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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología El clavo intramedular en patología tumoral de los huesos largos
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El clavo intramedular en patología tumoral de los huesos largos
Intramedullary nailing in tumoral disease of the long bones
M. San Julián Arangurena
a Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
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se puede aspirar a la curaci&#243;n de la lesi&#243;n con el tratamiento adecuado en cada caso&#46; Sin embargo&#44; cuando la extensi&#243;n de la lesi&#243;n haga desaconsejable el tratamiento con intenci&#243;n &#171;curativa&#187;&#44; puede resultar conveniente la estabilizaci&#243;n con un CI&#46; De este modo&#44; se pueden aliviar las molestias que producen al paciente la &#171;debilidad&#187; del hueso afecto&#44; y evitar --o en su caso tratar-- la aparici&#243;n de fracturas patol&#243;gicas&#46; Algunos casos de displasia fibrosa poliost&#243;tica constituyen un buen ejemplo de este tipo de indicaci&#243;n &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018211tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> A&#58; Gammagraf&#237;a &#243;sea de displasia fibrosa poliost&#243;tica &#40;con afectaci&#243;n de f&#233;mur y peron&#233;&#41;&#44; que sufri&#243; fractura patol&#243;gica diafisaria de f&#233;mur&#44; tratada con clavo endomedular&#46; B&#58; Rx postoperatoria&#46; C&#58; Detalle&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro ejemplo de indicaci&#243;n del CI en tumores benignos o lesiones paratumorales es el tumor pardo&#59; su tratamiento etiol&#243;gico consiste en la extirpaci&#243;n del adenoma paratiroideo&#44; pero en ocasiones puede requerir la estabilizaci&#243;n de fracturas patol&#243;gicas&#44; en espera de que la normalizaci&#243;n de los niveles de parathormona se haga notar en las zonas osteol&#237;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Antes del advenimiento de la quimioterapia en la d&#233;cada de los setenta&#44; la aparici&#243;n en un hueso de un tumor maligno requer&#237;a la inmovilizaci&#243;n prolongada del paciente&#44; en espera de un desenlace fatal a m&#225;s o menos corto plazo&#46; El dolor y la incapacidad que estos pacientes presentaban&#44; justificaban cualquier esfuerzo por mejorar su calidad de vida&#46; La aparici&#243;n de una fractura patol&#243;gica pod&#237;a ser susceptible de un tratamiento estabilizador con un clavo &#40;Fig&#46; 2&#41; puesto que otras alternativas como la amputaci&#243;n no supon&#237;an un incremento en la supervivencia ni en la calidad de vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018211tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> A&#58; Paciente de 14 a&#241;os afecto de sarcoma de Ewing&#46; B&#58; fractura patol&#243;gica&#44; intervenido en 1974&#46; C&#58; El clavo intramedular permiti&#243; mejorar la calidad de vida del paciente con la consolidaci&#243;n de la fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hoy en d&#237;a este tratamiento es excepcional&#44; puesto que el avance experimentado en las &#250;ltimas d&#233;cadas en el pron&#243;stico de los tumores &#243;seos primarios malignos ha sido espectacular&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n puede ser indicaci&#243;n de estabilizaci&#243;n con un CI las fracturas patol&#243;gicas en tumores primarios malignos en personas de avanzada edad&#44; en quienes no se pretenda un tratamiento curativo por sus condiciones generales &#40;Fig&#46; 3&#41;&#44; sino mejorar su calidad de vida hasta el momento del &#233;xitus&#46; Sin embargo&#44; estas situaciones son poco frecuentes&#44; pues la mayor&#237;a de los sarcomas &#243;seos se presentan en pacientes j&#243;venes&#44; con buen estado general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018211tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Paciente de 83 a&#241;os afecta de fibrosarcoma de f&#233;mur izquierdo&#46; A&#58; Rx simple&#46; B&#58; RM&#46; C y D&#58; TAC que muestra met&#225;stasis pulmonares bilaterales&#46; La paciente y su familia rechazaron un tratamiento con intenci&#243;n curativa&#46; E&#58; Dos meses despu&#233;s de su primera consulta&#44; sufri&#243; fractura patol&#243;gica de f&#233;mur&#44; que fue tratada con clavo endomedular encerrojado&#46; F&#58; La paciente falleci&#243; poco tiempo despu&#233;s por su patolog&#237;a pulmonar&#44; pero el clavo le permiti&#243; movilizarse en la fase terminal de su enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay tumores &#243;seos&#44; como el plasmocitoma solitario&#44; que no requieren necesariamente un tratamiento quir&#250;rgico&#44; salvo que produzcan o puedan producir una fractura patol&#243;gica&#46; Este tumor suele responder bien a quimioterapia y radioterapia y en muchas ocasiones no es necesaria su resecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de una fractura patol&#243;gica debe ser tratada por la incapacidad que &#233;sta produce en el paciente &#40;Fig&#46; 4&#41; y aunque no es necesaria la resecci&#243;n del tumor&#44; puede ser conveniente la estabilizaci&#243;n de la fractura&#44; complementando el tratamiento oncol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018211tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span> Paciente que sufri&#243; fractura patol&#243;gica de f&#233;mur por plasmocitoma solitario &#40;A&#41;&#46; El clavo endomedular &#40;B y C&#41; permiti&#243; la consolidaci&#243;n de la fractura mientras la paciente recib&#237;a el tratamiento adecuado de su enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Antes de establecer la indicaci&#243;n es necesario contar con un diagn&#243;stico correcto&#46; Por este motivo&#44; puede ser &#250;til en ocasiones el empleo de un fijador externo temporal para la estabilizaci&#243;n de la fractura complicante en espera del resultado de la biopsia&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> De otro modo&#44; se podr&#237;a caer en el error de realizar un tratamiento incorrecto que podr&#237;a disminuir las posibilidades de &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tumores metast&#225;sicos&#44; el CI se ha mostrado tambi&#233;n muy &#250;til para la estabilizaci&#243;n en algunos casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> En este sentido&#44; para sentar la indicaci&#243;n&#44; juega un papel primordial la estrecha colaboraci&#243;n con los onc&#243;logos y as&#237; establecer el pron&#243;stico de cada paciente y valorar otras alternativas terap&#233;uticas&#46; No precisan el mismo tratamiento una fractura por met&#225;stasis &#250;nica de un c&#225;ncer de mama con receptores hormonales positivos&#44; que una diseminaci&#243;n metast&#225;sica de un carcinoma epidermoide de pulm&#243;n&#46; En el primer caso&#44; puede ser m&#225;s conveniente la resecci&#243;n de la met&#225;stasis y la reconstrucci&#243;n con una t&#233;cnica duradera como si de un tumor primario se tratara &#40;Fig&#46; 5&#41;&#44; mientras que en el segundo est&#225; indicada la estabilizaci&#243;n de la fractura con un CI que proporciona alivio de la sintomatolog&#237;a en los meses de vida del paciente &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; En algunas ocasiones puede resultar &#250;til el empleo de pr&#243;tesis de v&#225;stago largo &#40;a modo de clavo endomedular&#41; atravesando el tumor&#44; cuando la extensi&#243;n de la tumoraci&#243;n afecte tambi&#233;n a la articulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018211tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span> Paciente de 53 a&#241;os afecta de met&#225;stasis &#250;nica de c&#225;ncer de mama en cadera izquierda &#40;A y B&#41;&#46; Se realiz&#243; la resecci&#243;n del tercio proximal del f&#233;mur y la reconstrucci&#243;n con una PTC enfundada en aloinjerto &#40;C&#41;&#46; El v&#225;stago de la pr&#243;tesis act&#250;a como clavo intramedular para estabilizar el aloinjerto&#46; La reinserci&#243;n de la musculatura al aloinjerto permite una buena funcionalidad de la cadera &#40;E y F&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018211tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 6&#46;</span> Paciente de 63 a&#241;os con met&#225;stasis m&#250;ltiples de carcinoma escamoso de pulm&#243;n&#44; que presentaba dolor e impotencia funcional importantes en muslo derecho &#40;A y B&#41;&#46; La colocaci&#243;n de un clavo intramedular &#40;C&#41; alivi&#243; inmediatamente la sintomatolog&#237;a permitiendo una excelente calidad de vida durante dos meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La correcta indicaci&#243;n en cada caso es esencial para evitar las complicaciones&#46; Cuando simplemente se estabiliza la lesi&#243;n&#44; existen m&#225;s posibilidades de fracaso&#44; puesto que las posibilidades de supervivencia de estos pacientes son cada vez m&#225;s altas&#46; Sin embargo&#44; existe el riesgo de realizar un tratamiento excesivo en pacientes con escasas expectativas de vida&#46; En este sentido&#44; la experiencia de cada centro y la elecci&#243;n de la t&#233;cnica m&#225;s adecuada para cada caso