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Valoración por tomografía axial computadorizada de la posición de tornillos pediculares en raquis lumbosacro
Evaluation by computed axial tomography of pedicular screw position in the lumbosacral spine
J L. Beguiristain Gúrpidea, P. Berjano Coquillatb, M. Alfonso Olmosa, J L. Zubieta Zárragac, C. Villas Toméa
a Departamentos de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria de Navarra. (Pamplona).
b Hospital Monográfico ASEPEYO. Coslada. (Madrid).
c Unidad de Neurorradiología. Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica Universitaria de Navarra. (Pamplona).
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De especial importancia son las complicaciones neurol&#243;gicas por intrusi&#243;n en el canal neural&#46; Davne y Myers&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> estudiaron 533 pacientes con radiograf&#237;as simples &#40;PLIF con tornillos y placas VSP&#44; usando el acceso oblicuo al ped&#237;culo&#41; y observaron lesiones radiculares en 1&#44;2&#37; de los pacientes&#46; Consideraron que la mitad de estas lesiones &#40;0&#44;6&#37;&#41; se deb&#237;an a los tornillos pediculares&#44; aunque s&#243;lo el 0&#44;2&#37; presentaban d&#233;ficit permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esses y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> en un cuestionario distribuido a miembros seleccionados de la American Back Society&#44; sobre 617 pacientes con varios tipos de instrumentaci&#243;n&#44; describieron un 5&#44;2&#37; de pacientes con tornillos mal colocados mediante una valoraci&#243;n radiol&#243;gica&#44; 2&#44;4&#37; con neuroapraxia y 2&#44;3&#37; con d&#233;ficit neurol&#243;gico permanente&#46; No se defini&#243; ning&#250;n criterio sobre el diagn&#243;stico de la mala colocaci&#243;n del tornillo&#44; y los pacientes fueron evaluados basados en la historia cl&#237;nica y radiograf&#237;as simples&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ohlin y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> en una serie de 163 intervenciones por fracturas&#44; espondilolistesis y met&#225;stasis&#44; recogieron 17 pacientes &#40;10&#44;4&#37;&#41; con tornillos mal colocados y tres &#40;1&#44;84&#37;&#41; con lesiones radiculares&#46; La posici&#243;n de los tornillos fue estudiada mediante radiograf&#237;as simples&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios valoran la posici&#243;n de los tornillos mediante radiograf&#237;as simples&#44; aunque algunos otros sugieren que esta t&#233;cnica no es precisa para la valoraci&#243;n correcta de la posici&#243;n del tornillo&#46; Weinstein y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> apreciaron en muestras de cad&#225;ver 21&#37; de tornillos ubicados incorrectamente &#40;penetraci&#243;n de cualquier cortical de la v&#233;rtebra&#41;&#44; aunque todos los tornillos fueron insertados bajo control fluorosc&#243;pico&#46; El 92&#37; de tornillos mal colocados alcanzaron el canal neural&#46; Lo m&#225;s importante fue que 69&#44;2&#37; &#40;observador A&#41; y 61&#44;5&#37; &#40;observador B&#41; de tornillos mal colocados no fueron detectados en radiograf&#237;as simples postoperatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gertzbein y Robbins<span class="elsevierStyleSup">12</span> evaluaron mediante TAC la posici&#243;n de 167 tornillos para el tratamiento de fracturas de la columna toracolumbar&#46; Los tornillos hab&#237;an sido insertados bajo control fluorosc&#243;pico&#44; con un acceso oblicuo al ped&#237;culo y 10-15&#176; de convergencia&#46; Ellos encontraron que el 28&#44;1&#37; de los tornillos perforaban la cortical pedicular en alg&#250;n lugar&#44; 3&#44;6&#37; en la cortical lateral y 24&#44;5&#37; en la cortical medial&#46; El 6&#37; de los tornillos entraban en el canal de 4 a 8 mil&#237;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente para la artrodesis lumbosacra con tornillos son las enfermedades degenerativas&#46; Varios estudios han valorado la exactitud de la TAC para la localizaci&#243;n de los tornillos pediculares en la columna lumbosacra&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;14&#44;24&#44;25&#44;28</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es valorar la precisi&#243;n de las radiograf&#237;as simples frente a la TAC para el diagn&#243;stico de errores en la ubicaci&#243;n de los tornillos pediculares&#44; su precisi&#243;n intraobservador e interobservador y proporcionar datos cuantitativos y cualitativos de incidencia de errores y sus complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; una muestra de 38 pacientes intervenidos en un Centro con dedicaci&#243;n especializada en la columna y 14 a&#241;os de experiencia en la instrumentaci&#243;n pedicular&#44;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span> a los que se colocaron 232 tornillos pediculares en total&#46; Los diagn&#243;sticos preoperatorios fueron&#58; inestabilidad degenerativa en 12 pacientes&#44; espondilolistesis en 16&#44; de tumores en dos y estenosis del canal en ocho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad fue de 42 a&#241;os &#40;m&#237;nimo y m&#225;ximo entre 11 y 69 a&#241;os&#41;&#46; Cuatro tornillos fueron colocados en los ped&#237;culos de L1&#44; cuatro en L2&#44; 24 en L3&#44; 60 en L4&#44; 73 en L5 y 67 en S1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se emple&#243; la instrumentaci&#243;n CUN desarrollada en la Cl&#237;nica Universitaria de Navarra &#40;METISA&#44; Pamplona&#44; Espa&#241;a&#41; y utilizada en m&#225;s de 150 pacientes previos&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Los tornillos tienen 5&#44;5 mm de di&#225;metro de rosca&#44; son autoperforantes y se unen por tallos anillados de 6 mm y conectores tubulares&#46; Toda la instrumentaci&#243;n est&#225; hecha de titanio &#40;Ti6A14V&#59; ImI Titanium Ltd&#46;&#44; Birmingham&#44; England&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes son colocados en dec&#250;bito prono&#46; Mediante un abordaje en la l&#237;nea media&#44; se exponen los arcos posteriores de las v&#233;rtebras para ser instrumentadas desde la base de las ap&#243;fisis transversas&#46; La parte posterior de la faceta articular superior de cada v&#233;rtebra instrumentada se reseca para permitir el acceso sagital al ped&#237;culo&#46; Las referencias anat&#243;micas para el acceso al ped&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">18&#44;23</span> son identificadas y confirmadas bajo control fluorosc&#243;pico &#40;con la ap&#243;fisis espinosa centrada en el plano AP y el haz perpendicular al platillo epifisario superior de la v&#233;rtebra instrumentada&#41;&#46; Se perfora el punto de entrada&#46; Si &#233;ste no parece satisfactorio&#44; se repite bajo control fluorosc&#243;pico&#46; En todos los casos se evita un punto de entrada medial y caudal&#44; puesto que el riesgo de da&#241;o neurol&#243;gico es mayor en caso de perforaci&#243;n cortical por el tornillo&#46; Despu&#233;s de obtener una visi&#243;n lateral&#44; se retira la aguja de Kirschner y se inserta el tornillo en direcci&#243;n sagital&#46; Siempre se evita una excesiva convergencia&#46; Si la posici&#243;n del tornillo parece lateral o divergente y muestra una buena fijaci&#243;n se mantiene en la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Postoperatoriamente&#44; se realizaron cortes axiales de TAC los cuales pasaban por el plano de cada tornillo &#40;Fig&#46; 1&#41; y radiograf&#237;as AP y lateral de la columna lumbosacra&#46; La posici&#243;n del tornillo fue evaluada separadamente en el TAC y en las radiograf&#237;as y clasificado como bueno&#44; medial&#44; lateral&#44; craneal&#44; caudal o largo&#46; La posici&#243;n del tornillo no fue clasificada como buena cuando cualquier cortical pedicular estaba penetrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013704tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> TAC mostrando los cortes escogidos sobre los tornillos pediculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres observadores diferentes evaluaron separadamente cada radiograf&#237;a para un an&#225;lisis interobservadores&#46; Un observador repiti&#243; la evaluaci&#243;n radiogr&#225;fica para un an&#225;lisis intraobservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para un an&#225;lisis de concordancia se consideraron tres variables dicot&#243;micas&#58; valoraci&#243;n de la posici&#243;n del tornillo en el plano frontal&#44; valoraci&#243;n de la longitud del tornillo y la combinaci&#243;n de la longitud m&#225;s la posici&#243;n del tornillo en el plano frontal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concordancia interobservador&#44; intraobservador y TAC-radiograf&#237;a simple fue medida mediante el test estad&#237;stico Kappa&#46; El porcentaje de concordancia &#40;porcentaje de coincidencia entre valoraciones de dos examinadores&#41; fue tambi&#233;n calculada para cada categor&#237;a estudiada&#46; El grado de concordancia fue establecido seg&#250;n los criterios de Landis y Koch<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013704tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Posici&#243;n