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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Reparación de los flexores de la mano
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Reparación de los flexores de la mano
Tendon repair of the finger flexors of the hand
A. Santos Palazzi Duartea
a Jefe de los Dispensarios de Cirugía Ortopédica
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el cabo proximal se retrae generalmente hasta la palma de la mano&#44; dificultando la sutura directa&#46; Pasados dos meses&#44; la retracci&#243;n es definitiva&#44; imposibilitando la sutura directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; debemos hacer ante una secci&#243;n del flexor&#63; Parece lo m&#225;s racional&#44; dada la conducta del cabo proximal&#44; el proceder inmediatamente a la sutura para evitar que la retracci&#243;n se haga definitiva&#44; pero de no tratarse de secciones de una limpieza absoluta&#44; sin mortificaci&#243;n de los bordes de la herida&#44; no debe hacerse nunca&#44; y aun en los casos de secciones muy limpias los resultados presentan un porcentaje tal de fracasos&#44; que&#44; pr&#225;cticamente&#44; no debe hacerse nunca&#59; m&#225;s adelante diremos el porqu&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Procederemos&#44; pues&#44; a curar las heridas de las partes blandas y &#243;seas que pueda haber&#44; y dejaremos para un segundo tiempo la reparaci&#243;n tendinosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las condiciones indispensables para la reparaci&#243;n secundaria&#44; que se deber&#225; hacer mediante una plastia tendinosa&#44; son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Buen estado de la motilidad pasiva articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Buen estado de la piel&#46; Repararemos por lo tanto previamente&#44; mediante plastias cut&#225;neas&#44; las cicatrices y adherencias&#44; teniendo en cuenta que en las superficies flexoras los injertos libres&#44; dada su delgadez&#44; no son aptos&#44; y que s&#243;lo las plastias pediculadas dan resultado&#44; por poseer tejido graso subcut&#225;neo suficiente para permitir el deslizamiento de los tendones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Tener musculatura&#44; en antebrazo&#44; disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Contar con la colaboraci&#243;n del enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estas condiciones previas podemos ya proceder a las plastias de tendones flexores&#44; para lo cual no hay principios r&#237;gidos&#44; ya que cada caso es diferente y hay que actuar diversamente cada vez&#59; pero dentro de esta diversidad hay unos principios b&#225;sicos que hay que tener presentes durante las intervenciones&#44; a saber&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Las poleas de reflexi&#243;n son esenciales&#59; debemos&#44; pues&#44; respetarlas&#44; y en los casos en que las hallemos seccionadas o las tengamos que seccionar por necesidades quir&#250;rgicas&#44; debemos rehacerlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Los tendones superficial y profundo tienen en la mano un deslizamiento de longitud diferente&#44; por lo que nunca los suturaremos el uno al otro&#44; porque esto significa bloquearlos parcialmente en su funci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Es mejor un solo tend&#243;n bueno que dos deficientes&#59; por lo tanto&#44; no vacilaremos en sacrificar uno para obtener una buena funci&#243;n del otro&#46; Dado que la funci&#243;n del profundo&#44; que flexiona las tres falanges&#44; suple perfectamente la funci&#243;n del superficial que s&#243;lo flexiona la primera articulaci&#243;n interfal&#225;ngica&#44; en caso necesario sacrificaremos siempre el flexor superficial en beneficio del profundo&#44; y nunca viceversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Tendremos en cuenta que el tend&#243;n trasplantado sufre durante un per&#237;odo medio de veinte d&#237;as un aumento de volumen&#44; por lo que procuraremos que quede holgado en todo su trayecto&#44; para evitar compresiones que comprometer&#237;an su nutrici&#243;n durante este peligroso per&#237;odo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Los dedos anestesiados por lesi&#243;n de los nervios colaterales deben ser tratados mediante sutura o plastia nerviosa&#44; ya que el enfermo prefiere usar un dedo sensible a uno anestesiado y procura no emplear los dedos insensibles&#44; aunque quir&#250;rgicamente se le haya devuelto su funci&#243;n motora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Existe una zona peligrosa para toda clase de suturas tendinosas que abarca desde el tercio proximal de la segunda articulaci&#243;n interfal&#225;ngica&#44; en la que pr&#225;cticamente se producen adherencias siempre&#59; evitaremos por todos los medios