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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Artrodesis de rodilla con clavo intramedular
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Artrodesis de rodilla con clavo intramedular
Arthrodesis of the knee with intramedullary nailing
V. Calzada Expósitoa, FJ. García Lázaroa, C. Resines Erasuna
a Servicio de Traumatología II. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
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siendo especialmente &#250;til en caso de p&#233;rdidas &#243;seas severas y procesos s&#233;pticos&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara"> Chapchal&#44; en 1948&#44; fue el primero en utilizar un clavo de K&#252;ntscher para conseguir una artrodesis de rodilla&#44; quien introduc&#237;a el clavo a trav&#233;s de una ventana en la cortical femoral anterior&#46; En 1971&#44; Nelson y Evarts describieron la artrodesis como tratamiento en el fracaso de la artroplastia de rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;18</span></p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara"> Entre diciembre de 1991 y marzo de 2000 se realizaron 21 artrodesis de rodilla mediante enclavado endomedular&#46; El estudio est&#225; basado en el an&#225;lisis retrospectivo de estos procedimientos y su evoluci&#243;n&#46; De los 20 pacientes&#44; en un caso se realiz&#243; artrodesis en ambas rodillas aunque no coincidieron en el tiempo&#59; 15 fueron mujeres&#46; La edad media&#44; en el momento de la cirug&#237;a&#44; fue de 67&#44;8 a&#241;os &#40;m&#237;nimo 17 y m&#225;ximo 82 a&#241;os&#41;&#46; La causa de la artrodesis fue el fracaso de la artroplastia en 18 casos&#44; un osteosarcoma en met&#225;fisis femoral distal en un var&#243;n de 17 a&#241;os&#44; una gonartrosis severa en una paciente con obesidad m&#243;rbida y artroplastia de la rodilla contralateral &#40;Fig&#46; 1&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; una gonartrosis en un miembro afecto de poliomielitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018217tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Paciente con obesidad m&#243;rbida y artroplastia de rodilla contralateral&#46; A&#58; Radiograf&#237;a preoperatoria&#46; B&#58; Radiograf&#237;a a los 3 a&#241;os de la cirug&#237;a&#44; consolidaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de fracaso de la artroplastia&#44; estaba afectado el lado derecho en once casos y el izquierdo en siete&#46; De ellos&#44; ten&#237;an una artroplastia contralateral siete pacientes&#46; El motivo de la pr&#243;tesis de rodilla primaria fue la artrosis en 15 casos&#44; artritis reumatoide en dos &#40;11&#44;1&#37;&#41; y un condrosarcoma de bajo grado en la met&#225;fisis femoral distal en otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se realiz&#243; cobertura antibi&#243;tica seg&#250;n la pauta aprobada por la comisi&#243;n de infecciones del hospital y profilaxis tromboemb&#243;lica&#46; El modelo de pr&#243;tesis de rodilla fue no constre&#241;ido en 20 casos y semi-constre&#241;ido en el otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nueve pacientes hab&#237;an tenido al menos otra intervenci&#243;n quir&#250;rgica previa a la artrodesis&#44; en siete casos un recambio prot&#233;sico&#44; &#40;hasta un m&#225;ximo de tres intervenciones&#41; a los 26 meses &#40;m&#237;nimo 2 y m&#225;xomo 90 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nueve pacientes&#44; el fracaso de la artroplastia se debi&#243; a la infecci&#243;n profunda &#40;Fig&#46; 2&#41;&#44; aislando g&#233;rmenes del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> en siete de ellos&#46; De los nueve pacientes restantes&#44; en ocho el fracaso de la artroplastia fue debido a un aflojamiento as&#233;ptico &#40;Fig&#46; 3&#41; y el caso restante fue causado por una artrofibrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018217tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Fracaso s&#233;ptico artroplastia de rodilla en mujer de 75 a&#241;os&#46; A&#58; Radiograf&#237;a preoperatoria&#46; B&#58; Control