Consideraciones sobre la artrodesis en las coxitis tuberculosas | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Ya Ely, Bastos y González Aguilar, insistieron sobre el papel que los elementos linfoides desempeñan en la apetencia, por parte de las articulaciones, para el desarrollo continuado de las lesiones tuberculosas. Como la persistencia de los elementos linfoides está condicionada por la existencia de la función articular, es necesario que ésta sea suprimida para obtener la desaparición de aquellos elementos.Ambos fenómenos, consecuencia uno del otro, el de la persistencia de lesiones más o menos activas mientras no es total, ósea, la anquilosis, y el peligro de reactivaciones que crean los fenómenos inmunobiológicos, que ocurren en las articulaciones de manera semejante al pulmón, justifican que sea temerario pretender curar una artritis tuberculosa, conservando la función articular. Es necesario, pues, obtener lo más pronto posible una anquilosis ósea, si queremos obtener la curación de una artritis tuberculosa y evitar los peligros locales y generales que de su existencia se originan.El fin de la anquilosis es perseguido también por los métodos conservadores, pero aquéllos consiguen más difícilmente su propósito. Hay que tener en cuenta la poca tendencia que, en general, tienen las lesiones tuberculosas articulares para cicatrizar, osificándose. Salvo un pequeño porcentaje de lesiones exudativas con pequeña destrucción ósea, la cicatriz es fibrosa, sin garantía alguna de curación anatómica. Favorece este fenómeno, que es general en las artritis tuberculosas, la especial característica de la articulación de la cadera, cuyas superficies articulares tienen una delicada irrigación vascular, y en las que la superficie de contacto y de presiones mutuas es pequeña en el momento que las normales relaciones se alteran, siendo todas las acciones mecánicas en los descargados y contracturados de cizallamiento, y no son éstas las favorables para la osificación.El cómodo vendaje de escayola no es tanto en la coxalgia, por su tamaño y porque la inmovilización es relativa. Tanto una luxación patológica primaria como la secundaria por destrucción de las superficies articulares, puede, a veces, producirse. La tracción continua más cómoda y que evita mejor estas posibles complicaciones, tiene el inconveniente de exigir una vigilancia que sólo permite el ambiente sanatorial. Los inconvenientes de ambos métodos en cierto tipo de enfermos de débil posición económica, que no han conseguido ingresar en un Sanatorio, ha justificado un tipo de artrodesis de cadera, que no pretende el fin directo biológico de conseguir la anquilosis mediante la intervención, sino el de obtener una más segura inmovilización fijando la pelvis al fémur. El fin lejano es el mismo: obtener la anquilosis. Estas razones movieron a Farkas (1939), siguiendo el criterio de Kofman y Tarlo, a realizar, en todos los casos de coxitis tuberculosas, una osteotomía subtrocantérea, alejando con ello la acción del psoas ilíaco y de los adductores, y creyendo que la intervención tiene una indirecta función anquilosante.Cuando se establecían las discusiones sobre las técnicas a emplear, se olvidaban estas dos diferentes finalidades, y ambas tienen aplicación en la práctica. Aparecieron las artrodesis intraarticulares, extraarticulares y mixtas, y dentro de las extraarticulares, las yuxta y paraarticulares. De todas ellas haremos una corta crítica.Técnicas para la artrodesis intraarticular y resultados estadísticosLa artrodesis intraarticular fue el primer tipo de artrodesis que se practicó, una vez vistos los desastres de las resecciones. Albeé la realizó en 1908, modelando las superficies articulares para que se ajustaran convenientemente.Farrel, más que una artrodesis, hacía una resección parcial. Sus resultados en cuatro casos, operados con lesiones antiguas, fueron poco lisonjeros.Rogers, Peabody y Gill, en los casos de seudoartrosis extracotiloidea, cruentaron el techo y afrontaron el vértice del trocánter resecado. La estadística de Gill, en 1929, comprendía 27 casos, de los que sólo en 10 se consiguió la anquilosis. En 15, que cataloga como buenos resultados clínicos, persistía movilidad. Dos casos los clasifica como fracasos. Sorrel y Delahaye hicieron la artrodesis con simple cruentación, presentando a la Sociedad de Cirugía de París la pieza anatómica demostrativa de la posibilidad de obtener una perfecta anquilosis ósea.Nové Josserand y Tavernier añadieron a la cruentación el enclavijamiento con un trozo de peroné o un tornillo, sin obtener brillantes resultados (Fig. 1).<img src="129v45n03-13015920tab01.gif"></img>Figura 1.Sorrel y Santy, cada uno en un caso, hicieron con éxito el simple enclavijamiento con injerto tibial. Técnica semejante empleó, en algunos casos, Bastos Ansart.Artrodesis extraarticular ParaarticularMaragliano, en 1913, en un caso con luxación patológica, introdujo un injerto desde el ala ilíaca a un canal excavado entre el trocánter y el cuello (Fig. 2A). A los seis años de distancia, el resultado era magnífico en el sentido que el injerto había prendido perfectamente; ahora bien: como el muslo se había desviado en adducción, cambió esta técnica en 1919, con buen criterio mecánico, y colocó el injerto entre la tuberosidad isquiática y la diáfisis femoral (Fig. 2B). Calvé, en 1929, repite esta intervención, colocando un injerto del gran trocánter con pedúnculo muscular. Kappis hace una técnica semejante a la de Maragliano I, y de sus 12 casos operados y revisados a distancia, lamenta 9 fracasos. Albeé, en 1913, publicó su método, semejante al de Maragliano I, pero utilizando dos injertos (Fig. 2C). Aproximándose más a la articulación, están las técnicas de Calvé y Schumm. Este último obtiene el injerto de la cara externa y parte superior de la diáfisis femoral (Fig. 2E). Sobrel, en los casos de los adultos en evolución, hace una técnica semejante a la de Calvé.<img src="129v45n03-13015920tab02.gif"></img>Figura 2.Barón saca un pedúnculo de la cortical ilíaca, que ranversa sobre la cabeza femoral; obtiene otro del trocánter, uniéndose ambos extremos libres. Sobre ellos coloca un injerto osteoperióstico extraído de la tibia. El resultado de esta técnica, realizado en un solo caso, fue imperfecto. YuxtaarticularHass, pensando en la facilidad que para fracturarse tenían los injertos tipo Maragliano, utilizó, en 1922, el gran trocánter que, seccionado en su base, se incrusta en el íleo, inmediatamente por encima de la ceja cotiloidea (Fig. 3A). En 3 casos obtiene 2 anquilosis óseas y 1 fibrosa. Sienta su indicación en los casos con grandes destrucciones cefálicas, que aproximan el trocánter al ilíaco.<img src="129v45n03-13015920tab03.gif"></img>Figura 3.Nové Josserand y Rendu aplicaron la técnica de Hass, pero en lugar de fijar con seda o plata el trocánter, lo hicieron con clavo o tornillo. En 3 casos obtuvieron 3 anquilosis óseas (Fig. 3B).Hibbs (1926) utiliza el trocánter como injerto, respetando sus inserciones musculares. Lo gira 180° y lo incrusta inmediatamente por encima de la ceja cotiloidea, después de abrir la cápsula y cruentar la cara superior del cuello femoral. De 20 casos obtuvo 18 éxitos y 2 fracasos (Fig. 3C).Mathieu y Wilmoth, en 1926, utilizaron un colgajo osteoperióstico del ala ilíaca, sobre el que se fijaba el trocánter desinsertado. En 1930 refieren los resultados de su técnica en 17 casos, de los que, en 11, obtuvieron una anquilosis ósea (Fig. 3E).Sorrel y Delahaye, en los casos en que utilizaron la técnica últimamente mencionada, abrían la cápsula y cruentaban la parte súperoexterna del cuello femoral.Richard utilizaba el colgajo del ala ilíaca sin desinsertar el trocánter, e incrustaba el extremo libre de aquél en una fisura que se practicaba en el trocánter. Técnica semejante utiliza Zanoli, quien, de 30 casos operados, obtiene, en 25, una sólida anquilosis. En los otros 5 existía una seudoartrosis yuxtatrocantérea (Fig. 3F).Putti, en 1926, expone los primeros resultados de su técnica, que consiste en obtener un injerto del ala ilíaca, que por deslizamiento le hace descender sobre el cuello femoral y le incrusta en el trocánter, cuya base se desinserta parcialmente (Fig. 3H). Ottolenghi, en 1932, publicó los resultados de 22 casos operados por Putti. En 15, prendió el injerto, y en 5, había total o parcial seudoartrosis del mismo. De estos últimos, en 4 existía inmovilidad articular.Wilson describió, en 1927, una técnica semejante a la de Richard. Su estadística, en 1933, comprendía 33 casos, en los que había obtenido éxito en más del 80 por 100 de los mismos. Haas utiliza esta técnica también sistemáticamente, con buenos resultados finales, si bien de 50 casos en 20 hubo que repetir la intervención.Alpert (1933), en 13 casos vistos a distancia y operados con el método de Wilson, obtiene en todos ellos buenos resultados. Mezzari (1933) obtiene 16 buenos resultados, 2 fracasos y 1 exitus letalis, en 19 casos operados con el método de Wilson. Ghormley (1934) utiliza como injerto un segmento de la cresta ilíaca, que coloca como una cuña entre el trocánter y el íleon.Barros Lima (1934), en 13 casos de artrodesis extraarticular con el injerto tibial o pediculado de ala ilíaca, tiene una fractura con consolidación posterior del injerto, 4 seudoartrosis, 2 muertos y sólo 6 buenos y felices resultados. Como conclusión de su trabajo se considera partidario de la artrodesis mixta.Farill (1941) publica su técnica original, que consiste en colocar un injerto extraído de la tibia, que se introduce a través del trocánter en el ala ilíaca inmediatamente por encima o detrás de la ceja cotiloidea (vía superior o posterior, según que no haya, o, por el contrario, exista destrucción del borde superior del acetábulo).Artrodesis mixtaComo hemos visto, alguna de las yuxtaarticulares (Hibbs, Sorrel, Chandler) son artrodesis mixtas, ya que la articulación se abre. Otras, lo son ocasionalmente (Putti, Haas). Sin embargo, se conocen con este nombre las intervenciones en las que la abertura de la articulación es amplia. Albeé, en algunos casos, después de cruentar ampliamente las superficies articulares, cruenta el trocánter que incrusta debajo de un opérculo fabricado en el ala ilíaca (Fig. 4B). Sorrel, Delahaye y Berard, como segundo tiempo de la cruentación, hacen artrodesis tipo Mathieu-Wilmoth. Leriche, en 1928, en 2 casos hizo una resección rellenando la cavidad con fragmentos óseos, colocando un puente óseo entre trocánter y ala ilíaca. Leriche fracasó en sus 2 casos, y lo mismo le ocurrió a Clevelin en su único caso, con la misma técnica.