descrito para las luxaciones simples&#46; Las Tipo II han de tratarse con reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna mediante tornillos canulados de 3 mm o tornillos de Herbert entre otros&#46; Algunos autores preconizan el uso de agujas de Kirschner roscadas suplementadas con placas en T de apoyo&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> Cuando se consigue una buena fijaci&#243;n y el codo permanece estable no es necesaria la reparaci&#243;n ligamentosa&#46; Cuando a pesar de una fijaci&#243;n estable de la fractura el codo tiende a luxarse en flexiones mayores de 60&#176;&#44; la reparaci&#243;n ligamentosa parece aumentar la estabilidad articular&#46; Con este tratamiento King y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> obtuvieron resultados excelentes en la totalidad de los ocho enfermos operados&#46; Las fracturas Tipo III son las m&#225;s dif&#237;ciles de tratar&#46; La experiencia ha demostrado que cuando la cabeza radial no puede ser fijada es mejor resecarla completamente&#46; La fijaci&#243;n interna de estas fracturas es extremadamente dif&#237;cil&#46; King y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> s&#243;lo obtuvieron un resultado aceptable en dos de seis enfermos con fracturas Tipo III en las que se practic&#243; fijaci&#243;n interna&#46; Una vez extirpada la cabeza radial se ha de explorar la estabilidad del codo&#46; Si &#233;ste permanece inestable se ha de proceder a la reparaci&#243;n quir&#250;rgica de los ligamentos&#46; Si aun as&#237; no se obtiene suficiente estabilidad ha de implantarse una cabeza prot&#233;sica&#46; Knight y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> obtuvieron buenos resultados utilizando una cabeza met&#225;lica de vitalio en 24 de 31 enfermos con un seguimiento medio de 4&#44;5 a&#241;os&#46; Judet y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> han publicado resultados excelentes con una cabeza radial met&#225;lica flotante en 12 enfermos con un seguimiento de 43 meses&#46; Una &#250;ltima alternativa es el uso de aloinjertos de cabeza radial&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span>  Los autores han utilizado esta ultima opci&#243;n en algunas situaciones agudas con resultados aceptables a corto plazo&#46; Si a pesar de la implantaci&#243;n de una cabeza radial el codo permanece inestable ha de considerarse la aplicaci&#243;n de un fijador externo articulado&#46; Las series publicadas recientemente tanto por Cobb y Morrey<span class="elsevierStyleSup">6</span> como por McKee y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> han mostrado unos resultados prometedores en estas graves lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La coronoides es una porci&#243;n muy importante de la articulaci&#243;n humerocubital&#46; En ella se insertan los ligamentos colaterales y resiste adem&#225;s el desplazamiento posterior provocado por el b&#237;ceps y el tr&#237;ceps&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;44</span> Las fracturas de la coronoides han sido clasificadas por Regan y Morrey<span class="elsevierStyleSup">51</span> en tres tipos&#46; Las Tipo I son fracturas por cizallamiento y no como se pensaba fracturas por avulsi&#243;n&#44; que ocurren como resultado de una luxaci&#243;n o subluxaci&#243;n del codo al pasar la coronoides por debajo de la tr&#243;clea&#46; Estas fracturas no desestabilizan el codo&#44; pero son &#237;ndice de lesi&#243;n ligamentosa&#46; En las fracturas Tipo II el 50&#37; de la coronoides est&#225; afectada&#46; Si una vez reducido el codo se evidencia inestabilidad con 45-60&#176; de flexi&#243;n&#44; estas fracturas han de ser fijadas&#46; Cuando el fragmento es suficientemente grande puede utilizarse osteos&#237;ntesis con un tornillo&#44; en ocasiones asociado a una miniplaca de soporte&#46;<span class="elsevierStyleSup">51</span> Cuando el fragmentoes demasiado peque&#241;o para ser fijado con un tornillo pueden utilizarse suturas que se pasan alrededor de la parte anterior del fragmento y se anclan en la parte posterior del c&#250;bito a trav&#233;s de tres agujeros que comunican la superficie posterior del c&#250;bito con el foco de fractura&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> En aquellos casos en los que a pesar de todo persiste inestabilidad estar&#237;a indicada la colocaci&#243;n de un fijador externo que anule las fuerzas a trav&#233;s de la articulaci&#243;n&#46; Cobb y Morrey<span class="elsevierStyleSup">6</span> obtuvieron buenos resultados en seis de siete casos en los que utilizaron este m&#233;todo&#46; Las fracturas Tipo III son aqu&#233;llas en las que la mayor parte de la coronoides est&#225; fracturada y el codo es&#44; por tanto&#44; inestable&#46; Deben tratarse con fijaci&#243;n interna cuando sea posible y asociar siempre un fijador externo como neutralizador de fuerzas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En aquellas situaciones en las que exista una fractura-luxaci&#243;n cr&#243;nica con imposibilidad de fijar la coronoides y una situaci&#243;n de inestabilidad debe intentarse una reconstrucci&#243;n lo m&#225;s anat&#243;mica posible de esta estructura mediante auto o aloinjerto&#46; Morimoto y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> han descrito una t&#233;cnica en la que utilizan un injerto &#243;seo obtenido del ol&#233;cranon con resultado satisfactorio en dos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en los que se asocia una luxaci&#243;n de codo con fractura tanto de la coronoides como de la cabeza del radio&#44; la denominada por Hotchkiss<span class="elsevierStyleSup">19</span>  &#171;terrible tr&#237;ada&#187;&#44; se deben seguir los principios previamente mencionados &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig05.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig06.