cualquier sutura a este nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de esta zona peligrosa es la que hace que las suturas inmediatas fracasen con tanta frecuencia&#44; aunque sean las lesiones limpias y sin el m&#225;s remoto peligro de infecci&#243;n&#44; ya que es a su nivel al que se producen habitualmente las secciones tendinosas de los flexores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No entramos en detalles de t&#233;cnica&#44; que se encuentran descritos en la obra b&#225;sica de Bunnell<span class="elsevierStyleSup">1</span> y en los trabajos de Mayer&#44;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Biesalsky&#44; Graham&#44; Pulvertaft&#44; Kinmonth&#44; Van Demark&#44; Coventry y Beck&#44; etc&#46; S&#243;lo expondr&#233; el tipo de sutura que empleamos en las suturas de tend&#243;n a tend&#243;n&#44; y en las de tend&#243;n-implantaci&#243;n &#243;sea&#46; En las primeras usamos punto perdido&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica de Graham&#44; y en las segundas&#44; el punto extra&#237;ble de Bunnell &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 1</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; F&#46; C&#46;&#44; 20-XII-47&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Secci&#243;n del flexor del pulgar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Plastia de palmar menor con su paratend&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel de la primera falange&#44; dada la gran cantidad de cicatriz que hallamos&#44; que destruye la polea y deja demasiada superficie rugosa alrededor&#44; rehacemos la polea con una porci&#243;n del tend&#243;n del flexor del pulgar que ha sobrado y cubrimos el trayecto de la plastia tendinosa con una plastia libre de aponeurosis antebraquial &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 2</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; M&#46; O&#46;&#44; 19-IX-47&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Secci&#243;n del flexor del pulgar izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Por incisi&#243;n digital encontramos el tend&#243;n retra&#237;do y adherido a nivel de la polea metacarpofal&#225;ngica&#59; lo liberamos&#44; y luego de extirpar la porci&#243;n distal&#44; hacemos una plastia libre de palmar menor que fijamos a la falangeta con punto extra&#237;ble&#44; y al m&#250;sculo del flexor propio en antebrazo con punto met&#225;lico perdido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel de la primera falange se construye una polea con aponeurosis superficial antebraquial que fijamos al periostio con cuatro puntos met&#225;licos &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 3</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; M&#46; V&#46;&#44; 21-II-47&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Secci&#243;n de la rama tenar del nervio mediano y adherencia de los flexores del dedo &#237;ndice&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Por incisi&#243;n en surco tenar&#59; hallamos una cicatriz que engloba el nervio mediano en el punto de bifurcaci&#243;n y que por debajo adhiere ambos flexores&#46; Los liberamos y f&#225;cilmente vuelven a deslizarse por su vaina&#46; A expensas de los inter&#243;seos hacemos una vaina entre superficial y profundo para evitar nuevas adherencias &#40;con punto de tantalum&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practica tambi&#233;n la sutura del haz tenar del mediano y la tenoplastia de Sterling Bunnell para par&#225;lisis de oponente&#44; pero no est&#225;n representadas en las figuras por no ser problema de flexores &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 4</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; L&#46; M&#46;&#44; 25-VI-48&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Secci&#243;n de ambos flexores del dedo &#237;ndice&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En palma de la mano hallamos f&#225;cilmente los cabos proximales de los flexores unidos entre s&#237;&#46; Por incisi&#243;n digital extraemos las porciones digitales de ambos flexores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con plastia libre de palmar menor rehacemos el aparato flexor&#44; sutur&#225;ndolo muy abajo en la palma a los dos flexores y fij&#225;ndolo a la falangeta con un punto trans&#243;seo met&#225;lico extra&#237;ble&#46; Hemos suturado los inter&#243;seos por encima de la sutura y de la plastia &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 5</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; J&#46; M&#46;&#44; 26-VII-48&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Secci&#243;n de los flexores superficiales&#44; y profunda&#44; del dedo &#237;ndice y dedo en garra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Por incisi&#243;n digital&#44; extirpaci&#243;n de los