<img src="129v45n03-13015920tab04.gif"></img>Figura 4.Delitala utiliza una técnica semejante a la de Hibbs, Chandler y nosotros mismos, obteniendo el injerto de la base del trocánter, rotándolo 180° e introduciéndolo sobre la cabeza en el fondo cótilo. Previamente ha realizado una cruentación cefálica y cotiloidea (Fig. 4A). En sus radiografías no se comprueba siempre que el extremo superior del injerto esté dentro de la cavidad cotiloidea.Henderson utiliza, después de cruentar las superficies articulares, un injerto, que extrae y desliza del ala ilíaca de manera semejante a Putti. En 1933, de 19 casos operados con este método, obtiene buen resultado en 17.Criterio y técnica profesionalLos fracasos de las estadísticas son debidos a que la selección de la técnica y del momento operatorio no se ajustan al caso clínico. Unas veces, no se tenía en cuenta la fase alérgica de la enfermedad; en otras, la técnica era ya defectuosa en cuanto no tenía el injerto condiciones biológicas o mecánicas favorables, y en otros, se olvidaban varias de estas premisas. Muchos llegaban a la conclusión de que no había que operar sino adultos, y en fase de reparación, y estas dos condiciones se sentaban axiomáticamente juntas.Ya exponíamos, al principio del trabajo, los dos distintos fines inmediatos que podía perseguir una artrodesis.1.o Inmovilizar y descargar la articulación, sustituyendo con un tutor óseo el vendaje enyesado o la tracción, esperando, como consecuencia del prolongado reposo de la articulación, que el proceso se curara. A este fin se podían aplicar técnicas paraarticulares en cualquier momento evolutivo de la enfermedad. La intervención, teóricamente, sólo podía estar contraindicada por el estado general del enfermo en cuanto a defensas biológicas inespecíficas ante el trauma operatorio. Prácticamente había el peligro de abrir un absceso, pero el riesgo puede ser prevenido. La técnica teóricamente mejor, por las favorables condiciones mecánicas en que actúa el injerto, y por el que era, asimismo, un obstáculo para que el miembro se addujera, era la segunda técnica de Maragliano o la modificación de Calvé. Estas técnicas tienen, sin embargo, sus inconvenientes: uno, el de su complejidad; otro, el de actuar en un campo operatorio en el que se coleccionan con predilección los abscesos, siendo el tercero el peligro de las fracturas o de las rehabitaciones parciales del injerto. Este último defecto es común a todas las técnicas paraarticulares, las cuales colocan un largo injerto entre partes blandas en precarias condiciones para ser rehabitados y sin que abunden los estímulos de presión, tan convenientes.Por todo ello, creemos preferible como técnicas más fáciles y de más rápida ejecución, las yuxtaarticulares, con mayor razón si tenemos en cuenta la mayor prontitud en la revitalización del injerto. A pesar de ser esponjoso el tejido del injerto (y ello es una ventaja en el sentido de que la rehabitación se realiza con mayor velocidad), el estar incluido entre las líneas de fuerza que desde la pelvis se transmiten al fémur, hace que se vaya densificando, como si de tejido compacto se tratara. La inmovilización de la articulación en estos casos hay que prolongarla hasta que el injerto sea fuerte y vivo para impedir la aparición de una contractura en adducción.Nuestro criterio coincide con el de Camera, quien no duda en hacer artrodesis yuxtaarticulares, con técnica semejante a las de Richard, Wilson y Zanoli, en las coxalgias en evolución con buen estado general, sea cualquiera la edad del enfermo. Su estadística abona su criterio. La técnica de Richard y Wilson ofrece garantías técnicas que evitan la ocasional abertura de la cápsula, y siempre es mejor un injerto pediculado que uno libre.2.o En el caso en que lo que se pretende es la más rápida anquilosis ósea, uniendo el factor mecánico de la inmovilización, el factor biológico del injerto como tutor que ha de ser rehabitado y como portador de sales cálcicas y del factor osteógeno para la anquilosis, hay que procurar: 1.o, que el injerto esté lo más próximo posible de las superficies articulares, a fin de conseguir rápidamente que se funda con ellas; 2.o, que mecánicamente tenga condiciones favorables para su hipertrofia; y 3.o, que la fase alérgica de la enfermedad no haga fracasar la evolución del proceso osteógeno.Teniendo en cuenta estos tres factores, el momento operatorio tiene que quedar limitado a la fase de alergia terciaria que coincide bastante con esa vaga expresión de fase de reparación, pero que no quiere decir haya que esperar a que la articulación quede fría, ni limitar la artrodesis a las secuelas de la coxalgia clínicamente curada, como aconsejan Putti, Zanoli, Haas (antiguamente), Mezzari, Kappis, Mathieu, etcétera, ni al adulto, como proponen otros, siguiendo la máxima clásica de la escuela francesa de «en el niño, tratamiento conservador; en el adulto, operatorio». (Este es el criterio de Sorrel, quien es partidario de la artrodesis en el adulto, cualquiera que sea la fase evolutiva de la enfermedad.)Siempre que las lesiones sean de tipo terciario (fibrocaseosas, productivogranulosas), debe ser operado el enfermo, sea niño o adulto, ya que no existe el peligro de crear nuevas diseminaciones por estar en la fase de alergia de inmunidad. Si no intervenimos en esta fase, existe peligro de reactivarse el foco y de que aparezca en el enfermo un «brote» con el consiguiente cambio de su signo alérgico que vuelve a su estado de hiperergia (alergia secundaria). La no observación de este detalle es, para nosotros, la causa fundamental de las conclusiones estadísticas de Badgley y Hammond quienes estudiando 76 casos operados por diversos cirujanos americanos, con diversas técnicas, solamente encontraron buenos resultados en 37.La técnica teóricamente ideal en estas condiciones sería la intraarticular (a semejanza de la resección económica de rodilla), ayudada de algún injerto vecino (artrodesis mixta), pero creemos que bastan, según nuestra modesta experiencia y la de los Maestros cuyas enseñanzas hemos procurado recoger a través del estudio de sus historias clínicas y de sus estadísticas, una técnica yuxtaarticular, pero que abra la articulación y ponga en contacto las superficies óseas lo suficiente para que el injerto haga cuerpo con las superficies articulares (en realidad artrodesis mixta). Al mismo tiempo hay que procurar que los estímulos mecánicos sean favorables, como recientemente insistió Zeno, quien utiliza una técnica semejante a la de Hibbs, casi paraarticular. A este autor sólo le hacemos el reproche de no ver más que el factor mecánico, que es el que fundamentalmente le preocupa para conseguir la revitalización e hipertrofia del injerto, a pesar de que sus 2 casos están en fase de alergia terciaria, y el proyecto operatorio podía ser más ambicioso que el de conseguir un buen puente que inmovilizara. Lo mismo le ocurre a Zanoli, ya que éste no interviene más que secuelas, casos tardíos que han sido prolongadamente tratados con reposo, descarga e inmovilización. Los fracasos de su estadística había que achacarlos a la timidez en aproximarse a la articulación y en la falta de ambición terapéutica, pues no busca más que la descarga y la inmovilización. Menciona la influencia biológica del injerto sobre el proceso, pero sitúa el tutor óseo tan lejos de la articulación, que es dudosa esta acción.Zanoli puede esperar, con sus enfermos, porque trabaja en un Sanatorio de gran capacidad y no tiene el problema de la urgencia social; pero no todos los cirujanos actúan en este medio. Además, en muchos casos creemos que no es justo hacer esperar al enfermo. Nuestro criterio es, por lo tanto, que en el momento en que la lesión de cadera es una lesión local, es decir, que el enfermo ha sobrepasado la fase de diseminación, de alergia secundaria que originó la lesión articular, se puede y se debe operar.En todos los casos de artrodesis intraarticular por lesiones terciarias, utilizamos la artrodesis yuxtaarticular que abra la cápsula, procurando la intervención menos traumatizante. Creemos que la técnica de Hibbs o sus variantes (Chandler, Delitala) son las mejores, y creemos que no es necesario, una vez cruentado el borde superior del cuello, abrir más la articulación, como hace Delitala, en un tiempo complementario previo.El injerto no obra sólo como portador de sales cálcicas, sino que posee la substancia capaz de transformar las células pluripotentes del tejido conjuntivo en células óseas, si seguimos las ideas de Levander y S. Annersten. Como la acción osteógena se realiza allí donde el extracto óseo se inyecta, para conseguir la anquilosis hay que situar el injerto junto a las superficies articulares.He aquí la técnica que hemos utilizado hasta la fecha, y de la que estamos plenamente satisfechos.Detalles preoperatoriosPrevio estudio general del enfermo (velocidad de sedimentación, fórmula leucocitaria, reacción tuberculínica y examen pulmonar realizado mensualmente, durante tres meses como mínimo), aclaramos que la coxalgia evoluciona en fase alérgica terciaria y que la intervención anquilosante está indicada. La radiografía, el examen clínico y el laboratorio nos indican el tipo de lesión. Concedemos especial valor a la velocidad de sedimentación. Mayor de 15 a 20 a la hora es, para nosotros, la contraindicación de