Estructura y organización de un Banco de Huesos y Tejidos
Structure and organization of a bone and tissue bank
E J. Ortiz Cruz, J. Campo Loarte, J. Martínez Martín, R. Canosa Sevillano
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J.; CAMPO LOARTE, J.; MARTÍNEZ MARTÍN, J. y CANOSA SEVILLANO, R.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Banco de Huesos y Tejidos. Fundación Hospital Alcorcón.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:<br></br></span> Dr. E. J. ORTIZ CRUZ<br></br> Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología<br></br> Fundación Hospital Alcorcón<br></br> Avda. Villaviciosa, s/n<br></br> 28922. Madrid</p><p class="elsevierStylePara">Recibido: Enero de 2000.<br></br> Aceptado: Enero de 2000.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN: En este artículo se revisan de forma pormenorizada la estructura y organización de un Banco de Huesos y Tejidos (BHT). La instauración de una red de BHT hará que los aloinjertos sean cada vez más disponibles para los pacientes que lo necesiten.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Banco. Huesos. Tejidos.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT: The structure and organization of a bone and tissue bank (BTB) are reviewed in detail. The creation of a BTB network will make allografts available to the patients who need them.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Bank. Bone. Tissues.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los últimos años se está asistiendo a un incremento notable de los trasplantes de órganos y tejidos. Aunque existen diferentes alternativas mediante materiales biológicos o sintéticos,<span class="elsevierStyleSup">9</span> está aceptado que los injertos humanos reúnen las características más idóneas y su utilización aporta notables beneficios. El aloinjerto óseo es el tejido más útil y compatible para rellenar defectos óseos o para reemplazar un hueso en parte o en su totalidad. Inevitablemente, el riesgo de transmisión de enfermedades se plantea para los recepto-res, por lo que el reto de mantener injertos seguros tanto biológica como bacteriológicamente es esencial.<span class="elsevierStyleSup">1-3,7,12,23,27,38,44,49</span> Es también fundamental contar con un banco de huesos que, con una adecuada infraestructura, pueda extraer un promedio de 20-24 tejidos musculoesqueléticos por donante. Los bancos de huesos y los trasplantes óseos han aumentado en demanda y en popularidad en las últimas décadas, ampliando de este modo las posibilidades de reconstrucción en diferentes tipos de cirugía, tales como fracasos de implantes metálicos,<span class="elsevierStyleSup">18,20</span> cirugía del raquis<span class="elsevierStyleSup">8</span> y cirugía reparadora de lesiones ligamentosas complejas.<span class="elsevierStyleSup">32</span> Sin embargo, será dentro de la cirugía ortopédica oncológica, y su capítulo de cirugía conservadora de los miembros, donde los injertos masivos se van a utilizar en mayor proporción.<span class="elsevierStyleSup">10,13,14,21,25,28,29-31,33,34,36</span></p><p class="elsevierStylePara">El nacimiento de la Asociación Española de Bancos de Tejidos (AEBT) en 1994, ha sido un paso importante en el desarrollo de los trasplantes de tejidos y ha permitido debatir los temas importantes de todas las actividades relacionadas con los tejidos humanos. Esta es una asociación de carácter científico que se origina con el fin de cultivar y fomentar todas las actividades relacionadas con la conservación de células y tejidos de origen humano, y ha elaborado unas recomendaciones y estándares<span class="elsevierStyleSup">2</span> que enmarcan unas normas técnicas y éticas, con el fin de garantizar la seguridad y la calidad en la manipulación, almacenamiento y aplicación clínica de células y tejidos. El desarrollo del trasplante de órganos en España en los últimos años, está potenciando la donación de tejidos de forma paralela, y esto se debe en parte a la labor desarrollada por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) adscrita al Ministerio de Sanidad y Consumo. La ONT se encarga de la coordinación de todas las actividades relacionadas con la donación, extracción, preservación, distribución e intercambio de órganos y tejidos, y se sustenta sobre criterios eficaces de distribución de tareas y responsabilidades entre las diferentes organizaciones locales, sin las cuales todas estas actividades serían imposibles.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Legislación aplicable al banco de huesos</span></p><p class="elsevierStylePara">La legislación vigente aplicable a la obtención y trasplante de órganos y tejidos está en los siguientes Reales Decretos ( R.D.).</p><p class="elsevierStylePara">* R. D. 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">* R.D. 411/1996, de 1 de marzo, por el que se regulan las actividades relativas a la utilización de los tejidos humanos. Este documento recoge la normativa fundamental que deben de asumir los centros extractores e implantadores de tejidos, así como aquellas unidades que se encarguen de su extracción, almacenamiento y distribución.<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">Además se recomienda la aplicación de las siguientes órdenes:</p><p class="elsevierStylePara">* Recomendación R.94, de 14 de marzo de 1994, sobre Bancos de Tejidos Humanos, adoptada por el Comité de Ministros de los Estados miembros del Consejo de Europa.</p><p class="elsevierStylePara">* Proyecto de protocolo sobre trasplante de órganos y tejidos de origen humano CM (98) 212 Addendum I. Realizado por el Comité Director para la Bioética del Consejo de Europa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1. Tejido humano</span></p><p class="elsevierStylePara">Según lo define el R.D. 411/1996 de 1 de marzo son todas las partes constituyentes del cuerpo humano, incluyendo los residuos quirúrgicos y las células. También se incluyen los productos que incorporen tejidos o células de origen humano o deriven de ellas (siempre que no hayan perdido la organización celular y la estructura que les caracteriza, al haber sido sometidos a tratamiento).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. Injertos óseos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los injertos óseos se definen según la relación donante-receptor.