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Problemas ortopédicos del paciente hemofílico adulto
Orthopaedic problems of adult hemophiliacs
E C. Rodríguez Merchána
a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
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destacan&#44; las punciones articulares&#44; las sinovectom&#237;as&#44; los alargamientos tendinosos&#44; los desbridamientos articulares&#44; las osteotom&#237;as&#44; las artrodesis&#44; las artroplastias&#44; las osteos&#237;ntesis de diversos tipos de fracturas&#44; y otros procedimientos ortop&#233;dicos menos frecuentes&#46; En ocasiones puede ser aconsejable llevar a cabo una doble o triple intervenci&#243;n en un solo acto quir&#250;rgico&#44; con el fin de resolver el problema funcional de una forma global&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> Indudablemente esto aumenta el riesgo anest&#233;sico&#44; aunque por otro lado puede ahorrar factor de la coagulaci&#243;n y evitar actos quir&#250;rgicos repetitivos&#46; Toda la cirug&#237;a se lleva a cabo con profilaxis antibi&#243;tica intravenosa durante 24-48 horas&#46; Lo que se expone a continuaci&#243;n son normas generales&#44; que bien aplicadas pueden corregir las deformidades caracter&#237;sticas de la hemofilia&#46;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></p><p class="elsevierStylePara">Punciones articulares</p><p class="elsevierStylePara">La punci&#243;n articular suele ser considerada un procedimiento sencillo y que muchas veces puede ser llevado a cabo en una consulta externa o en la cama del paciente&#46; Las articulaciones del codo&#44; rodilla y tobillo son f&#225;cilmente accesibles&#44; no necesariamente por un cirujano ortop&#233;dico&#59; sin embargo&#44; para las punciones del hombro y de la cadera se necesita la ayuda de control radiosc&#243;pico y de ciertos conocimientos ortop&#233;dicos&#46; Su adecuada realizaci&#243;n&#44; evitar&#225; complicaciones tales como la punci&#243;n extra-articular o la lesi&#243;n de estructuras vasculares y&#47;o nerviosas&#44; siendo este el motivo de su inclusi&#243;n&#44; en este art&#237;culo&#44; como un procedimiento ortop&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sinovectom&#237;as</p><p class="elsevierStylePara"> Tras los hemartros de repetici&#243;n&#44; las articulaciones del paciente hemof&#237;lico alcanzan un estado de sinovitis cr&#243;nica &#40;hipertrofia sinovial&#41;&#44; que a su vez perpet&#250;a la tendencia a nuevos sangrados&#46;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;26&#44;27</span> En tales circunstancias est&#225; indicada la resecci&#243;n de dicha sinovial hipertr&#243;fica por procedimientos no quir&#250;rgicos &#40;sinoviortesis&#41; o quir&#250;rgicos &#40;sinovectom&#237;a&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;26&#44;27</span> con el fin de disminuir la frecuencia e intensidad de los hemartros&#46; La sinovectom&#237;a suele llevarse a cabo a cielo abierto&#44; aunque existe la alternativa de la sinovectom&#237;a artrosc&#243;pica&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;32</span> Hoy en d&#237;a no existen estudios comparativos en hemofilia que favorezcan el uso de uno u otro tipo de sinovectom&#237;a&#46; En general es recomendable realizar una sinoviortesis antes de indicar cualquier tipo de sinovectom&#237;a&#44; dada la mayor sencillez y facilidad de la sinoviortesis &#40;con una eficacia similar o incluso superior&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#225;sicamente se dice que la sinovectom&#237;a abierta conlleva un cierto riesgo de p&#233;rdida de movilidad postoperatoria en la articulaci&#243;n afecta&#46; Sin embargo&#44; actualmente con la cobertura de factor adecuada y una rehabilitaci&#243;n postoperatoria apropiada dicha complicaci&#243;n no es tan frecuente&#46; Se suele admitir que en la rodilla la sinovectom&#237;a artrosc&#243;pica es menos agresiva que la abierta&#46; Sin embargo&#44; resecar toda la sinovial por medios artrosc&#243;picos no es tarea f&#225;cil y en realidad la cantidad de sinovial resecada suele ser mucho mayor cuando se realiza la intervenci&#243;n a cielo abierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la rodilla la sinovectom&#237;a quir&#250;rgica a cielo abierto se lleva a cabo por un abordaje anterior o uno para-rotuliano interno&#44; siendo fundamental realizar una buena hemostasia pues el tejido sinovial es muy sangrante&#46; El control adecuado de la coagulaci&#243;n mediante la infusi&#243;n del factor deficitario es b&#225;sico para evitar los sangrados postoperatorios y permitir una rehabilitaci&#243;n adecuada&#46; La sinovectom&#237;a artrosc&#243;pica suele requerir de al menos tres portales de entrada para tratar de resecar la m&#225;xima sinovial posible &#40;nunca tanto como a cielo abierto&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el codo del paciente adulto la sinovectom&#237;a suele asociarse a la resecci&#243;n de la cabeza radial hipertrofiada&#44; con el fin de al mismo tiempo mejorar la prono-supinaci&#243;n de la articulaci&#243;n y facilitar la v&#237;a de abordaje&#46; En el tobillo suele ser necesario un doble abordaje anterior a cielo abierto&#44; puesto que por uno solo no es f&#225;cil resecar una cantidad suficiente de sinovial&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></p><p class="elsevierStylePara">Alargamientos tendinosos</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#225;s frecuentes son el alargamiento en Z del tend&#243;n de Aquiles &#40;para corregir el equinismo del pie&#41; y el alargamiento de los tendones del hueco popl&#237;teo asociado a la capsulotom&#237;a posterior &#40;&#171;hamstring release&#187;&#41; para corregir las contracturas en flexi&#243;n de la rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> La indicaci&#243;n de ambos procedimientos se hace cuando las contracturas son de grado moderado y tras el fracaso del tratamiento conservador&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> En la rodilla el tratamiento conservador implica la utilizaci&#243;n de una tracci&#243;n extensora seguida de la colocaci&#243;n de una ortesis de extensi&#243;n progresiva y de los ejercicios de rehabilitaci&#243;n adecuados&#46; Tras el alargamiento de Aquiles se debe colocar un yeso inguinop&#233;dico en la posici&#243;n de correcci&#243;n &#40;el objetivo es lograr al menos 90&#176; de flexi&#243;n del tobillo&#41; durante 6 semanas&#46; Tras la retirada de la escayola la rehabilitaci&#243;n es fundamental para mantener e incluso mejorar la citada movilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desbridamientos articulares</p><p class="elsevierStylePara"> Este tipo de cirug&#237;a suele llevarse a cabo en adultos de corta edad con artropat&#237;a grave de rodilla a los que se considera demasiado j&#243;venes para realizarles una pr&#243;tesis total de rodilla&#46; Es un procedimiento que puede aliviar el dolor articular y los sangrados durante algunos a&#241;os&#44; y que retrasa la intervenci&#243;n prot&#233;sica&#46; Consiste en la apertura articular para resecar los osteofitos existentes&#44; extirpar la sinovial y &#171;curetear&#187; el cart&#237;lago articular de los c&#243;ndilos femorales&#44; platillos tibiales y r&#243;tula&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> Algunos autores no creen demasiado en la eficacia del procedimiento y consideran que en casos de artropat&#237;a grave de rodilla es mejor pasar directamente a la pr&#243;tesis de rodilla&#46; En caso de fracaso del desbridamiento se puede llevar a cabo la pr&#243;tesis de rodilla por la v&#237;a de abordaje previa&#46; El desbridamiento es realizado por v&#237;a artrosc&#243;pica por algunos autores&#44; con resultados bastante similares a los de la cirug&#237;a abierta&#46; En realidad muchas veces la sinovectom&#237;a y el desbridamiento se realizan a la vez puesto que la sinovitis hemof&#237;lica y la artropat&#237;a inicial suelen coexistir&#46; La rehabilitaci&#243;n postoperatoria es fundamental para evitar la p&#233;rdida de movilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Osteotom&#237;as</p><p class="elsevierStylePara">En ciertas ocasiones&#44; durante la vida adulta joven&#44; algunas articulaciones presentan p&#233;rdidas de sus ejes normales&#46; As&#237;&#44; es frecuente que las rodillas