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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología El ocaso de las placas. ¿Por qué se rompen los implantes?
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El ocaso de las placas. ¿Por qué se rompen los implantes?
The demise of plates. Why do implants break?
R. Orozcoa
a Fundación Maurice E. Müller. Barcelona
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4&#41;&#46; Tampoco se levantan voces cr&#237;ticas frente a las desviaciones que son aceptadas despu&#233;s de los enclavados y que se considerar&#237;an inaceptables si la osteos&#237;ntesis se hubiera realizado con una placa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las cuestiones cl&#225;sicas en los cursos de Osteos&#237;ntesis&#44; sigue siendo cu&#225;ntos tornillos deben fijar la placa al hueso en las fracturas diafisarias&#46; Hace algunos a&#241;os&#44; la respuesta se estandariz&#243;&#44; simplific&#225;ndola&#46; Se aconsejaron ocho corticales en los fragmentos proximal y distal de la di&#225;fisis femoral&#44; seis o siete para la tibia y seis para los huesos del brazo y antebrazo&#46; Para las fracturas de h&#250;mero&#44; el criterio que inicialmente se aport&#243; fue la utilizaci&#243;n de placas anchas&#44; como las que se usan generalmente para el f&#233;mur&#44; con agujeros no alineados&#44; porque dadas las caracter&#237;sticas de la cortical &#243;sea del h&#250;mero&#44; la colocaci&#243;n de tornillos alineados podr&#237;a producir una fisura longitudinal en la cara diafisaria contralateral a la placa&#46; Hoy sabemos que esto es excepcional y que el grosor de la placa debe ser el proporcional al tama&#241;o del hueso&#46; Por otra parte&#44; se&#241;alamos el inter&#233;s de utilizar implantes de titanio en esta situaci&#243;n para evitar reintervenci&#243;n para extracci&#243;n de material que&#44; siempre comporta riesgo para el nervio radial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para cualquier hueso&#44; el n&#250;mero de tornillos o corticales en las que hacer presa depende de cada caso&#44; es decir&#44; del tipo de fractura&#44; de la calidad del tejido &#243;seo&#44; de la inmediatez con que vaya a solicitarse mec&#225;nicamente la fractura operada&#44; etc&#46; De hecho&#44; los traumat&#243;logos con larga experiencia&#44; han suprimido tornillos progresivamente a lo largo de su historia quir&#250;rgica&#44; a medida que ganaban en experiencia&#46; En los or&#237;genes de la osteos&#237;ntesis AO&#44; la escuela de Alg&#246;ewer &#40;Chur- Basel&#41;&#44; aconsejaba utilizar todos los agujeros de la placa para situar los tornillos correspondientes&#46; La escuela de M&#46;E&#46;M&#252;ller &#40;St Gallen &#173; Berna&#41; siempre aconsej&#243; utilizar los tornillos necesarios para obtener una osteos&#237;ntesis &#34;suficientemente estable&#34; para permitir la funci&#243;n inmediata de la extremidad&#46; El n&#250;mero &#34;suficiente&#34; es aquel que indica la experiencia del cirujano y su propia habilidad para explotar al m&#225;ximo los efectos de compresi&#243;n y neutralizaci&#243;n &#40;protecci&#243;n&#41; de la fractura&#44; haciendo participar al hueso en su propia estabilidad&#46; Cuando los fragmentos &#243;seos est&#225;n perfectamente reducidos y comprimidos absorben la mayor parte de solicitaciones y el implante de osteos&#237;ntesis resulta mucho menos solicitado&#44; lo cual permite disminuir el n&#250;mero de tornillos&#46; La experimentaci&#243;n biomec&#225;nica pura y tambi&#233;n la cl&#237;nica&#44; demuestran que un tornillo de compresi&#243;n interfragmentaria efectivo&#44; ahorra muchos te&#243;ricos tornillos en una placa que se planifica con efecto de protecci&#243;n &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tornillos m&#225;s cercanos al foco de fractura y los m&#225;s distales&#44; son esenciales&#44; como lo es la longitud y grosor de la placa que debe ser proporcional al tama&#241;o del hueso&#46; Los tornillos intermedios sirven para adaptar la placa al hueso y repartir