</p><p class="elsevierStylePara">-- Aloinjertos (homoinjerto): Se obtienen de una persona diferente a quien van a ser injertados. El donante y receptor son de la misma especie.</p><p class="elsevierStylePara">-- Autoinjertos (isoinjertos, injerto autólogo): Se obtienen de la misma persona u organismo a quien van a ser injertados.</p><p class="elsevierStylePara">-- Xenoinjertos (heteroinjerto, injerto heterólogo): Obtenidos de otro ser vivo diferente al humano. El donante y el receptor son de diferente especie.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. Banco de Huesos y Tejidos (BHT)</span></p><p class="elsevierStylePara">Se define como la institución o unidad técnica encargada de la obtención, procesamiento, preservación y almacenamiento de tejidos humanos con vistas a su distribución para aplicación clínica como aloinjertos. Éstas instituciones carecen de ánimo de lucro para respetar la ética en cuanto al origen humano de los tejidos que procesan y garantizan la calidad de los tejidos después de la obtención. Deben asegurar la equidad en el acceso a la utilización de los mismos y tienen que actuar conforme a la legislación vigente, en cada uno de los aspectos cuyo funcionamiento se refiere, estando reconocidas por las autoridades sanitarias competentes correspondientes.<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las actividades realizadas y sus resultados deberán mantenerse registradas, con independencia del destino final que seguirá el tejido manipulado (investigación, aplicación clínica o desestimación del tejido). Es obligatorio revertir la información de la evolución del paciente al que se implantó el tejido, tanto su evolución favorable como, por supuesto, la eventual aparición de reacciones adversas, con el fin de que se tomen las medidas oportunas de inmovilización e investigación de tejidos disponibles en el banco procedentes del mismo donante y se establezca comunicación y estudio de los receptores de otros tejidos del mismo donante.<span class="elsevierStyleSup">1,2,5,12,26,38,47</span></p><p class="elsevierStylePara">TIPOS DE BANCOS DE HUESOS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.1. Doméstico:</span> Obtiene y preserva aloinjertos principalmente de donantes vivos. Su actividad está orientada fundamentalmente al autoabastecimiento de un Servicio Sanitario en el cual están incluidos principalmente los Servicios de Traumatología.</p><p class="elsevierStylePara">Su infraestructura no es tan compleja como los bancos regionales, debido a ello, estos bancos no deberían obtener aloinjertos de donantes cadáver, pues puede ser difícil el control de calidad y seguimiento de los mismos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.2. Regional:</span> Tiene una infraestructura compleja, los recursos humanos y materiales son mayores que en un banco doméstico. Tiene la capacidad de seleccionar donantes cadáver tanto intra como extra-hospitalarios y obtener los injertos de los mismos, para procesarlos, almacenarlos y distribuirlos cuando sean requeridos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4. Características de los aloinjertos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.1. Origen</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Donantes vivos:</span> Fragmentos de hueso procedentes de segmentos óseos que se resecan con fines terapéuticos. En su mayoría son cabezas femorales obtenidas en artroplastias de cadera. También pueden ser almacenadas las cuñas óseas que se obtienen tras las osteotomías.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Donantes cadáveres:</span> De éstos se obtienen huesos largos, hemipelvis y crestas ilíacas; partes blandas como tendones y fascia lata, además de combinaciones de huesos y partes blandas como el complejo tendón cuadricipital-rótula-tendón rotuliano; hueso-tendón rotuliano-hueso (HTH), tendones peroneos, tendones tibiales y tendón de Aquiles con pastilla ósea del calcáneo.<span class="elsevierStyleSup">35,38,45,47</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.2. Tipos de injerto</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Corticoesponjoso:</span> Su principal fuente son las cabezas femorales de los donantes vivos, también se obtienen de injertos obtenidos de cadáver como son las crestas ilíacas, los cóndilos femorales y las mesetas tibiales. Se utilizan como «chips» de esponjosa para el relleno de cavidades óseas. Las crestas ilíacas son ideales para la extracción de injertos corticoesponjoso</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Masivos:</span> Su principal fuente son los donantes cadáver. Pueden ser totales o parciales y se distinguen 3 tipos:</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Osteoarticular</span>: Conservan la superficie articular. El cartílago articular es criopreservado<span class="elsevierStyleSup">37,47</span> con dimetilsulfóxido (DMSO) al 10%. Su indicación es la reconstrucción del defecto óseo post-resección intraarticular, cuando se desee preservar el movimiento de la articulación.</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Intercalar</span>: Los que no preservan la superficie articular. Puede ser utilizado para 4 tipos de reconstrucciones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Reconstruir un defecto óseo diafisario o diafisometafisario de un mismo hueso, tras una resección intercalar.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b)</span> Reconstrucción de un defecto óseo creado por una resección intra o extraarticular, facilitando una artrodesis (Fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Rx AP y lateral de rodilla. A y B. Preoperatorio. Espaciador de cemento colocado tras proceso infeccioso.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Rx AP y lateral de rodilla. C y D. Artrodesis de rodilla mediante aloinjerto intercalar.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c)</span> En combinación con una prótesis (compuesto de aloinjerto-prótesis) (Figs. 2 y 3).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2.</span> Rx AP de cadera que muestra una reconstrucción de la articulación tras una resección tumoral mediante compuesto aloinjerto intercalar-prótesis. A) Postoperatorio. B) Detalle de la interfase aloinjerto-diáfisis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3.</span> Rx AP de cadera en un aflojamiento aséptico de prótesis total de cadera reconstruida mediante una combinación de aloinjerto-prótesis. A ) Preoperatorio. B) Postoperatorio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">d)</span> Huesos planos: Reconstrucción de hemipelvis y escápula.