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span> A&#58; Fractura-luxaci&#243;n de codo con fractura Tipo II de la cabeza del radio y de la coronoides&#46; B&#58; Osteos&#237;ntesis de la cabeza del radio mediante dos tornillos de peque&#241;os fragmentos y de la coronoides mediante osteos&#237;ntesis con tornillo asociada a placa de apoyo medial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del tratamiento de las luxaciones complejas del codo son peores que los obtenidos tras luxaciones simples&#46; La recurrencia de luxaci&#243;n ocurre hasta en un 17&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;36</span> La aplicaci&#243;n de fijadores externos como el comp&#225;s articulado universal de Hotchkiss o el distractor articular din&#225;mico de Morrey aportan estabilidad a la vez que permiten movilidad&#44; mejorando los resultados de estas graves lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inestabilidad cr&#243;nica de codo</span></p><p class="elsevierStylePara">La inestabilidad cr&#243;nica de codo puede clasificarse en funci&#243;n de la articulaci&#243;n afectada&#44; la direcci&#243;n y el grado de desplazamiento &#40;Tabla 1&#41;&#46; Los patrones m&#225;s comunes son la inestabilidad posterolateral y la inestabilidad medial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Clasificaci&#243;n de la inestabilidad cr&#243;nica del codo&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic"> Articulaci&#243;n afectada</span></td></tr><tr><td>-- Articulaci&#243;n del codo&#46;</td></tr><tr><td>-- Articulaci&#243;n radiocubital superior&#46;</td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">-- Articulaci&#243;n del codo y radiocubital superior &#40;divergente&#41;&#46;</p></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic"> Direcci&#243;n del desplazamiento</span></td></tr><tr><td>-- Inestabilidad posterolateral&#46;</td></tr><tr><td>-- Inestabilidad en valgo&#46;</td></tr><tr><td>-- Inestabilidad en varo&#46;</td></tr><tr><td>-- Inestabilidad anterior&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Grado de desplazamiento</span></td></tr><tr><td>-- Subluxaci&#243;n&#46;</td></tr><tr><td>-- Luxaci&#243;n incompleta&#46;</td></tr><tr><td>-- Luxaci&#243;n completa&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Inestabilidad rotatoria posterolateral</span></p><p class="elsevierStylePara">Descrita originalmente por O&#39;&#39;Driscoll y cols&#44;&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span>  &#233;ste es el patr&#243;n m&#225;s com&#250;n de inestabilidad del codo&#46; Se produce&#44; en opini&#243;n de estos autores&#44; como resultado de una lesi&#243;n del complejo ligamentoso externo y m&#225;s concretamente del LCLU&#46; El origen es habitualmente un traumatismo agudo no tratado adecuadamente&#44; aunque con frecuencia puede ser consecuencia de procesos quir&#250;rgicos que seccionan el ligamento inadvertidamente tales como resecciones de la cabeza del radio o correcciones quir&#250;rgicas de la epicondilitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de producci&#243;n de la inestabilidad tras un traumatismo agudo implica una compresi&#243;n axial asociada a un estr&#233;s en valgo y supinaci&#243;n &#40;Fig&#46; 2B&#41;&#46; Entonces se produce una lesi&#243;n gradual de los ligamentos desde fuera hacia dentro&#44; comenzando por el LCLU&#44; siguiendo por la c&#225;psula y finalmente &#40;en algunas ocasiones que resultan en luxaci&#243;n recidivante completa&#41; tambi&#233;n se lesiona el LCM&#46; Mientras este &#250;ltimo ligamento tiende a curar f&#225;cilmente&#44; el complejo ligamentoso externo permanece insuficiente&#46; Esta misma secuencia puede ocurrir tras traumatismos menos intensos que no implican luxaci&#243;n completa del codo&#44; pero que producen lesiones aisladas del complejo ligamentoso externo y que son diagnosticados como esguinces simples y tratados inadecuadamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente los enfermos pueden presentar desde francas luxaciones recidivantes hasta s&#237;ntomas sutiles tales como molestias inespec&#237;ficas del codo con chasquidos&#44; bloqueos o sensaci&#243;n de fallo del mismo&#46; El dolor se localiza habitualmente en el lado radial de la articulaci&#243;n y aparece con el codo en extensi&#243;n y el antebrazo en supinaci&#243;n&#46; Cuando existe el antecedente de una luxaci&#243;n previa la sospecha cl&#237;nica es evidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n cl&#237;nica ofrece habitualmente pocos hallazgos&#46; O&#39;&#39;Driscoll y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span>  describieron una prueba cl&#237;nica provocadora de los s&#237;ntomas&#44; la denominada prueba de aprehensi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pivot-shift</span> lateral <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;Lateral Pivot-Shift Apprehension Test&#41;</span> &#40;Fig&#46; 4A&#41;&#46; Con el paciente en dec&#250;bito supino y el brazo por encima de la cabeza con m&#225;xima rotaci&#243;n externa del hombro&#44; la mu&#241;eca y el codo se sostienen como si se tratara del tobillo y la rodilla cuando se examina la insuficiencia del ligamento cruzado anterior&#46; Con el antebrazo en m&#225;xima supinaci&#243;n se aplica una fuerza en valgo en el codo mientras el codo se flexiona desde la extensi&#243;n completa&#46; Con el paciente despierto esta prueba provoca aprehensi&#243;n y sensaci&#243;n de inestabilidad&#44; que es m&#225;xima alrededor de los 35&#176; de flexi&#243;n&#46; Cuando esta prueba se practica bajo anestesia general o intraarticular se puede obtener una subluxaci&#243;n franca&#44; que se manifiesta como una prominencia posterolateral de la cabeza del radio al subluxarse el radio y el c&#250;bito del h&#250;mero asociada a un hoyuelo entre la cabeza del radio y el capitellum &#40;Fig&#46; 4B&#41;&#46; Cuando el codo se flexiona por encima de 40&#176; se reduce la articulaci&#243;n&#44; not&#225;ndose un chasquido evidente&#46; Las radiografias est&#225;ndar habitualmente son normales&#46; Cuando se practica una radiograf&#237;a durante la realizaci&#243;n de la prueba de aprehensi&#243;n se aprecia el c&#250;bito y el radio rotando y sublux&#225;ndose con respecto al h&#250;mero &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span> A&#58; Prueba de aprehensi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pivot-shift</span> lateral&#46; B&#58; Con el paciente relejado o bajo anestesia se puede observar la subluxaci&#243;n del c&#250;bito y el radio al rotar sobre el h&#250;mero&#44; produciendo un hoyuelo que desaparece cuando el codo se flexiona m&#225;s all&#225; de 40&#176; al reducirse la articulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span> Rx lateral del codo mientras se practica la prueba de aprehensi&#243;n&#44; apreci&#225;ndose un aumento del espacio de la articulaci&#243;n cubitohumeral y un desplazamiento posterior de la cabeza del radio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Potter