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Fracturas de cadera con tratamiento conservador: estudio epidemiológico
Hip fractures treated conservatively: epidemiological study
F E. Navarrete Faubela, E. Baixauli Perellóa, F. Baixauli Garcíaa, F. Baixauli Castelláa
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. F. Baixauli Castellá). Hospital Universitario La Fe. Valencia.
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y las posibles enfermedades intercurrentes que pudiese presentar&#46; Este conjunto de factores da a cada paciente unas caracter&#237;sticas individuales que son las que nos servir&#225;n para valorar el tipo de tratamiento que en cada caso estar&#237;a indicado aplicar&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;14&#44;15&#44;17&#44;18&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se pretende valorar la magnitud real del problema&#44; realizando un estudio prospectivo con un a&#241;o de seguimiento que nos permita estudiar la proporci&#243;n que suponen en nuestro medio los pacientes que tras sufrir una fractura de cadera no fueron sometidos a cirug&#237;a y la evoluci&#243;n de los mismos&#44; viendo de este modo la morbilidad presentada&#44; la posible recuperaci&#243;n funcional y la mortalidad derivada de este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y M&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio prospectivo de las fracturas de cadera tratadas de forma conservadora desde enero a diciembre de 1998 en el Hospital Universitario &#171;La Fe&#187; de Valencia&#44; con un periodo de seguimiento de un a&#241;o&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; a&#41; pacientes con fractura de cadera no sometidos a cirug&#237;a&#59; b&#41; edad mayor de 60 a&#241;os y c&#41; no fallecer durante la estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En total&#44; se estudiaron 809 fracturas de cadera&#44; de las cuales 156 &#40;19&#44;3&#37;&#41; no fueron intervenidas&#46; De estas 156 se excluyeron 16 &#233;xitus intrahospitalarios&#44; un paciente que se intervino al mes de la fractura tras nueva consideraci&#243;n del tratamiento empleado y dos pacientes menores de 60 a&#241;os&#44; quedando para el estudio definitivo un total de 137 pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46; De estos 137 casos&#44; 111 pudieron ser seguidos hasta el final&#44; es decir&#44; durante un a&#241;o o hasta su defunci&#243;n&#46; Se realizaron controles cl&#237;nicos mediante entrevista telef&#243;nica al mes&#44; a los tres&#44; a los seis y a los 12 meses&#46; El m&#233;dico encargado de realizar la valoraci&#243;n cl&#237;nica fue el mismo en todos las casos &#40;FENF&#41;&#44; minimizando as&#237; las diferencias inter-observador de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron los datos epidemiol&#243;gicos&#44; estando el grupo de estudio constituido por 77 mujeres y 34 varones&#44; siendo la edad media global de 83 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 60 y m&#225;ximo&#58; 98&#41;&#46; La edad se estratific&#243; por d&#233;cadas&#44; siendo la de mayor presentaci&#243;n entre los 80 - 89 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46; Se analiz&#243; el lugar de residencia y si los pacientes viv&#237;an solos o acompa&#241;ados&#44; encontrando que el 85&#37; proced&#237;an de domicilio propio o familia y un 5&#37; viv&#237;an solos &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un observador distinto al que realiz&#243; la recogida de datos valor&#243; el estado general de los pacientes previo a la fractura&#44; atendiendo a la escala ASA de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anestesiology</span>&#44; intentando con ello minimizar influencias intra-observador en la interpretaci&#243;n posterior de los resultados&#46; La mitad de los pacientes padec&#237;an graves enfermedades sist&#233;micas&#44; no habiendo ning&#250;n caso de enfermos moribundos &#40;tabla 3&#41;&#46; Tambi&#233;n