presenten actitudes en varo o valgo&#44; dependiendo de cada caso&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> Algo similar puede ocurrir en el tobillo&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> Cuando la articulaci&#243;n desalineada es sintom&#225;tica&#44; el paciente puede necesitar de una osteotom&#237;a de alineaci&#243;n&#46; Las m&#225;s frecuentes son la osteotom&#237;a valguizante tibial proximal&#44; la osteotom&#237;a varizante supracond&#237;lea femoral&#44; la osteotom&#237;a correctora de tobillo y la osteotom&#237;a extensora de rodilla &#40;por flexo de rodilla&#41;&#46; Tras la osteotom&#237;a es necesario fijar el hueso con alg&#250;n dispositivo de osteos&#237;ntesis&#44; adecuado a cada caso&#46; Es interesante resaltar que en ocasiones se ha aprovechado una fractura supracond&#237;lea femoral para corregir una contractura en flexi&#243;n previa de la rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> La rehabilitaci&#243;n postoperatoria de nuevo es fundamental para no perder movilidad en la articulaci&#243;n alineada&#46; Cuando la desviaci&#243;n axial se asocia a artropat&#237;a intensa&#44; la pr&#243;tesis articular que se suele indicar&#59; corrige al mismo tiempo la deformidad previa&#44; por lo que no estar&#237;a indicada una osteotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Artrodesis</p><p class="elsevierStylePara">La artrodesis hoy en d&#237;a s&#243;lo se utiliza en hemofilia a nivel del tobillo&#46; Su indicaci&#243;n es la existencia de una artropat&#237;a intensa asociada a dolor y&#47;o incapacidad articular a dicho nivel&#46; Su alternativa ser&#237;a la pr&#243;tesis de tobillo&#44; pero actualmente dicha t&#233;cnica no ha demostrado ser superior a la artrodesis&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> El dolor de tobillo suele mejorar aunque a veces no de forma total&#44; puesto que suele aparecer m&#225;s tard&#237;amente un dolor de tipo subastragalino&#46; Dicho dolor es secundario a la alteraci&#243;n que sobre la biomec&#225;nica del pie produce la p&#233;rdida de movilidad del tobillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Artroplastias</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente hemof&#237;lico adulto las pr&#243;tesis totales de rodilla &#40;PTR&#41; y cadera &#40;PTC&#41; son las intervenciones prot&#233;sicas m&#225;s habituales&#46; El dolor y la incapacidad funcional que produce la afectaci&#243;n de dichas articulaciones por la artropat&#237;a hemof&#237;lica grave son tan intensos&#44; que la artroplastia total estar&#225; indicada en tales casos&#46; Debe recordarse que la artropat&#237;a de cadera produce dolor irradiado a la rodilla homolateral y que el dolor t&#237;pico de la cadera es en la zona inguinal&#46; Como se ha dicho previamente&#44; en ocasiones es aconsejable operar dos o tres articulaciones a la vez &#40;dos rodillas o una cadera y una rodilla&#41;&#44; con el fin de lograr la adecuada funci&#243;n de los miembros inferiores&#46; En otras ocasiones es preferible operar primero la articulaci&#243;n m&#225;s dolorosa y a continuaci&#243;n la otra &#40;3-6 meses despu&#233;s&#41;&#46; Las pr&#243;tesis de otras articulaciones &#40;hombros&#44; codos&#44; tobillos&#41; son casos contados en la literatura mundial sobre la hemofilia&#44; puesto que sus resultados todav&#237;a no alcanzan el nivel de satisfacci&#243;n que los obtenidos en cadera y rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Pr&#243;tesis de rodilla</span></p><p class="elsevierStylePara">La rodilla es la articulaci&#243;n diana de la mayor&#237;a de los pacientes &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Es conveniente recordar que los resultados de la PTR no son tan buenos como en el paciente no hemof&#237;lico y que el n&#250;mero de complicaciones es mayor&#44; especialmente en el paciente HIV positivo&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> En 1985 Lachiewicz y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> publicaron 24 PTR implantadas en 14 pacientes&#46; Con las siguientes complicaciones&#58; dos infecciones tard&#237;as&#44; un hematoma subcut&#225;neo&#44; una anemia