y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">50</span> evaluaron el valor de la RM en el diagn&#243;stico de la inestabilidad posterolateral&#46; Comparando nueve enfermos con s&#237;ntomas compatibles con inestabilidad posterolateral con nueve enfermos asintom&#225;ticos evidenciaron rotura del LCLU en todos los enfermos sintom&#225;ticos&#44; confirm&#225;ndose la misma en el momento de la cirug&#237;a&#46; En todos ellos el ligamento anular y el LCR estaban intactos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico de este problema implica la reconstrucci&#243;n del LCLU mediante una plastia tendinosa&#46; S&#243;lo en raras ocasiones es posible reconstruir un ligamento avulsionado&#44; reancl&#225;ndolo al c&#250;bito o al h&#250;mero y reforzando la reparaci&#243;n con suturas fuertes pasadas a trav&#233;s de puentes &#243;seos en los puntos de inserci&#243;n ligamentosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n ligamentosa con plastia tendinosa del palmar menor fue inicalmente descrita por N&#233;stor y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span>  &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; A trav&#233;s de una incisi&#243;n de unos 10 cm&#44; centrada sobre la articulaci&#243;n radiohumeral desde el relieve epicond&#237;leo a lo largo del borde lateral del extremo proximal del c&#250;bito&#44; se desarrolla el intervalo entre el anc&#243;neo y el <span class="elsevierStyleItalic">extensor carpi ulnaris</span> &#40;ECU&#41;&#46; Se refleja el anc&#243;neo dorsalmente y el ECU volarmente para exponer la <span class="elsevierStyleItalic">crista supinator</span> del c&#250;bito y la c&#225;psula lateral&#46; Se practican entonces dos agujeros con broca en el punto de inserci&#243;n del LCUL en la <span class="elsevierStyleItalic">crista supinator</span> del c&#250;bito&#44; dejando entre ellos un puente &#243;seo de al menos 10 mm&#46; A continuaci&#243;n se introduce una sutura a trav&#233;s de los agujeros y los extremos proximales de la misma se sit&#250;an sobre el epic&#243;ndilo&#44; buscando el punto isom&#233;trico humeral&#44; comprobando que no se modifica la posici&#243;n de los mismos con los movimientos de flexoextensi&#243;n del codo&#46; Ligeramente proximal a este punto isom&#233;trico se realiza un agujero con fresa y desde &#233;ste se labran otros dos agujeros posteriores en el h&#250;mero&#44; uno al mismo nivel y otro proximalmente&#44; de modo que se dejen puentes &#243;seos de al menos 10 mm entre los tres orificios&#46; A continuaci&#243;n se pasa el injerto tendinoso&#44; primero a trav&#233;s de los orificios cubitales y luego proximalmente por el agujero del punto isom&#233;trico&#44; el agujero proximal posterior&#44; el distal posterior y finalmente se sutura sobre s&#237; mismo&#46; La reconstrucci&#243;n se refuerza con una sutura no reabsorbible pasada de la misma forma&#46; La sutura tendinosa ha de hacerse con el codo en 40&#176; de flexi&#243;n&#44; 60&#176; de pronaci&#243;n y posici&#243;n neutra respecto a valgo-varo&#46; Posteriormente se cierra la c&#225;psula y el codo se inmoviliza durante 24 horas&#44; tras las cuales se permite la movilizaci&#243;n con una f&#233;rula con l&#237;mite de extensi&#243;n progresivo y el antebrazo en pronaci&#243;n&#46; Algunos autores prefieren la inmovilizaci&#243;n postoperatoria durante 3 semanas&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Reconstrucci&#243;n del LCLU mediante plastia tendinosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los ocho enfermos tratados con esta t&#233;cnica N&#233;stor y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> obtuvieron un resultado excelente en cuatro enfermos&#44; regular en tres &#40;dos con inestabilidad subjetiva y otro con dolor&#41; y un enfermo requiri&#243; revisi&#243;n&#46; La experiencia de los autores en los &#250;ltimos a&#241;os con m&#225;s de 50 reparaciones de este tipo ha sido buena&#44; siendo las complicaciones m&#225;s frecuentes la rigidez&#44; sobre todo de los &#250;ltimos grados de extensi&#243;n&#44; y la recidiva de la inestabilidad en menos de un 20&#37; de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Inestabilidad medial</span></p><p class="elsevierStylePara">La inestabilidad medial del codo puede resultar de un traumatismo agudo con un mecanismo de valgo forzado tal como el movimiento brusco de lanzamiento de jabalina o una ca&#237;da sobre el codo en valgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> Las roturas aisladas agudas del LCU son muy poco frecuentes y la mayor&#237;a de las veces est&#225;n combinadas con una luxaci&#243;n del codo&#46; Esta lesi&#243;n tiene un pron&#243;stico bueno&#44; ya que el LCU tiende a curar por s&#237; solo y excepcionalmente desencadena una inestabilidad medial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con m&#225;s frecuencia&#44; la inestabilidad medial cr&#243;nica es secundaria a sobrecarga repetitiva del complejo ligamentoso medial con movimientos repetitivos de valgo tales como los que se producen en el acto del lanzamiento&#46; Ejemplos de estas actividades incluyen el saque de tenis o el lanzamiento de pelota como en el voleibol&#44; b&#233;isbol o cricket&#46; En estas circustancias se producen repetidos estr&#233;s en valgo&#44; que cuando superan la capacidad de reparaci&#243;n del ligamento desembocan en lesiones microsc&#243;picas&#44; evolucionando a una atenuaci&#243;n del mismo&#46; Esta laxitud del ligamento permite que se produzca contacto entre la parte posteromedial del ol&#233;cranon y la fosa olecraniana&#44; produciendo inflamaci&#243;n local&#44; condromalacia&#44; osteofitos y finalmente cuerpos libres en lo que se ha denominado el s&#237;ndrome de sobrecarga en valgo-extensi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;valgus-extension overload syndrome&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> A su vez&#44; la laxitud medial permite que se produza sobrecarga en la articulaci&#243;n entre la cabeza del radio y el c&#243;ndilo humeral&#44; con posibilidad de desencadenar condromalacia y formaci&#243;n de cuerpos libres&#46; Por &#250;ltimo&#44; en los deportistas esquel&#233;ticamente inmaduros este mecanismo de valgoextensi&#243;n sobrecarga m&#225;s la fisis epicond&#237;lea que el LCU al ser m&#225;s d&#233;bil la primera&#46; Esta situaci&#243;n&#44; denominada codo de la peque&#241;a liga <span