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Fractura central acetabular asociada a fractura ipsilateral del cuello femoral con migración intrapélvica de la cabeza femoral
Central acetabular fracture associated with same-side fracture of the femoral neck and intrapelvic migration of the femoral head
A. Moya Aparicioa, M. de la Torre Garcíaa
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de Gran Canaria.
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Judet y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> describieron dos casos en 1964&#44; Browne y Mullan<span class="elsevierStyleSup">2</span> refieren otros tres a finales de los 70&#44; Meinhard y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> aportaron uno m&#225;s en 1987 y por &#250;ltimo&#44; Higgs y Newman otro en 1993&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta aut&#233;ntica cat&#225;strofe articular suele asociar fracturas complejas del anillo p&#233;lvico&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> tanto de la c&#250;pula como de las columnas anterior o posterior&#46; En este caso se asoci&#243; una fractura ipsilateral del troc&#225;nter mayor y una fractura bilateral de las ramas ilio e isquiopubianas &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015927tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Gr&#225;fico que muestra la fractura central acetabular&#44; la del cuello femoral&#44; la migraci&#243;n intrap&#233;lvica y las fracturas ileo e isquiopubianas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Paciente var&#243;n de 57 a&#241;os de edad que sufre un accidente laboral al precipitarse desde siete metros de altura mientras trabajaba en un andamio&#46; Al momento de su ingreso en el servicio de urgencias&#44; el paciente estaba consciente&#44; orientado y manten&#237;a buenas constantes&#46; Refer&#237;a dolor en el abdomen y en la cadera derecha&#46; La orina era hemat&#250;rica&#46; El miembro inferior derecho estaba acortado&#44; aducido&#44; en rotaci&#243;n externa y sin d&#233;ficit neurol&#243;gico o vascular alguno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as de pelvis y espec&#237;ficas de cadera derecha mostraron una fractura central acetabular y una fractura del cuello con migraci&#243;n intrap&#233;lvica de la cabeza asociadas a una fractura del troc&#225;nter mayor&#44; y de las cuatro ramas &#40;Figs&#46; 2 y 3&#41;&#46; El TAC practicado posteriormente mostr&#243; con mayor claridad la localizaci&#243;n intrap&#233;lvica de la cabeza femoral &#40;Figs&#46; 4 y 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015927tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Rx AP de pelvis al momento del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso Cl&#237;nico</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015927tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span> Rx AP tras la tracci&#243;n transesquel&#233;tica&#46; La cabeza femoral ha migrado y se encuentra incarcerada en el anilllo p&#233;lvico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015927tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> TAC p&#233;lvico que muestra la fractura del troc&#225;nter mayor&#44; la fractura acetabular y la luxaci&#243;n de la cabeza&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015927tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> TAC del anillo p&#233;lvico que muestra la localizaci&#243;n intrap&#233;lvica de la cabeza femoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la ecograf&#237;a abdominal realizada de inicio fue informada como normal&#44; el estudio del l&#237;quido peritoneal practicado una hora despu&#233;s result&#243; de caracter&#237;sticas hemorr&#225;gicas&#44; por lo que el paciente fue intervenido de urgencias por los cirujanos generales&#44; constat&#225;ndose una rotura en dos tiempos del bazo que requiri&#243; esplenectom&#237;a y posterior ingreso en la UCI&#46; Una semana despu&#233;s&#44; una vez que las condiciones generales del paciente fueron &#243;ptimas&#44; se intervino la cadera&#46; Se realiz&#243; un abordaje de Watson Jones&#44; abordando el acet&#225;bulo a trav&#233;s de la fractura del troc&#225;nter mayor&#46; La capsulotom&#237;a