hemol&#237;tica y un caso que desarroll&#243; inhibidor&#46; La edad media de los pacientes fue de 35 a&#241;os y el seguimiento fue de 2 a 9 a&#241;os&#59; sus resultados fueron excelentes en 15 rodillas&#44; buenos en seis&#44; regulares en uno y malos en dos &#40;los 2 casos referidos con infecci&#243;n profunda&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013711tab01.gif"></img><img src="129v45n02-13013711tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013711tab03.gif"></img><img src="129v45n02-13013711tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Pr&#243;tesis de rodilla &#40;NexGen&#44; Zimmer&#41; implantada en un paciente de 38 a&#241;os con artropat&#237;a hemof&#237;lica dolorosa&#44; con resultado satisfactorio&#46; A&#58; Rx AP preoperatoria&#46; B&#58; Rx lateral preoperatoria&#46; C&#58; Rx AP a los 5 a&#241;os de la intervenci&#243;n&#46; D&#58; Rx lateral a los 5 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1988 Karthaus y Novakova<span class="elsevierStyleSup">13</span> publicaron 11 PTR colocadas a 8 pacientes&#44; con un seguimiento de 2 a 8 a&#241;os&#44; que presentaron 10 complicaciones postoperatorias&#58; epixtasis&#44; hemartros&#44; reacci&#243;n anafil&#225;ctica&#44; infecci&#243;n de tracto urinario con hematuria&#44; flebitis recidivante en el lugar de punci&#243;n venosa y fiebre de pocos d&#237;as de duraci&#243;n&#44; entre otras&#46; No hubo infecciones en las heridas quir&#250;rgicas&#46; Sus resultados fueron excelentes o buenos en 9 rodillas&#44; regulares en uno y malos en una rodilla&#46; Todos los pacientes mejoraron de su dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1989 Wiedel y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> publicaron una serie de 97 PTR colocadas a 76 pacientes y constataron un aumento progresivo de infecciones agudas&#46; Tambi&#233;n evidenciaron que los pacientes HIV&#43; estaban predispuestos a desarrollar infecciones&#46; En 1993 Gregg-Smith y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> publicaron un art&#237;culo referente a la artritis s&#233;ptica en hemofilia en el que concluyeron que hab&#237;a un alto riesgo de infecci&#243;n secundaria en pacientes HIV&#43; a los que se les implantaran PTR&#46; Por ello&#44; para tales autores la PTR s&#243;lo deb&#237;a usarse en determinados casos muy bien seleccionados&#46; Contrariamente a ellos&#44; Birch y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> publicaron en 1994 una carta en la que hac&#237;an referencia a 15 PTR de las cuales s&#243;lo tuvieron una infecci&#243;n en un paciente HIV&#43; &#40;5 a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; tras sufrir un hemartros asociado a una extracci&#243;n dental&#41;&#46; Ocho de los pacientes eran HIV&#43; y s&#243;lo uno se infect&#243;&#46; Estos &#250;ltimos autores animaban al uso de la PTR&#44; se&#241;alando que la cirug&#237;a prot&#233;sica de rodilla no aumentaba el riesgo de infecci&#243;n postoperatoria&#59; tambi&#233;n se&#241;alaron que en pacientes HIV&#43; con recuento bajo de CD4 era posible que la infecci&#243;n del HIV progresara&#46; El tema del riesgo infeccioso postoperatorio en pacientes HIV&#43; se discutir&#225; m&#225;s adelante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1996 L&#246;fqvist y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> publicaron 6 casos de PTR&#44; de los cuales uno se infect&#243; &#40;en un paciente HIV&#43;&#41;&#44; que finalmente requiri&#243; de una artrodesis de rodilla&#46; En 1997 Phillips y cols&#46; publicaron<span class="elsevierStyleSup">20</span> 14 PTR con resultados satisfactorios&#46; En definitiva&#44; a parte del riesgo infeccioso postoperatorio&#44; la PTR es una intervenci&#243;n a tener en cuenta s&#243;lo en determinados casos muy seleccionados&#44; a pesar de la controversia existente en la literatura revisada previamente&#46; Al existir un porcentaje mayor de complicaciones y un porcentaje menor de resultados satisfactorios tras una PTR en hemof&#237;licos que en la poblaci&#243;n no hemof&#237;lica&#44; es opini&#243;n del autor que la PTR debe reservarse para casos muy concretos en hemofilia&#44; siendo las