class="elsevierStyleItalic">&#40;little leaguer&#39;&#39;s elbow&#41;</span> provoca dolor&#44; inflamaci&#243;n y osificaci&#243;n irregular en la epitr&#243;clea&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente estos enfermos se presentan con una historia de dolor medial en el codo que aparece en la fase de aceleraci&#243;n del lanzamiento o en el momento del impacto en el saque de tenis&#46; En ocasiones pueden identificar un episodio m&#225;s intenso que suele coincidir con el momento en el que se produce la rotura ligamentosa m&#225;s importante&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span>  Pueden coexistir s&#237;ntomas de irritaci&#243;n del nervio cubital hasta en un 40&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9</span> El examen f&#237;sico revela dolor en la inserci&#243;n del ligamento en el c&#250;bito &#40;2 &#243; 3 cm distal a la epitr&#243;clea&#41; que empeora con el valgo&#46; La prueba de estr&#233;s en valgo es &#250;til para detectar lesiones del haz anterior del LCU&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> La mano del enfermo se sujeta entre el cuerpo y el codo del examinador y con el codo en 30&#176; de flexi&#243;n &#40;posici&#243;n en la que se desbloquea el ol&#233;cranon de la fosa olecraniana&#41; se aplica una fuerza en valgo a la vez que se palpa el ligamento con el pulgar&#46; Esta misma maniobra se realiza comparativamente en el otro lado&#46; Veltri y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">59</span> han descrito una prueba para detectar lesiones del LCU y m&#225;s espec&#237;ficamente de la parte posterior del haz anterior&#44; la m&#225;s importante funcionalmente&#46; Consiste en traccionar del pulgar del enfermo mientras &#233;ste flexiona el codo a 90&#176;&#44; supina el antebrazo y extiende el hombro&#46; Esta posici&#243;n desencadena una sensaci&#243;n de laxitud y dolor en la zona medial del codo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el diagn&#243;stico de inestabilidad medial es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; algunas pruebas de imagen pueden ser &#250;tiles&#46; Las radiograf&#237;as simples pueden descartar otra patolog&#237;a o identificar signos indirectos como osteofitos en el ol&#233;cranon&#44; cuerpos libres o peque&#241;as fracturas por avulsi&#243;n&#46; Las radiograf&#237;as realizadas con un estr&#233;s en valgo tienen utilidad para detectar aberturas patol&#243;gicas en el compartimento medial del codo&#46; Es necesario&#44; sin embargo&#44; practicar rutinariamente un examen del lado contralateral&#44; ya que es frecuente encontrar distracci&#243;n del lado medial en sujetos asintom&#225;ticos&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> La RM ha demostrado ser &#250;til en la detecci&#243;n de lesiones del LCU&#44; traducidas por edema&#44; irregularidades o alteraciones de la se&#241;al&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> La administraci&#243;n intraarticular de contraste puede incrementar la sensibilidad y especificidad de esta prueba&#44; detectando fugas de contraste en lesiones completas o roturas de la parte profunda del ligamento&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span></p><p class="elsevierStylePara">Timmerman y Andrews<span class="elsevierStyleSup">56</span> describieron una prueba artrosc&#243;pica para detectar laxitud del ligamento medial&#46; Con el codo en 70&#176; de flexi&#243;n y visualizando la articulaci&#243;n desde el portal anteromedial se aplica una fuerza en valgo&#44; evidenci&#225;ndose la apertura del espacio entre la tr&#243;clea y la coronoides&#46; Estos autores encontraron que era positiva en siete casos con lesiones parciales del ligamento&#46;<span class="elsevierStyleSup">57</span> Recientemente Field y Altchek&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> en un estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sobre siete codos de cad&#225;veres&#44; evidenciaron apertura del compartimento medial s&#243;lo cuando se practicaba una secci&#243;n completa del ligamento&#46; En cualquier caso&#44; parece indicado practicar la prueba cuando se realiza la artroscopia exploratoria antes de la cirug&#237;a abierta como un m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s&#44; aunque la cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica son los pilares fundamentales sobre los que se apoya el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento conservador de esta lesi&#243;n puede ser efectivo&#44; sobre todo en lesiones incompletas&#44; si se instaura precozmente mediante reposo durante 4 &#243; 6 semanas&#44; fisioterapia y un programa de rehabilitaci&#243;n del lanzamiento&#46; Esto es especialmente cierto en las lesiones incompletas&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico est&#225; indicado en las roturas agudas completas del ligamento en atletas profesionales y cuando existe una inestabilidad cr&#243;nica sintom&#225;tica sin mejor&#237;a tras 3 a 6 meses de tratamiento conservador&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>  Existen varias t&#233;cnicas posibles para reestablecer la estabilidad en valgo&#59; sin embargo&#44; la m&#225;s aceptada es la descrita inicialmente por Jobe y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> en 1986 y posteriormente por Conway y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en 1992&#44; en la que se utiliza un injerto tendinoso del palmar menor &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46; A trav&#233;s de una incisi&#243;n de 5 a 7 cm centrada sobre la epitr&#243;clea se identifica la masa muscular flexorapronadora&#44; teniendo cuidado de no lesionar la rama cut&#225;nea del nervio antebraquial interno&#46; La musculatura pronadora se incide longitudinalmente en su tercio posterior cerca del <span class="elsevierStyleItalic">flexor carpi ulnaris</span> y se eleva de la c&#225;psula identificando el LCU&#46; &#201;ste se incide en toda su longitud para explorar la articulaci&#243;n y tambi&#233;n para detectar lesiones intraligamentosas &#40;Fig&#46; 7A&#41;&#46; A continuaci&#243;n se realizan dos t&#250;neles en V en el tub&#233;rculo de la cara media de la coronoides con una broca de 3&#44;2 mm y un t&#250;nel en Y en la epitr&#243;clea&#46; El orificio distal se ubica en la zona de origen del ligamento&#44; que coincide con el punto isom&#233;trico y se practica con una broca de 4&#44;5 mm y los