postoperatorio artrodesis de rodilla con clavo intramedular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018217tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span> Fracaso as&#233;ptico artroplastia de rodilla&#46; A&#58; Radiograf&#237;a preoperatoria&#44; inestabilidad grave en descarga&#46; B&#58; Artrodesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como media pasaron 54&#44;7 meses &#40;m&#237;nimo 4 y m&#225;ximo 144 meses&#41; entre la artroplastia primaria y la artrodesis&#44; siendo sensiblemente inferior&#44; en el grupo s&#233;ptico &#40;41&#44;3 --4 a 102-- vs 68&#44;1 --12 a 144-- meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de artrodesis implica una cuidadosa planificaci&#243;n preoperatoria y la selecci&#243;n de un clavo apropiado&#46; Se utiliz&#243; un clavo de K&#252;ntscher en 16 casos y de Rusell-Taylor en cinco&#46; La longitud media fue de 665 mm &#40;m&#237;nimo&#58; 520 y m&#225;ximo&#58; 750 mm&#41; y con unos di&#225;metros de 10 mm &#40;cinco casos&#41;&#44; 11 mm &#40;siete casos&#41;&#44; 12 mm &#40;ocho casos&#41; y 13 mm &#40;un caso&#41;&#44; dependiendo del di&#225;metro del canal medular de la tibia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La artrodesis se realiz&#243; con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; practicando una incisi&#243;n sobre la rodilla y otra por encima del troc&#225;nter mayor&#46; La primera sirve para la extracci&#243;n de los componentes prot&#233;sicos&#44; si no se realiz&#243; previamente&#44; y la preparaci&#243;n de las superficies &#243;seas femoral y tibial&#44; utilizando el instrumental de inserci&#243;n y corte de las pr&#243;tesis primarias&#46; Los canales medulares se prepararon mediante el uso de fresas flexibles&#46; El clavo se introdujo de manera anter&#243;grada prestando especial atenci&#243;n para mantener la m&#225;xima aposici&#243;n y prevenir la distracci&#243;n de los segmentos &#243;seos&#44; debiendo extenderse desde el troc&#225;nter mayor hasta la met&#225;fisis distal tibial &#40;llegando&#44; idealmente&#44; a 5 cm de la articulaci&#243;n del tobillo&#41;&#46; Durante la introducci&#243;n del clavo se produjo en un caso una fractura diafisaria femoral&#44; que fue resuelta ortop&#233;dicamente&#46; Se utiliz&#243; un aloinjerto intercalar en el caso de la artrodesis-resecci&#243;n tumoral&#46; En el resto se a&#241;adi&#243; injerto en la zona perif&#233;rica de la artrodesis en diez casos&#44; siendo aut&#243;logo en seis&#44; y heter&#243;logo en cuatro ocasiones&#46; Se a&#241;adieron como dispositivos antirrotacionales grapas de Blount&#44; en ocho procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos de aflojamiento s&#233;ptico&#44; la artrodesis se realiz&#243; en dos tiempos&#44; consistiendo el primero en la extracci&#243;n de los componentes&#44; desbridamiento y colocaci&#243;n de un espaciador de cemento con antibi&#243;tico &#40;gentamicina&#41;&#46; El segundo tiempo de artrodesis se realiz&#243; a las 20 semanas&#44; como media &#40;rango de 5 a 40 semanas&#41;&#44; del primero&#46; En el resto&#44; la artrodesis se efectu&#243; en un &#250;nico acto quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n media de la cirug&#237;a fue de 120&#44;3 minutos &#40;m&#237;nimo&#58; 75 y m&#225;ximo&#58; 240 minutos&#41;&#46; Los requerimientos transfusionales medios fueron de 1136 ml &#40;m&#237;nimo&#58; 0 y m&#225;ximo&#58; 2000 ml&#41;&#46; En todos los pacientes se utiliz&#243; una inmovilizaci&#243;n postquir&#250;rgica durante 12 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron en cada paciente la evoluci&#243;n del dolor&#44; las ayudas para la marcha&#44; la posible dismetr&#237;a de las extremidades inferiores y el tiempo de consolidaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara">No presentaron dolor sobre la zona de artrodesis diez pacientes&#44; lo ten&#237;an ocasionalmente nueve y frecuentemente dos&#46; En el grupo de aflojamiento s&#233;ptico cuatro pacientes se encontraron libres de dolor&#44; cuatro lo ten&#237;an ocasionalmente y en un