solicitaciones&#44; pero no son tan importantes desde el punto de vista biomec&#225;nico como los m&#225;s cercanos y m&#225;s distales al foco&#46; Tambi&#233;n se ha dicho tradicionalmente que el &#250;ltimo tornillo de una placa debe tomar una sola cortical para facilitar un gradiente de elasticidad entre la placa met&#225;lica y el tejido &#243;seo cortical m&#225;s el&#225;stico&#46; Era una buena sugerencia cuando se rellenaban con tornillos todos los agujeros de la placa&#44; pero actualmente que se obvian muchos&#44; el tornillo extremo&#44; sea proximal o distal&#44; viene muy solicitado y puede ser conveniente que tome las dos corticales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra cuesti&#243;n que suele plantearse&#44; de transcendencia cl&#237;nica y judicial&#44; menos divulgada en la literatura&#44; es porqu&#233; se aflojan o rompen las placas y tornillos&#46; El concepto esencial que enmarca el problema es que&#44; cuando los fragmentos &#243;seos no participan en su propia estabilidad porque no existe contacto entre ellos&#44; la placa y sus tornillos absorben todas las solicitaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si los tornillos anclan s&#243;lidamente en las corticales&#44; la solicitaci&#243;n se concentra en un punto de la placa coincidente con la p&#233;rdida de substancia &#243;sea&#46; En este punto y en cada ciclo de carga&#44; se produce una solicitaci&#243;n en flexi&#243;n que produce el fracaso por fatiga &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; La ruptura suele producirse entre el tercer y cuarto mes de la intervenci&#243;n&#46; Hay que recordar que sirve de poco aumentar el grosor de la placa que generalmente acaba rompiendo igual &#40;Fig&#46; 2&#41; y si no lo hace&#44; transmite las solicitaciones a sus tornillos que acabar&#225;n rompiendo o desanclando&#46; Cuando el foco de fractura es polifragmentario y se extiende en longitud por la di&#225;fisis&#44; las placas rompen menos&#44; de forma aparentemente parad&#243;jica&#46; De hecho&#44; lo que ocurre&#44; es que las solicitaciones que reciben no se concentran en un punto&#44; se distribuyen a lo largo de la superficie del implante y el riesgo de fatiga disminuye &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; En estos casos las m&#225;ximas solicitaciones se concentran en los tornillos proximales o distales que suelen romper o desanclarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Rotura de placas por falta de contacto entre los fragmentos de la cortical opuesta&#46; El hueso no participa en su propia estabilidad&#44; los tornillos mantienen un buen anclaje y las placas rompen por fatiga del material&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Cualquier placa puede romper por fatiga&#44; incluso las m&#225;s gruesas&#46; Ejemplo en DCS&#44; placa m&#225;s gruesa &#40;5&#44;4 mm&#41; que la placa cond&#237;lea de 95&#176; &#40;4&#44;5 mm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span> Fractura multifragmentaria extendida en longitud &#40;C3&#46;2&#41;&#46; La placa no rompe porque las solicitaciones se distribuyen a lo largo del implante&#46; La gran velocidad de formaci&#243;n del callo reconstruye la cortical interna y disminuye la solicitaci&#243;n de la placa y los tornillos&#46; Si el callo no se forma rapidamente&#44; la osteos&#237;ntesis fracasar&#225;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la calidad del hueso no ofrece un anclaje s&#243;lido a las espiras del tornillo o el n&#250;mero de espiras y su reparto en longitud no es el adecuado&#44; al solicitarse el hueso en flexi&#243;n los tornillos son solicitados en tracci&#243;n de forma repetida&#46; El tejido &#243;seo receptor de la espira se transforma en tejido fibroso&#44; perdiendo eficacia el anclaje y afloj&#225;ndose el tornillo &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; En caso de aflojamiento de un tornillo de cortical&#44; la substituci&#243;n por un tornillo de esponjosa no sirve para asegurar el anclaje porque&#44; la movilidad