dos proximales divergiendo anterosuperiormente&#44; otra vez con la broca de 3&#44;2 mm&#44; siempre procurando evitar perforar la cortical posterior&#44; detr&#225;s de la que se localiza el nervio cubital &#40;Fig&#46; 7B&#41;&#46; El tend&#243;n del palmar menor obtenido previamente&#44; bien mediante varias incisiones consecutivas o mediante un tenotomo&#44; se introduce por los orificios cubitales en sentido anteroposterior y despu&#233;s por los orificios proximales adoptando&#44; una figura en 8 y sutur&#225;ndose sobre s&#237; mismo &#40;Figs&#46; 7B y C&#41;&#46; En este punto es importante dar la tensi&#243;n adecuada y se recomienda hacerlo con el codo neutro de varo-valgo y en 45&#176; de flexi&#243;n&#46; El codo se inmoviliza durante 2 semanas y posteriormente se comienza un programa de movilizaci&#243;n activa progresiva con ejercicios de fortalecimiento muscular&#44; comenzando a los 3 meses de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig11.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007287fig12.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 7&#46;</span> Reconstrucci&#243;n del LCM mediante plastia tendinosa&#46; A y B&#58; Creaci&#243;n de los t&#250;neles &#243;seos en el h&#250;mero y en el c&#250;bito&#46; C&#58; El injerto tendinoso se pasa a trav&#233;s de los t&#250;neles &#243;seos adoptando una figura en 8&#46; D&#58; Fijaci&#243;n del tend&#243;n sobre s&#237; mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conway y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> comunicaron los resultados en 56 deportistas de lanzamiento en los que se practic&#243; una reconstrucci&#243;n del LCU con un seguimiento de 6&#44;3 a&#241;os&#46; Obtuvieron buenos o excelentes resultados en un 80&#37; de los casos y un 68&#37; volvieron a su nivel deportivo previo&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente fue neuropat&#237;a del nervio cubital en 12 enfermos&#44; siendo necesaria en siete la revisi&#243;n quir&#250;rgica del mismo&#46; Bennet y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> publicaron los resultados de 14 enfermos en los que se repar&#243; el ligamento con injerto tendinoso y con un seguimiento medio de 2 a&#241;os&#46; Obtuvieron un resultado excelente en 13 enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ciccotti y Job<span class="elsevierStyleSup">5</span> han comunicado recientemente una mejor&#237;a significativa en el n&#250;mero de complicaciones con una t&#233;cnica modificada en la que se evita la transferencia del nervio cubital&#46; Estos autores obtuvieron un 94&#37; de buenos o excelentes resultados en 83 atletas de lanzamiento con s&#243;lo un 5&#37; de complicaciones relacionadas con el nervio cubital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones osteoligamentosas del codo son una patolog&#237;a frecuente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La mayor&#237;a de las luxaciones simples de esta articulaci&#243;n son estables una vez reducidas en supinaci&#243;n&#44; aunque es preciso un buen examen cl&#237;nico de la estabilidad en valgo con el codo en pronaci&#243;n para detectar insuficiencias ligamentosas&#44; ya que el tratamiento precoz de las mismas ofrece habitualmente buenos resultados&#46; Cuando la luxaci&#243;n de codo se asocia a patolog&#237;a &#243;sea la incidencia de inestabilidad residual se incrementa significativamente&#46; En este sentido es importante analizar el tipo de fractura con el que nos enfrentamos&#46; Las fracturas de la ap&#243;fisis coronoides pueden ocasionalmente ser menospreciadas por su apariencia radiogr&#225;fica benigna&#44; pasando inadvertidas como &#237;ndice de lesi&#243;n de los ligamentos del codo&#46; Una vez diagnosticadas las fracturas de coronoides deben ser fijadas cuando su tama&#241;o es suficientemente importante para poner en peligro la estabilidad del codo&#46; La cabeza del radio es un estabilizador importante frente a las fuerzas en valgo y siempre que sea posible debe restablecerse su anatom&#237;a cuando se asocia a una luxaci&#243;n de codo&#44; bien mediante osteos&#237;ntesis&#44; implantes o aloinjertos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de inestabilidad posterolateral cr&#243;nica del codo se basa en la sospecha cl&#237;nica ante un antecedente traum&#225;tico o quir&#250;rgico y en la exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosa junto con m&#233;todos de imagen adecuados&#46; El tratamiento quir&#250;rgico de esta entidad mediante plastia tendinosa ofrece buenos resultados&#46; La insuficiencia ligamentosa medial cr&#243;nica es una patolog&#237;a menos frecuente que se presenta ante situaciones de estr&#233;s en valgo prolongadas tales como el lanzamiento o el tenis&#46; Su diagn&#243;stico es fundamentalemente cl&#237;nico y los resultados de las plastias tendinosas son tambi&#233;n satisfactorios&#44; siendo su complicaci&#243;n m&#225;s frecuente la neuritis del nervio cubital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores quieren agradecer al doctor Juan Junceda Moreno su colaboraci&#243;n desinteresada con las magistrales ilustraciones de este trabajo y al doctor Joaqu&#237;n S&#225;nchez Sotelo su ayuda en la preparaci&#243;n del manuscrito&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleBold">An&#44; KN&#59; Morrey&#44; BF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Chao&#44; EY&#58;</span> The effect of partial removal of proximal ulna on elbow constraint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 209&#58; 270-279&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleBold">Andrews&#44; JR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Timmerman&#44; LA&#58;</span> Outcome of elbow surgery in professional baseball players&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Sports Med&#44;</span> 23&#58; 407-413&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; <span class="elsevierStyleBold">Bennet&#44; JB&#59; Green&#44; MS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tullos&#44; HS&#58;</span> Surgical management of chronic medial elbow instability&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 278&#58; 62-68&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleBold">Cage&#44; DJ&#59; Abrams&#44; RA&#59; Callahan&#44; JJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Botte&#44; MJ&#58;</span> Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process&#46; An