caso frecuentemente&#46; En los pacientes con fracaso as&#233;ptico&#44; no presentaron dolor tres pacientes&#44; lo ten&#237;an ocasionalmente cinco y frecuentemente uno&#46; Globalmente no precisaron analgesia once pacientes&#44; la usaron ocasionalmente siete y frecuentemente tres&#46; Cuatro pacientes experimentaron dolor en otras articulaciones&#44; dos en la rodilla contralateral &#40;uno era una artritis reumatoide con afectaci&#243;n de ambas rodillas&#41; y en otros dos en la regi&#243;n lumbar&#44; constituyendo siempre un agravamiento de una sintomatolog&#237;a previa ya existente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Caminaron sin bastones cuatro pacientes&#44; ocho lo hac&#237;an con un bast&#243;n y nueve con dos bastones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; un acortamiento de 27 mm de media &#40;m&#237;nimo&#58; 10 y m&#225;ximo&#58; 55 mm&#41;&#44; siendo de 15 mm &#40;m&#237;nimo&#58; 10 y m&#225;ximo&#58; 20 mm&#41; en el grupo con aflojamiento s&#233;ptico y de 37 mm &#40;m&#237;nimo&#58; 20 y m&#225;ximo&#58; 55 mm&#41; para el resto de aflojamientos prot&#233;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consigui&#243; una consolidaci&#243;n primaria en 16 de los casos&#44; siete en el grupo de fracasos no s&#233;pticos&#44; seis en los s&#233;pticos y en todos los casos de las restantes etiolog&#237;as&#46; El tiempo medio hasta la consolidaci&#243;n fue de 8&#44;1 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 4 y m&#225;ximo&#58; 12 meses&#41;&#46; Globalmente&#44; hubo 19 consolidaciones en los 21 casos intervenidos&#46; En los otros dos casos se produjo una pseudoartrosis infectada&#44; uno de ellos pertenec&#237;a al grupo de fracaso no s&#233;ptico y se resolvi&#243; con una amputaci&#243;n supracond&#237;lea&#46; En este mismo paciente se realiz&#243; una artrodesis de la rodilla contralateral tras un fracaso as&#233;ptico de la artroplastia cuatro a&#241;os despu&#233;s de la amputaci&#243;n&#46; El otro enfermo&#44; que presentaba una infecci&#243;n profunda previa&#44; rechaz&#243; este procedimiento&#59; presenta una fistulizaci&#243;n cr&#243;nica&#44; se somete actualmente a curas peri&#243;dicas&#44; presentando dolor y una marcada impotencia funcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presentaron complicaciones postoperatorias en doce pacientes&#44; de las cuales las m&#225;s notables fueron alteraciones de la cicatrizaci&#243;n en cinco casos&#44; infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica en tres y en otro hubo una par&#225;lisis del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo&#46; La consolidaci&#243;n se define como una fusi&#243;n s&#243;lida cl&#237;nicamente&#44; con evidencia radiogr&#225;fica de trabeculaci&#243;n &#243;sea a trav&#233;s del foco de artrodesis&#46; Se produjeron tres roturas de clavos&#44; en uno de ellos se aplic&#243; una ortesis y en los dos restantes se practic&#243; un nuevo enclavado con aporte de injerto&#46; En los tres casos se ha obtenido la consolidaci&#243;n a los siete meses&#44; como promedio &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13018217tab04.gif"></img><img src="129v45n04-13018217tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Aflojamiento prot&#233;sico&#46; A&#58; Radiograf&#237;a preoperatoria&#46; B&#58; Rotura de clavo 18 meses despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; C&#58; Nuevo enclavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la mayor parte de las artrodesis de rodilla se indican por fracaso en la artroplastia&#44; ya sea s&#233;ptico o mec&#225;nico&#59;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;15&#44;19</span> en menor porcentaje la artritis infecciosa&#44; los tumores tratados mediante resecci&#243;n-artrodesis&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span> la artritis monoarticular en pacientes j&#243;venes&#44; la artropat&#237;a neurop&#225;tica y ciertas anomal&#237;as cong&#233;nitas&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara">La artrodesis proporciona un miembro estable y no doloroso