</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Injertos osteo-tendinosos</span>: Se utilizan para reconstrucciones relacionadas con rotura de ligamentos y tendones</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.3. Procesamiento y conservación:</span> Las diferentes piezas osteo-tendinosas, una vez obtenidas, pueden ser conservadas previamente a su implantación, utilizando básicamente 2 procedimientos:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Congelación:</span> Para la cual se emplearán congeladores eléctricos (­80 ºC) o nitrógeno líquido (­179 ºC).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Liofilización:</span> Es una deshidratación por congelación y evaporación directa, sin licuefacción. El hueso necesita ser rehidratado previamente a su implantación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.4. Inmunología</span></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se pensó que las técnicas de criopreservación de los injertos eliminaban totalmente la respuesta inmune. Estaba claro que los aloinjertos procesados al no poseer células vivas era improbable que desencadenaran fenómenos de rechazo inmunológico durante la implantación, pero con las modernas técnicas de inmunoanálisis, se aprecia que los aloinjertos procesados si son capaces de estimular una respuesta inmunológica. Esta reacción antigénica podría ser suficiente, al menos en animales, para alterar el resultado final desencadenando una respuesta inmune en los tejidos del huésped.<span class="elsevierStyleSup">15,16,22,39,40,42</span> Sin embargo, el papel exacto de la respuesta inmunológica no está claro y queda aún por definir las consecuencias biológicas de ésta. Se ha sugerido que tiene importancia para prever la evolución de los aloinjertos y esta respuesta inmune podría retardar la revascularización del injerto y, por lo tanto, su incorporación<span class="elsevierStyleSup">15</span> al hueso huésped<span class="elsevierStyleBold">.</span></p><p class="elsevierStylePara">La variabilidad en la respuesta inmune frente al aloinjerto podría ser un factor coadyuvante en la aparición de las complicaciones de la cirugía con aloinjertos, como son:<span class="elsevierStyleSup">16,28,50</span></p><p class="elsevierStylePara">-- Las fracturas del aloinjerto, principalmente las denominadas tipo 1 (reabsorción del aloinjerto sin ninguna evidencia de infección o de recurrencia local de un tumor).<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">-- Pseudoartrosis en la union huésped-injerto.</p><p class="elsevierStylePara">-- Tasa de infección de cirugía con aloinjerto muy superior a la misma sin él.<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara">De igual forma, el cartílago articular es antigénico, y se ha demostrado que provoca una profunda respuesta celular y humoral con anticuerpos, cuando existe agresión sobre él. Esto quiere decir que mientras la matriz se mantenga intacta, el cartílago permanecerá, al menos en teoría, «inmunológicamente protegido». Esta situación se debe al tamaño tan reducido de los poros en su matriz, lo que hace improbable la salida de los antígenos o el ingreso de anticuerpos.<span class="elsevierStyleSup">37</span> La preservación del cartílago con el DMSO o glicerol, podría ayudar a reducir su destrucción (especialmente como resultado de la liberación de enzima autolíticas lisosómicas). Desafortunadamente, no se ha logrado preservar más del 50% de células condrales viables in vivo, situación que in vitro alcanza hasta el 90%.<span class="elsevierStyleSup">37</span> De mayor preocupación en sentido práctico y en relación al cartílago articular, es la inadecuada selección del aloinjerto con incongruencia de las superficies articu-lares, lo que evolucionará a una artrosis temprana.<span class="elsevierStyleSup">13,14,16,28 ,30,36</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales problemas en el estudio de la influencia de la respuesta inmune en los trasplantes óseos, es que a ésta se sumarían otros factores inherentes a este tipo de cirugía, como son: los efectos de una osteosíntesis inadecuada, una mala congruencia articular, el lecho en el cual se implanta, el estado del receptor y en cirugía oncológica, el estadio tumoral y el uso de terapias adyuvantes como la radioterapia y/o quimioterapia.<span class="elsevierStyleSup">39</span> Es importante reconocer que los resultados clínicos, hasta la fecha actual, con la implantación de aloinjertos no histocompatibles son muy satisfactorios, y está justificada la continuidad en la indicación de los mismos. Sin embargo, comprender y reducir las consecuencias inmunológicas del aloinjerto es un objetivo fundamental en el futuro. Sólo con la creación de redes de conexión de los Bancos de Huesos y Tejidos se llegarán a mejorar las condiciones de histocompatibilidad de los aloinjertos óseos y avanzar en el conocimiento de la respuesta inmunitaria frente a los mismos.<span class="elsevierStyleSup">49</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.6. Biología</span></p><p class="elsevierStylePara">El tejido óseo tiene propiedades importantes para la consolidación e incorporación de los injertos óseos. Tales propiedades son: la osteogénesis, la reabsorción osteoclástica, la osteoinduccción y la osteoconducción. El autoinjerto posee las cuatro propiedades descritas y el aloinjerto sólo posee la propiedad de osteoconducción.<span class="elsevierStyleSup">11,17,36,41,48</span> Esto explica por qué el autoinjerto se incorpora más rápidamente que el aloinjerto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Osteogénesis:</span> Propiedad que tiene el hueso por sí mismo para regenerarse o producir hueso nuevo. Esta función es realizada por los osteoblastos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Reabsorción osteoclástica:</span> Propiedad que tiene el hueso para destruir o retirar mineral óseo. Esta función es realizada por los osteoclastos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Osteoinduccción:</span> Propiedad para estimular o inducir la formación de hueso nuevo, reclutando células mesenquimales pluripotenciales del hematoma y de los vasos que rodean al injerto después de su implantación. En este proceso se cree que existe mediación por proteínas solubles de la matriz (proteína morfogénica ósea / «Bone Morphogenic Protein»: BMP) y/o de factores de crecimiento.