una intervención intraarticular. En este caso, el tratamiento conservador o la intervención extraarticular son los métodos de elección que una serie de circunstancias de tipo social seleccionan (edad, situación económica, localización de la lesión). Una velocidad menor de 15 a 20, con tendencia a bajar, es, para nosotros, indicación de una intervención intraarticular.En los niños (hasta 14 o 15 años), anestesia general etérea. En los adolescentes y en los adultos, anestesia local o raquianestesia, previa anestesia base. En el primer caso, la víspera de la operación fabricamos un yeso bien amoldado desde la punta de los dedos del pie hasta el tercio medio de muslo, que permite, rápida y fácilmente, ser completado al terminar la intervención, incluyendo cadera y pelvis.En el caso de utilizar la anestesia local, y salvo que a la artrodesis deba ir unida una osteotomía correctora, en cuyo caso el yeso preparatorio es como dijimos anteriormente, la víspera o 2 días antes de la operación realizamos un vendaje enyesado pelvipédico que se fenestra ampliamente a nivel de la región externa de la cadera.Primer tiempo operatorioIncisión cutánea longitudinal, ligeramente arqueada hacia delante, que comprende, de una vez, piel, tejido celular, aponeurosis y glúteo mediano, de manera que se llega por arriba hasta el ala ilíaca y por abajo hasta el trocánter. Se pinzan y ligan los pequeños vasos que sangren.El segundo corte incinde el glúteo menor, la cápsula y el periostio del trocánter. Con escoplo se desperiostan la cara anterior y posterior del trocánter, procurando arrancar, junto con el periostio, bastantes espículas óseas. La articulación se abre ampliamente en su cara superior y, acto seguido, se secciona el trocánter por su base. Con el escoplo se cruenta la cara superior del cuello femoral, y en el reborde cotiloide se fabrica una muesca en donde se encaja el trocánter, al que se le ha girado 180°, convirtiendo en superior su extremidad superior, y viceversa. El trocánter se sujeta en su sitio mediante puntos de catgut, que reúnen por arriba los bordes del glúteo menor y cápsula, y por abajo el periostio despegado. Otra sutura del glúteo medio y la de la piel terminan la intervención, que es rápida. No colocamos drenaje. En el caso que se asocie una osteotomía femoral, ésta se realiza antes de suturar totalmente el plano profundo perióstico muscular, si es transtrocantérea, y antes de seccionar el trocánter, si es subtrocantérea.Se completa el vendaje enyesado que va desde tórax a pie. El enfermo guarda cama de 6 a 8 días, al cabo de los que se inicia la carga, apoyando directamente con el yeso en el suelo. Este enyesado se mantiene 3 meses. Se quita entonces el yeso operatorio y los puntos cutáneos. Se hace una radiografía. Según la impresión clínica y radiográfica, renovamos el yeso que queda acortado un poco por arriba, llegando sobre crestas ilíacas, sobre las que se amolda, y abajo, hasta maléolos. Previamente hemos colocado un «cola de cinc» en el pie y tobillo. Este yeso se mantiene un mes. Después del mes de vendaje, dejando el pie libre, que sigue al enyesado postoperatorio, o acto seguido en los casos favorables, colocamos un calzón enyesado, dejando libre la rodilla. Se mantiene de 1 a 3 meses más. Con este vendaje los enfermos pueden reanudar ya su trabajo.Creemos innecesarios los 30 días de reposo en cama que recomienda Zanoli, ya que la carga es, por un lado, estímulo osteógeno, por estar situado el injerto en las líneas de fuerza que de la pelvis van al fémur, y por otro, la moral que adquieren los enfermos es extraordinaria.Antes de la operación su cadera es dolorosa y andaban con muletas. A los 10 o 12 días andan con bastón por la calle, y sin él por casa, y esto eleva considerablemente el espíritu, al que no hay que olvidar, porque adolescentes o adultos llevan ya mucho tiempo de sufrimientos.Caso número 1J. N., de 26 años de edad (14-IV-42).En 1935, caída sobre la cadera derecha; se bañó después, y una hora más tarde se le contracturó la cadera. A los 15 días curó espontáneamente. En 1938, paludismo, y poco después, molestias en la cadera derecha y sensación de flojedad en las piernas. En julio de 1939, sin causa aparente, fiebre de 39°, que duró 24 horas. Al día siguiente, claudicación del miembro inferior derecho. Buen estado general. En enero de 1940, después de un examen radiográfico, le ponen un vendaje escayolado, que, por intolerancia, se suprime a los 4 días. En marzo le vuelven a poner otro enyesado, que lleva 4 meses más. Desde entonces no ha vuelto a ser tratado. Anda sin apoyar el miembro inferior derecho, llevando un realce en la bota izquierda y utilizando un bastón y una muleta. Exploración clínicaCadera en actitud normal. Amiotrofia de muslo y región glútea. La presión sobre cabeza femoral es indolora. Es dolorosa sobre trocánter. Acortamiento de 3 cm. Movilidad abolida, pero la exploración de la misma provoca dolor, que se refiere al trocánter. El apoyo es doloroso, provocando pánico en el enfermo.Velocidad de sedimentación5 mm a la hora, y 9, a las 2 horas.Examen radiográfico Destrucción de las superficies articulares; más marcada en las zonas superiores, tanto del acetábulo como de la epífisis femoral. Decalcificación considerable (Fig. 5A).<img src="129v45n03-13015920tab05.gif"></img>Figura 5.Interpretamos el caso suponiendo que existía un foco granuloso cefálico, que se reactivó por el traumatismo primero (1935), sin repercusión sobre el estado alérgico general. El paludismo (1938) reactiva el foco otra vez, que se abre en la articulación en 1939, originando una osteoartritis granulosa. El enfermo ha superado rápidamente todas las regresiones, manteniendo constantemente un estado de alergia terciaria y creándose rápidamente una osteoartritis fibroso-productiva. Tratamiento28-V-42. Artrodesis de cadera según técnica habitual. El apoyo sobre la escayola se hace bien y sin dolor a los 10 días, lo que produce optimismo en el enfermo, que anteriormente no podía apoyar ni siquiera enyesado. Sale del hospital el 9-VI-42.8-VII-42. Yeso acortado, dejando pie libre.24-IX-42. Radiografía (Fig. 5B). Vendaje pélvico por encima de rodilla.11-III-43. Radiografía (Fig. 5C). Es dado de alta.Caso número 2J. P., de 19 años (2-VII-42).Hace 3 años (1939) comenzó a notar un dolor en la ingle izquierda que se irradiaba por cara anterior de muslo. 3 meses más tarde lo escayolaron. Estuvo inmovilizado 1 año. Después no ha hecho tratamiento alguno. Exploración clínicaCadera en flexión de 150°, adducida 30°. Genu valgum. Atrofia cadera, muslo y pierna. Palpación indolora. Trocánter elevado dos traveses de dedo por encima de la línea de Roser Nelaton. Acortamiento de 7 cm. Movilidad de cadera muy limitada. Flexoextensión parcialmente posible desde los 105° a los 150°. Trendelemburg. Dolor al apoyo, por lo que anda con muletas.Velocidad de sedimentación5 a la hora, y 15, a las 2 horas. Radiográficamente se observa una destrucción de la cabeza femoral y del cótilo (seudoartrosis intracotiloidea). Tratamiento20-I-43. Artrodesis de cadera. Osteotomía subtrocantérea.29-IV-43. Se quita el yeso. Radiografía. Calzón enyesado.8-VII-43. Ha hecho, desde el primer momento en que se colocó el calzón, excursiones de 8 o 9 km por caminos de montaña, sin fatiga ni dolor. Se quita el calzón y es dado de alta.1-XII-43. Revisión. Cadera sólida, indolora, haciendo una vida activísima. Radiografía (Fig. 6B).Caso número 3<img src="129v45n03-13015920tab06.gif"></img>Figura 6.J. M., de 11 años (5-II-43).Antecedentes familiares sin interés. Hace 4 años, estando jugando, se cayó. Desde entonces empezó a cojear. A los 2 años, dolor vivo en cadera y fiebre alta, que diagnosticaron de tumor blanco. Duró 2 años, al cabo de los cuales cedió la agudeza. Se ha ido encogiendo la cadera y acortándose el miembro. Exploración clínicaCadera derecha en flexión de 120°, adducción de 45° y rotación interna. Amiotrofia global de todo el miembro. Acortamiento de 11 cm. Trocánter elevado 3 cm por encima de la línea de Roser Nelaton. Rodilla en flexión de 170°. Anquilosis fija de cadera. Extensión de rodilla, limitada en sus últimos grados. La deambulación la realiza con el miembro sano y apoyando con una muleta, teniendo el miembro enfermo en flexión de cadera y rodilla y sin apoyar. Exploración radiográfica<img src="129v45n03-13015920tab07.gif"></img>Figura 7. Destrucción de la epífisis femoral y parte del cuello. La porción cervical conservada apoya directamente sobre el acetábulo, al que está unido, en algunos puntos, por pequeños tractos óseos. Cadera subluxada.Velocidad de sedimentación30 a la hora, y 70, a las 2 horas.Se indica reposo. A los 2 meses, V. S.: 15 a la hora, y 30, a las 2 horas. Tratamiento28-IV-43. Artrodesis de cadera y osteotomía subtrocantérea.10-VII-43. Se quita el vendaje enyesado. Cadera, sólida e indolora. Muslo, bien alineado. Radiografía. Calzón enyesado.10-IX-43. Se quita el calzón. Cadera, sólida e indolora. Se da de alta, salvo el detalle de llevar una rodillera enyesada que vaya corrigiendo la leve contractura, residual de rodilla.20-XII-43. Está perfectamente bien y hace vida normal.<hr></hr> Bibliografía Alpert, L: «A report of seventeen cases of tuberculosis of the Hip fused by the Wilson method». Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 15, pág. 48. Enero 1933.Badgley, C, y Hammond, G: «Tuberculosis of the hip, review of seventy-six patients with proved tuberculosis arthritis of seventy-seven hips treated arthrodesis». The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 24, pág. 135. Enero 1942.Barros Lima: «Artrodese na cura de tuberculose coxafemoral». Rev de Ortop-Trauma. B. A. 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Estadísticas

Consideraciones sobre la artrodesis en las coxitis tuberculosas

Thoughts on arthrodesis in tuberculosis coxitis

V. Sanchís Olmosa

a Servicio de Ortopedia y Traumatología infantil. Hospital Central de la Cruz Roja (S. José y Sta. Adela).