expectativas de vida&#44; la edad y el estado inmunol&#243;gico factores esenciales para su indicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la era de las artroplastias articulares es evidente que se debe indicar una PTR cuando el paciente hemof&#237;lico sufra de intenso dolor y marcada incapacidad a causa de las rodillas&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de infecci&#243;n postoperatoria es preocupante cuando el paciente est&#225; gravemente inmunodeprimido a consecuencia del VIH&#46; Esto no quiere decir que nunca se deba indicar una pr&#243;tesis en hemofilia sino que el cirujano debe valorar cuidadosamente los riesgos y beneficios de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una serie de 37 pr&#243;tesis en 26 pacientes el autor encontr&#243; un 84&#37; de resultados buenos y excelentes&#44; y un 16&#37; de resultados regulares y malos&#46; A pesar de los resultados mencionados&#44; las complicaciones fueron frecuentes&#46; Destacaron los hemartros postoperatorios&#44; la p&#233;rdida de movilidad&#44; la infecci&#243;n superficial de la herida&#44; la artritis s&#233;ptica&#44; la dehiscencia de sutura&#44; la paresia del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo y el aflojamiento prot&#233;sico&#46; En definitiva&#44; aunque los resultados de la PTR en hemofilia son inferiores a los obtenidos en el paciente con artrosis idiop&#225;tica&#44; la intervenci&#243;n proporciona grandes beneficios a la mayor&#237;a de los pacientes&#44; mejorando el dolor&#44; la contractura en flexi&#243;n y la incapacidad funcional&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Pr&#243;tesis de cadera</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen dos trabajos muy importantes referentes a la PTC en hemofilia&#46; El art&#237;culo de Kelley y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> de 1995 hace referencia a 34 PTC implantadas a 27 pacientes&#44; con edad media de 38 a&#241;os y seguimiento medio de 8 a&#241;os&#59; del total de pacientes 16 eran HIV&#43; y siete de ellos murieron a lo largo del seguimiento y tres sufrieron infecciones&#46; Curiosamente estos autores constataron un alto porcentaje de aflojamiento en las pr&#243;tesis cementadas con respecto a las no cementadas&#44; lo que va en contra de todos los art&#237;culos referentes a PTC en pacientes no hemof&#237;licos&#46; Tambi&#233;n refirieron una elevada tasa de mortalidad y de infecci&#243;n profunda en los pacientes HIV&#43;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1996&#44; L&#246;fqvist y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> publicaron una serie de 15 PTC&#46; Dos de ellas necesitaron de recambio a causa de infecci&#243;n en pacientes HIV&#43;&#46; Phillips y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> han publicado 9 PTC con resultados satisfactorios&#46; En los art&#237;culos mencionados&#44; el porcentaje de complicaciones fue mayor y el porcentaje de resultados satisfactorios fue menor que en pacientes no hemof&#237;licos&#44; especialmente en aquellos que eran HIV&#43;&#46; En definitiva&#44; mi opini&#243;n es que la PTC tiene su indicaci&#243;n en casos tambi&#233;n muy seleccionados&#44; aunque en el caso de la cadera hay que tener en cuenta que no hay alternativa a la pr&#243;tesis&#44; como ocurre en la PTR &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013711tab05.gif"></img><img src="129v45n02-13013711tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> Pr&#243;tesis de cadera en un paciente hemof&#237;lico de 42 a&#241;os al que se le implant&#243; una pr&#243;tesis cementada de baja fricci&#243;n de Charnley con un resultado muy satisfactorio&#46; A&#58; Rx preoperatoria mostrando signos de artropat&#237;a hemof&#237;lica&#46; B&#58; Rx a los 6 a&#241;os de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tema de inter&#233;s es la conversi&#243;n de una anquilosis espont&#225;nea de cadera en una pr&#243;tesis&#44; lo cual fue revisado por Strathy y Fitzgerald<span class="elsevierStyleSup">30</span> y Kilgus y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> De estos trabajos se deduce que la raz&#243;n fundamental para llevar a cabo