<span class="elsevierStyleSup">48</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Osteoconducción:</span> Propiedad que tiene el injerto óseo de actuar como un andamio para que se inicie el crecimiento de capilares y de células osteoprogenitoras a partir del hueso huésped. A diferencia de la osteogénesis, en la cual el injerto por sí mismo es capaz de formar hueso; la osteoconducción implica que deben existir células formadoras de hueso además del injerto. Este andamiaje es fundamental en el remodelamiento del hueso y permitirá la sustitución gradual del hueso «muerto» por hueso nuevo y vivo.<span class="elsevierStyleSup">15,48</span></p><p class="elsevierStylePara">El proceso de incorporación del aloinjerto varia según su utilización clínica. El factor más importante es que el lecho donde va a ser implantado tenga buena vascularización.<span class="elsevierStyleSup">13,14,21,24,28,46,50</span> Por ejemplo, al utilizar «chips» de esponjosa de aloinjerto para rellenar defectos óseos en revisiones acetabulares, donde el lecho pélvico está bien vascularizado y a pesar de no poseer la propiedad de osteogénesis, el proceso sería similar al de autoinjerto de esponjosa, aunque realizado más lentamente. En aquellos casos en los que el lecho del injerto (principalmente aloinjertos masivos) y las partes blandas de alrededor sean deficientes, se deben utilizar métodos de cirugía plástica (transposiciones musculares, colgagos libres, etc...) para dar un adecuado entorno vascular al aloinjerto, favoreciendo la unión del aloinjerto al hueso huésped y al mismo tiempo disminuyendo las probabilidades de infección. La incorporación del aloinjerto es un proceso muy complejo y depende de múltiples factores. Posiblemente la incorporación completa puede no ser el objetivo en todas las situaciones clínicas como ocurre con los aloinjertos masivos de hueso cortical, cuya finalidad es conseguir la unión con el hueso huésped y proveer suficiente soporte mecánico al esqueleto. Este último objetivo no requiere la incorporación total del aloinjerto, pues la incorporación de grandes segmentos es irregular, debilita la estructura mecánica y aumenta el riesgo de fractura.<span class="elsevierStyleSup">3,21</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5. Estructura de un Banco de Huesos y Tejidos</span></p><p class="elsevierStylePara">El principal objetivo de los BHT es ofrecer a los cirujanos injertos seguros, libres de todo tipo de enfermedades transmisibles y para ello se debe disponer de todos los recursos: institucionales, humanos y materiales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Todos los objetivos y funciones del Banco de Huesos y Tejidos deben estar claramente establecidos y documentados, debiendo disponer de un manual de procedimientos o manual técnico en el que se detallan todos los aspectos de interés de las actividades que se realizan.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Para que el funcionamiento del BHT sea efectivo, éste debe tener una identidad funcional clara, garantizando la idoneidad del personal de su plantilla y ofertando todas las medidas para un adecuado programa de formación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.1 Recursos institucionales</span></p><p class="elsevierStylePara">El Hospital o la Institución que sea la sede del BHT, debe estar acreditada para la práctica de extracciones y trasplantes de órganos sólidos y tejidos y adscrita a la Oficina de Coordinación Regional de Trasplantes.<span class="elsevierStyleSup">4,5</span> Se debe utilizar la más alta tecnología en todo el proceso, desde la extracción hasta la implantación del aloinjerto o distribución del mismo, ofreciendo aloinjertos de gran calidad y con un mínimo riesgo de transmisión de enfermedades. El aloinjerto debe ser extraído por personal cualificado en quirófanos estériles y con una cuidadosa selección del donante mediante la historia clínica (médica y social) y hospitalaria, y la realización de análisis de laboratorio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6. Metodología, obtención y preparación de aloinjertos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se requiere una alta calidad en la selección del donante, en la extracción de los tejidos, en el almacenamiento y en el procesamiento. Se debe rechazar un donante cuando exista una mínima duda en relación<br></br> a su historia médica, hábitos sociales o sea difícil la interpretación de los análisis de laboratorio.<span class="elsevierStyleSup">1,2,23,38,43,45,47,49</span> Cualquier enfermedad que se transmita por la sangre puede ser transmitida también a tejidos que contengan la misma. Por ejemplo, una cabeza femoral puede llegar a contener de 2 a 5 ml, siendo esto suficiente para una posible transmisión de enfermedades y estimulación de anticuerpos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.1. Tipos de donante</span></p><p class="elsevierStylePara">El hecho de poder ser donante de tejidos, tanto en el donante vivo como en el donante cadáver, implica requisitos legales diferentes. Con respecto al donante vivo (artículo 7 del RD 411/96),<span class="elsevierStyleSup">4</span> es necesario el consentimiento por escrito del paciente, para la utilización de la pieza como injerto y para la realización de los análisis necesarios para excluir enfermedades transmisibles, de tal forma que este tejido pueda ser implantado en otra persona sin riesgo. Con respecto al donante cadáver en asistolia (artículo 8 del RD 411/96), la extracción de tejidos humanos, podrá realizarse, en el caso que no hubieran dejado constancia expresa de su oposición, sin demora y previa comprobación médica de su fallecimiento. Para acreditar esto no será imprescindible constatar los signos de muerte cerebral, según consta en el punto 1 del citado RD. La oposición del interesado a que después de su muerte se realicen extracciones de tejidos humanos de su cuerpo, podrá realizarse en la forma y por cualquiera de los medios previstos en el artículo 10 del Real Decreto 2070/1999. La autorización a la obtención de tejidos humanos en caso de donantes vivos y la referencia de no-oposición a la obtención de tejidos humanos deben quedar registradas en el historial clínico del donante. La muerte del individuo podrá certificarse tras la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o del cese irreversible de las funciones encefálicas y la hora del fallecimiento será registrada cuando se certifique el diagnóstico de la muerte, debiendo cumplir las condiciones y requisitos reglamentado en el RD 2070/1999<span class="elsevierStyleItalic">.