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Bastos y Gonz&#225;lez Aguilar&#44; insistieron sobre el papel que los elementos linfoides desempe&#241;an en la apetencia&#44; por parte de las articulaciones&#44; para el desarrollo continuado de las lesiones tuberculosas&#46; Como la persistencia de los elementos linfoides est&#225; condicionada por la existencia de la funci&#243;n articular&#44; es necesario que &#233;sta sea suprimida para obtener la desaparici&#243;n de aquellos elementos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos fen&#243;menos&#44; consecuencia uno del otro&#44; el de la persistencia de lesiones m&#225;s o menos activas mientras no es total&#44; &#243;sea&#44; la anquilosis&#44; y el peligro de reactivaciones que crean los fen&#243;menos inmunobiol&#243;gicos&#44; que ocurren en las articulaciones de manera semejante al pulm&#243;n&#44; justifican que sea temerario pretender curar una artritis tuberculosa&#44; conservando la funci&#243;n articular&#46; Es necesario&#44; pues&#44; obtener lo m&#225;s pronto posible una anquilosis &#243;sea&#44; si queremos obtener la curaci&#243;n de una artritis tuberculosa y evitar los peligros locales y generales que de su existencia se originan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fin de la anquilosis es perseguido tambi&#233;n por los m&#233;todos conservadores&#44; pero aqu&#233;llos consiguen m&#225;s dif&#237;cilmente su prop&#243;sito&#46; Hay que tener en cuenta la poca tendencia que&#44; en general&#44; tienen las lesiones tuberculosas articulares para cicatrizar&#44; osific&#225;ndose&#46; Salvo un peque&#241;o porcentaje de lesiones exudativas con peque&#241;a destrucci&#243;n &#243;sea&#44; la cicatriz es fibrosa&#44; sin garant&#237;a alguna de curaci&#243;n anat&#243;mica&#46; Favorece este fen&#243;meno&#44; que es general en las artritis tuberculosas&#44; la especial caracter&#237;stica de la articulaci&#243;n de la cadera&#44; cuyas superficies articulares tienen una delicada irrigaci&#243;n vascular&#44; y en las que la superficie de contacto y de presiones mutuas es peque&#241;a en el momento que las normales relaciones se alteran&#44; siendo todas las acciones mec&#225;nicas en los descargados y contracturados de cizallamiento&#44; y no son &#233;stas las favorables para la osificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#243;modo vendaje de escayola no es tanto en la coxalgia&#44; por su tama&#241;o y porque la inmovilizaci&#243;n es relativa&#46; Tanto una luxaci&#243;n patol&#243;gica primaria como la secundaria por destrucci&#243;n de las superficies articulares&#44; puede&#44; a veces&#44; producirse&#46; La tracci&#243;n continua m&#225;s c&#243;moda y que evita mejor estas posibles complicaciones&#44; tiene el inconveniente de exigir una vigilancia que s&#243;lo permite el ambiente sanatorial&#46; Los inconvenientes de ambos m&#233;todos en cierto tipo de enfermos de d&#233;bil posici&#243;n econ&#243;mica&#44; que no han conseguido ingresar en un Sanatorio&#44; ha justificado un tipo de artrodesis de cadera&#44; que no pretende el fin directo biol&#243;gico de conseguir la anquilosis mediante la intervenci&#243;n&#44; sino el de obtener una m&#225;s segura inmovilizaci&#243;n fijando la pelvis al f&#233;mur&#46; El fin lejano es el mismo&#58; obtener la anquilosis&#46; Estas razones movieron a Farkas &#40;1939&#41;&#44; siguiendo el criterio de Kofman y Tarlo&#44; a realizar&#44; en todos los casos de coxitis tuberculosas&#44; una osteotom&#237;a subtrocant&#233;rea&#44; alejando con ello la acci&#243;n del psoas il&#237;aco y de los adductores&#44; y creyendo que la intervenci&#243;n tiene una indirecta funci&#243;n anquilosante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se establec&#237;an las discusiones sobre las t&#233;cnicas a emplear&#44; se olvidaban estas dos diferentes finalidades&#44; y ambas tienen aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica&#46; Aparecieron las artrodesis intraarticulares&#44; extraarticulares y mixtas&#44; y dentro de las extraarticulares&#44; las yuxta y paraarticulares&#46; De todas ellas haremos una corta cr&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnicas para la artrodesis intraarticular y resultados estad&#237;sticos</p><p class="elsevierStylePara">La artrodesis intraarticular fue el primer tipo de artrodesis que se practic&#243;&#44; una vez vistos los desastres de las resecciones&#46; Albe&#233; la realiz&#243; en 1908&#44; modelando las superficies articulares para que se ajustaran convenientemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Farrel&#44; m&#225;s que una artrodesis&#44; hac&#237;a una resecci&#243;n parcial&#46; Sus resultados en cuatro casos&#44; operados con lesiones antiguas&#44; fueron poco lisonjeros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rogers&#44; Peabody y Gill&#44; en los casos de seudoartrosis extracotiloidea&#44; cruentaron el techo y afrontaron el v&#233;rtice del troc&#225;nter resecado&#46; La estad&#237;stica de Gill&#44; en 1929&#44; comprend&#237;a 27 casos&#44; de los que s&#243;lo en 10 se consigui&#243; la anquilosis&#46; En 15&#44; que cataloga como buenos resultados cl&#237;nicos&#44; persist&#237;a movilidad&#46; Dos casos los clasifica como fracasos&#46; Sorrel y Delahaye hicieron la artrodesis con simple cruentaci&#243;n&#44; presentando a la Sociedad de Cirug&#237;a de Par&#237;s la pieza anat&#243;mica demostrativa de la posibilidad de obtener una perfecta anquilosis &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nov&#233; Josserand y Tavernier a&#241;adieron a la cruentaci&#243;n el enclavijamiento con un trozo de peron&#233; o un tornillo&#44; sin obtener brillantes resultados &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015920tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sorrel y Santy&#44; cada uno en un caso&#44; hicieron con &#233;xito el simple enclavijamiento con injerto tibial&#46; T&#233;cnica semejante emple&#243;&#44; en algunos casos&#44; Bastos Ansart&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Artrodesis extraarticular</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Paraarticular</span></p><p class="elsevierStylePara">Maragliano&#44; en 1913&#44; en un caso con luxaci&#243;n patol&#243;gica&#44; introdujo un injerto desde el ala il&#237;aca a un canal excavado entre el troc&#225;nter y el cuello &#40;Fig&#46; 2A&#41;&#46; A los seis a&#241;os de distancia&#44; el resultado era magn&#237;fico en el sentido que el injerto hab&#237;a prendido perfectamente&#59; ahora bien&#58; como el muslo se hab&#237;a desviado en adducci&#243;n&#44; cambi&#243; esta t&#233;cnica en 1919&#44; con buen criterio mec&#225;nico&#44; y coloc&#243; el injerto entre la tuberosidad isqui&#225;tica y la di&#225;fisis femoral &#40;Fig&#46; 2B&#41;&#46; Calv&#233;&#44; en 1929&#44; repite esta intervenci&#243;n&#44; colocando un injerto del gran troc&#225;nter con ped&#250;nculo muscular&#46; Kappis hace una t&#233;cnica semejante a la de Maragliano I&#44; y de sus 12 casos operados y revisados a distancia&#44; lamenta 9 fracasos&#46; Albe&#233;&#44; en 1913&#44; public&#243; su m&#233;todo&#44; semejante al de Maragliano I&#44; pero utilizando dos injertos &#40;Fig&#46; 2C&#41;&#46; Aproxim&#225;ndose m&#225;s a la articulaci&#243;n&#44; est&#225;n las t&#233;cnicas de Calv&#233; y Schumm&#46; Este &#250;ltimo obtiene el injerto de la cara externa y parte superior de la di&#225;fisis femoral &#40;Fig&#46; 2E&#41;&#46; Sobrel&#44; en los casos de los adultos en evoluci&#243;n&#44; hace una t&#233;cnica semejante a la de Calv&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015920tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Bar&#243;n saca un ped&#250;nculo de la cortical il&#237;aca&#44; que ranversa sobre la cabeza femoral&#59; obtiene otro del troc&#225;nter&#44; uni&#233;ndose ambos extremos libres&#46; Sobre ellos coloca un injerto osteoperi&#243;stico extra&#237;do de la tibia&#46; El resultado de esta t&#233;cnica&#44; realizado en un solo caso&#44; fue imperfecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Yuxtaarticular</span></p><p class="elsevierStylePara">Hass&#44; pensando en la facilidad que para fracturarse ten&#237;an los injertos tipo Maragliano&#44; utiliz&#243;&#44; en 1922&#44; el gran troc&#225;nter que&#44; seccionado en su base&#44; se incrusta en el &#237;leo&#44; inmediatamente por encima de la ceja cotiloidea &#40;Fig&#46; 3A&#41;&#46; En 3 casos obtiene 2 anquilosis &#243;seas y 1 fibrosa&#46; Sienta su indicaci&#243;n en los casos con grandes destrucciones cef&#225;licas&#44; que aproximan el troc&#225;nter al il&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015920tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Nov&#233; Josserand y Rendu aplicaron la t&#233;cnica de Hass&#44; pero en lugar de fijar con seda o plata el troc&#225;nter&#44; lo hicieron con clavo o tornillo&#46; En 3 casos obtuvieron 3 anquilosis &#243;seas &#40;Fig&#46; 3B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hibbs &#40;1926&#41; utiliza el troc&#225;nter como injerto&#44; respetando sus inserciones musculares&#46; Lo gira 180&#176; y lo incrusta inmediatamente por encima de la ceja cotiloidea&#44; despu&#233;s de abrir la c&#225;psula y cruentar la cara superior del cuello femoral&#46; De 20 casos obtuvo 18 &#233;xitos y 2 fracasos &#40;Fig&#46; 3C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mathieu y Wilmoth&#44; en 1926&#44; utilizaron un colgajo osteoperi&#243;stico del ala il&#237;aca&#44; sobre