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Osteosíntesis extramedular vs. intramedular en las fracturas trocantéreas de cadera. Análisis 3D con elementos finitos
Extramedullary vs. intramedullary osteosynthesis in trochanteric hip fractures. Three-dimensional finite-element analysis
B. Serala, J M. Garcíaa, J. Cegoñinoa, M. Doblaréa, D. Palancaa, F. Serala
a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza.
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el papel de nuevos agentes farmacol&#243;gicos&#44; la relaci&#243;n coste-eficacia de los diferentes m&#233;todos&#44; la incidencia de complicaciones hemorr&#225;gicas en anestesias regionales con administraci&#243;n coincidente de heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;&#44; etc&#46; En este trabajo se pretende abordar esos temas controvertidos a la luz de la literatura revisada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Incidencia de la ETEV en la cirug&#237;a de cadera y rodilla</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de ETEV en Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a es alta en t&#233;rminos generales&#44; ya que coinciden habitualmente los tres factores que definen la llamada triada de Virchow de la enfermedad tromboemb&#243;lica&#58; a&#41; lesi&#243;n del endotelio vascular&#44; por el traumatismo o la cirug&#237;a&#59; b&#41; estasis o enlentecimiento del flujo sangu&#237;neo&#44; por el encamamiento y&#47;o la inmovilizaci&#243;n&#44; y c&#41; alteraciones de la coagulabilidad&#44; situaci&#243;n constante durante una agresi&#243;n traum&#225;tica o quir&#250;rgica&#46; A consecuencia de ello en muchos trabajos se toman algunas de las situaciones cl&#237;nicas frecuentes en nuestra especialidad como modelo para la evaluaci&#243;n de la eficacia de los m&#233;todos terap&#233;uticos&#46; En cirug&#237;a prot&#233;sica de cadera&#44; sin profilaxis&#44; la incidencia de TVP llega al 80&#37; en algunas series&#44;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span> aunque la incidencia media&#44; tomando como base el grupo control o el grupo placebo de series comparativas&#44; es del 51&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">12</span> siendo m&#225;s de la mitad de dichas TVP proximales&#46; La incidencia de embolismos pulmonares oscila entre el 0&#44;7 y el 30&#37;&#44; con una mortalidad entre el 0&#44;34 y el 6&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> Sin embargo&#44; en las fracturas del extremo proximal del f&#233;mur&#44; mientras que la incidencia de TVP es similar a la existente en artroplastias electivas de cadera &#40;36-60&#37;&#41;&#44; con aproximadamente la mitad de ellas proximales&#44;<span class="elsevierStyleSup">12</span> los embolismos pulmonares son mucho m&#225;s frecuentes&#44; entre el 4&#44;3 y el 24&#37;&#44; siendo fatales entre el 3&#44;6 y el 12&#44;9&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;31&#44;36</span></p><p class="elsevierStylePara">En cirug&#237;a de rodilla&#44; la incidencia de TVP tras artroplastias oscila entre el 40 y el 84&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;72</span> de las que son proximales &#250;nicamente entre el 9 y el 20&#37;&#44; con episodios de embolismo pulmonar del 1&#44;8 al 7&#37;&#44; siendo fatales del 0&#44;2 al 0&#44;7&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;42&#44;71</span> En otros procedimientos de menor agresi&#243;n y&#47;o duraci&#243;n&#44; como la cirug&#237;a artrosc&#243;pica de rodilla&#44; la incidencia de TVP oscila entre el 3&#44;5 y el 8&#37;&#44; y las de embolismo pulmonar&#44; del 8&#37; en el asintom&#225;tico y del 1&#37; en el sintom&#225;tico&#46;<span class="elsevierStyleSup">67&#44;84</span> En casos de traumatismos de la rodilla y distales a &#233;sta&#44; tratados con inmovilizaci&#243;n y&#47;o descarga&#44; la incidencia oscila entre el 4&#44;3 y el 16&#44;5&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">43&#44;69</span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; en politraumatizados con afectaci&#243;n de MM&#46;II&#46;&#44; aunque dif&#237;cil de evaluar&#44; la incidencia de complicaciones tromboemb&#243;licas llega hasta el 67&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;51</span></p><p class="elsevierStylePara">&#191;Es