dicha intervenci&#243;n es el dolor lumbar y de rodilla homolateral&#44; a veces insoportable&#44; que padecen estos pacientes&#46; El autor realiz&#243; un caso de este tipo en hemofilia&#44; con un resultado satisfactorio a medio plazo&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existe cierta controversia en la literatura ortop&#233;dica con respecto a convertir una anquilosis espont&#225;nea de cadera en una PTC&#46; La mayor&#237;a de las anquilosis espont&#225;neas son de tipo inflamatorio&#44; de tipo s&#233;ptico&#44; o secundarias a tuberculosis o artrosis&#46; Algo similar tambi&#233;n ocurre en algunos pacientes hemof&#237;licos&#46; El motivo fundamental para pensar en convertir una anquilosis espont&#225;nea de cadera en una pr&#243;tesis es el dolor intenso e insoportable en la rodilla homolateral y de la regi&#243;n lumbar&#46; En el estudio realizado por Strathy y Fitzgerald<span class="elsevierStyleSup">30</span> s&#243;lo se encontr&#243; un fracaso prot&#233;sico en veinte caderas operadas de 15 pacientes &#40;5&#37; de fracasos&#41;&#44; y ello con un seguimiento medio de 10&#44;4 a&#241;os&#46; Kilgus y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> han publicado una serie de 28 casos con un porcentaje de supervivencia de la pr&#243;tesis del 96&#37;&#44; a los 13 a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Pr&#243;tesis de otras articulaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las artroplastias de hombro o codo no son frecuentes en hemofilia&#46; Phillips y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> hacen referencia a una pr&#243;tesis de hombro y una pr&#243;tesis de codo&#44; ambas implantadas a un mismo paciente con resultado satisfactorio&#46; A nivel del tobillo hoy en d&#237;a es mucho m&#225;s aceptada la artrodesis que la artroplastia&#44; como demuestra el trabajo de Gamble y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> referente a 10 artrodesis realizadas en 8 pacientes&#46; Con dicha intervenci&#243;n se elimina el dolor&#44; se paran las hemorragias e incluso se puede corregir en parte el equinismo del pie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras intervenciones ortop&#233;dicas menos frecuentes</p><p class="elsevierStylePara">En este apartado ha de mencionarse que las contracturas articulares en flexi&#243;n se pueden tratar mediante la utilizaci&#243;n de fijadores externos de extensi&#243;n progresiva&#44; especialmente los fijadores circulares tipo Ilizarov&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> Dicho m&#233;todo implica una intervenci&#243;n quir&#250;rgica para la colocaci&#243;n del fijador&#44; con un postoperatorio muy complejo de cuidados del fijador y de manejo del dispositivo extensor del mismo&#44; para lograr aproximadamente un m&#225;ximo de 30&#176; en un mes&#46; Posteriormente se deber&#225; retirar el fijador y colocar una ortesis que permita conservar la extensi&#243;n ganada&#44; e incluso mejorarla&#46; Lo que este procedimiento logra es una extensi&#243;n lenta pero progresiva de las partes blandas periarticulares &#40;incluyendo los tendones&#44; vasos y nervios&#41;&#46; Un estiramiento brusco provocar&#237;a una paresia del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a las intensas deformidades en valgo que a veces sufren los pacientes hemof&#237;licos a nivel del codo&#44; el nervio cubital puede verse implicado&#46; Normalmente se detecta de forma precoz en forma de paresia cubital &#40;parestesias y dolor en 4&#176; y 5&#176; dedos de la mano correspondiente&#41;&#46; En tal situaci&#243;n est&#225; indicada la liberaci&#243;n y neur&#243;lisis del nervio cubital&#44; en el surco epitr&#243;cleo-olecraniano&#46; Es una intervenci&#243;n relativamente sencilla con un alto porcentaje de &#233;xitos&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></p><p class="elsevierStylePara">En este apartado hay que se&#241;alar tambi&#233;n las artrotom&#237;as por causas s&#233;pticas&#46; Es sabido que los pacientes inmunodeprimidos suelen presentar cuadros de artritis s&#233;ptica espont&#225;nea &#40;hemat&#243;gena&#41; que incluso se pueden confundir con los hemartros&#46; La