</span><span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.2. Criterios de selección</span></p><p class="elsevierStylePara">La selección del donante vivo o cadáver se realiza mediante una serie de etapas que incluyen una cuidadosa historia médica y social, situación clínica que descarte la posibilidad de transmisión de enfermedades, así como un examen físico y una serie de pruebas complementarias bioquímicas, serológicas microbiológicas y anatomopatológicas, que complementen la selección efectuada por la historia clínica. Se deben cumplir los estándares de la Asociación Española de Bancos de Huesos y Tejidos, complementados con los de las Asociaciones Europea y Americana de Bancos de Huesos y Tejidos.</p><p class="elsevierStylePara">* <span class="elsevierStyleBold"> Edad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Donante cadáver</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los límites de edad, se establecerán en función de las características propias del tejido a obtener. Los donantes ideales son los que se encuentran en la tercera década, pero el riesgo de enfermedades transmisibles en este grupo de edad es alto. En cuanto al límite inferior, conviene recordar que en el sexo femenino el cartílago de crecimiento se cierra a los 16 años y en el masculino a los 18 años, por lo que no es aconsejable obtener injertos por debajo de esa edad. Además, la mayoría de los bancos rechazan donantes por debajo de esta edad por lógicas razones emocionales. El límite máximo de edad va a depender de la utilización a la que finalmente se destinará al injerto. Si se piensa utilizar como injerto osteoarticular, tal límite será de 45 años y en caso de aloinjerto intercalar se puede llegar hasta los 60 años.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Donante vivo (cabezas femorales)</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad es un factor determinante en la calidad del hueso, la cabezas femorales son obtenidas en su mayoría de pacientes mayores de 60 años, con diagnósticos de coxartrosis o fracturas de cadera. Se debe evaluar cada paciente individualmente y valorar si la calidad de hueso es buena y si es aceptable para injerto, no existiendo un límite máximo de edad, si el destino final es aloinjerto esponjoso (no estructural).</p><p class="elsevierStylePara">* <span class="elsevierStyleBold">Historia médica</span></p><p class="elsevierStylePara">Serán motivos de exclusión aquellos casos con historia, evidencia clínica, sospecha o positividad de los tests de laboratorio de hepatitis vírica aguda o crónica o infección con VIH; ictericia de origen desconocido; historia de hemodiálisis crónica; personas con factores de riesgo o criterios de exclusión para VIH, hepatitis y enfermedades asociadas a priones que se detallan a continuación:</p><p class="elsevierStylePara">a. <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusión para prevenir enfermedades virales a través de trasplantes de tejidos. Factores de riesgo para VIH y/o hepatitis B y/o hepatitis C</span>:<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara">* Antecedente de hemofilia o trastornos de la coagulación, que hayan recibido concentrados derivados del factor de coagulación de origen humano.</p><p class="elsevierStylePara">* Drogadicción: personas que presenten informes de inyección no-médica intravenosa, intramuscular, o subcutánea de drogas.</p><p class="elsevierStylePara">* Hombre que haya mantenido relaciones homosexuales desde 1977.</p><p class="elsevierStylePara">* Personas en relación comercial con la droga y el sexo desde 1977 y aquellos que han mantenido relación con ellas en los últimos 12 meses.</p><p class="elsevierStylePara">* Personas que han estado expuestas en los últimos 12 meses a conocidos o sospechosos de estar infectados con VIH, hepatitis B y/o hepatitis C a través de inoculación percutánea (pinchazos con agujas), o contacto con heridas abiertas, piel no intacta o a través de las mucosas.</p><p class="elsevierStylePara">* Personas que han sido compañeros sexuales de otras con historial de VIH o hepatitis C o hepatitis B, con manifestaciones, o factores de riesgo descritos en los apartados anteriores, en los últimos 12 meses.</p><p class="elsevierStylePara">* Internos de correccionales en los últimos 12 meses o que hayan estado encarcelados más de 72 horas consecutivas durante los últimos 12 meses.</p><p class="elsevierStylePara">* Sífilis o gonorrea diagnosticada o tratada en los últimos 12 meses.</p><p class="elsevierStylePara">* Un donante potencial que haya recibido una transfusión sanguínea en los 12 meses anteriores a la muerte, puede ser aceptado sólo como donante de tejidos después de una aprobación de carácter individual por el Director Médico del BHT o por el facultativo responsable de la extracción.</p><p class="elsevierStylePara">* El donante no es apto si ha sido rechazado en algún momento como donante de sangre. El/los centro/s local/es serán comprobados cada vez que sea posible (disponibilidad del carnet de donante de sangre).</p><p class="elsevierStylePara">* Orificios en las orejas o corporales, y/o acupuntura a menos que fueran realizados con equipo o aguja estériles o no reutilizables en los 12 meses precedentes.</p><p class="elsevierStylePara">* Las personas tatuadas, deben ser evaluadas individualmente, ya que los tatuajes profesionales son realizados con medidas higiénicas y no implican su descarte, pero otro tipo de tatuaje sí debe de serlo. También se descartará el donante, si el tatuaje (profesional o no) se realizó dentro de un período inferior a los 6 meses con relación al momento de la donación.</p><p class="elsevierStylePara">* Personas con un diagnóstico actual o pasado de hepatitis viral (hepatitis por citomegalovirus, por Epstein-Barr o por hepatitis A documentada, o hepatitis viral que ocurrió antes de los 11 años, deben ser analizadas individualmente por el director del BHT. (La Hepatitis A no puede ser diferenciada de otros tipos de hepatitis virales basados en la clínica y en la epidemiología por sí solas. Se requiere solicitar un análisis serológico para detectar IgM anti HAV para confirmar el diagnóstico de infección aguda por hepatitis A. IgM anti HAV puede persistir durante más de 6 meses después de la infección; IgG anti HAV es detectada por toda la vida de la persona y confiere protección activa contra la enfermedad.)