influyen en el n&#250;mero y tipo de complicaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estabilizaci&#243;n de aloinjertos</p><p class="elsevierStylePara">El clavo endomedular es la t&#233;cnica de osteos&#237;ntesis m&#225;s adecuada en la estabilizaci&#243;n de los aloinjertos corticales intercalares y osteocondrales&#46; Las ventajas que ofrece este tipo de tratamiento son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Conseguir una osteos&#237;ntesis muy estable diafiso-diafisario&#46; La consolidaci&#243;n de un aloinjerto cortical no es tarea f&#225;cil&#46; Se trata de un tejido biol&#243;gico necr&#243;tico que requiere un largo periodo de revascularizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; este tipo de aloinjertos se emplea habitualmente en pacientes que reciben tratamiento quimioter&#225;pico adjuvante&#44; que dificulta enormemente la osteog&#233;nesis&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> La osteos&#237;ntesis empleada debe mantenerse durante el largo periodo de consolidaci&#243;n&#46; Estas consideraciones son v&#225;lidas para la osteotom&#237;a diafiso-diafisaria en cualquier aloinjerto cortical&#44; incluidos aquellos empleados en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">9</span> pues la &#171;osteos&#237;ntesis ad minimum&#187;&#44; que tantos &#233;xitos ha cosechado en las fracturas de los ni&#241;os&#44; no es aplicable a la osteotom&#237;a diafisaria de los aloinjertos corticales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en la uni&#243;n metafisaria no es necesaria una osteos&#237;ntesis muy r&#237;gida&#44; puesto que la consolidaci&#243;n de los aloinjertos a esta zona se produce de manera mucho m&#225;s r&#225;pida &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018211tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 7&#46;</span> Paciente de 13 a&#241;os afecto de sarcoma de Ewing en tibia izquierda &#40;A y B&#41;&#44; intervenido mediante la resecci&#243;n de la tumoraci&#243;n preservando la ep&#237;fisis &#40;t&#233;cnica de Ca&#241;adell&#41; y la colocaci&#243;n de un aloinjerto intercalar&#44; estabilizado con un clavo encerrojado &#40;C y D&#41;&#46; Las dos osteotom&#237;as consolidaron perfectamente&#46; La funcionalidad de la extremidad es excelente siete a&#241;os despu&#233;s &#40;E&#44; F y G&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Evitar la perforaci&#243;n de los aloinjertos&#58; Algunos autores aconsejan realizar perforaciones para favorecer la revascularizaci&#243;n del aloinjerto&#44;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span> en nuestra experiencia&#44; lejos de suponer un beneficio&#44; facilita la aparici&#243;n de fracturas&#46; Cada perforaci&#243;n en un aloinjerto&#44; incluidos los orificios de los tornillos de osteos&#237;ntesis&#44; supone un punto de concentraci&#243;n de tensiones y&#44; por lo tanto&#44; de mayor riesgo de fractura&#46; El riesgo de fractura de los aloinjertos se sit&#250;a alrededor del 10&#37;&#46; Sin embargo&#44; disminuye considerablemente cuando se emplean clavos intramedulares&#44; porque se evitan las perforaciones del aloinjerto y porque el clavo protege al aloinjerto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Aunque no existen diferencias en cuanto al tiempo de consolidaci&#243;n del aloinjerto entre el empleo de placas u osteos&#237;ntesis intramedulares&#44; s&#237; que hay diferencias entre ambos tipos de osteos&#237;ntesis en lo que se refiere a las posibilidades de aparici&#243;n de fracturas del aloinjerto&#46; Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que el punto de mayor riesgo de fractura del aloinjerto es la met&#225;fisis&#46; Este riesgo se puede disminuir&#44; en el caso de los aloinjertos intercalares&#44; empleando aloinjertos diafisarios &#40;Fig&#46; 7&#41;&#44; o protegiendo la met&#225;fisis con el clavo o con placas que &#171;cubran&#187; toda la longitud del aloinjerto&#44; y no s&#243;lo la zona de osteos&#237;ntesis con el hueso hu&#233;sped&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vascularizaci&#243;n peri&#243;stica es la m&#225;s importante para la incorporaci&#243;n de los aloinjertos consiguiendo la formaci&#243;n de un callo peri&#243;stico diafiso-diafisario&#46; La formaci&#243;n de callo end&#243;stico tiene menor importancia&#46; La formaci&#243;n del callo peri&#243;stico se ve favorecida por el empleo de una osteos&#237;ntesis endomedular que no da&#241;a el periostio ni impide la cobertura del injerto por las partes blandas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revascularizaci&#243;n