de los tornillos &#40;TAC&#41; y complicaciones relacionadas</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 231 tornillos pediculares estudiados con TAC &#40;232 en Rx pero 1 tornillo no entr&#243; en los cortes de TAC&#41; 61 &#40;26&#44;4&#37;&#41; ten&#237;an alg&#250;n error de posici&#243;n&#44; 23 &#40;9&#44;9&#37;&#41; de ellos ten&#237;an una excesiva longitud y 40 &#40;17&#44;3&#37;&#41; perforaban alguna cortical en el plano frontal&#46; La mayor&#237;a de estas perforaciones en el plano frontal eran debidas a una posici&#243;n lateral&#59; seis tornillos &#40;2&#44;6&#37;&#41; estaban demasiado mediales y de &#233;stos&#44; cinco entraban en el canal menos de 5 mm y uno por 5&#44;5 mm aunque ninguno de ellos caus&#243; una lesi&#243;n radicular&#46; Un tornillo fue colocado demasiado caudal&#44; invadiendo el foramen por 2&#44;5 mm pero sin causar tampoco lesi&#243;n en la ra&#237;z&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Treinta y tres &#40;14&#44;2&#37;&#41; tornillos fueron colocados demasiado lateralmente &#40;perforando la corteza lateral del ped&#237;culo o cuerpo vertebral&#41; y de &#233;stos&#44; siete &#40;3&#37;&#41; penetraron la corteza lateral m&#225;s de 5 mm&#46; No se apreciaron lesiones de ra&#237;z relacionados con esta posici&#243;n lateral&#46; Un paciente incluido en la serie &#40;2&#44;6&#37; de los pacientes&#59; 0&#44;3&#37; de los tornillos&#41; sufri&#243; una lesi&#243;n radicular incompleta&#46; La causa fue un intento de colocar un tornillo en una posici&#243;n demasiado lateral y fuera del ped&#237;culo&#46; El tornillo fue retirado durante la misma operaci&#243;n y ese ped&#237;culo se qued&#243; sin instrumentaci&#243;n&#46; A los 3 meses&#44; el paciente estaba limitado por una lesi&#243;n en L4 que hab&#237;a recuperado parcialmente a fuerza 3&#47;5&#44; aunque al a&#241;o la recuperaci&#243;n fue completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una longitud excesiva se observ&#243; en 23 &#40;9&#44;9&#37;&#41; tornillos pediculares&#44; con penetraci&#243;n de la cortical anterior de la v&#233;rtebra&#46; De &#233;stos&#44; seis &#40;2&#44;6&#37;&#41; penetraron m&#225;s de 5 mm&#46; Aunque no se apreci&#243; da&#241;o visceral&#44; nervioso o vascular&#44; en algunos de estos pacientes&#44; se vieron los tornillos en proximidad a los vasos p&#233;lvicos&#46; La media de tornillos que penetraban la cortical anterior fue de 7&#44;1&#37; para aquellos con una longitud de 35 mm&#44; 3&#37; para los de 40 mm&#44; 16&#44;7&#37; para los de 45 mm&#44; 14&#37; para los de 50 mm y 100&#37; para los de 55mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Concordancia TAC-radiograf&#237;a para la valoraci&#243;n de la posici&#243;n del tornillo</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la posici&#243;n radiogr&#225;fica de los tornillos valorados por tres examinadores independientemente &#40;1&#44; 2 y 3&#41; est&#225;n resumidas en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013704tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los valores Kappa estaban entre 0&#44;23 a 0&#44;44 de concordancia entre la valoraci&#243;n de tornillos por radiograf&#237;a y por TAC &#40;tabla 3&#41;&#44; con porcentajes de concordancia del 69&#37; al 79&#37;&#46; Siguiendo los criterios de Landis y Koch&#44; el grado de concordancia es regular a moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="129v45n02-13013704tab04.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Concordancia radiogr&#225;fica interobservadores</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n radiogr&#225;fica de la posici&#243;n del tornillo mostr&#243; unos valores Kappa de concordancia interobservadores de 0&#44;34 a 0&#44;58&#44; con porcentajes de concordancia de 70 a 87&#37; &#40;tabla 4&#41;&#46; Siguiendo los criterios de Landis y Koch&#44; el grado de concordancia es regular a moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="129v45n02-13013704tab05.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Concordancia radiogr&#225;fica intraobservador</span></p><p class="elsevierStylePara">La concordancia intraobservador para la evaluaci&#243;n radiogr&#225;fica mostr&#243; un valor Kappa de 0&#44;37 y el porcentaje de concordancia fue 81&#37; &#40;tabla 5&#41;&#46; Siguiendo los criterios de Landis y Koch&#44; el grado de concordancia es regular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="129v45n02-13013704tab06.