<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">b. <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusión para prevenir enfermedades asociadas a priones a través de trasplantes de tejidos:</span></p><p class="elsevierStylePara">* Personas con diagnóstico de enfermedad de Creutzfeldt-Jacob o historia familiar conocida de este tipo de procesos por priones.</p><p class="elsevierStylePara">* Presencia o sospecha de enfermedades neurológicas degenerativas centrales de posible origen infeccioso o de origen desconocido (enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica).</p><p class="elsevierStylePara">* Demencia de origen desconocido.</p><p class="elsevierStylePara">* Uso de hormonas derivadas de pituitaria humana (hormona del crecimiento).</p><p class="elsevierStylePara">* Personas que han recibido trasplante de duramadre.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c. Miscelánea:</span> También deben de descartarse los donantes que presenten las siguientes características<span class="elsevierStyleBold">:</span></p><p class="elsevierStylePara">* Infecciones: Evidencia detectada por historia clínica, examen físico o de laboratorio de:</p><p class="elsevierStylePara">-- Infección activa en el momento de la donación, incluyendo septicemia.</p><p class="elsevierStylePara">-- Enfermedad sistémica viral.</p><p class="elsevierStylePara">-- Sífilis.</p><p class="elsevierStylePara">-- Tuberculosis.</p><p class="elsevierStylePara">-- Lepra (enfermedad de Hansen).</p><p class="elsevierStylePara">-- Micosis sistémica.</p><p class="elsevierStylePara">-- Riesgo de bacteremias por enfermedad sistémica.</p><p class="elsevierStylePara">-- Presencia o historia previa de enfermedad maligna.</p><p class="elsevierStylePara">* Los siguientes antecedentes deben ser valorados cuidadosamente, pues no son una contraindicación absoluta para el rechazo del donante:</p><p class="elsevierStylePara">-- Enfermedades del tejido conectivo.</p><p class="elsevierStylePara">-- Enfermedades autoinmunes.</p><p class="elsevierStylePara">-- Enfermedades metabólicas importantes.</p><p class="elsevierStylePara">-- Exposición significativa a una sustancia tóxica que pueda ser transmitida en dosis tóxicas (ej: cianuro, plomo mercurio, oro).</p><p class="elsevierStylePara">-- Irradiación previa de la zona a extraer el tejido.</p><p class="elsevierStylePara">-- Diabetes Insulino-dependiente.</p><p class="elsevierStylePara">-- Corticoterapia prolongada.</p><p class="elsevierStylePara">-- Alcoholismo.</p><p class="elsevierStylePara">* <span class="elsevierStyleBold"> Antecedentes familiares</span>: Si existiese el riesgo de transmisión de una enfermedad genética por parte del donante se debe descartar como tal, excepto en las siguientes condiciones:</p><p class="elsevierStylePara">* Donantes con riesgo de ser portadores de defectos genéticos podrían ser aceptados sólo si los exámenes realizados demuestran que él no es portador de este defecto genético.</p><p class="elsevierStylePara">* Los pacientes con antecedentes familiares o con condiciones étnicas favorables para las enfermedades de Tay-Sachs, talasemia, fibrosis quística o enfermedad de células falciformes también deberían ser analizados para descartar estos procesos.</p><p class="elsevierStylePara">* <span class="elsevierStyleBold">Historia hospitalaria</span>: Descarta los donantes en las siguientes situaciones:<span class="elsevierStyleSup">36</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Respiración asistida más de 4 días.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Cultivo de esputo (+) para <span class="elsevierStyleItalic">klebsiella, pseudomona, pneumococo, serratia</span> y que hubiese sido necesario estar con respiración asistida más de 48 horas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Neumonía y sepsis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Pérdidas sanguíneas no cuantificadas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Transfusiones de más de 4 unidades de sangre, o componentes sanguíneos, coloides o cristaloides dentro de las 48 horas previas al fallecimiento o más de 2 litros de cristaloides en menos de 1 hora o cualquier combinación de los anteriormente descritos previo a la toma de la muestra, deben ser evaluadas cuidadosamente en cuanto a la hemodilución de las mismas.</p><p class="elsevierStylePara">* <span class="elsevierStyleBold"> Exploración física</span>: El examen físico debe ser realizado directamente por el facultativo responsable de la extracción o por un facultativo designado por los responsables del BHT y se realizará previo al fallecimiento o postmorten.</p><p class="elsevierStylePara">Se debe buscar cualquier evidencia de conductas sociales de alto riesgo y signos de infección por VIH, hepatitis u otras infecciones virales o bacterianas, al igual que se evaluarán las extremidades del donante en busca de fracturas, grandes heridas en la piel y zonas que presenten abrasiones superficiales y equimosis extensas que contraindiquen la extracción de injertos en dicha extremidad o el rechazo total del donante por el riesgo de contaminación subdérmica imposible de esterilizar.</p><p class="elsevierStylePara">Se debe registrar en la historia los siguientes hallazgos que hacen que el donante sea rechazado:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Evidencia física de enfermedades de contacto sexual tal como son las úlceras genitales, herpes simple, sífilis, chancros, etc.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Evidencia de condilomas anales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Evidencia de «pinchazos» en las venas, debidos a utilización de drogas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Linfadenopatías generalizadas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Tatuajes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">*</span> Ictericia, hepatomegalia.</p><p class="elsevierStylePara">* <span class="elsevierStyleBold"> Análisis de sangre:</span> Las pruebas deben ser efectuadas por un laboratorio cualificado y autorizado, con un adecuado control de calidad y con la suficiente experiencia y conocimiento para llevar a cabo las diferentes técnicas a interpretar. La extracción de muestras de sangre, en el caso del donante vivo, se obtendrán previamente a la donación, siendo ideal realizarlas el mismo día de la cirugía y tener protocolizado la toma de las mismas.