necesaria la profilaxis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los datos expresados y aunque se pueden encontrar opiniones discordantes que sostienen que la profilaxis farmacol&#243;gica no parece disminuir el riesgo de fallecimiento tras la artroplastia de cadera&#44;<span class="elsevierStyleSup">54&#44;80</span> trabajos exhaustivos de revisi&#243;n de la literatura y las conferencias de consenso de expertos se recomienda la profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica tras cirug&#237;a del miembro inferior&#44; asociando a los m&#233;todos f&#237;sicos los farmacol&#243;gicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;55</span> La profilaxis no s&#243;lo es necesaria para reducir la mortalidad derivada de un tromboembolismo pulmonar&#44; sino tambi&#233;n para disminuir la posibilidad de retrombosis &#40;con una incidencia acumulativa del 17&#44;5&#37; a los dos a&#241;os y del 30&#44;3&#37; a los 8 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">61</span> y de aparici&#243;n de un s&#237;ndrome postromb&#243;tico &#40;que oscila entre el 29 y el 41&#37; a medio plazo&#44;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;61</span> si bien su incidencia probablemente sea menor en los casos secundarios a cirug&#237;a electiva del miembro inferior en los que no concurran otros factores de riesgo&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">63&#44;79</span></p><p class="elsevierStylePara">Analizando el problema desde una perspectiva econ&#243;mica&#44; la aparici&#243;n de un episodio tromboemb&#243;lico pone en peligro la vida del paciente&#44; por s&#237; mismo y por las medidas terap&#233;uticas a emplear&#59; adem&#225;s&#44; alarga la estancia hospitalaria o es causa de reingreso&#44; consumiendo muchos m&#225;s recursos&#46; Igualmente&#44; la aparici&#243;n de secuelas derivadas de un s&#237;ndrome postromb&#243;tico es motivo de bajas laborales y de repetidos tratamientos m&#233;dicos&#46; Diversos trabajos han demostrado que la relaci&#243;n coste&#47;beneficio de la profilaxis es claramente mejor que la ausencia de &#233;sta&#46; Teniendo en cuenta las estancias hospitalarias&#44; los f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento y su administraci&#243;n&#44; los controles de laboratorio necesarios&#44; las medidas de diagn&#243;stico y&#44; eventualmente&#44; las indemnizaciones&#44; la profilaxis resulta claramente beneficiosa en t&#233;rminos de ahorro frente a la no aplicaci&#243;n de la misma&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;57&#44;58</span> Otro aspecto que se abordar&#225; m&#225;s adelante&#44; cual es el de la prolongaci&#243;n de la profilaxis tras el alta hospitalaria&#44; tambi&#233;n representa un ahorro en funci&#243;n de los casos de tromboembolismo evitados&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Cu&#225;l es el m&#233;todo &#243;ptimo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La primera opci&#243;n entre las estrategias ante la enfermedad tromboemb&#243;lica ser&#237;a la de realizar un despistaje de la enfermedad&#44; con medios tanto cl&#237;nicos como complementarios&#44; de forma sistem&#225;tica&#44; tratando s&#243;lo aquellos casos en los que se detecte la enfermedad&#46; Esta orientaci&#243;n frente al problema tiene el gran inconveniente de no prevenir la enfermedad&#44; manteni&#233;ndose por tanto el riesgo de fallecimiento por embolismo pulmonar&#44; y sin que ni siquiera demuestre resultar m&#225;s barata&#46;<span class="elsevierStyleSup">57</span> La otra opci&#243;n ser&#237;a la profilaxis primaria&#44; ya sea con medidas f&#237;sicas o farmacol&#243;gicas o mediante la combinaci&#243;n de ambas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas f&#237;sicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Su uso est&#225; dirigido a prevenir la estasis venosa&#46; En este sentido&#44; se han propuesto medidas tan simples como la elevaci&#243;n de los pies de la cama en los encamados&#59; la aplicaci&#243;n de vendajes o de medias el&#225;sticas hasta la ra&#237;z del muslo y de compresi&#243;n decreciente&#44; ya que las medias distales a la rodilla parecen ser contraproducentes<span class="elsevierStyleSup">9</span> como la movilizaci&#243;n activa precoz&#44; levantando al paciente lo