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras medidas</span></p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad o la capacidad de las radiograf&#237;as AP como test para el diagn&#243;stico de ruptura de la cortical de los tornillos en el plano frontal fue de un 74&#44;3&#37; &#40;examinador 1&#41;&#44; 66&#44;6&#37; &#40;examinador 2&#41;&#44; y 35&#44;8&#37; &#40;examinador 3&#41; en estas series &#40;tabla 6&#41;&#46; Esto significa que el 25&#44;7&#37;&#44; 43&#44;4&#37; y 64&#44;2&#37; de los tornillos colocados incorrectamente &#40;en el plano frontal&#41; no fueron detectados por los observadores 1&#44;2 y 3&#44; respectivamente&#46; &#40;Figs&#46; 2A y 2B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013704tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013704tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013704tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> A&#58; Rx mostrando localizaci&#243;n correcta en ambos ped&#237;culos L4&#46; B&#58; El mismo caso con TAC mostrando localizaci&#243;n incorrecta &#40;lateral&#41; en el ped&#237;culo L4 izdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio muestra una alta incidencia &#40;28&#37;&#41; de rupturas de la cortical de tornillos pediculares bajo control fluorosc&#243;pico en intervenciones realizadas por cirujanos especialistas en columna&#46; Aunque otros autores hayan sugerido este tema&#44; la mayor&#237;a de los trabajos valoraban los errores con radiograf&#237;as simples&#46; Weinstein y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> en su estudio de laboratorio demostraron poca fiabilidad en la valoraci&#243;n&#44; por radiolog&#237;a de los tornillos en los ped&#237;culos&#46; En su trabajo&#44; un 65&#37; de tornillos mal colocados fueron considerados como buenos en radiograf&#237;as simples&#46; Ello suger&#237;a que las radiograf&#237;as pod&#237;a no ser suficiente para establecer con exactitud la posici&#243;n del tornillo pedicular&#44; en los modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as simples tienen valor escaso como m&#233;todo diagn&#243;stico de la posici&#243;n incorrecta de los tornillos pediculares&#46; Aunque la especificidad y el valor predictivo negativo son valores aceptables&#44; &#233;stos son menos relevantes para la valoraci&#243;n del tornillo&#46; El cirujano necesita una herramienta que le diagnostique con exactitud la posici&#243;n incorrecta de los tornillos&#44; puesto que pueden ocurrir complicaciones&#46; Esta capacidad del test se predice por una alta sensibilidad &#40;probabilidad de diagnosticar la enfermedad --ej&#46; la mala colocaci&#243;n del tornillo-- cuando &#233;sta est&#225; presente&#41;&#46; La sensibilidad de la radiolog&#237;a valorada en nuestro estudio fue solamente de un 35&#44;8&#37;&#46; &#40;Figs&#46; 3A y 3B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013704tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013704tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> A&#58; Rx mostrando localizaci&#243;n incorrecta en ped&#237;culo L5 derecho &#40;lateral&#41;&#46; B&#58; El mismo caso con TAC mostrando localizaci&#243;n correcta en ambos ped&#237;culos L5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como la radiolog&#237;a es una gu&#237;a importante para la colocaci&#243;n intraoperatoria de los tornillos pediculares&#44; se debe hacer un esfuerzo para mejorar su precisi&#243;n&#46; Pensamos que realizando diferentes proyecciones intraoperatorias para cada nivel del ped&#237;culo &#40;una inclinaci&#243;n apropiada a cada nivel instrumentado y&#47;o proyecciones oblicuas&#41; se podr&#237;a incrementar la fiabilidad en la t&#233;cnica de inserci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de los estudios que emplean la TAC como m&#233;todo de evaluaci&#243;n deben ser examinados mediante una valoraci&#243;n cr&#237;tica por parte del lector para que nuestros resultados sean comparables&#46; Existen estudios en los que se omiten o no valoran la ruptura de la cortical anterior vertebral&#59;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;25</span> hay otros en los que se excluyen aquellos tornillos en que se duda que penetren la cortical por el artefacto provocado por el tornillo en la evaluaci&#243;n mediante TAC incluy&#233;ndolos en el apartado de &#171;dudosos&#187;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;25</span> o los incluyen en los tornillos que penetran la cortical entre 0 y 2 mm&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">Valorando los resultados de la literatura de cualquier ruptura de cortical vertebral o pedicular&#44; incluyendo