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del donante muerto, el ideal es la toma de las muestras antes de las 6 horas postmorten ya que la hemólisis y los productos de degradación tisular pueden ser causa de falsos positivos en las pruebas de cribado serológico. En el caso del donante vivo, se podrían obviar las serologías que incluyen el PCR, si se tiene la certeza que al donante se le realizarán las serologías a los 6 meses de la cirugía para eliminar el período ventana. En caso contrario, el injerto obtenido debe ser descartado y no se debe utilizar con fines terapéuticos. Las pruebas de PCR reducen el período ventana del VIH a un promedio de 15 días, aunque puede llegar a ser detectado a los 7 días de la inoculación.<span class="elsevierStyleSup">19,49</span></p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones a realizar serán las siguientes:</p><p class="elsevierStylePara">* Hemocultivos.</p><p class="elsevierStylePara">* Serologías:</p><p class="elsevierStylePara">-- SIDA: Anti HIV-1, HIVAg, PCR HIV.</p><p class="elsevierStylePara">-- Enfermedades relacionadas con el SIDA: AntiHTLV-I/II, anti HIV-2, PCR HTLV I/II.</p><p class="elsevierStylePara">-- Hepatitis: HBsAg, anti-HBc, Anti-HCV, RNA VHC.</p><p class="elsevierStylePara">-- Sífilis: RPR, T. Pallidum Acs IgM / IgG.</p><p class="elsevierStylePara">-- Citomegalovirus: Acs IgM / IgG.</p><p class="elsevierStylePara">-- Grupo sanguíneo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.3 Procedimiento de la extracción</span></p><p class="elsevierStylePara">a) <span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de extracción:</span> El momento ideal para la extracción es antes de las 6 horas tras el fallecimiento del donante y el tiempo máximo permitido oscila entre 12 a 15 horas. El donante será colocado en una cámara frigorífica, cuando no se haya realizado la extracción durante las primeras 4 horas tras su fallecimiento.</p><p class="elsevierStylePara">b) <span class="elsevierStyleItalic">Lugar de extracción:</span> La extracción debe realizarse en una sala de quirófano estéril, de manera similar al protocolo de una cirugía reglada.</p><p class="elsevierStylePara">c) <span class="elsevierStyleItalic">Equipo de extracción:</span> Es muy importante una adecuada organización del equipo encargado de la extracción, para que el procedimiento se desarrolle sin contratiempos.</p><p class="elsevierStylePara">d) <span class="elsevierStyleItalic"> Preparación de los injertos:</span> Cada injerto debe ser cuidadosamente examinado, medido, cultivado (aerobios y anaerobios) y lavado con una solución antibiótica.</p><p class="elsevierStylePara">Si se va a utilizar aloinjerto de tipo osteoarticular, ha de prestarse especial atención a la preservación del cartílago y de la cápsula articular, al igual que a los ligamentos e inserciones tendinosas. En caso de preservación del cartílago, el método utilizado dependerá de la experiencia del banco, siendo los más difundidos el DMSO y el glicerol. El material utilizado para el embalaje de cada aloinjerto debe ser inerte, impermeable, esterilizable y resistente al frío.</p><p class="elsevierStylePara">e<span class="elsevierStyleItalic">) Reconstrucción del donante:</span> Es necesario tener en cuenta las normativas de sanidad mortuoria en cuanto a la restauración y conservación de los cadáveres. Siempre el cuerpo del donante deberá ser reconstruido.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">f) <span class="elsevierStyleItalic"> Almacenamiento de los aloinjertos:</span> El sistema de almacenamiento poseerá diversos controles (alarmas acústicas u ópticas, sistemas de seguridad para mantener la temperatura en casos de avería transitoria, etc.), y cada pieza estará adecuadamente identificada con respecto al tejido, sus medidas y el donante del cual procede. Se realizarán radiografías en 2 planos con un marcador que indicará el grado de amplificación de la radiografía, para de esta forma realizar la selección apropiada del aloinjerto en el momento de la cirugía y descartar anomalías óseas que hagan al injerto inviable para su utilización.</p><p class="elsevierStylePara">g) <span class="elsevierStyleItalic"> Distribución y seguimiento de los aloinjertos:</span> La distribución de los tejidos almacenados en el BHT, se efectúa previa solicitud del equipo médico que lo necesita y la justificación para su uso, puesto que es obligatorio el registro de los receptores por parte del banco como último control de calidad de todo el procedimiento y con el objeto de poder establecer contacto con ellos en caso de necesidad (nombre y dirección de la institución solicitante, identificación del receptor y nombre del responsable que efectúa el envío). El transporte se efectúa en un medio refrigerado, estando los paquetes individualizados y rodeados de nieve carbónica o hielo para mantener el estado de congelación hasta la llegada al centro receptor. El contenedor se sellará e irá acompañado de la información necesaria para su identificación, su forma de transporte, soluciones acompañantes y, si procede, su metodología de descongelación.</p><p class="elsevierStylePara">h) <span class="elsevierStyleItalic"> Almacenamiento suero donante:</span> Es obligatorio mantener una seroteca con suero del donante, por un período mínimo de 5 años según el RD 411 de 1996, y según el RD 2070 de 1999 por 10 años, este último está más relacionado con donante de órganos pero justifica su aplicación a donantes de tejidos.</p><p class="elsevierStylePara">i) <span class="elsevierStyleItalic"> Distribución y seguimiento de los aloinjertos:</span> El proceso de seguimiento de los tejidos implantados o donados es esencial y en los términos previstos en los artículos 26 y 28 de la Ley General de Sanidad o la Ley orgánica 3/1988 de 14 de abril de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública, siendo sus objetivos:</p><p class="elsevierStylePara">* Adoptar las medidas preventivas pertinentes, cuando se sospeche la existencia de riesgo para la salud individual o colectiva (identificación del receptor y/o receptores, en caso de probable transmisión de enfermedad).