antes posible y estimulando en todo momento la realizaci&#243;n de contracciones musculares isom&#233;tricas&#46; Con ello se ha conseguido disminuir la frecuencia de ETV&#44;<span class="elsevierStyleSup">1</span> si bien no existen estudios bien dise&#241;ados que permitan comparar la eficacia de las medidas f&#237;sicas mencionadas aplicadas de forma aislada con pacientes sin tratamiento alguno&#44; por lo que suelen asociarse a profilaxis farmacol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente de la pantorrilla es un m&#233;todo ampliamente difundido que&#44; adem&#225;s de exprimir las venas de la pierna&#44; parece tener un efecto estimulador de la fibrin&#243;lisis&#46; En pacientes sometidos a artroplastia de rodilla parece disminuir hasta en un 90&#37; el riesgo de padecer una ETV postoperatoria&#46; En cualquier caso&#44; demora la aparici&#243;n de la trombosis y ha demostrado ser eficaz para reducir la TVP proximal tanto de forma aislada como asociada a aspirina o a dosis bajas de dicumar&#237;nicos &#40;warfarina&#41; en pacientes de artroplastia total de cadera&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;27&#44;28&#44;32&#44;34&#44;81&#44;85</span> La estimulaci&#243;n el&#233;ctrica de la pantorrilla ha dejado de utilizarse por ser un m&#233;todo mal tolerado por los pacientes tras el periodo anest&#233;sico y no estar exento de complicaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;64</span> Otro m&#233;todo mec&#225;nico de aparici&#243;n m&#225;s reciente es la aplicaci&#243;n de presi&#243;n intermitente a trav&#233;s de una c&#225;mara de aire adaptada a la planta del pie&#44; lo que mejora el retorno venoso al producir un aplanamiento del arco similar al que se produce con el apoyo y la marcha&#46; El mecanismo de actuaci&#243;n parece ser la liberaci&#243;n de un factor de relajaci&#243;n derivado del endotelio &#40;EDRF&#41;&#44; identificado como &#243;xido n&#237;trico&#46; Su utilizaci&#243;n como m&#233;todo de profilaxis tromboemb&#243;lica en cirug&#237;a ortop&#233;dica parece reducir la incidencia de TVP en un 25&#37; en cirug&#237;a de cadera&#44;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;26&#44;66&#44;70</span> siendo menos eficaz en la artroplastia de rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;83</span> La movilizaci&#243;n pasiva continua postoperatoria no ha demostrado tener repercusi&#243;n alguna sobre la incidencia de TVP tras artropastia de rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">50</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> M&#233;todos farmacol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han utilizado diferentes agentes farmacol&#243;gicos para la prevenci&#243;n de la ETV en cirug&#237;a ortop&#233;dica&#46; Revisaremos s&#243;lo algunos de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">a&#41; Antiagregantes plaquetarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos estudios no aleatorizados atribuyen a la aspirina un efecto reductor en las tasas de embolismo pulmonar sintom&#225;tico&#44; otros estudios no demuestran efecto protector alguno frente a la ETV&#46; La reducci&#243;n del riesgo de TVP en pacientes tanto con traumatismos como con cirug&#237;a electiva es del 31 y del 49&#37;&#44; respectivamente&#44; y del riesgo de EP en ambos supuestos es del 60 y del 51&#37;&#44; inferior al conseguido con otros m&#233;todos&#44; como la heparina no fraccionada a dosis fijas&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;82</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">b&#41; Los dicumar&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En concreto la warfarina&#44; es muy utilizada en los Estados Unidos&#46; Se administra en dosis de 5 a 10 mg la noche anterior o la siguiente a la cirug&#237;a&#44; ajust&#225;ndose la dosis seg&#250;n el INR&#44; que debe mantenerse entre 2 y 3 para su efecto profil&#225;ctico&#46; Aunque si se mantiene a estos niveles las complicaciones hemorr&#225;gicas son poco frecuentes&#44; precisa de un control estrecho del INR&#59; tiene como ventajas su administraci&#243;n oral y su bajo coste&#46;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;48</span> En comparaci&#243;n con la heparina de bajo peso molecular&#44; su efecto de reducci&#243;n de riesgo de ETV