presencia de fiebre y la punci&#243;n articular para cultivo y antibiograma del l&#237;quido extra&#237;do confirmar&#225;n el diagn&#243;stico&#46; En muchas ocasiones la antibioterapia intravenosa resuelve el problema&#44; aunque en ocasiones es necesario llevar a cabo una artrotom&#237;a de drenaje y lavado articular&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n debe mencionarse la cirug&#237;a de extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de los pseudotumores&#46; Aunque algunos pseudotumores pueden ser controlados mediante su curetaje y relleno con injerto &#243;seo esponjoso y&#47;o cola de fibrina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la mayor&#237;a de las veces la mejor soluci&#243;n es su extirpaci&#243;n quir&#250;rgica radical&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> La embolizaci&#243;n arterial preoperatoria puede ser de ayuda en los pseudotumores gigantes de la pelvis&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span></p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente debe hacerse referencia a los osteofitos y quistes subcondrales&#59; a nivel del tobillo es frecuente que se desarrolle un gran osteofito anterior que ocasiona grandes molestias en esa zona y que a veces hace necesaria su resecci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> Aunque es un procedimiento puramente sintom&#225;tico suele ser muy eficaz&#44; y se puede realizar por una peque&#241;a v&#237;a anterior al tobillo o mediante artroscopia&#46; Tambi&#233;n es frecuente&#44; sobre todo en la rodilla y en el hombro&#44; que aparezcan grandes quistes subcondrales en las mesetas tibiales o en la cabeza humeral que adem&#225;s de dolor pueden ocasionar un hundimiento del cart&#237;lago articular&#44; que favorecer&#225; el desarrollo de la artropat&#237;a en la articulaci&#243;n correspondiente&#46; El curetaje y relleno con injerto &#243;seo esponjoso de los quistes subcondrales grandes es un procedimiento en cierta medida profil&#225;ctico&#44; que adem&#225;s de aliviar el dolor provocado por ellos parece retrasar el desarrollo de la artropat&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><p class="elsevierStylePara"> Fracturas</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas en el paciente hemof&#237;lico no son frecuentes&#44; dada su tendencia a llevar una vida sedentaria para evitar traumatismos que puedan provocar sangrados&#46; Sin embargo&#44; con los modernos tratamientos profil&#225;cticos de la enfermedad es cada vez m&#225;s frecuente que los pacientes hemof&#237;licos puedan sufrir una fractura como el resto de la poblaci&#243;n&#46; Aunque en realidad puede sufrir cualquier tipo de fractura&#44; en nuestra experiencia las m&#225;s comunes son las de antebrazo y mano sin desplazar&#44; que curan simplemente con inmovilizaci&#243;n enyesada&#46; Es importante resaltar que el yeso cerrado&#44; que normalmente se utiliza para las fracturas en general&#44; tiene el peligro de provocar un s&#237;ndrome compartimental en el paciente hemof&#237;lico&#46; Adem&#225;s de un control exhaustivo de la coagulaci&#243;n se debe vigilar estrechamente la movilidad y el dolor de los dedos&#44; tratando de dignosticar el s&#237;ndrome compartimental lo antes posible &#40;en caso de que se produzca&#41;&#46; Una apertura quir&#250;rgica urgente del compartimento &#40;por ejemplo en el antebrazo&#41; evitar&#225; un da&#241;o funcional grave e irreparable&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se pueden encontrar fracturas desplazadas subsidiarias de tratamiento quir&#250;rgico&#44; mediante reducci&#243;n y osteos&#237;ntesis&#46; En la experiencia del autor se han tratado fracturas de cuello femoral &#40;con clavo-placa deslizante DHS&#41;&#44; fracturas diafisarias de f&#233;mur &#40;con clavo intramedular AO cerrojado&#41;&#44; fracturas supracond&#237;leas femorales &#40;con clavo-placa deslizante DCS&#41;&#44; etc&#46; Las fracturas m&#225;s frecuentes en hemofilia son las supracond&#237;leas del f&#233;mur y ello probablemente se deba a la osteoporosis local y a la p&#233;rdida de movilidad de la rodilla que normalmente sufren las personas con