el que se fijaba el troc&#225;nter desinsertado&#46; En 1930 refieren los resultados de su t&#233;cnica en 17 casos&#44; de los que&#44; en 11&#44; obtuvieron una anquilosis &#243;sea &#40;Fig&#46; 3E&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sorrel y Delahaye&#44; en los casos en que utilizaron la t&#233;cnica &#250;ltimamente mencionada&#44; abr&#237;an la c&#225;psula y cruentaban la parte s&#250;peroexterna del cuello femoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Richard utilizaba el colgajo del ala il&#237;aca sin desinsertar el troc&#225;nter&#44; e incrustaba el extremo libre de aqu&#233;l en una fisura que se practicaba en el troc&#225;nter&#46; T&#233;cnica semejante utiliza Zanoli&#44; quien&#44; de 30 casos operados&#44; obtiene&#44; en 25&#44; una s&#243;lida anquilosis&#46; En los otros 5 exist&#237;a una seudoartrosis yuxtatrocant&#233;rea &#40;Fig&#46; 3F&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Putti&#44; en 1926&#44; expone los primeros resultados de su t&#233;cnica&#44; que consiste en obtener un injerto del ala il&#237;aca&#44; que por deslizamiento le hace descender sobre el cuello femoral y le incrusta en el troc&#225;nter&#44; cuya base se desinserta parcialmente &#40;Fig&#46; 3H&#41;&#46; Ottolenghi&#44; en 1932&#44; public&#243; los resultados de 22 casos operados por Putti&#46; En 15&#44; prendi&#243; el injerto&#44; y en 5&#44; hab&#237;a total o parcial seudoartrosis del mismo&#46; De estos &#250;ltimos&#44; en 4 exist&#237;a inmovilidad articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Wilson describi&#243;&#44; en 1927&#44; una t&#233;cnica semejante a la de Richard&#46; Su estad&#237;stica&#44; en 1933&#44; comprend&#237;a 33 casos&#44; en los que hab&#237;a obtenido &#233;xito en m&#225;s del 80 por 100 de los mismos&#46; Haas utiliza esta t&#233;cnica tambi&#233;n sistem&#225;ticamente&#44; con buenos resultados finales&#44; si bien de 50 casos en 20 hubo que repetir la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alpert &#40;1933&#41;&#44; en 13 casos vistos a distancia y operados con el m&#233;todo de Wilson&#44; obtiene en todos ellos buenos resultados&#46; Mezzari &#40;1933&#41; obtiene 16 buenos resultados&#44; 2 fracasos y 1 <span class="elsevierStyleItalic">exitus letalis</span>&#44; en 19 casos operados con el m&#233;todo de Wilson&#46; Ghormley &#40;1934&#41; utiliza como injerto un segmento de la cresta il&#237;aca&#44; que coloca como una cu&#241;a entre el troc&#225;nter y el &#237;leon&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barros Lima &#40;1934&#41;&#44; en 13 casos de artrodesis extraarticular con el injerto tibial o pediculado de ala il&#237;aca&#44; tiene una fractura con consolidaci&#243;n posterior del injerto&#44; 4 seudoartrosis&#44; 2 muertos y s&#243;lo 6 buenos y felices resultados&#46; Como conclusi&#243;n de su trabajo se considera partidario de la artrodesis mixta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Farill &#40;1941&#41; publica su t&#233;cnica original&#44; que consiste en colocar un injerto extra&#237;do de la tibia&#44; que se introduce a trav&#233;s del troc&#225;nter en el ala il&#237;aca inmediatamente por encima o detr&#225;s de la ceja cotiloidea &#40;v&#237;a superior o posterior&#44; seg&#250;n que no haya&#44; o&#44; por el contrario&#44; exista destrucci&#243;n del borde superior del acet&#225;bulo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Artrodesis mixta</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto&#44; alguna de las yuxtaarticulares &#40;Hibbs&#44; Sorrel&#44; Chandler&#41; son artrodesis mixtas&#44; ya que la articulaci&#243;n se abre&#46; Otras&#44; lo son ocasionalmente &#40;Putti&#44; Haas&#41;&#46; Sin embargo&#44; se conocen con este nombre las intervenciones en las que la abertura de la articulaci&#243;n es amplia&#46; Albe&#233;&#44; en algunos casos&#44; despu&#233;s de cruentar ampliamente las superficies articulares&#44; cruenta el troc&#225;nter que incrusta debajo de un op&#233;rculo fabricado en el ala il&#237;aca &#40;Fig&#46; 4B&#41;&#46; Sorrel&#44; Delahaye y Berard&#44; como segundo tiempo de la cruentaci&#243;n&#44; hacen artrodesis tipo Mathieu-Wilmoth&#46; Leriche&#44; en 1928&#44; en 2 casos hizo una resecci&#243;n rellenando la cavidad con fragmentos &#243;seos&#44; colocando un puente &#243;seo entre troc&#225;nter y ala il&#237;aca&#46; Leriche fracas&#243; en sus 2 casos&#44; y lo mismo le ocurri&#243; a Clevelin en su &#250;nico caso&#44; con la misma t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015920tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Delitala utiliza una t&#233;cnica semejante a la de Hibbs&#44; Chandler y nosotros mismos&#44; obteniendo el injerto de la base del troc&#225;nter&#44; rot&#225;ndolo 180&#176; e introduci&#233;ndolo sobre la cabeza en el fondo c&#243;tilo&#46; Previamente ha realizado una cruentaci&#243;n cef&#225;lica y cotiloidea &#40;Fig&#46; 4A&#41;&#46; En sus radiograf&#237;as no se comprueba siempre que el extremo superior del injerto est&#233; dentro de la cavidad cotiloidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Henderson utiliza&#44; despu&#233;s de cruentar las superficies articulares&#44; un injerto&#44; que extrae y desliza del ala il&#237;aca de manera semejante a Putti&#46; En 1933&#44; de 19 casos operados con este m&#233;todo&#44; obtiene buen resultado en 17&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterio y t&#233;cnica profesional</p><p class="elsevierStylePara">Los fracasos de las estad&#237;sticas son debidos a que la selecci&#243;n de la t&#233;cnica y del momento operatorio no se ajustan al caso cl&#237;nico&#46; Unas veces&#44; no se ten&#237;a en cuenta la fase al&#233;rgica de la enfermedad&#59; en otras&#44; la t&#233;cnica era ya defectuosa en cuanto no ten&#237;a el injerto condiciones biol&#243;gicas o mec&#225;nicas favorables&#44; y en otros&#44; se olvidaban varias de estas premisas&#46; Muchos llegaban a la conclusi&#243;n de que no hab&#237;a que operar sino adultos&#44; y en fase de reparaci&#243;n&#44; y estas dos condiciones se sentaban axiom&#225;ticamente juntas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya expon&#237;amos&#44; al principio del trabajo&#44; los dos distintos fines inmediatos que pod&#237;a perseguir una artrodesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Inmovilizar y descargar la articulaci&#243;n&#44; sustituyendo con un tutor &#243;seo el vendaje enyesado o la tracci&#243;n&#44; esperando&#44; como consecuencia del prolongado reposo de la articulaci&#243;n&#44; que el proceso se curara&#46; A este fin se pod&#237;an aplicar t&#233;cnicas paraarticulares en cualquier momento evolutivo de la enfermedad&#46; La intervenci&#243;n&#44; te&#243;ricamente&#44; s&#243;lo pod&#237;a estar contraindicada por el estado general del enfermo en cuanto a defensas biol&#243;gicas inespec&#237;ficas ante el trauma operatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pr&#225;cticamente hab&#237;a el peligro de abrir un absceso&#44; pero el riesgo puede ser prevenido&#46; La t&#233;cnica te&#243;ricamente mejor&#44; por las favorables condiciones mec&#225;nicas en que act&#250;a el injerto&#44; y por el que era&#44; asimismo&#44; un obst&#225;culo para que el miembro se addujera&#44; era la segunda t&#233;cnica de Maragliano o la modificaci&#243;n de Calv&#233;&#46; Estas t&#233;cnicas tienen&#44; sin embargo&#44; sus inconvenientes&#58; uno&#44; el de su complejidad&#59; otro&#44; el de actuar en un campo operatorio en el que se coleccionan con predilecci&#243;n los abscesos&#44; siendo el tercero el peligro de las fracturas o de las rehabitaciones parciales del injerto&#46; Este &#250;ltimo defecto es com&#250;n a todas las t&#233;cnicas paraarticulares&#44; las cuales colocan un largo injerto entre partes blandas en precarias condiciones para ser rehabitados y sin que abunden los est&#237;mulos de presi&#243;n&#44; tan convenientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; creemos preferible como t&#233;cnicas m&#225;s f&#225;ciles y de m&#225;s r&#225;pida ejecuci&#243;n&#44; las yuxtaarticulares&#44; con mayor raz&#243;n si tenemos en cuenta la mayor prontitud en la revitalizaci&#243;n del injerto&#46; A pesar de ser esponjoso el tejido del injerto &#40;y ello es una ventaja en el sentido de que la rehabitaci&#243;n se realiza con mayor velocidad&#41;&#44; el estar incluido entre las l&#237;neas de fuerza que desde la pelvis se transmiten al f&#233;mur&#44; hace que se vaya densificando&#44; como si de tejido compacto se tratara&#46; La inmovilizaci&#243;n de la articulaci&#243;n en estos casos hay que prolongarla hasta que el injerto sea fuerte y vivo para impedir la aparici&#243;n de una contractura en adducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro criterio coincide con el de Camera&#44; quien no duda en hacer artrodesis yuxtaarticulares&#44; con t&#233;cnica semejante a las de Richard&#44; Wilson y Zanoli&#44; en las coxalgias en evoluci&#243;n con buen estado general&#44; sea cualquiera la edad del enfermo&#46; Su estad&#237;stica abona su criterio&#46; La t&#233;cnica de Richard y Wilson ofrece garant&#237;as t&#233;cnicas que evitan la ocasional abertura de la c&#225;psula&#44; y siempre es mejor un injerto pediculado que uno libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> En el caso en que lo que se pretende es la m&#225;s r&#225;pida anquilosis &#243;sea&#44; uniendo el factor mec&#225;nico de la inmovilizaci&#243;n&#44; el factor biol&#243;gico del