parece menor en los primeros d&#237;as&#44; siendo similar al cabo de tres meses en la artroplastia de cadera<span class="elsevierStyleSup">16</span> e inferior en la artroplastia de rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> Como inconveniente mayor&#44; debe destacarse que en nuestro pa&#237;s no existe mucha experiencia de profilaxis antitromb&#243;tica quir&#250;rgica con dicumar&#237;nicos&#46; El m&#225;s empleado es la acenocumarina&#44; de efecto m&#225;s r&#225;pido que el de la warfarina&#44; pero con riesgo de sangrado muy alto&#46; Por otra parte&#44; la warfarina s&#243;lo se comercializa en Espa&#241;a en comprimidos de 10 mg&#44; dosis quiz&#225; excesiva para profilaxis quir&#250;rgica generalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">c&#41; La heparina no fraccionada &#40;HNF&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha utilizado durante d&#233;cadas en la profilaxis de la ETV&#46; Tras una fase en que se utiliz&#243; en dosis fija&#44; ha demostrado mayor eficacia cuando se administra en dosis ajustada al peso&#44; y mayor cuando se ajusta la dosis al tiempo de tromboplastina parcial activada &#40;TTPa&#41;&#44; que debe ser entre uno y cinco segundos mayor que el control&#44; lo que requiere varias inyecciones y control anal&#237;tico diarios&#44; sin estar exenta de complicaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">47&#44;73</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">d&#41; Heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de estos agentes antitromb&#243;ticos ha supuesto la casi total desaparici&#243;n de la HNF en la profilaxis de la ETV en cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; ya que han demostrado mucha mayor eficacia en la reducci&#243;n del riesgo tromboemb&#243;lico&#44; requieren escasos controles anal&#237;ticos y pueden administrarse con menor frecuencia diaria&#44; aunque su v&#237;a sigue siendo parenteral&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#44;29&#44;39&#44;46&#44;55&#44;56&#44;76</span> Algunos estudios comparativos de una HBPM &#40;enoxaparina&#41; con la warfarina han informado de mayores complicaciones hemorr&#225;gicas&#44;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;45&#44;62</span> si bien no se registran en todas las series&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> La causa parece ser la pauta aprobada en los Estados Unidos&#44; donde se administra cada 12 horas&#44;<span class="elsevierStyleSup">77</span> ya que esas complicaciones no se observan cuando se administra cada 24 horas&#44; pauta aprobada en Europa&#46;<span class="elsevierStyleSup">65</span> Un nuevo tipo de HBPM &#40;la bemiparina&#41;&#44; llamada de segunda generaci&#243;n&#44; con menor peso molecular que las previamente comercializadas&#44; parece&#44; en cualquier caso&#44; reducir el riesgo hemorr&#225;gico que se ha descrito en las primeras HBPM y referido en el p&#225;rrafo anterior&#44; al tener una relaci&#243;n anti-Xa&#47;anti-IIa m&#225;s favorable &#40;8-9&#58;1&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> mostr&#225;ndose igualmente eficaz en la reducci&#243;n del riesgo tromboemb&#243;lico cuando se compar&#243; con la heparina no fraccionada&#44; tanto en cirug&#237;a abdominal<span class="elsevierStyleSup">53</span> como en artroplastia total de cadera&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span> Estas observaciones deber&#225;n corroborarse en estudios comparativos con otras HBPM en situaciones de alto riesgo&#44; como las artroplastias de cadera y rodilla&#44; pero los resultados iniciales son muy prometedores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">e&#41; Otros agentes</span></p><p class="elsevierStylePara">Una hirudina recombinante &#40;desirudina&#41; recientemente introducida en el mercado parece proporcionar mayor eficacia profil&#225;ctica que la HNF<span class="elsevierStyleSup">22</span> e incluso que la HBPM &#40;enoxaparina&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span> en artroplastia total de cadera&#44; si bien la diferencia no parece tan decisiva como para suponer una mejora sustancial en la relaci&#243;n coste-eficacia&#46; Quiz&#225; su lugar en relaci&#243;n con la profilaxis en cirug&#237;a ortop&#233;dica se encuentre en el tratamiento