de un aloinjerto se produce fundamentalmente por dos sistemas&#44; el paso de yemas vasculares desde la uni&#243;n con el hueso hu&#233;sped y la penetraci&#243;n de vasos desde las partes blandas que lo rodean a trav&#233;s de la cortical del aloinjerto&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> Por este motivo&#44; creemos que el empleo de clavos intramedulares es m&#225;s recomendable como osteos&#237;ntesis para los aloinjertos&#46; Adem&#225;s&#44; la comodidad post-operatoria del paciente es mayor y permite realizar una carga m&#225;s temprana&#44; comparados con otros sistemas de osteos&#237;ntesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas estas consideraciones con respecto a la osteos&#237;ntesis endomedular de los aloinjertos son aplicables al caso de los compuestos aloinjerto-pr&#243;tesis&#44; en los que el v&#225;stago largo de la pr&#243;tesis act&#250;a como clavo intramedular para la estabilizaci&#243;n del aloinjerto&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como norma general&#44; cuando se emplean osteos&#237;ntesis endomedulares en aloinjertos es conveniente encerrojar el clavo para evitar las rotaciones y el colapso en la uni&#243;n aloinjerto-hueso&#44; lo cual puede suponer la aparici&#243;n de una dismetr&#237;a en el paciente&#46; Como se ha comentado&#44; cada orificio que se realiza en el aloinjerto puede suponer un punto de riesgo para la aparici&#243;n de fracturas&#46; Por lo tanto&#44; siempre que sea posible se debe evitar colocar los pernos de bloqueo en el mismo aloinjerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La planificaci&#243;n preoperatoria es de capital importancia para el &#233;xito de la intervenci&#243;n&#46; Es necesario conocer previamente la longitud de hueso que se va a resecar y contar con un banco de huesos&#44; para adecuar el tama&#241;o del aloinjerto a las dimensiones de la resecci&#243;n&#46; Hay que elegir la longitud y el di&#225;metro m&#225;s adecuados del clavo para cada paciente&#46; Adem&#225;s&#44; no todo di&#225;metro es adecuado para soportar las cargas a las que puede verse sometido el clavo&#44; especialmente si se tiene en cuenta el largo periodo de consolidaci&#243;n que puede requerir el aloinjerto cuando se emplean terapias adyuvantes y es necesario elegir el lugar donde deben quedar alojados los pernos de bloqueo&#46; En ocasiones puede ser &#250;til realizar orificios nuevos en el clavo&#44; o recortar su longitud unos mil&#237;metros&#44; para hacer coincidir el orificio de bloqueo con el hueso hu&#233;sped&#44; y no con el aloinjerto&#46; La posibilidad de dinamizaci&#243;n del clavo&#44; en funci&#243;n de las posibilidades de consolidaci&#243;n&#44; es tambi&#233;n un aspecto que debe tenerse en cuenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los tumores &#243;seos benignos&#44; rara vez estar&#225; indicada la resecci&#243;n y la reconstrucci&#243;n con un aloinjerto cortical puesto que la mayor&#237;a de las veces pueden curarse con t&#233;cnicas mucho menos agresivas&#46; En algunos pa&#237;ses&#44; se observa una tendencia a emplear con frecuencia aloinjertos corticales en patolog&#237;as no malignas<span class="elsevierStyleSup">3</span> lo que puede deberse m&#225;s al miedo a la posible recidiva &#40;y la consecuente posible demanda del paciente&#41; que a una necesidad estricta&#46; Hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que en esta patolog&#237;a no se suelen emplear terapias adjuvantes&#44; lo cual facilita enormemente la evoluci&#243;n satisfactoria del aloinjerto&#46; Esta indicaci&#243;n podr&#237;a estar justificada en casos muy rebeldes a otros tratamientos &#40;Fig&#46; 8&#41; y aunque el riesgo de complicaciones es menor que en los aloinjertos empleados en patolog&#237;a maligna &#243;sea&#44; es conveniente tomar las medidas de prudencia explicadas para los aloinjertos empleados en tumores malignos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018211tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 8&#46;</span> Mujer de 14 a&#241;os&#44; que hab&#237;a sido intervenida previamente &#40;osteotom&#237;as&#44; legrados&#44; fijaci&#243;n externa circular&#44; etc&#46;&#41; por displasia fibrosa de tibia&#44; sin resultado satisfactorio &#40;A y B&#41;&#46; Se realiz&#243; la resecci&#243;n de la lesi&#243;n y la reconstrucci&#243;n con un aloinjerto intercalar estabilizado con clavo intramedular &#40;C&#41;&#46; 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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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