injerto como tutor que ha de ser rehabitado y como portador de sales c&#225;lcicas y del factor oste&#243;geno para la anquilosis&#44; hay que procurar&#58; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; que el injerto est&#233; lo m&#225;s pr&#243;ximo posible de las superficies articulares&#44; a fin de conseguir r&#225;pidamente que se funda con ellas&#59; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; que mec&#225;nicamente tenga condiciones favorables para su hipertrofia&#59; y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; que la fase al&#233;rgica de la enfermedad no haga fracasar la evoluci&#243;n del proceso oste&#243;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta estos tres factores&#44; el momento operatorio tiene que quedar limitado a la fase de alergia terciaria que coincide bastante con esa vaga expresi&#243;n de fase de reparaci&#243;n&#44; pero que no quiere decir haya que esperar a que la articulaci&#243;n quede fr&#237;a&#44; ni limitar la artrodesis a las secuelas de la coxalgia cl&#237;nicamente curada&#44; como aconsejan Putti&#44; Zanoli&#44; Haas &#40;antiguamente&#41;&#44; Mezzari&#44; Kappis&#44; Mathieu&#44; etc&#233;tera&#44; ni al adulto&#44; como proponen otros&#44; siguiendo la m&#225;xima cl&#225;sica de la escuela francesa de &#171;en el ni&#241;o&#44; tratamiento conservador&#59; en el adulto&#44; operatorio&#187;&#46; &#40;Este es el criterio de Sorrel&#44; quien es partidario de la artrodesis en el adulto&#44; cualquiera que sea la fase evolutiva de la enfermedad&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Siempre que las lesiones sean de tipo terciario &#40;fibrocaseosas&#44; productivogranulosas&#41;&#44; debe ser operado el enfermo&#44; sea ni&#241;o o adulto&#44; ya que no existe el peligro de crear nuevas diseminaciones por estar en la fase de alergia de inmunidad&#46; Si no intervenimos en esta fase&#44; existe peligro de reactivarse el foco y de que aparezca en el enfermo un &#171;brote&#187; con el consiguiente cambio de su signo al&#233;rgico que vuelve a su estado de hiperergia &#40;alergia secundaria&#41;&#46; La no observaci&#243;n de este detalle es&#44; para nosotros&#44; la causa fundamental de las conclusiones estad&#237;sticas de Badgley y Hammond quienes estudiando 76 casos operados por diversos cirujanos americanos&#44; con diversas t&#233;cnicas&#44; solamente encontraron buenos resultados en 37&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica te&#243;ricamente ideal en estas condiciones ser&#237;a la intraarticular &#40;a semejanza de la resecci&#243;n econ&#243;mica de rodilla&#41;&#44; ayudada de alg&#250;n injerto vecino &#40;artrodesis mixta&#41;&#44; pero creemos que bastan&#44; seg&#250;n nuestra modesta experiencia y la de los Maestros cuyas ense&#241;anzas hemos procurado recoger a trav&#233;s del estudio de sus historias cl&#237;nicas y de sus estad&#237;sticas&#44; una t&#233;cnica yuxtaarticular&#44; pero que abra la articulaci&#243;n y ponga en contacto las superficies &#243;seas lo suficiente para que el injerto haga cuerpo con las superficies articulares &#40;en realidad artrodesis mixta&#41;&#46; Al mismo tiempo hay que procurar que los est&#237;mulos mec&#225;nicos sean favorables&#44; como recientemente insisti&#243; Zeno&#44; quien utiliza una t&#233;cnica semejante a la de Hibbs&#44; casi paraarticular&#46; A este autor s&#243;lo le hacemos el reproche de no ver m&#225;s que el factor mec&#225;nico&#44; que es el que fundamentalmente le preocupa para conseguir la revitalizaci&#243;n e hipertrofia del injerto&#44; a pesar de que sus 2 casos est&#225;n en fase de alergia terciaria&#44; y el proyecto operatorio pod&#237;a ser m&#225;s ambicioso que el de conseguir un buen puente que inmovilizara&#46; Lo mismo le ocurre a Zanoli&#44; ya que &#233;ste no interviene m&#225;s que secuelas&#44; casos tard&#237;os que han sido prolongadamente tratados con reposo&#44; descarga e inmovilizaci&#243;n&#46; Los fracasos de su estad&#237;stica hab&#237;a que achacarlos a la timidez en aproximarse a la articulaci&#243;n y en la falta de ambici&#243;n terap&#233;utica&#44; pues no busca m&#225;s que la descarga y la inmovilizaci&#243;n&#46; Menciona la influencia biol&#243;gica del injerto sobre el proceso&#44; pero sit&#250;a el tutor &#243;seo tan lejos de la articulaci&#243;n&#44; que es dudosa esta acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Zanoli puede esperar&#44; con sus enfermos&#44; porque trabaja en un Sanatorio de gran capacidad y no tiene el problema de la urgencia social&#59; pero no todos los cirujanos act&#250;an en este medio&#46; Adem&#225;s&#44; en muchos casos creemos que no es justo hacer esperar al enfermo&#46; Nuestro criterio es&#44; por lo tanto&#44; que en el momento en que la lesi&#243;n de cadera es una lesi&#243;n local&#44; es decir&#44; que el enfermo ha sobrepasado la fase de diseminaci&#243;n&#44; de alergia secundaria que origin&#243; la lesi&#243;n articular&#44; se puede y se debe operar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos de artrodesis intraarticular por lesiones terciarias&#44; utilizamos la artrodesis yuxtaarticular que abra la c&#225;psula&#44; procurando la intervenci&#243;n menos traumatizante&#46; Creemos que la t&#233;cnica de Hibbs o sus variantes &#40;Chandler&#44; Delitala&#41; son las mejores&#44; y creemos que no es necesario&#44; una vez cruentado el borde superior del cuello&#44; abrir m&#225;s la articulaci&#243;n&#44; como hace Delitala&#44; en un tiempo complementario previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El injerto no obra s&#243;lo como portador de sales c&#225;lcicas&#44; sino que posee la substancia capaz de transformar las c&#233;lulas pluripotentes del tejido conjuntivo en c&#233;lulas &#243;seas&#44; si seguimos las ideas de Levander y S&#46; Annersten&#46; Como la acci&#243;n oste&#243;gena se realiza all&#237; donde el extracto &#243;seo se inyecta&#44; para conseguir la anquilosis hay que situar el injerto junto a las superficies articulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">He aqu&#237; la t&#233;cnica que hemos utilizado hasta la fecha&#44; y de la que estamos plenamente satisfechos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Detalles preoperatorios</p><p class="elsevierStylePara">Previo estudio general del enfermo &#40;velocidad de sedimentaci&#243;n&#44; f&#243;rmula leucocitaria&#44; reacci&#243;n tubercul&#237;nica y examen pulmonar realizado mensualmente&#44; durante tres meses como m&#237;nimo&#41;&#44; aclaramos que la coxalgia evoluciona en fase al&#233;rgica terciaria y que la intervenci&#243;n anquilosante est&#225; indicada&#46; La radiograf&#237;a&#44; el examen cl&#237;nico y el laboratorio nos indican el tipo de lesi&#243;n&#46; Concedemos especial valor a la velocidad de sedimentaci&#243;n&#46; Mayor de 15 a 20 a la hora es&#44; para nosotros&#44; la contraindicaci&#243;n de una intervenci&#243;n intraarticular&#46; En este caso&#44; el tratamiento conservador o la intervenci&#243;n extraarticular son los m&#233;todos de elecci&#243;n que una serie de circunstancias de tipo social seleccionan &#40;edad&#44; situaci&#243;n econ&#243;mica&#44; localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#41;&#46; Una velocidad menor de 15 a 20&#44; con tendencia a bajar&#44; es&#44; para nosotros&#44; indicaci&#243;n de una intervenci&#243;n intraarticular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os &#40;hasta 14 o 15 a&#241;os&#41;&#44; anestesia general et&#233;rea&#46; En los adolescentes y en los adultos&#44; anestesia local o raquianestesia&#44; previa anestesia base&#46; En el primer caso&#44; la v&#237;spera de la operaci&#243;n fabricamos un yeso bien amoldado desde la punta de los dedos del pie hasta el tercio medio de muslo&#44; que permite&#44; r&#225;pida y f&#225;cilmente&#44; ser completado al terminar la intervenci&#243;n&#44; incluyendo cadera y pelvis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de utilizar la anestesia local&#44; y salvo que a la artrodesis deba ir unida una osteotom&#237;a correctora&#44; en cuyo caso el yeso preparatorio es como dijimos anteriormente&#44; la v&#237;spera o 2 d&#237;as antes de la operaci&#243;n realizamos un vendaje enyesado pelvip&#233;dico que se fenestra ampliamente a nivel de la regi&#243;n externa de la cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Primer tiempo operatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Incisi&#243;n cut&#225;nea longitudinal&#44; ligeramente arqueada hacia delante&#44; que comprende&#44; de una vez&#44; piel&#44; tejido celular&#44; aponeurosis y gl&#250;teo mediano&#44; de manera que se llega por arriba hasta el ala il&#237;aca y por abajo hasta el troc&#225;nter&#46; Se pinzan y ligan los peque&#241;os vasos que sangren&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo corte incinde el gl&#250;teo menor&#44; la c&#225;psula y el periostio del troc&#225;nter&#46; Con escoplo se desperiostan la cara anterior y posterior del troc&#225;nter&#44; procurando arrancar&#44; junto con el periostio&#44; bastantes esp&#237;culas &#243;seas&#46; La articulaci&#243;n se abre ampliamente en su cara superior y&#44; acto seguido&#44; se secciona el troc&#225;nter por su base&#46; Con el escoplo se cruenta la cara superior del cuello femoral&#44; y en el reborde cotiloide se fabrica una muesca en donde se encaja el troc&#225;nter&#44; al que se le ha girado 180&#176;&#44; convirtiendo en superior su extremidad superior&#44; y viceversa&#46; El troc&#225;nter se sujeta en