anatomic study with radiographic correlation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 320&#58; 154-158&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ciccotti&#44; MG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Jobe&#44; FW&#58;</span> Medial collateral ligament instability and ulnar neuritis in the athlete&#39;&#39;s elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instr Course Lect&#44;</span> 48&#58; 383-391&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; <span class="elsevierStyleBold">Cobb&#44; TK&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#58;</span> Use of distraction arthroplasty in unstable fracture dislocations of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 312&#58; 201-210&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; <span class="elsevierStyleBold">Cohen&#44; MS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hastings&#44; H&#58;</span> Rotatory instability of the elbow&#46; The anatomy and role of lateral stabilizers&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 79&#58; 225-233&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; <span class="elsevierStyleBold">Cohen&#44; MS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hastings&#44; H&#58;</span> Acute elbow dislocation&#58; Evaluation and management&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Acad Orthop Surg&#44;</span> 6&#58; 15-23&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conway&#44; JE&#59; Jobe&#44; FW&#59; Glousman&#44; RE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Pink&#44; M&#58;</span> Medial instability of the elbow in throwing athletes&#46; Treatment by repair or reconstruction of the ulnar collateral ligament&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 74&#58; 67-83&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; <span class="elsevierStyleBold">Davidson&#44; PA&#59; Pink&#44; M&#59; Perry&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Jobe&#44; FW&#58;</span> Functional anatomy of the flexor pronator muscle group in relation to medial collateral ligament of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Sports Med&#44;</span> 23&#58; 245-250&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; <span class="elsevierStyleBold">Doria&#44; A&#59; Gil&#44; E&#59; Delgado&#44; E&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Alonso-Llames&#44; M&#58;</span> Recurrent dislocation of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Int Orthop&#44;</span> 14&#58; 41-45&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ellenbecker&#44; TS&#59; Mattalino&#44; AJ&#59; Elam&#44; EA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Caplinger&#44; RA&#58;</span> Medial elbow joint laxity in professional baseball pitchers&#46; A bilateral comparison using stress radiography&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Sports Med&#44;</span> 26&#58; 420-424&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; <span class="elsevierStyleBold">Field&#44; LD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Altchek&#44; DW&#58;</span> Evaluation of the arthroscopic valgus instability test of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Sports Med&#44;</span> 24&#58; 177-181&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; <span class="elsevierStyleBold">Fleisig&#44; GS&#59; Andrews&#44; JR&#59; Dillman&#44; CJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Escamilla&#44; RF&#58;</span> Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Am J Sports Med&#44;</span> 23&#58; 233-239&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; <span class="elsevierStyleBold">Floris&#44; S&#59; Olsen&#44; BS&#59; Dalstra&#44; M&#59; Sojbjerg&#44; JO&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Sneppen&#44; O&#58;</span> The medial collateral ligament of the elbow joint&#58; Anatomy and kinematics&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Shoulder Elbow Surg&#44;</span> 7&#58; 345-351&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; <span class="elsevierStyleBold">Harrington&#44; IJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tountas&#44; AA&#58;</span> Replacement of the radial head in the treatment of unstable elbow fractures&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Injury&#44;</span> 12&#58; 405-412&#44; 1981&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hildebrand&#44; KA&#59; Patterson&#44; SD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">King&#44; GJW&#58;</span> Acute elbow dislocations&#46; Simple and complex&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am&#44;</span> 30&#58; 63-79&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hotchkiss&#44; RN&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Weiland&#44; AJ&#58;</span> Valgus stability of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Orthop Res&#44;</span> 5&#58; 372-377&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hotchkiss&#44; RN&#58;</span> Fractures of the radial head and related instability and contracture of the forearm&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instr Course Lect&#44;</span> 47&#58; 173-177&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; <span class="elsevierStyleBold">Janssen&#44; RP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Vegter&#44; J&#58;</span> Resection of the radial head after Mason type-III fractures of the elbow&#58; Follow-up at 16 to 30 years&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 80B&#58; 231-233&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; <span class="elsevierStyleBold">Jobe&#44; FW&#59; Stark&#44; H&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lombardo&#44; SJ&#58;</span> Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 68A&#58; 1158-1163&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; <span class="elsevierStyleBold">Josefsson&#44; PO&#59; Gentz&#44; CF&#59; Johnell&#44; O&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Wendeberg&#44; B&#58;</span> Surgical versus non-surgical treatment of ligamentous injuries following dislocation of the elbow joint&#46; A prospective randomized study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 69A&#58; 605-608&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; <span class="elsevierStyleBold">Josefsson&#44; PO&#59; Johnell&#44; O&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gentz&#44; CF&#58;</span> Long-term