del tornillo cortical durante el proceso de expulsi&#243;n crea una amplia periferia fibrosa que inhabilita el mismo agujero para una nueva presa&#44; aunque sea con un di&#225;metro superior&#46; En casos comprometidos en los que deba aprovecharse el mismo agujero en una reintervenci&#243;n &#40;osteoporosis senil&#44; postraum&#225;tica&#44; etc&#46;&#41; la &#250;nica soluci&#243;n es cementar el lecho para el nuevo tornillo&#46; No se aconseja colocar una arandela contralateral que&#44; ofrece pocas ventajas biomec&#225;nicas y su colocaci&#243;n comporta ampliaci&#243;n de abordaje y desvitalizaci&#243;n del fragmento&#46; No es necesario ni conveniente&#44; terrajar el lecho de los tornillos de esponjosa&#44; s&#243;lo la cortical de ataque&#46; La espira del tornillo&#44; en su avance&#44; comprime la trab&#233;cula que ofrece entonces mejor fijaci&#243;n que si es cortada por la terraja&#46; La amplia superficie de la espira ofrece apoyo suficiente para que el tornillo act&#250;e como autoterrajante y perfore la fina cortical epifisaria contralateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span> P&#233;rdida de substancia de la cortical interna&#46; Solicitaci&#243;n predominante en flexi&#243;n&#46; Arrancamiento de los tornillos proximales o distales&#46; Esta complicaci&#243;n se produce cuando el hueso es osteopor&#243;tico&#44; cuando el terrajado de los tornillos es incorrecto y cuando el n&#250;mero de tornillos es insuficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones de buen anclaje del tornillo sobre tejido cortical s&#243;lido&#44; puede darse una solicitaci&#243;n del foco de fractura predominante en el eje axial&#46; Es decir que predomina la solicitaci&#243;n en compresi&#243;n sobre las solicitaciones en flexi&#243;n&#46; Si no hay contacto entre los fragmentos&#44; la solicitaci&#243;n se transmite como fuerza de cizallamiento directamente por la placa sobre el cuello de los tornillos que acaban por romper &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; Es lo mismo que ocurre con los clavos intramedulares encerrojados&#44; especialmente en los no fresados&#46; La carga sobre la extremidad viene solamente contrarrestada por el apoyo puntiforme del agujero del clavo sobre los tornillos destinados a cerrojo&#44; en principio concebidos para bloquear rotaciones&#46; Estos puntos reciben la totalidad de la carga axial&#44; son solicitados en cizallamiento y acaban por romper en su mitad &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Es entonces cuando la fractura colapsa&#44; los fragmentos &#243;seos se ponen en contacto&#44; participan de la estabilidad del montaje y la fractura puede curar&#46; No conocemos un solo caso en que la ruptura del tornillo haya sido debida a defecto de fabricaci&#243;n&#46; Siempre hemos podido constatar que el fracaso ha sido debido a un error de planificaci&#243;n o de t&#233;cnica del cirujano&#44; lo cual tiene transcendencia &#233;tica y judicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span> Fuerzas predominantes de cizallamiento&#46; En primer lugar rompe el cuello del tornillo m&#225;s cercano al foco y luego los dos m&#225;s distales&#46; La fractura se comprime y angula&#44; el callo est&#225; en fase avanzada y consolida en varo&#46; En la &#250;ltima im&#225;gen puede verse el desplazamiento &#40;acortamiento&#41; entre las cabezas y los v&#225;stagos de los tornillos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 6&#46;</span> Rotura de un tornillo actuando como cerrojo&#46; La solicitaci&#243;n en compresi&#243;n en el eje axial de la di&#225;fisis se concentra como fuerza cizallante en el punto de contacto del tornillo con el agujero y rompe por fatiga&#46; Si el tornillo no rompe&#44; en fracturas de trazo simple se establece la pseudoartrosis por falta de contacto entre los fragmentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n puede romper el clavo&#44; a nivel del agujero de encerrojado&#44; cuando el foco de fractura est&#225; muy cercano a este agujero&#46; Las solicitaciones