las rupturas anteriores y los tornillos denominados &#171;dudosos&#187;&#44; la incidencia de errores var&#237;a entre el 20&#37; publicado por Haaker y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> y el 86&#37; publicado por Farber y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la ruptura de la cortical pedicular medial&#44; la que se considera m&#225;s peligrosa&#44; var&#237;a entre el 4&#44;2<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el 32&#44;4&#37; de los tornillos pediculares introducidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Los resultados de la ruptura de la cortical pedicular lateral var&#237;a entre el 3&#44;6<span class="elsevierStyleSup">12</span> y el 24&#44;3&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> Los resultados de la ruptura de la cortical vertebral anterior o tornillo excesivamente largo&#44; var&#237;a entre el 11<span class="elsevierStyleSup">14</span> y el 54&#44;6&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; sin embargo&#44; la ruptura lateral &#40;14&#37;&#41; y una excesiva longitud del tornillo o ruptura de la cortical vertebral anterior &#40;10&#37;&#41; fueron m&#225;s altas que la ruptura de la cortical pedicular medial &#40;3&#37;&#41;&#46; Nosotros consideramos estas diferencias relacionadas con el acceso al ped&#237;culo &#40;sagital directo&#41; y a la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; puesto que la convergencia excesiva del tornillo es siempre evitada&#46; Por el contrario&#44; cuando el tornillo est&#225; orientado lateralmente con un buen anclaje&#44; &#233;ste se deja en el sitio&#46; Aunque una posici&#243;n lateral del tornillo puede atrapar a la ra&#237;z en la zona extraforaminal lateral&#44; en nuestra serie esta complicaci&#243;n ha sido rara &#40;2&#44;6&#37; de pacientes&#59; 0&#44;3&#37; de tornillos insertados&#41;&#44; en contraste con un elevado n&#250;mero de tornillos colocados lateralmente &#40;14&#37; de los tornillos pediculares&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la incidencia observada de rupturas de cortical por los tornillos&#44; los autores consideran que las t&#233;cnicas comunes de inserci&#243;n no pueden ser consideradas inseguras&#44; como muestra la baja incidencia de complicaciones neurol&#243;gicas&#46; Otros avances en investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;19-21&#44;27</span> se pueden considerar para uso rutinario si demostraran que reducen el riesgo de la introducci&#243;n de los tornillos pediculares&#59; respecto a la cirug&#237;a asistida por ordenador&#44; los resultados var&#237;an entre un 2&#37; de rupturas de la cortical<span class="elsevierStyleSup">13</span> y el 63&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span> manteni&#233;ndose la mayor&#237;a de las publicaciones entre un 5 y un 10&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Las rupturas de la cortical medial con este m&#233;todo se cifran entre un 0<span class="elsevierStyleSup">13</span> y alrededor del 3&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">25</span> disminuyendo te&#243;ricamente con este m&#233;todo la posibilidad de lesi&#243;n radicular&#46; Con estos resultados podr&#237;amos deducir que se trata de un m&#233;todo seguro&#44; pero no infalible&#44; aunque por contra el coste de la cirug&#237;a se eleva por el equipo requerido&#46; De cualquier modo&#44; ninguna de estas ayudas t&#233;cnicas puede sustituir una evaluaci&#243;n cuidadosa del paciente y una precisa t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de las im&#225;genes por TAC a nivel de los ped&#237;culos &#40;cortes a este nivel no se incluyen normalmente en TAC preoperatorios de rutina&#41; mostr&#243; importantes diferencias de un paciente a otro&#44; con respecto a la orientaci&#243;n del ped&#237;culo y el di&#225;metro&#46; Tambi&#233;n diferencias anat&#243;micas en la orientaci&#243;n de las facetas podr&#237;an justificar variaciones en la relaci&#243;n entre el l&#237;mite anat&#243;mico posterior y el punto de entrada ideal al ped&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Las proyecciones radiol&#243;gicas convencionales &#40;AP y lateral&#41; no son un m&#233;todo exacto para valorar la posici&#243;n del tornillo pedicular&#44; observ&#225;ndose una alta incidencia de rupturas de las corticales m&#225;s frecuentes en la cortical anterior y lateral&#44; aunque sin embargo&#44; con escasas complicaciones neurol&#243;gicas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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