de un grupo de pacientes denominados de muy alto riesgo&#44; valorando su utilidad junto con otras medidas&#44; como los filtros de vena cava&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">Otros productos&#44; como el danaparoide&#44; el dermatan sulfato y otros inhibidores de la trombina&#44; adem&#225;s de la hirudina&#44; est&#225;n siendo ensayados pero&#44; por el momento&#44; no parecen mejorar los perfiles de seguridad y eficacia de las HBPM&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras revisar los datos expuestos hasta este momento y las recomendaciones de la literatura&#44; actualmente puede concluirse que la profilaxis de la ETV en cirug&#237;a ortop&#233;dica del miembro inferior est&#225; indicada siempre&#44; debiendo asociarse medidas mec&#225;nicas y farmacol&#243;gicas y siendo las HBPM los agentes m&#225;s recomendables en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Duraci&#243;n de la profilaxis</p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente se ha venido recomendando mantener la profilaxis tromboemb&#243;lica &#171;hasta la movilizaci&#243;n activa completa&#187; del paciente&#44; es decir&#44; hasta que desaparezcan los factores desencadenantes del riesgo tromboemb&#243;lico&#46; Esto significar&#237;a que mientras el paciente no realice una carga completa y sea capaz de caminar con escasas limitaciones&#44; deber&#237;a mantenerse la profilaxis&#46; Sin embargo&#44; esta situaci&#243;n puede prolongarse durante mucho tiempo&#44;y aunque se han descrito apariciones tard&#237;as de complicaciones tromboemb&#243;licas&#44; no se conoce con precisi&#243;n la incidencia de &#233;stas y hasta cu&#225;ndo deber&#237;a prolongarse por tanto la profilaxis&#46; Es bien conocido que la ETV postoperatoria tiene una curva de presentaci&#243;n bimodal&#44; con un segundo pico hacia el decimotercer d&#237;a de postoperatorio&#46;<span class="elsevierStyleSup">68</span> Estos hallazgos y la demostraci&#243;n de que la circulaci&#243;n venosa del miembro inferior no se normaliza hasta pasados varios meses de una artroplastia de cadera&#44;<span class="elsevierStyleSup">52</span> as&#237; como casos de reingreso por ETV tras artroplastia de cadera&#44;<span class="elsevierStyleSup">75</span> demostrar&#237;an que la profilaxis &#250;nicamente intrahospitalaria es insuficiente&#44; m&#225;s a&#250;n si se tiene en cuenta que los pacientes son dados de alta cada vez de forma m&#225;s precoz&#46; Diversos estudios han venido a corroborar esta opini&#243;n&#44; observ&#225;ndose una significativa disminuci&#243;n del riesgo tromboemb&#243;lico cuando la profilaxis se mantiene hasta 21 d&#237;as tras el alta hospitalaria o hasta 5 semanas despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;44&#44;59</span> Igualmente&#44; esta prolongaci&#243;n de la profilaxis ha demostrado ser rentable en t&#233;rminos econ&#243;micos&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; la prolongaci&#243;n de la profilaxis deber&#225; ajustarse a situaciones concretas de disponibilidad y a la existencia de otros factores de riesgo&#44; como edad avanzada&#44; antecedentes tromboemb&#243;licos&#44; enfermedades infecciosas o neopl&#225;sicas&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Riesgos de la anestesia peri o intradural en pacientes tratados con HBPM</p><p class="elsevierStylePara">Diversos trabajos demuestran que la anestesia regional epi o intradural parece proporcionar una reducci&#243;n del riesgo tromboemb&#243;lico en cirug&#237;a mayor de las extremidades inferiores&#44; probablemente por el incremento del flujo sangu&#237;neo de las mismas secundario al bloqueo simp&#225;tico y a un cierto efecto antiagregante plaquetario&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;33&#44;60&#44;74</span> Sin embargo&#44; algunas publicaciones recientes llaman la atenci&#243;n sobre el riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas de las punciones intra o peridurales en pacientes a quienes se administran heparinas de bajo peso molecular&#46;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;49</span> Las complicaciones neurol&#243;gicas de la anestesia intradural se estiman en 0&#44;5 por cien mil procedimientos&#44; mientras que las de la epidural se estiman en 0&#44;7 por cien