se analiz&#243; el estado funcional y mental prefractura seg&#250;n una escala objetiva que segu&#237;a una puntuaci&#243;n gradativa creciente de 0 a 4&#44; donde 0 reflejaba normalidad y 4 el grado m&#225;ximo de invalidez o deterioro mental&#46; Para la valoraci&#243;n del grado de dolor se sigui&#243; una escala subjetiva creciente ordenada de 1 a 4&#44; donde los pacientes reflejaban el grado de molestias locales que presentaban&#46; El grado de satisfacci&#243;n mostrado con el tratamiento se valor&#243; igualmente siguiendo una escala subjetiva creciente de 1 a 3&#46; El mecanismo causante de la fractura fue una ca&#237;da casual en 101 casos&#44; por accidente de tr&#225;fico en 1 y de modo espont&#225;neo en 9 casos&#46; El lado derecho fue el afectado en 55 casos y el izquierdo en 56&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para clasificar las fracturas&#44; se dividieron en intracapsulares y extracapsulares&#44; clasificando a su vez a las intracapsulares en base a la clasificaci&#243;n de Garden en no desplazadas &#40;tipos 1 y 2&#41; y desplazadas &#40;tipos 3 y 4&#41;&#46; Las extracapsulares tambi&#233;n se subdividieron seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Evans en estables &#40;tipos 1 y 2&#41; e inestables &#40;tipos 3&#44; 4 y 5&#41;&#46; Las fracturas extracapsulares eran las m&#225;s frecuentes suponiendo el 58&#37;&#44; y dentro de &#233;stas&#44; predominaban las inestables &#40;58&#37;&#41;&#46; Dentro de las intracapsulares se observ&#243; que las desplazadas constitu&#237;an el grupo m&#225;s numeroso &#40;85&#37;&#41; &#40;tabla 6&#41;&#46; El tiempo medio de estancia hospitalaria fueron 6&#44;87 d&#237;as&#44; considerando que ocho casos no llegaron a ingresar&#44; y que la estancia m&#225;xima fue de 39 d&#237;as en un paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron las causas de no intervenci&#243;n&#44; encontrando en siete pacientes la negativa del paciente o sus familiares&#44; 49 de no intervenci&#243;n por mal estado general &#40;seg&#250;n escala A&#46;S&#46;A&#46;&#41;&#44; dos en los que el paciente no andaba previamente a la fractura&#44; 12 con marcado deterioro mental&#44; dos con enfermedades sist&#233;micas que asociaban incordinaci&#243;n del aparato locomotor&#44; dos casos de fracturas no desplazadas en las que se decidi&#243; una actitud expectante y 37 casos en los que la causa de no intervenci&#243;n fue multifactorial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto al destino de los pacientes al alta&#44; se encontr&#243;&#44; al contrastarlo con la procedencia de los mismos&#44; un discreto descenso de los que eran remitidos a su propio domicilio en favor de aquellos que iban a residencias u hospitales de cr&#243;nicos &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la valoraci&#243;n de resultados&#44; los 111 pacientes fueron evaluados de forma prospectiva al mes&#44; a los tres&#44; a los seis y a los 12 meses&#44; recogi&#233;ndose los estados funcional y mental&#46; Se valor&#243; mediante escalas subjetivas la intensidad de dolor presentada as&#237; como el grado de satisfacci&#243;n que paciente y familiares mostraban con el tratamiento empleado&#46; Se recogieron las complicaciones y se analiz&#243; la mortalidad presentada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara"> Funcionalmente hay que destacar que el 58&#37; de los pacientes no precisaban ayuda o tan s&#243;lo requer&#237;an de la ayuda de un bast&#243;n para la marcha antes de la fractura&#44; mientras que s&#243;lo seis casos estaban en silla de ruedas&#46; Se encontr&#243; un estado funcional previo a la fractura de 1&#44;37&#44; mientras que al mes de evoluci&#243;n era 3&#44;94 y a los 12 meses 3&#44;28&#46; Esto muestra un deterioro funcional marcado que no se recuper&#243; con el tiempo&#44; no llegando el valor medio al final del seguimiento a una puntuaci&#243;n de 3 que ser&#237;a reflejo de una m&#237;nima autonom&#237;a del paciente