a expensas de la p&#233;rdida de movilidad&#46; Consideramos indicaciones de artrodesis tras artroplastia total de rodilla&#44; el fracaso de la pr&#243;tesis con p&#233;rdidas &#243;seas importantes que impiden la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; la afectaci&#243;n monoarticular en enfermos j&#243;venes&#44; con una importante demanda funcional&#44; la insuficiencia del aparato extensor de la rodilla&#44; las dificultades de cobertura cut&#225;nea y ante la presencia de infecciones debidas a g&#233;rmenes altamente virulentos o en pacientes inmunocomprometidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-9&#44;12&#44;13&#44;16</span> Algunos pacientes&#44; informados del menor porcentaje de &#233;xitos tras el recambio prot&#233;sico prefieren sacrificar la movilidad de la articulaci&#243;n antes que someterse a otras intervenciones quir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Suponen contraindicaciones relativas la afectaci&#243;n bilateral de las rodillas&#44; la ipsilateral del tobillo o la cadera&#44; las p&#233;rdidas &#243;seas importantes y la amputaci&#243;n contralateral&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;15</span> En nuestra casu&#237;stica una paciente presentaba una amputaci&#243;n contralateral y en otro caso una artrodesis de rodilla contralateral realizada mediante el uso de un fijador externo&#46; En ambos casos se consigui&#243; una artrodesis estable&#44; pero con unos resultados funcionales pobres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy importante para el &#233;xito de la artrodesis obtener una buena aposici&#243;n &#243;sea y disponer de una masa &#243;sea local adecuada&#46; Situaciones como el fracaso en pr&#243;tesis constre&#241;idas o con v&#225;stagos intramedulares&#44; as&#237; como la infecci&#243;n&#44; disminuyen las posibilidades de consolidaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;16&#44;19</span></p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos de fijaci&#243;n utilizados en las diferentes t&#233;cnicas de artrodesis incluyen la fijaci&#243;n externa&#44; el uso de placas y el enclavado intramedular&#46; Los fijadores externos resultan de utilidad ante situaciones de infecciones activas o p&#233;rdidas de cobertura cut&#225;nea&#59;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span> si bien&#44; los problemas de estabilidad de los montajes&#44; la tendencia a consolidaci&#243;n en varo y&#47;o recurvatum&#44; los frecuentes retardos de consolidaci&#243;n&#44; el rechazo de los pacientes al dispositivo externo y la infecci&#243;n de las agujas o los clavos percut&#225;neos&#44; constituyen motivos para no utilizar estos dispositivos de forma universal&#46; La utilizaci&#243;n de placas de osteos&#237;ntesis obliga a una disecci&#243;n amplia para la exposici&#243;n tanto de la extremidad distal del f&#233;mur&#44; como la proximal tibial y al uso de abundante material de s&#237;ntesis&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span> El enclavado intramedular es el que ha demostrado unos mayores porcentajes de &#233;xito&#44; incluso en el caso de graves p&#233;rdidas &#243;seas o fallo s&#233;ptico&#46; A pesar de esto &#250;ltimo&#44; como recoge la bibliograf&#237;a y confirma nuestra casu&#237;stica&#44; el procedimiento soporta una alta tasa de complicaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6&#44;8&#44;13&#44;15&#44;17&#44;18</span></p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n postoperatoria de los enfermos debe valorarse respecto a la existencia de dolor en la extremidad afecta u otras zonas&#44; la capacidad para la marcha&#44; restricci&#243;n de las actividades cotidianas y el uso de ayudas para la deambulaci&#243;n&#46; La artrodesis con clavo intramedular es un procedimiento efectivo y supone una alternativa de primer orden ante las etiolog&#237;as mencionadas anteriormente y sobre todo en los casos de fracaso de la artroplastia de rodilla primara o de revisi&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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