anterior permiti&#243; visualizar la cabeza y parte del cuello desplazado dentro de la pelvis e incarcerado en el &#225;rea fracturaria del acet&#225;bulo&#46; Una vez ampliada la fractura del acet&#225;bulo&#44; la tracci&#243;n suave con un extractor de cabeza femoral hizo posible la liberaci&#243;n de la cabeza&#46; Su superficie articular mostr&#243; amplias &#225;reas que alternaban contusiones y fragmentaciones del cart&#237;lago&#46; El mal pron&#243;stico de la pieza condicion&#243; la decisi&#243;n de una sustituci&#243;n prot&#233;sica en un segundo tiempo al ser el defecto &#243;seo considerable y no disponer de banco de hueso&#46; El troc&#225;nter mayor se redujo y fij&#243; con tres tornillos de compresi&#243;n &#40;Fig&#46; 6&#41; y la herida se cerr&#243; dejando dos drenajes&#46; En el postoperatorio inmediato se le ofreci&#243; al paciente la artroplastia sustitutiva con aposici&#243;n de injerto &#243;seo de banco en un segundo tiempo&#44; opci&#243;n que fue rechazada&#46; Tratado con una tracci&#243;n transesquel&#233;tica&#44; inici&#243; programa de rehabilitaci&#243;n y tras su alta a domicilio no volvi&#243; a consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015927tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 6&#46;</span> Rx AP postoperatoria de la pelvis&#46; La cabeza se ha extra&#237;do en su totalidad y el trocanter mayor se ha fijado con tres tornillos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La fractura central acetabular con fractura ipsilateral del cuello y posterior migraci&#243;n intrap&#233;lvica de la cabeza femoral es un fen&#243;meno extraordinario descrito en muy pocas ocasiones&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10&#44;11</span> Combinada con una fractura del troc&#225;nter mayor y con una fractura de las cuatro ramas han hecho este caso a&#250;n m&#225;s particular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de producci&#243;n de este tipo de fractura luxaci&#243;n no ha podido a&#250;n ser determinado&#46; Meinhardt y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> creen que el f&#233;mur proximal en el momento del impacto se encuentra entre 10 y 20&#176; de rotaci&#243;n interna&#44; transmitiendo la mayor parte de la fuerza a la porci&#243;n central y columna anterior acetabular&#46; En un segundo tiempo&#44; algunos grados de abducci&#243;n condicionan el choque entre el cuello femoral y el &#225;rea de carga del acet&#225;bulo&#44; con el resultado de una fractura en el elemento m&#225;s d&#233;bil&#44; que es el cuello femoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere a este caso&#44; es dif&#237;cil precisar la secuencia y direcci&#243;n de las fuerzas traum&#225;ticas que act&#250;an sobre la pelvis tras una ca&#237;da de 7 u 8 metros de altura&#46; Los autores creen que en un primer tiempo se rompi&#243; el troc&#225;nter mayor y la cabeza femoral entr&#243; a modo de ariete a trav&#233;s de la porci&#243;n central acetabular&#46; En un segundo tiempo&#44; una abrupta abducci&#243;n del f&#233;mur situ&#243; el cuello femoral bajo el s&#243;lido labio superior del &#225;rea de carga del acet&#225;bulo donde a continuaci&#243;n una fuerza de compresi&#243;n axial actu&#243; a modo de guillotina sobre el cuello fractur&#225;ndolo&#46; Esta misma fuerza axial posiblemente sea tambi&#233;n responsable de la fractura de las cuatro ramas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tal y como se ha mencionado previamente&#44; no se consider&#243; la s&#237;ntesis de la cabeza femoral debido a su mal pron&#243;stico vascular<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span> considerando tanto la luxaci&#243;n como el tiempo transcurrido &#40;ocho d&#237;as&#41;&#46; Muy probablemente la sustituci&#243;n prot&#233;sica combinada con una reconstrucci&#243;n del trasfondo acetabular con hueso de banco&#44; en aquel momento inexistente&#44; habr&#237;a sido el procedimiento de elecci&#243;n&#44; pero no fue aceptada por el paciente cuando se le plante&#243; en un segundo tiempo&#46;</p>"
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ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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