ya que podr&#237;a valerse por s&#237; mismo con el uso de un andador &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al estado mental se apreci&#243; que el 37&#37; mostraban un marcado deterioro cognitivo&#44; siendo imposible mantener nivel alguno de conversaci&#243;n &#40;tablas 4 y 5&#41;&#46; Se apreci&#243; que mientras la puntuaci&#243;n media de los pacientes previa a la fractura era de 1&#44;86&#44; al mes era de 2&#44;33&#44; lo cual muestra un deterioro de las funciones cognitivas en el periodo inicial de seguimiento&#46; Pero el paciente se fue recuperando paulatinamente con la evoluci&#243;n&#44; llegando a los 12 meses con una media de 1&#44;97&#44; algo superior a los valores previos a la fractura&#44; pero que al menos expresa capacidad conservada para mantener una conversaci&#243;n&#46; Para evitar el factor de confusi&#243;n producido por los pacientes fallecidos durante el estudio&#44; se valoraron aisladamente los que sobrevivieron al a&#241;o de estudio&#44; encontrando en este subgrupo que la puntuaci&#243;n media de su estado mental previo a la fractura fue de 1&#44;58&#44; de 2&#44;00 al mes&#44; de 1&#44;92 a los tres&#44; 1&#44;82 a los seis y de 1&#44;97 a los 12 meses&#46; As&#237; este subgrupo ten&#237;a un menor deterioro de sus funciones mentales antes de la fractura y sufrieron una p&#233;rdida de dichas funciones que no lleg&#243; a recuperarse por completo con la evoluci&#243;n &#40;tabla 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al mes de evoluci&#243;n&#44; 52 de los 92 pacientes que segu&#237;an vivos presentaban dolor moderado o severo&#59; mientras que s&#243;lo seis de 53 mostraban dolor moderado a los seis meses&#44; y a los 12 meses los 42 pacientes que sobreviv&#237;an refer&#237;an ausencia de dolor o dolor leve &#40;tabla 9&#41;&#46; Se prest&#243; especial inter&#233;s al tiempo de duraci&#243;n en el que el dolor fue intenso&#44; no encontrando ning&#250;n caso de dolor severo m&#225;s all&#225; de las 9 semanas tras la fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se encontr&#243;&#44; al estudiar el grado de satisfacci&#243;n con el tratamiento&#44; que un n&#250;mero significativo de pacientes no pudieron expresar el grado de aceptaci&#243;n del tratamiento a causa de su deterioro cognitivo&#44; por lo que estos casos fueron puntuados como 0&#46; De los pacientes que pod&#237;an valorar los resultados se mostraban descontentos o no satisfechos con el tratamiento empleado un 73&#37; al mes y un 60&#37; al a&#241;o de seguimiento&#44;&#46; Esto contrastaba con el nivel de aceptaci&#243;n que mostraban los familiares&#44; pues el 58&#37; al mes y el 54&#37; al a&#241;o&#44; refer&#237;an estar satisfechos o muy satisfechos con las medidas adoptadas y el seguimiento realizado &#40;tablas 10 y 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones se trataban en su mayor&#237;a de dec&#250;bitos o deformidad de la extremidad afecta&#46; En el primer mes 27 pacientes presentaron dec&#250;bitos y con la evoluci&#243;n pudo comprobarse como &#233;stos iban desapareciendo en los sucesivos controles cl&#237;nicos&#46; La presencia de deformidad del miembro afecto fue referida a trav&#233;s de la entrevista telef&#243;nica en 23 casos en el primer mes&#46; Esta cifra se mantuvo m&#225;s o menos estable a lo largo de la evoluci&#243;n &#40;tabla 12&#41;&#46; Otras complicaciones mayores encontradas fueron un caso de trombosis venosa profunda y un caso de amputaci&#243;n a los dos meses de la fractura consecuencia de una insuficiencia vascular perif&#233;rica previa asociada que empeor&#243; tras la fractura e inmovilidad del miembro&#46; Se recogi&#243; la mortalidad &#40;tabla 13&#41;&#46; La mayor tasa de mortalidad se agrupa en los cuatro primeros meses tras la fractura&#44; siendo m&#225;xima en los dos primeros&#44; donde fallecen el 53&#44;6&#37;&#46; Posteriormente mostr&#243; una cadencia regular&#46; Los pacientes fallecidos al a&#241;o de