tendones superficial y profundo&#44; que se encuentran en un magma de tejido cicatricial&#44; que comprende tambi&#233;n la polea de flexi&#243;n&#46; Por incisi&#243;n en Z en palma&#44; siguiendo la antigua cicatriz&#44; encontramos los cabos proximales de ambos&#46; La parte proximal est&#225; en perfecto estado&#46; Extraemos una plastia libre de palmar menor que suturamos a ambos flexores por debajo de los m&#250;sculos tenares&#44; y cubrimos con los mismos con puntos met&#225;licos&#46; Con un fragmento de tend&#243;n hacemos la polea de la primera falange&#44; y con un punto met&#225;lico rehacemos la de la segunda falange&#44; que hab&#237;amos previamente seccionado para mejor practicar la extirpaci&#243;n de los tendones &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 6</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; M&#46; C&#46;&#44; 20-XI-46&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Secci&#243;n de los flexores del anular de la mano derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Por incisi&#243;n digital&#44; extracci&#243;n de la porci&#243;n distal de ambos flexores&#44; de &#233;stos&#44; el superficial se halla adherido fuertemente a nivel de la primera polea&#44; por lo que hay que liberarlo a punta de tenotomo seccionando una porci&#243;n de polea&#46; Por incisi&#243;n palmar en L&#44; hallamos los dos flexores adheridos el uno al otro&#44; formando asa&#44; los separamos&#46; Por incisi&#243;n en antebrazo&#44; exteriorizamos el tend&#243;n superficial&#44; y con &#233;l practicamos una plastia&#44; sutur&#225;ndolo al profundo en la palma de la mano&#44; y a la falangeta con un punto trans&#243;seo extra&#237;ble&#46; Suturamos la porci&#243;n de polea incindida con un punto met&#225;lico&#46; Con lino se unen los lumbricales por encima de la sutura palmar&#46; F&#233;rula de alambre &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 7</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; E&#46; P&#46;&#44; 22-VI-47&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Retracci&#243;n del tend&#243;n superficial del dedo medio por fibrositis postraum&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Por incisi&#243;n en antebrazo nos encontramos que el vientre muscular del palmar mayor se halla engrosado localmente&#44; dando al tacto la sensaci&#243;n de formaci&#243;n qu&#237;stica intramuscular del tama&#241;o de una almendra&#46; En un plano profundo hallamos el vientre muscular del flexor superficial no aumentado de volumen&#44; sino convertido en tejido cicatricial&#44; sin restos macrosc&#243;picos de fibras musculares&#46; Extirpamos en masa el tejido cicatricial blanquecino que hallamos&#44; extendi&#233;ndose entonces el dedo con toda facilidad&#46; Movilizaci&#243;n activa y pasiva a partir de las veinticuatro horas de la intervenci&#243;n &#40;Fig&#46; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 8</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; A&#46; D&#46;&#44; 25-V-48&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Secci&#243;n del flexor profundo del dedo &#237;ndice y de los superficiales y profundos de los dedos medio&#44; anular y me&#241;ique&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Plastia de los flexores profundos de los tres &#250;ltimos dedos con los tendones respectivos superficiales&#44; que suturamos en palma de la mano&#46; Plastia del profundo del &#237;ndice&#44; cuyo superficial est&#225; intacto&#44; con plastia libre de palmar menor&#46; En antebrazo&#44; por donde extraemos los tendones superficiales&#44; practicamos la sutura de los vientres musculares de los tres &#250;ltimos flexores superficiales a los profundos para aumentar su potencia&#46; Fijamos las plastias en las falangetas con puntos trans&#243;seos extra&#237;bles&#46; Las suturas en palma de la mano y la del antebrazo son con punto de alambre perdido &#40;Fig&#46; 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 9&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 9</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; C&#46; T&#46;&#44; 2-VII-47&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Secci&#243;n del flexor pulgar y de los flexores del anular de la mano izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Incisi&#243;n en L en antebrazo&#44; exteriorizando el flexor del pulgar&#44; que no trasmite la flexi&#243;n al dedo&#46; Por incisi&#243;n digital exteriorizamos&#44; seccionando previamente la polea de flexi&#243;n&#44; la porci&#243;n distal del tend&#243;n&#44; que extirpamos&#46; Rehacemos la polea de reflexi&#243;n a nivel del pulgar con puntos met&#225;licos&#46; Usamos como plastia el palmar menor&#44; el cual se fija por un cabo en la falangeta con un punto trans&#243;seo extra&#237;ble&#44; y por el otro&#44; al m&#250;sculo del flexor del pulgar a nivel