hemofilia&#46; Como se mencion&#243; previamente&#44; si existe un flexo de rodilla previo&#44; la fractura supracond&#237;lea se deber&#225; aprovechar para extender completamente la rodilla afecta&#46; Las normas habituales para el tratamiento de fracturas deben ser seguidas estrictamente en el paciente hemof&#237;lico&#46; Un control previo y postoperatorio de la hemostasia es fundamental para obtener un resultado satisfactorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema del VIH</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los pacientes adultos existe el problema a&#241;adido de la infecci&#243;n con el virus de inmunodeficiencia humana&#46; Tambi&#233;n en muchos de ellos la hepatitis C est&#225; presente&#46; La infecci&#243;n VIH hace que un gran n&#250;mero de pacientes tenga un estado de inmunodeficiencia m&#225;s o menos intenso en el momento de la cirug&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> De hecho&#44; si el n&#250;mero de linfocitos CD4 es menor de 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> en el momento de la cirug&#237;a&#44; el riesgo de infecci&#243;n postoperatoria puede aumentar considerablemente&#46; Sin embargo&#44; cuando los s&#237;ntomas sean tan intensos que sea imprescindible la cirug&#237;a&#44; &#233;sta se deber&#225; llevar a cabo con las habituales medidas de protecci&#243;n del equipo quir&#250;rgico y con el paciente debidamente informado del riesgo que corre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Parece hoy en d&#237;a bastante aceptado el hecho de que el riesgo de infecci&#243;n postoperatoria tras una pr&#243;tesis articular es muy alto en el paciente hemof&#237;lico HIV&#43;&#46; Un estudio de 115 centros de 37 estados de Estados Unidos dirigido por Ragni y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> se&#241;ala que la tasa de infecci&#243;n postoperatoria en pacientes hemof&#237;licos HIV&#43; con recuento de CD4 menor de 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> parece ser elevado cuando se le compara con la poblaci&#243;n general&#46; De hecho&#44; de 27 PTR se infectaron ocho&#44; y de 7 PTC se infect&#243; uno en dicho grupo de pacientes&#46; Esos datos equivalen a un 30 y un 15&#37; respectivamente&#44; lo que multiplica ampliamente el riesgo normal de las PTC y PTR en la poblaci&#243;n sana que suele ser de un 5&#37;&#46; Por ello Ragni y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> concluyen que un tratamiento vigoroso y precoz es necesario ante la sospecha de infecci&#243;n&#44; siendo obligatoria una adecuada profilaxis antibi&#243;tica para cualquier acto quir&#250;rgico en este grupo de pacientes&#46; Y finalmente&#44; que la indicaci&#243;n de la posible intervenci&#243;n quir&#250;rgica debe estar basada en la valoraci&#243;n de los riesgos y beneficios&#46; En mi opini&#243;n&#44; una pr&#243;tesis articular es una intervenci&#243;n con un riesgo desmesurado de infecci&#243;n postoperatoria en los pacientes HIV&#43; con &#60; 200 CD4&#46; No debe olvidarse que una pr&#243;tesis infectada necesita de un recambio prot&#233;sico o de una artrodesis&#44; y que tales intervenciones aumentar&#225;n el riesgo de nuevas infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">El paciente hemof&#237;lico del a&#241;o 2000&#44; incluso en los pa&#237;ses llamados del primer mundo en el que se utilizan modernas terapias profil&#225;cticas de la enfermedad&#44; suele alcanzar la vida adulta con importantes deformidades articulares &#40;en varias articulaciones&#41; que le ocasionan una incapacidad funcional bastante notable&#46; La cirug&#237;a ortop&#233;dica del adulto hemof&#237;lico suele ser compleja y con el consiguiente riesgo de sangrado &#40;si falla el control hematol&#243;gico&#41; y de infecci&#243;n &#40;en los casos de inmunodeficiencia grave por el HIV&#41;&#46; La estrecha colaboraci&#243;n entre cirujanos ortop&#233;dicos&#44; hemat&#243;logos&#44; m&#233;dicos rehabilitadores&#44; fisioterapeutas y otros especialistas es b&#225;sica para el tratamiento adecuado de estos pacientes&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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