evoluci&#243;n fueron un total de 69 de los 111 que componen el estudio&#44; lo que supone una mortalidad acumulada del 62&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015926tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos podido constatar que los pacientes con fractura de cadera tratados de modo conservador constituyen el 19&#44;3&#37; del total de fracturas de cadera atendidas en nuestro centro y su estancia hospitalaria media es de 6&#44;78 d&#237;as&#44; lo que nos da una idea de la envergadura del problema que nos ocupa&#46; En cuanto a las diferencias que presentan los pacientes respecto a la procedencia y destino de los mismos&#44; se apreci&#243; un discreto aumento de los pacientes que eran remitidos a una residencia o a un hospital de cr&#243;nicos&#44; en detrimento de aquellos que eran remitidos a su propio domicilio&#46; Pero estas variaciones no han sido tan notables como las reflejadas en otros estudios extranjeros&#44;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;14</span> en los que es mayor el n&#250;mero de pacientes remitidos a residencias o a hospitales de cr&#243;nicos&#44; lo cual podr&#237;a interpretarse como una mayor fortaleza de la unidad familiar en nuestro entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Funcionalmente observamos que se produc&#237;a un marcado deterioro funcional de este grupo de pacientes respecto del estado previo a la fractura&#46; As&#237;&#44; mientras el 58&#46;5&#37; de los pacientes no precisaban ayuda para la marcha o tan s&#243;lo necesitaban del apoyo de un bast&#243;n y tan solo el 5&#44;4&#37; mostraban situaci&#243;n de invalidez antes de la fractura&#44; tras la misma&#44; el 95&#44;6&#37; de los casos estaban encamados o en silla de ruedas al mes de evoluci&#243;n&#46; Adem&#225;s pudimos apreciar como este deterioro no llegaba a restablecerse con el tiempo en la mayor&#237;a de los pacientes ya que a los seis meses&#44; los que mostraban una situaci&#243;n de invalidez completa significaban el 90&#44;5&#37;&#44; y a los 12 meses el 59&#44;5&#37;&#44; encontrando tan s&#243;lo cuatro de 42 pacientes que no precisaban ayuda o tan s&#243;lo el uso de un bast&#243;n&#46; Queda constatado en la literatura que tras una fractura de cadera en pacientes de edad avanzada&#44; se aprecia un deterioro funcional&#44;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13&#44;23-26</span> siendo &#233;ste m&#225;s acusado cuando se sigue un tratamiento ortop&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto del estado mental&#44; part&#237;amos de un grupo en el que antes de la fractura&#44; el 37&#37; de los pacientes ten&#237;an un deterioro tal que no reconoc&#237;an a las personas y era imposible la conversaci&#243;n&#44; o presentaban demencia senil&#46; Al mes de padecer la fractura&#44; los pacientes con deterioro mental acusado representaban el 51&#37; y a los 6 meses el 38&#37;&#44; lo cual se interpreta como que durante el periodo inmediato tras la fractura estos pacientes sufren un marcado deterioro cognitivo&#44; siendo los que mayor deterioro mostraban los que presentaban mayor tasa de mortalidad&#46; A los 12 meses&#44; apreciamos que los pacientes con gran deterioro mental representaban el 48&#37;&#44; lo cual se atribuy&#243; a un deterioro propio de la edad no influenciado por el hecho de haber sufrido una fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de dolor&#44; que se valor&#243; seg&#250;n una escala subjetiva&#44; mostr&#243; la desaparici&#243;n del mismo con la evoluci&#243;n&#44; as&#237; mientras al mes mostraban dolor moderado o severo el 56&#37;&#44; s&#243;lo el 15&#37; a los 3 meses y el 6&#37; a los 6 meses refer&#237;an tal intensidad de dolor&#44; present&#225;ndose al a&#241;o de evoluci&#243;n tan s&#243;lo cuatro casos de dolor leve&#46; Se prest&#243; especial inter&#233;s al tiempo en que los pacientes refer&#237;an dolor severo&#44; no prolong&#225;ndose en ning&#250;n caso m&#225;s all&#225; de 9 