mil&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> La experiencia de uso de HBPM y anestesias intra o epidurales refleja que el riesgo de complicaciones neurol&#243;gicas por hemorragia es muy bajo&#44; con un solo caso publicado y una estimaci&#243;n de un mill&#243;n de procedimientos de este tipo&#44; de los cuales no menos de diez mil lo eran en estudios controlados&#44; sin que aparecieran complicaciones en ellos&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> La mayor frecuencia de complicaciones publicada en los Estados Unidos podr&#237;a deberse&#44; como indic&#225;bamos antes&#44; a una pauta de administraci&#243;n diferente&#44; cada 12 horas&#44; lo que tambi&#233;n podr&#237;a justificar una mayor frecuencia de complicaciones hemorr&#225;gicas de la cirug&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">78</span> En cualquier caso&#44; cuando se utilicen HBPM de primera generaci&#243;n&#44; es recomendable no realizar el procedimiento anest&#233;sico hasta unas 12 horas despu&#233;s de la administraci&#243;n de la HBPM&#44; o bien retirar los cat&#233;teres epidurales una o dos horas antes de la siguiente dosis de HBPM en el post-operatorio&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;78</span> Las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas y farmacocin&#233;ticas de la bemiparina&#44; HBPM de segunda generaci&#243;n&#44; con menor incidencia de complicaciones hemorr&#225;gicas y un efecto antitromb&#243;tico m&#225;s r&#225;pido como consecuencia de su acci&#243;n sobre el inhibidor de la v&#237;a del factor tisular &#40;TFPI&#41;&#44; parecen hacerla recomendable en situaciones como las mencionadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;41</span></p><p class="elsevierStylePara">Para evitar esas situaciones&#44; algunos autores recomiendan iniciar la profilaxis en el postoperatorio de la cirug&#237;a electiva del miembro inferior&#46;<span class="elsevierStyleSup">77</span> En un metaan&#225;lisis reciente&#44;<span class="elsevierStyleSup">38</span> los datos apuntan a que la protecci&#243;n &#243;ptima se asociar&#237;a con el inicio preoperatorio&#44; pero estos hallazgos no son considerados concluyentes por proceder de estudios diferentes&#44; y no de comparaciones directas&#46; Por ello&#44; se resalta la importancia de la recomendaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic"> International Consensus Statement</span> sobre la necesidad de realizar una comparaci&#243;n aleatoria entre ambas pautas&#44; pre y postperatoria&#46; Un ensayo as&#237; resolver&#237;a la divergencia actual entre las pr&#225;cticas europeas y norteamericanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la profilaxis farmacol&#243;gica&#44; combinada con medidas f&#237;sicas&#44; est&#225; sobradamente respaldada&#44; siendo las heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; el m&#233;todo m&#225;s utilizado y con mejores resultados de eficacia y seguridad en el &#225;mbito europeo&#44; superando a la heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; en tasas de eficacia y seguridad as&#237; como de comodidad para el paciente&#46; La bemiparina&#44; HBPM de segunda generaci&#243;n&#44; parece proporcionar una eficacia semejante&#44; con mayor seguridad por sus menores complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; si bien se precisan estudios comparativos con otras HBPM que respalden de forma clara estos beneficios&#46; El inicio postoperatorio de la profilaxis tromboemb&#243;lica con HBPM no parece justificado ni desde el punto de vista del procedimiento anest&#233;sico ni por la incidencia de complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; siempre y cuando se sigan las recomendaciones mencionadas &#40;procedimiento anest&#233;sico intra o peridural 12 horas despu&#233;s de su administraci&#243;n&#44; o dos horas en el caso de la bemiparina&#44; y retirada de cat&#233;teres epidurales una o dos horas antes de la dosis siguiente en el postoperatorio&#44; cuando se administren cada 24 horas&#41;&#46; No obstante&#44; habr&#225; que esperar a las conclusiones de los ensayos cl&#237;nicos actualmente en marcha para recomendar pautas definitivas de actuaci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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