sequelae of simple dislocations of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone joint Surg&#44;</span> 66A&#58; 927-930&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; <span class="elsevierStyleBold">Josefsson&#44; PO&#59; Johnell&#44; O&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Wendeberg&#44; B&#58;</span> Ligamentous injuries in dislocations of the elbow joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 221&#58; 221-225&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;<span class="elsevierStyleBold">Judet&#44; T&#59; Garreau de Loubresse&#44; C&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Piriou&#44; P&#58;</span> A floating prosthesis for radial-head fractures&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 78B&#58; 244-249&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; <span class="elsevierStyleBold">King&#44; GJ&#59; Evans&#44; DC&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Kellam&#44; JF&#58;</span> Open reduction and internal fixation of radial head fractures&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Orthop Trauma&#44;</span> 4&#58; 21-28&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; <span class="elsevierStyleBold">Knight&#44; DJ&#59; Rymaszewski&#44; LA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Amis&#44; AA&#58;</span> Primary replacement of the fractured radial head with a metal prosthesis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 75B&#58; 572-576&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; <span class="elsevierStyleBold">Kuroda&#44; S&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Sakamaki&#44; K&#58;</span> Ulnar collateral ligament tears of the elbow joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 208&#58; 266-271&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; <span class="elsevierStyleBold">Lee&#44; ML&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rosenwasser&#44; MP&#58;</span> Cronic elbow instability&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Orthop Clin North Am&#44;</span> 30&#58; 81-89&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; <span class="elsevierStyleBold">McKee&#44; MD&#59; Bowden&#44; SH&#59; King&#44; GJ&#59; Patterson&#44; SD&#59; J&#250;piter&#44; JB&#59; Bamberger&#44; HB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Paksima&#44; N&#58;</span> Management of recurrent&#44; complex instability of the elbow with a hinged external fixator&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 80B&#58; 1031-1036&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; <span class="elsevierStyleBold">Mehlhoff&#44; TL&#59; Noble&#44; PC&#59; Bennet&#44; JB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tullos&#44; HS&#58;</span> Simple dislocation of the elbow in the adult&#46; Results after closed treatment&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 70A&#58; 244-249&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; <span class="elsevierStyleBold">Mirowitz&#44; SA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">London&#44; SL&#58;</span> Ulnar collateral ligament injury in baseball pitchers&#58; MR imaging evaluation&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Radiology&#44;</span> 185&#58; 573-576&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; <span class="elsevierStyleBold">Moritomo&#44; H&#59; Tada&#44; K&#59; Yoshida&#44; T&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Kawatsu&#44; N&#58;</span> Reconstruction of the coronoid for chronic dislocation of the elbow&#46; Use of a graft from the olecranon in two cases&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 80B&#58; 490-492&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#59; Askew&#44; LJ&#59; An&#44; KN&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Chao&#44; EY&#58;</span> A biomechanical study of normal functional elbow motion&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 63A&#58; 872-877&#44; 1981</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">An&#44; KN&#58;</span> Articular and ligamentous contributions to the stability of the elbow joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Sports Med&#44;</span> 11&#58; 315-319&#44; 1983&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#58;</span> Complex instability of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instr Course Lect&#44;</span> 47&#58; 157-164&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#59; Tanaka&#44; S&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">An&#44; KN&#58;</span> Valgus stability of the elbow&#58; A definition of primary and secondary constrains&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 265&#58; 187-195&#44; 1991</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; <span class="elsevierStyleBold"> Nakanishi&#44; K&#59; Masatomi&#44; T&#59; Ochi&#44; T&#59; Ishida&#44; T&#59; Hori&#44; S&#59; Ikezoe&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Nakamura&#44; H&#58;</span> MR arthrography of elbow&#58; Evaluation of the ulnar collateral ligament of elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Skeletal Radiol&#44;</span> 25&#58; 629-634&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; <span class="elsevierStyleBold">Nestor&#44; BJ&#59; O&#39;&#39;Driscoll&#44; SW&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#58;</span> Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 74A&#58; 1235-1241&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; <span class="elsevierStyleBold">Nielsen&#44; KK&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Olsen&#44; BS&#58;</span> No stabilizing effect of the elbow joint capsule&#46; A kinematic study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand&#44;</span> 70&#58; 6-8&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; <span class="elsevierStyleBold">O&#39;&#39;Driscoll&#44; SW&#58;</span> Elbow instability&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hand Clinics&#44;</span> 10&#58; 405-415&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; <span class="elsevierStyleBold">O&#39;&#39;Driscoll&#44; SW&#59; Bell&#44; DF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#58;</span> Posterolateral rotatory instability of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone joint Surg&#44;</span> 73&#58; 440-446&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; <span