semanas&#44; lo cual nos indica el nivel de tolerancia al tratamiento conservador empleado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la valoraci&#243;n de la satisfacci&#243;n del tratamiento&#44; destacar la mala aceptaci&#243;n mostrada por el paciente&#44; lo cual es debido en el periodo inmediato tras la fractura al dolor local que se exacerba con las movilizaciones activas o pasivas&#44; y en fases avanzadas a la impotencia funcional que muestran la mayor&#237;a de ellos&#46; Como se ha comentado&#44; los familiares muestran una mayor aceptaci&#243;n de este tratamiento&#44; lo cual suele estar causado porque la mayor&#237;a de estos pacientes suelen tener un riesgo vital elevado y los familiares asumen que el hecho de realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica podr&#237;a llevar al paciente a fallecer&#46; En cuanto a las complicaciones&#44; vimos c&#243;mo las m&#225;s frecuentemente encontradas eran la presencia de dec&#250;bitos&#44; que iban remitiendo con la evoluci&#243;n&#44; y las deformidades&#44; que de modo m&#225;s o menos estable&#44; se manten&#237;an en el tiempo&#44; siendo menos las referidas que las realmente aparecidas pues la serie comprend&#237;a 77 fracturas inestables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad que presentaban los pacientes era el motor del estudio&#44; y en &#233;l hemos podido constatar las altas cifras que arroja este tipo de tratamiento&#58; el 52&#44;2&#37; a los 6 meses y el 62&#37; a los 12 meses&#44; siendo m&#225;xima durante los cuatro meses tras la fractura&#46; Estas elevadas cifras de mortalidad asociado al hecho de que este tratamiento es el aplicado al 19&#44;3&#37; de todas las fracturas de cadera atendidas en nuestro centro nos da una idea de la importancia del tema&#44; siendo que adem&#225;s&#44; la indicaci&#243;n de no intervenir no fue clara en muchas ocasiones&#44; dependiendo de varios factores&#46; Algunos autores han intentado encontrar una serie de factores predictores de recuperaci&#243;n funcional&#44; aunque por el momento se ha establecido un listado de los mismos ni la importancia que cada uno de ellos podr&#237;a tener&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;14-20</span> Indudablemente se trata de pacientes con unas condiciones vitales bastante precarias en la mayor&#237;a de los casos&#44; pero aun as&#237; hemos podido comprobar que el hecho de sufrir una fractura de cadera&#44; causa en estos pacientes una merma de esas reservas vitales&#44; no pudiendo remontar el trauma sufrido y falleciendo en los primeros meses que siguen a la fractura&#46; Todo ello debe llevarnos a reflexionar sobre cu&#225;l ha de ser el l&#237;mite en que debe indicarse la cirug&#237;a y el tipo de tratamiento m&#225;s apropiado&#44;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;8&#44;12&#44;21</span> puesto que aunque el riesgo que la intervenci&#243;n supone es indudable&#44; tal vez esos pacientes que fuesen operados podr&#237;an realizar una rehabilitaci&#243;n precoz que les permitiera una r&#225;pida y mayor recuperaci&#243;n funcional&#44; como han constatado algunos autores al rese&#241;ar la importancia de la rehabilitaci&#243;n en este grupo de pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">3-6</span></p><p class="elsevierStylePara"> Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">A la doctora Pilar Vicente y a todo el equipo asistencial del servicio de Archivos y Documentaci&#243;n m&#233;dica del pabell&#243;n de Rehabilitaci&#243;n de nuestro centro hospitalario&#44; sin cuya inestimable ayuda y colaboraci&#243;n no hubiera podido realizarse el presente estudio&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 18 1 19
2024 Octubre 247 27 274
2024 Septiembre 244 28 272
2024 Agosto 231 21 252
2024 Julio 209 44 253
2024 Junio 212 33 245
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2024 Abril 214 19 233
2024 Marzo 214 28 242
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