en flexi&#243;n se concentran en este punto d&#233;bil del clavo a trav&#233;s del largo brazo de palanca que representa el clavo solidarizado con la di&#225;fisis y el material sufre fatiga y rompe &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 7&#46;</span> Rotura del clavo a nivel del agujero del tornillo de bloqueo&#46; Solicitaci&#243;n combinada de compresi&#243;n axial y fuerzas predominantes de flexi&#243;n&#44; transmitidas por el largo brazo de palanca que representa el clavo en situaci&#243;n intramedular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siempre se combinan diferentes tipos de fuerzas solicitantes sobre el foco&#44; raz&#243;n por la que en una osteos&#237;ntesis con placa pueden aparecer unos tornillos rotos y otros arrancados &#40;Figs&#46; 8 y 9&#41;&#46; El predominio y concentraci&#243;n de una determinada fuerza solicitante es la que marcar&#225; el tipo de fallo mec&#225;nico inicial&#44; al que siguen los otros en secuencia inevitable&#46; Por esta raz&#243;n es tan importante detectar de forma precoz la posible inestabilidad&#44; porque siempre es progresiva si la velocidad de formaci&#243;n del callo no contribuye a estabilizar la fractura y el implante sigue soportando toda la carga&#46; Diagnosticada precozmente&#44; puede evitarse el gran fracaso aportando un medio de fijaci&#243;n complementario &#40;yeso&#44; descarga&#44; etc&#46;&#41; o aportando injerto &#243;seo que ofrecer&#225; una estabilidad a&#241;adida a las seis semanas&#46; Saber distinguir porqu&#233; en un fracaso de osteos&#237;ntesis&#44; los tornillos rompen o se desanclan&#44; permite planificar la reintervenci&#243;n y no volver a caer en los mismos errores originales que fatalmente abocar&#225;n a otro fracaso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 8&#46;</span> Dos ejemplos de combinaci&#243;n de solicitaciones combinadas en compresi&#243;n axial &#40;cizallamiento&#41; y flexi&#243;n &#40;arrancamiento&#41;&#44; con rotura y desanclaje de tornillos&#46; El segundo caso muestra adem&#225;s&#44; rotura de la placa probablemente porque el pen&#250;ltimo tornillo mantuvo su anclaje&#46; Si la placa hubiera roto en primer lugar&#46; los tornillos no hubieran sido solicitados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 9&#46;</span> Solicitaciones combinadas de compresi&#243;n cizallante en el eje axial y de flexi&#243;n&#46; Rotura a nivel del cuello de los tornillos y posterior desanclaje de los dem&#225;s&#46; En este caso espectacular&#44; las cabezas de los tornillos rotos han migrado distalmente&#46; La tremenda complicaci&#243;n deb&#237;a preverse despu&#233;s de la ruptura del primer tornillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La progresiva introducci&#243;n del titanio como material de fabricaci&#243;n de placas y tornillos&#44; nos hace se&#241;alar que no es un metal m&#225;s resistente a todas las solicitaciones que los aceros al uso&#46; Tiene mejor tolerancia&#44; las placas son m&#225;s deformables y por tanto se moldean mejor&#44; sufren fatiga m&#225;s tard&#237;amente que las de acero&#44; pero si son continuamente solicitadas en flexi&#243;n tambi&#233;n rompen&#46; Los tornillos de titanio son m&#225;s sensibles a las fuerzas de cizallamiento que los de acero&#44; por lo que se rompen con m&#225;s facilidad a nivel del cuello &#40;Fig&#46; 10&#41;&#46; Tambi&#233;n rompen a este nivel&#44; con m&#225;s facilidad si se aprietan demasiado con el destornillador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015919tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 10&#46;</span> Fractura por fatiga de un tornillo de titanio&#44; despu&#233;s de consolidar la fractura &#40;1 a&#241;o&#41;&#44; en una osteos&#237;ntesis realizada con el m&#237;nimo n&#250;mero de tornillos&#46; La diferente elasticidad entre el hueso y el titanio concentra las solicitaciones&#44; traducidas en cizallamiento a nivel del cuello del tornillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La discusi&#243;n actual&#44; cient&#237;fica