class="elsevierStyleBold">O&#39;&#39;Driscoll&#44; SW&#59; Morrey&#44; BF&#59; Korinek&#44; S&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">An&#44; KN&#58;</span> Elbow subluxation and dislocation&#58; A spectrum of instability&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Clin Orthop&#44;</span> 280&#58; 186-197&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; <span class="elsevierStyleBold">O&#39;&#39;Driscoll&#44; SW&#59; Jaloszynski&#44; R&#59; Morrey&#44; BF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">An&#44; KN&#58;</span> Origin of the medial ulnar collateral ligament&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Hand Surg&#44;</span> 17&#58; 164-168&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; <span class="elsevierStyleBold"> O&#39;&#39;Driscoll&#44; SW&#59; Cheng&#44; S&#59; Morrey&#44; BF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">An&#44; KN&#58;</span> Biomechanics of coronoid in complex elbow fracture dislocations&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Shoulder Elbow Surg&#44;</span> 8&#58; 186&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; <span class="elsevierStyleBold">Olsen&#44; BS&#59; Sobjerg&#44; JO&#59; Dalstra&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Sneppen&#44; O&#58;</span> Kinematics of the lateral ligamentous constraints of the elbow joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Shoulder Elbow Surg&#44;</span> 5&#58; 333-341&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#46; <span class="elsevierStyleBold">Olsen&#44; BS&#59; Sojbjerg&#44; JO&#59; Nielsen&#44; KK&#59; Vaesel&#44; MT&#59; Dalstra&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Sneppen&#44; O&#58;</span> Posterolateral elbow joint instability&#58; The basic kinematics&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Shoulder Elbow Surg&#44;</span> 7&#58; 19-29&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">48&#46; <span class="elsevierStyleBold">Olsen&#44; BS&#59; Vaesel&#44; MT&#59; Sojbjerg&#44; JO&#59; Helmig&#44; P&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Sneppen&#44; O&#58;</span> Lateral collateral ligament of the elbow joint&#58; Anatomy and kinematics&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Shoulder Elbow Surg&#44;</span> 5&#58; 103-112&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">49&#46; <span class="elsevierStyleBold">Osborne&#44; G&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Cotterill&#44; P&#58;</span> Recurrent dislocation of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 48B&#58; 340-346&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">50&#46; <span class="elsevierStyleBold">Potter&#44; HG&#59; Weiland&#44; AJ&#59; Schatz&#44; JA&#59; Paletta&#44; GA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hotchkiss&#44; RN&#58;</span> Posterolateral rotatory instability of the elbow&#58; Usefulness of MR imaging in diagnosis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Radiology&#44;</span> 204&#58; 185-189&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">51&#46; <span class="elsevierStyleBold">Regan&#44; W&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#58;</span> Fractures of the coronoid process of the ulna&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 71A&#58; 1348-1354&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">52&#46; <span class="elsevierStyleBold">Roberts&#44; PH&#58;</span> Dislocation of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Br J Surg&#44;</span> 56&#58; 806-815&#44; 1969&#46;</p><p class="elsevierStylePara">53&#46; <span class="elsevierStyleBold"> Rodr&#237;guez Merchan&#44; EC&#58;</span> Controversies on the treatment of irreducible elbow dislocations with an associated nonsalvageable radial head fracture&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Orthop Trauma&#44;</span> 9&#58; 341-344&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">54&#46; <span class="elsevierStyleBold">Schwab&#44; GH&#59; Bennett&#44; JB&#59; Woods&#44; GW&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tullos&#44; HS&#58;</span> Biomechanics of elbow instability&#58; The role of the medial collateral ligament&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 146&#58; 42-52&#44; 1980&#46;</p><p class="elsevierStylePara">55&#46; <span class="elsevierStyleBold">Sojbjerg&#44; JO&#59; Ovesen&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Nielsen&#44; S&#58;</span> Experimental elbow instability after transection of the medial collateral ligament&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 218&#58; 186-190&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">56&#46; <span class="elsevierStyleBold">Timmerman&#44; LA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Andrews&#44; JR&#58;</span> Histology and arthroscopic anatomy of the ulnar collateral ligament of the elbow&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Sports Med&#44;</span> 22&#58; 667-673&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">57&#46; <span class="elsevierStyleBold">Timmerman&#44; LA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Andrews&#44; JR&#58;</span> Undersurface tear of the ulnar collateral ligament in baseball players&#46; A newly recognized lesion&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Sports Med&#44;</span> 22&#58; 33-36&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">58&#46; <span class="elsevierStyleBold">Tyrdal&#44; S&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Olsen&#44; BO&#58;</span> Hyperextension of the elbow joint&#58; Pathoanatomy and kinematics of ligament injuries&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Shoulder Elbow Surg&#44;</span> 7&#58; 272-283&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">59&#46; <span class="elsevierStyleBold">Veltri&#44; DM&#59; O&#39;&#39;Brien SJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Field&#44; LD&#58;</span> The milking maneuver-a new test to evaluate the MCL of the elbow in the throwing athlete&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Abstracts of the 10<span class="elsevierStyleSup">th</span> open meeting of the American Shoulders and Elbow surgeons specialty day&#46;</span> New Orleans&#44; 1994&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Octubre 2779 359 3138
2024 Septiembre 1863 257 2120
2024 Agosto 1339 242 1581
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