</p><p class="elsevierStylePara">* Valorar la evolución los tejidos implantados y según la misma adoptar conductas que puedan mejorar los resultados clínicos desde el punto de vista de metodología del Banco de Huesos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mayor disponibilidad de aloinjertos para cada paciente tendrá lugar con el perfeccionamiento y la instauración de una red de BHT permitiendo una mejor selección del mismo. Además, un patrón estándar y un control meticuloso para la extracción y el almacenamiento de los aloinjertos reducirán la transmisión bacteriana y/o viral a un nivel mínimo aceptable; y si todo esto se complementa con el continuo progreso en las técnicas quirúrgicas de conservación de los miembros, los resultados finales serán cada vez mejores. La investigación en el campo de los injertos óseos, y de una manera concreta en el de los aloinjertos, ha despertado cada vez más interés entre los científicos. Es probable, que una reducción o un mínimo control sobre la respuesta inmune ofrecerá el injerto ideal que, al menos en teoría, estará menos propenso a complicaciones.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliografía</span></p><p class="elsevierStylePara">1.American Association of Tissue Banks. «Standards for tissue banking», 1998.</p><p class="elsevierStylePara"> 2.Asociación Española de Bancos de Tejidos. Estándares, 1999.</p><p class="elsevierStylePara">3.<span class="elsevierStyleBold">Aspenberg, P:</span> Bone Bank, infections and HIV. <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand</span>, 69: 559-565, 1998.</p><p class="elsevierStylePara">4.<span class="elsevierStyleBold">Berrey, WH Jr; Lord, CF; Gebhardt, MC,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mankin, HJ:</span> Fractures of allografts. Frecuency, treatment and end-results. <span class="elsevierStyleItalic">J. Bone Joint Surg</span>, 72A: 825-833, 1990.</p><p class="elsevierStylePara"> 5.Boletín Oficial del Estado Español (BOE). Real Decreto 411/1996, de 1 de marzo. Núm. 72 de 23-03-1996, págs: 11246-11253.</p><p class="elsevierStylePara"> 6.Boletín Oficial del Estado Español (BOE). Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre. Núm 3/2000 de 04-01-2000, pág. 179-190.</p><p class="elsevierStylePara">7.<span class="elsevierStyleBold">Boyce, T; Edwards, J,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Scarborough, N:</span> Allograft bone: the influence of processing on safety and performance. <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am,</span> 30: 571-582, 1999.</p><p class="elsevierStylePara">8.<span class="elsevierStyleBold">Butterman, GR; Glazer, PA,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bradford, DS:</span> The use of bone allografts in the spine. <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>, 324: 75-85, 1996.</p><p class="elsevierStylePara">9.<span class="elsevierStyleBold">Canosa, R,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Pérez, R:</span> Diferentes alternativas en reconstrucción biológicas y con biomateriales, de los defectos óseos. <span class="elsevierStyleItalic">Rev Ortop Traumatol</span>, 36: 128-134, 1992.</p><p class="elsevierStylePara">10.<span class="elsevierStyleBold">Clohisy, DR,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mankin, HJ:</span> Osteoarticular allograft for reconstruction after resection of a musculoskeletal tumor in the proximal end of the tibia. <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>, 76 A: 549-553, 1994.</p><p class="elsevierStylePara">11.<span class="elsevierStyleBold">Czitrom, AA:</span> Biology of bone grafting and principles of bone banking. En Weinsten SL (ed). The Pediatric Spine: Principles and Practice. New York, Raven Press, 1994, pp: 1285-1298.</p><p class="elsevierStylePara">12.European Association of Tissue Bank: General Standards for Tissue Banking, Viena, 1995.</p><p class="elsevierStylePara"> 13.<span class="elsevierStyleBold">Ferrández-Portal, L,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ortiz-Cruz, EJ:</span> Utilización de los injertos óseos en cirugía de los tumores primarios de los huesos. En Manejo en la Cirugía de Transplantes. Dir: Prof Dr. Enrique Martínez Rodríguez y Prof. Dr. José Paz jiménez. Universidad de Oviedo. Servicio de Publicaciones, 1995, pp: 183-197.</p><p class="elsevierStylePara"> 14.<span class="elsevierStyleBold">Ferrández-Portal, L,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ortiz-Cruz, EJ:</span> Cirugía conservadora del miembro en los osteosarcomas de la región de la rodilla. Importancia de los aloinjertos. Formación continuada en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Universidad Complutense de Madrid. Editorial Pulso, 1: 15-29, 1997.</p><p class="elsevierStylePara"> 15.<span class="elsevierStyleBold">Friedlaender, GE:</span> Editorial: Bone Allografts. 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Información del artículo
ISSN: 18884415Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
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| 2024 Noviembre | 43 | 0 | 43 |
| 2024 Octubre | 333 | 0 | 333 |
| 2024 Septiembre | 303 | 0 | 303 |
| 2024 Agosto | 253 | 0 | 253 |
| 2024 Julio | 290 | 0 | 290 |
| 2024 Junio | 291 | 0 | 291 |
| 2024 Mayo | 262 | 0 | 262 |
| 2024 Abril | 283 | 0 | 283 |
| 2024 Marzo | 264 | 0 | 264 |
| 2024 Febrero | 341 | 4 | 345 |
| 2024 Enero | 399 | 3 | 402 |
| 2023 Diciembre | 219 | 2 | 221 |
| 2023 Noviembre | 327 | 6 | 333 |
| 2023 Octubre | 392 | 5 | 397 |
| 2023 Septiembre | 339 | 2 | 341 |
| 2023 Agosto | 313 | 3 | 316 |
| 2023 Julio | 365 | 2 | 367 |
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| 2022 Diciembre | 151 | 0 | 151 |
| 2022 Noviembre | 351 | 0 | 351 |
| 2022 Octubre | 342 | 0 | 342 |
| 2022 Septiembre | 258 | 0 | 258 |
| 2022 Agosto | 272 | 0 | 272 |
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| 2022 Marzo | 205 | 0 | 205 |
| 2022 Febrero | 148 | 0 | 148 |
| 2022 Enero | 150 | 0 | 150 |
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| 2021 Noviembre | 137 | 0 | 137 |
| 2021 Octubre | 177 | 2 | 179 |
| 2021 Septiembre | 171 | 1 | 172 |
| 2021 Agosto | 74 | 1 | 75 |
| 2021 Julio | 60 | 2 | 62 |
| 2021 Junio | 74 | 1 | 75 |
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| 2021 Marzo | 56 | 5 | 61 |
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| 2020 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
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