sin duda&#44; sobre si es mejor no movilizar fragmentos &#243;seos durante una reducci&#243;n abierta para conservar su vascularizaci&#243;n&#44; ser&#225; una causa m&#225;s de fracasos en las osteos&#237;ntesis con placa&#46; La vascularizaci&#243;n de los fragmentos es esencial para que participen en la formaci&#243;n del callo curativo&#44; pero su participaci&#243;n en la estabilidad del montaje mec&#225;nico es tambi&#233;n esencial&#46; No hay que olvidar que de los fragmentos que componen una fractura polifragmentaria&#44; algunos son vitales&#44; pero otros no lo son desde que la fractura se produce&#46; Estos fragmentos desvitalizados&#44; sin embargo&#44; pueden representar una gran ayuda para la estabilidad mec&#225;nica&#46; Por esta raz&#243;n es exigible&#44; para realizar una osteos&#237;ntesis&#44; utilizar simult&#225;neamente y de forma equilibrada criterios biol&#243;gicos y mec&#225;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La propuesta actual de situar placas por v&#237;a pr&#225;cticamente percut&#225;nea y as&#237; mismo los tornillos&#44; tiende a la m&#225;xima conservaci&#243;n de la vascularizaci&#243;n&#44; pero es obvio que dificulta extraordinariamente la reducci&#243;n anat&#243;mica y la compresi&#243;n de los fragmentos para que participen en la estabilidad del montaje&#46; Alertamos sobre nuevas complicaciones&#46; Observamos con atenci&#243;n la evoluci&#243;n de los implantes LISS &#40;Less Invasive Stabilitation System&#41; dise&#241;ados para no ser moldeados&#46; Fijan los tornillos en una sola cortical &#40;5&#44; 8&#41;&#46; Los tornillos van roscados al agujero de la placa con lo cual absorben en este punto todas las solicitaciones &#40;1&#41;&#46; Al tomar una sola cortical hay que aumentar la longitud de la placa y aumentar el n&#250;mero de agujeros para que la fijaci&#243;n sea estable&#46; Una propuesta&#44; de resultados no probados&#44; que se enfrenta a la t&#233;cnica AO cl&#225;sica permanentemente evaluada durante a&#241;os en cientos de miles de casos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2022 Mayo 838 59 897
2022 Abril 793 68 861
2022 Marzo 796 62 858
2022 Febrero 669 49 718
2022 Enero 689 76 765
2021 Diciembre 720 62 782
2021 Noviembre 761 39 800
2021 Octubre 898 79 977
2021 Septiembre 645 45 690
2021 Agosto 532 43 575
2021 Julio 649 25 674
2021 Junio 403 28 431
2021 Mayo 351 27 378
2021 Abril 472 24 496
2021 Marzo 227 188 415
2021 Febrero 166 152 318
2021 Enero 142 144 286
2020 Diciembre 15 132 147
2020 Noviembre 0 134 134
2020 Octubre 1 102 103
2020 Septiembre 14 49 63
2020 Agosto 0 10 10
2020 Julio 1 4 5
2020 Junio 1 7 8
2020 Mayo 0 1 1
2020 Marzo 0 1 1
2019 Febrero 3 0 3
2018 Marzo 2 19 21
2018 Febrero 19 64 83
2018 Enero 17 86 103
2017 Diciembre 29 66 95
2017 Noviembre 29 110 139
2017 Octubre 39 96 135
2017 Septiembre 29 109 138
2017 Agosto 27 99 126
2017 Julio 32 121 153
2017 Junio 42 76 118
2017 Mayo 50 140 190
2017 Abril 27 128 155
2017 Marzo 51 158 209
2017 Febrero 89 184 273
2017 Enero 53 79 132
2016 Diciembre 43 82 125
2016 Noviembre 75 82 157
2016 Octubre 91 105 196
2016 Septiembre 241 207 448
2016 Agosto 72 126 198
2016 Julio 46 115 161
2016 Junio 34 88 122
2016 Mayo 44 100 144
2016 Abril 27 85 112
2016 Marzo 42 94 136
2016 Febrero 19 87 106
2016 Enero 29 68 97
2015 Diciembre 22 48 70
2015 Noviembre 18 77 95
2015 Octubre 21 69 90
2015 Septiembre 37 73 110
2015 Agosto 47 45 92
2015 Julio 90 63 153
2015 Junio 42 51 93
2015 Mayo 38 50 88
2015 Abril 49 54 103
2015 Marzo 30 44 74
2015 Febrero 9 36 45
2015 Enero 91 6 97
2014 Diciembre 132 4 136
2014 Noviembre 123 3 126
2014 Octubre 99 4 103
2014 Septiembre 65 3 68
2014 Agosto 65 3 68
2014 Julio 72 5 77
2014 Junio 65 2 67
2014 Mayo 42 2 44
2014 Abril 32 2 34
2014 Marzo 41 3 44
2014 Febrero 28 5 33
2014 Enero 31 3 34
2013 Diciembre 29 1 30
2013 Noviembre 31 6 37
2013 Octubre 44 12 56
2013 Septiembre 34 21 55
2013 Agosto 24 4 28
2013 Julio 38 9 47
2013 Junio 4 0 4
2013 Mayo 1 1 2
2001 Mayo 668 0 668
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