del antebrazo&#46; Segundo tiempo&#58; 13-VIII-47&#46; Incisi&#243;n lateral en anular&#44; por la que extirpamos los fragmentos distales de los flexores del mismo&#46; Por incisi&#243;n en L en palma&#44; encontramos los cabos proximales unidos entre s&#237;&#46; Por incisi&#243;n en L en antebrazo&#44; extraemos el tend&#243;n del flexor superficial&#44; con el que hacemos una plastia que va de la palma a la falangeta&#46; Durante la operaci&#243;n hemos tenido que abrir la segunda polea&#44; que luego reconstruimos con puntos de alambre&#46; Hacemos tambi&#233;n dos puntos met&#225;licos&#44; uniendo los lumbicales para aislar la sutura tendinosa &#40;Fig&#46; 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 10&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 10</p><p class="elsevierStylePara">Enf&#46; F&#46; M&#46;&#44; 18-IV-47&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lesi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Garra por quemadura en antebrazo y par&#225;lisis del oponente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Extirpaci&#243;n de la cicatriz en la que se aprecia destrucci&#243;n del plano de los flexores superficiales&#44; as&#237; como del nervio mediano&#44; del que se encuentran algunas porciones esclerosadas&#46; Procedemos a la extirpaci&#243;n en masa de todo lo que parece poco vitalizado&#44; y con los restos de los vientres musculares del plano superficial recubrimos el plano de los profundos&#44; que se aprecia libre de adherencias&#46; Colocaci&#243;n sobre la herida de un injerto de dermatomo&#46; Operaci&#243;n de Steindler para la par&#225;lisis del oponente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como material de sutura empleamos exclusivamente hilo met&#225;lico de acero inoxidable o tantalum&#59; la t&#233;cnica es un poco m&#225;s dif&#237;cil que cuando se emplea lino o seda&#44; por la rigidez del material&#44; pero la tolerancia perfecta y la ausencia de reacci&#243;n a nivel de la sutura compensan sobradamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como anestesia&#44; usamos la infiltraci&#243;n del plexo braquial&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica de Kulenkampff&#44; a menos que se prevea una duraci&#243;n de m&#225;s de dos horas y media&#44; en cuyo caso procedemos a la anestesia general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En p&#225;ginas anteriores hemos presentado unos casos de lesiones tendinosas&#44; no muy numerosos&#44; pero que demuestran que las p&#233;rdidas funcionales consecutivas a secciones de los flexores de la mano no deben ser tenidas como definitivas&#44; ya que su restauraci&#243;n quir&#250;rgica es un problema resuelto en la mayor&#237;a de los casos &#40;Fig&#46; 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n02-13013722tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 11&#46;</span>&#160;&#160;&#160;&#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2021 Diciembre 126 26 152
2021 Noviembre 168 24 192
2021 Octubre 150 23 173
2021 Septiembre 116 17 133
2021 Agosto 132 18 150
2021 Julio 94 14 108
2021 Junio 39 15 54
2021 Mayo 52 12 64
2021 Abril 78 32 110
2021 Marzo 39 8 47
2021 Febrero 21 19 40
2021 Enero 16 10 26
2020 Diciembre 2 1 3
2020 Agosto 1 4 5
2020 Abril 1 1 2
2020 Marzo 2 0 2
2019 Noviembre 1 0 1
2019 Julio 1 0 1
2019 Junio 2 0 2
2019 Marzo 1 2 3
2019 Febrero 1 2 3
2019 Enero 1 2 3
2018 Octubre 1 2 3
2018 Septiembre 2 0 2
2018 Junio 320 68 388
2018 Mayo 473 43 516
2018 Abril 394 46 440
2018 Marzo 422 36 458
2018 Febrero 316 30 346
2018 Enero 273 24 297
2017 Diciembre 234 18 252
2017 Noviembre 256 35 291
2017 Octubre 347 25 372
2017 Septiembre 302 48 350
2017 Agosto 233 60 293
2017 Julio 215 27 242
2017 Junio 338 47 385
2017 Mayo 361 63 424
2017 Abril 270 64 334
2017 Marzo 309 111 420
2017 Febrero 502 136 638
2017 Enero 204 47 251
2016 Diciembre 195 38 233
2016 Noviembre 300 86 386
2016 Octubre 293 71 364
2016 Septiembre 284 87 371
2016 Agosto 261 55 316
2016 Julio 142 55 197
2016 Junio 120 61 181
2016 Mayo 144 41 185
2016 Abril 127 47 174
2016 Marzo 132 42 174
2016 Febrero 132 39 171
2016 Enero 135 34 169
2015 Diciembre 99 20 119
2015 Noviembre 162 33 195
2015 Octubre 154 33 187
2015 Septiembre 108 26 134
2015 Agosto 137 19 156
2015 Julio 187 20 207
2015 Junio 93 10 103
2015 Mayo 109 13 122
2015 Abril 93 21 114
2015 Marzo 67 6 73
2015 Febrero 13 11 24
2015 Enero 98 1 99
2014 Diciembre 117 4 121
2014 Noviembre 151 7 158
2014 Octubre 128 1 129
2014 Septiembre 111 2 113
2014 Agosto 100 2 102
2014 Julio 89 4 93
2014 Junio 88 4 92
2014 Mayo 60 2 62
2014 Abril 57 2 59
2014 Marzo 57 4 61
2014 Febrero 38 2 40
2014 Enero 49 2 51
2013 Diciembre 51 4 55
2013 Noviembre 59 13 72
2013 Octubre 70 39 109
2013 Septiembre 62 6 68
2013 Agosto 55 4 59
2013 Julio 34 0 34
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