su sitio mediante puntos de catgut&#44; que re&#250;nen por arriba los bordes del gl&#250;teo menor y c&#225;psula&#44; y por abajo el periostio despegado&#46; Otra sutura del gl&#250;teo medio y la de la piel terminan la intervenci&#243;n&#44; que es r&#225;pida&#46; No colocamos drenaje&#46; En el caso que se asocie una osteotom&#237;a femoral&#44; &#233;sta se realiza antes de suturar totalmente el plano profundo peri&#243;stico muscular&#44; si es transtrocant&#233;rea&#44; y antes de seccionar el troc&#225;nter&#44; si es subtrocant&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se completa el vendaje enyesado que va desde t&#243;rax a pie&#46; El enfermo guarda cama de 6 a 8 d&#237;as&#44; al cabo de los que se inicia la carga&#44; apoyando directamente con el yeso en el suelo&#46; Este enyesado se mantiene 3 meses&#46; Se quita entonces el yeso operatorio y los puntos cut&#225;neos&#46; Se hace una radiograf&#237;a&#46; Seg&#250;n la impresi&#243;n cl&#237;nica y radiogr&#225;fica&#44; renovamos el yeso que queda acortado un poco por arriba&#44; llegando sobre crestas il&#237;acas&#44; sobre las que se amolda&#44; y abajo&#44; hasta mal&#233;olos&#46; Previamente hemos colocado un &#171;cola de cinc&#187; en el pie y tobillo&#46; Este yeso se mantiene un mes&#46; Despu&#233;s del mes de vendaje&#44; dejando el pie libre&#44; que sigue al enyesado postoperatorio&#44; o acto seguido en los casos favorables&#44; colocamos un calz&#243;n enyesado&#44; dejando libre la rodilla&#46; Se mantiene de 1 a 3 meses m&#225;s&#46; Con este vendaje los enfermos pueden reanudar ya su trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos innecesarios los 30 d&#237;as de reposo en cama que recomienda Zanoli&#44; ya que la carga es&#44; por un lado&#44; est&#237;mulo oste&#243;geno&#44; por estar situado el injerto en las l&#237;neas de fuerza que de la pelvis van al f&#233;mur&#44; y por otro&#44; la moral que adquieren los enfermos es extraordinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de la operaci&#243;n su cadera es dolorosa y andaban con muletas&#46; A los 10 o 12 d&#237;as andan con bast&#243;n por la calle&#44; y sin &#233;l por casa&#44; y esto eleva considerablemente el esp&#237;ritu&#44; al que no hay que olvidar&#44; porque adolescentes o adultos llevan ya mucho tiempo de sufrimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 1</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; N&#46;&#44; de 26 a&#241;os de edad &#40;14-IV-42&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1935&#44; ca&#237;da sobre la cadera derecha&#59; se ba&#241;&#243; despu&#233;s&#44; y una hora m&#225;s tarde se le contractur&#243; la cadera&#46; A los 15 d&#237;as cur&#243; espont&#225;neamente&#46; En 1938&#44; paludismo&#44; y poco despu&#233;s&#44; molestias en la cadera derecha y sensaci&#243;n de flojedad en las piernas&#46; En julio de 1939&#44; sin causa aparente&#44; fiebre de 39&#176;&#44; que dur&#243; 24 horas&#46; Al d&#237;a siguiente&#44; claudicaci&#243;n del miembro inferior derecho&#46; Buen estado general&#46; En enero de 1940&#44; despu&#233;s de un examen radiogr&#225;fico&#44; le ponen un vendaje escayolado&#44; que&#44; por intolerancia&#44; se suprime a los 4 d&#237;as&#46; En marzo le vuelven a poner otro enyesado&#44; que lleva 4 meses m&#225;s&#46; Desde entonces no ha vuelto a ser tratado&#46; Anda sin apoyar el miembro inferior derecho&#44; llevando un realce en la bota izquierda y utilizando un bast&#243;n y una muleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Cadera en actitud normal&#46; Amiotrofia de muslo y regi&#243;n gl&#250;tea&#46; La presi&#243;n sobre cabeza femoral es indolora&#46; Es dolorosa sobre troc&#225;nter&#46; Acortamiento de 3 cm&#46; Movilidad abolida&#44; pero la exploraci&#243;n de la misma provoca dolor&#44; que se refiere al troc&#225;nter&#46; El apoyo es doloroso&#44; provocando p&#225;nico en el enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Velocidad de sedimentaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">5 mm a la hora&#44; y 9&#44; a las 2 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Examen radiogr&#225;fico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Destrucci&#243;n de las superficies articulares&#59; m&#225;s marcada en las zonas superiores&#44; tanto del acet&#225;bulo como de la ep&#237;fisis femoral&#46; Decalcificaci&#243;n considerable &#40;Fig&#46; 5A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015920tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Interpretamos el caso suponiendo que exist&#237;a un foco granuloso cef&#225;lico&#44; que se reactiv&#243; por el traumatismo primero &#40;1935&#41;&#44; sin repercusi&#243;n sobre el estado al&#233;rgico general&#46; El paludismo &#40;1938&#41; reactiva el foco otra vez&#44; que se abre en la articulaci&#243;n en 1939&#44; originando una osteoartritis granulosa&#46; El enfermo ha superado r&#225;pidamente todas las regresiones&#44; manteniendo constantemente un estado de alergia terciaria y cre&#225;ndose r&#225;pidamente una osteoartritis fibroso-productiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">28-V-42&#46; Artrodesis de cadera seg&#250;n t&#233;cnica habitual&#46; El apoyo sobre la escayola se hace bien y sin dolor a los 10 d&#237;as&#44; lo que produce optimismo en el enfermo&#44; que anteriormente no pod&#237;a apoyar ni siquiera enyesado&#46; Sale del hospital el 9-VI-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8-VII-42&#46; Yeso acortado&#44; dejando pie libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24-IX-42&#46; Radiograf&#237;a &#40;Fig&#46; 5B&#41;&#46; Vendaje p&#233;lvico por encima de rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11-III-43&#46; Radiograf&#237;a &#40;Fig&#46; 5C&#41;&#46; Es dado de alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 2</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; P&#46;&#44; de 19 a&#241;os &#40;2-VII-42&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace 3 a&#241;os &#40;1939&#41; comenz&#243; a notar un dolor en la ingle izquierda que se irradiaba por cara anterior de muslo&#46; 3 meses m&#225;s tarde lo escayolaron&#46; Estuvo inmovilizado 1 a&#241;o&#46; Despu&#233;s no ha hecho tratamiento alguno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Cadera en flexi&#243;n de 150&#176;&#44; adducida 30&#176;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Genu valgum&#46;</span> Atrofia cadera&#44; muslo y pierna&#46; Palpaci&#243;n indolora&#46; Troc&#225;nter elevado dos traveses de dedo por encima de la l&#237;nea de Roser Nelaton&#46; Acortamiento de 7 cm&#46; Movilidad de cadera muy limitada&#46; Flexoextensi&#243;n parcialmente posible desde los 105&#176; a los 150&#176;&#46; Trendelemburg&#46; Dolor al apoyo&#44; por lo que anda con muletas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Velocidad de sedimentaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">5 a la hora&#44; y 15&#44; a las 2 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Radiogr&#225;ficamente se observa una destrucci&#243;n de la cabeza femoral y del c&#243;tilo &#40;seudoartrosis intracotiloidea&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">20-I-43&#46; Artrodesis de cadera&#46; Osteotom&#237;a subtrocant&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29-IV-43&#46; Se quita el yeso&#46; Radiograf&#237;a&#46; Calz&#243;n enyesado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8-VII-43&#46; Ha hecho&#44; desde el primer momento en que se coloc&#243; el calz&#243;n&#44; excursiones de 8 o 9 km por caminos de monta&#241;a&#44; sin fatiga ni dolor&#46; Se quita el calz&#243;n y es dado de alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1-XII-43&#46; Revisi&#243;n&#46; Cadera s&#243;lida&#44; indolora&#44; haciendo una vida activ&#237;sima&#46; Radiograf&#237;a &#40;Fig&#46; 6B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso n&#250;mero 3</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015920tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; M&#46;&#44; de 11 a&#241;os &#40;5-II-43&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes familiares sin inter&#233;s&#46; Hace 4 a&#241;os&#44; estando jugando&#44; se cay&#243;&#46; Desde entonces empez&#243; a cojear&#46; A los 2 a&#241;os&#44; dolor vivo en cadera y fiebre alta&#44; que diagnosticaron de tumor blanco&#46; Dur&#243; 2 a&#241;os&#44; al cabo de los cuales cedi&#243; la agudeza&#46; Se ha ido encogiendo la cadera y acort&#225;ndose el miembro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Cadera derecha en flexi&#243;n de 120&#176;&#44; adducci&#243;n de 45&#176; y rotaci&#243;n interna&#46; Amiotrofia global de todo el miembro&#46; Acortamiento de 11 cm&#46; Troc&#225;nter elevado 3 cm por encima de la l&#237;nea de Roser Nelaton&#46; Rodilla en flexi&#243;n de 170&#176;&#46; Anquilosis fija de cadera&#46; Extensi&#243;n de rodilla&#44; limitada en sus &#250;ltimos grados&#46; La deambulaci&#243;n la realiza con el miembro sano y apoyando con una muleta&#44; teniendo el miembro enfermo en flexi&#243;n de cadera y rodilla y sin apoyar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n radiogr&#225;fica</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015920tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Destrucci&#243;n de la ep&#237;fisis femoral y parte del cuello&#46; La porci&#243;n cervical conservada apoya directamente sobre el acet&#225;bulo&#44; al que est&#225; unido&#44; en algunos puntos&#44; por peque&#241;os tractos &#243;seos&#46; Cadera subluxada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Velocidad de sedimentaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">30 a la hora&#44; y 70&#44; a las 2 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se indica reposo&#46; A los 2 meses&#44; V&#46; S&#46;&#58; 15 a la hora&#44; y 30&#44; a las 2 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">28-IV-43&#46; Artrodesis de cadera y osteotom&#237;a subtrocant&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10-VII-43&#46; Se quita el vendaje enyesado&#46; Cadera&#44; s&#243;lida e indolora&#46; Muslo&#44; bien alineado&#46; Radiograf&#237;a&#46; Calz&#243;n enyesado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10-IX-43&#46; Se quita el calz&#243;n&#46; Cadera&#44; s&#243;lida e indolora&#46; Se da de alta&#44; salvo el detalle de llevar una rodillera enyesada que vaya corrigiendo la leve contractura&#44; residual de rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20-XII-43&#46; Est&#225; perfectamente bien y hace vida normal&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Bibliograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;Alpert&#44; L&#58;</span> &#171;A report of seventeen cases of tuberculosis of the Hip fused by the Wilson method&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Bone and Joint Surgery</span>&#46; Vol&#46; 15&#44; p&#225;g&#46; 48&#46; Enero 1933&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Badgley&#44; C&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hammond&#44; G&#58;</span> &#171;Tuberculosis of the hip&#44; review of seventy-six patients with proved tuberculosis arthritis of seventy-seven hips treated arthrodesis&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">The Journal of Bone and Joint Surgery</span>&#46; Vol&#46; 24&#44; p&#225;g&#46; 135&#46; Enero 1942&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Barros Lima&#58;</span> &#171;Artrodese na cura de tuberculose coxafemoral&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev de Ortop-Trauma</span>&#46; B&#46; A&#46; Vol&#46; 3&#44; p&#225;g&#46; 420&#46; 1934&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bastos Ansart&#44; M&#58;</span> &#171;Die operative ankylosierung der Huefte bei coxitis tuberculosa&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Zeit F Ortho Chirur</span>&#46; Vol&#46; 53&#44; p&#225;g&#46; 273&#46; 1931&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Camera&#44; U&#58;</span> &#171;A prop&#243;sito dell&#39;artrodesi extra articolare nel trattamento della coxite in evoluzione nell&#39;infanzia&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta della Societa Lombarda di Chirurgia</span>&#46; Vol&#46; 2&#44; n&#250;m&#46; 9-27&#46; Abril 1934&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Campligio&#44; A&#58;</span> &#171;Artrodesi in coxite&#58; reinterventi per pseudo-artrodesi juxtratrocanterica&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Archivo di Medicina y Chir&#46;</span> Vol&#46; 5&#44; p&#225;g&#46; 259&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Delitala&#44; F&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">De Marchi&#44; E&#58;</span> &#171;T&#233;cnica dell&#39;artrodesi mista dell&#39;anca&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Giornale Veneto di Scienze Mediche di Venezia</span>&#46; 1939&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estella y Berm&#250;dez de Castro&#58;</span> &#171;Artrodesis en coxalgia&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Revista de Cirug&#237;a de Barcelona&#46;</span> Diciembre de 1931&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Farkas&#44; A&#58;</span> &#171;A new operative treatment of tuberculous coxitis in children&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">The Journal of Bone and Joint Surgery</span>&#46; Vol&#46; 21&#44; p&#225;g&#46; 323&#46; 1939&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Farrel&#44; P&#58;</span> &#171;Tentativo di artrodesi dell&#39;anca per coxite&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Bibl Ort&#46;</span> Abril 1926&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fern&#225;ndez Iruegas&#58;</span> &#171;La artrodesis de la cadera en la coxalgia&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Gaceta M&#233;dica&#46;</span> Junio de 1932&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Freud&#44; E&#58;</span> &#171;A clinical analysis of thirty-four cases of fusion operation of the tuberculous hip joint&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Chir Org Mov&#46;</span> Vol&#46; 18&#44; p&#225;g&#46; 177&#46; 1933&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Farril&#44; J&#58;</span> &#171;Artrodesis yuxtaarticular en la tuberculosis de la cadera&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cir Ort y Traum</span> &#40;La Habana&#41;&#46; Vol&#46; 9&#44; p&#225;g&#46; 3&#46; 1941&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Gonz&#225;lez Aguilar&#44; J&#58;</span> &#171;Fundamentos y resultados de la artrodesis extraarticular de la cadera en la coxalgia&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Los Progresos de la Cl&#237;nica&#46;</span> Enero 1932&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hass&#44; J&#58;</span> &#171;Operative extraartikul&#228;re ankylosierung der Huefte bei tuberkuloeser koxitis&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Zeits Ort Chir&#46;</span> Vol&#46; 5&#44; p&#225;g&#46; 495&#46; 1929&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Haas&#44; S&#58;</span> &#171;Extra-articular bone-graft treatment for tuberculosis of the hip Joint&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Bone and Joint Surgery&#46;</span> Vol&#46; 15&#44; p&#225;g&#46; 743&#46; Julio 1933&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Incl&#225;n&#44; D&#58;</span> &#171;La fijaci&#243;n extraarticular de la cadera en el tratamiento de la coxitis tuberculosa&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Cirug&#237;a Ort y Traum</span> &#40;La Habana&#41;&#46; Vol&#46; 2&#46; Abril 1934&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Marshal&#44; D&#58;</span> &#171;The treatment of coxitis&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">The Journal of Bone and Joint Surgery&#46;</span> Vol&#46; 24&#44; p&#225;g&#46; 169&#46; Enero 1942&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Marzagalli&#44; G&#58;</span> &#171;L&#39;artrodesi nella coxiti&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Archivo di Medicina y Chir</span>&#46; Vol&#46; 6&#44; p&#225;g&#46; 177&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Maragliano&#44; D&#58;</span> &#171;Nuovi punti di apoggio chirurgico nelle lussazioni vere da coxite&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Chir Org Mov&#46;</span> Vol&#46; 5&#44; p&#225;g&#46; 225&#46; 1921&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ottolenghi&#44; C&#58;</span> &#171;La artrodesis extraarticular de la cadera en la coxalgia&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Ort y Traum&#46;</span> B&#46; A&#46; Vol&#46; 1&#44; p&#225;g&#46; 153&#46; 1932&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Putti&#44; V&#58;</span> &#171;Chirurgia riparatrice dell&#39;articolazione dell&#39;anca&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Societ&#225; Internazionale di Chirurgia</span>&#46; 1929&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Schumm&#44; HC&#58;</span> &#171;Extra-articular inmobilization of the Hip&#46; Joiut&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Surg Gynec a Obst&#46;</span> Vol&#46; 48&#44; p&#225;g&#46; 112&#46; 1929&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tschakalin&#44; W&#58;</span> &#171;Die methode der intraextraartikul&#228;ren arthrodese des Hueftgelenks&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Zeits f Ortho Chirur&#46;</span> Vol&#46; 55&#44; p&#225;g&#46; 140&#46; 1931&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vial Peyret&#58;</span> &#171;Riflessioni sull&#39;artrodesi articolare dell&#39;anca nella coxite in evoluzione dell&#39;adulto&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Bibl Ort&#46;</span> Marzo 1940&#44; 18&#44; n&#250;m&#46; 1&#44; p&#225;g&#46; 60&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Willard&#44; R&#58;</span> &#171;An operation for ankylosis of the hip joint&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Surgery Gynecology and Obstetrics&#46;</span> Vol&#46; 42&#44; p&#225;g&#46; 841&#46; 1928&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Wilson&#44; J&#58;</span> &#171;Operative fixation of tuberculous hips in children&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Bone and Joint Surgery&#46;</span> Vol&#46; 15&#44; p&#225;g&#46; 22&#46; Enero 1933&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Zanoli&#44; R&#58;</span> &#171;L&#39;artrodesi &#34;a ponte levatoio&#34; nelle cura della tuberculosi dell&#39;anca&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Archivio di Medicina e Chir</span>&#46; N&#250;m&#46; 4&#46; Agosto 1933&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Zeno&#44; L&#58;</span> &#171;Artrodesis extraarticular en la coxalgia&#46; Fundamentos t&#233;cnicos&#187;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Ort y Traum&#46;</span> B&#46; A&#46; F&#46; IV&#44; p&#225;g&#46; 166&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

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