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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología En defensa de una técnica eficiente
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En defensa de una técnica eficiente
In defense of an efficient technique
Fernando Gómez-Castresana Bachillera
a Presidente de la SECOT. Prof. Titular de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Universidad Complutense de Madrid
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sobre su eficiencia por parte de aquellos con experiencia en su utilizaci&#243;n&#46; Me llama poderosamente la atenci&#243;n el completo desconocimiento que existe por parte de los m&#233;dicos residentes de su mecanismo de actuaci&#243;n&#44; de sus ventajas&#44; sus inconvenientes&#44; sus indicaciones y su realizaci&#243;n t&#233;cnica&#46; Analizando el devenir de este procedimiento desde 1985 en que se empez&#243; a utilizar en Espa&#241;a&#44; cuando se dispuso del producto Chymodiactin&#44; es curioso observar que fue desplazado por la nucleotom&#237;a percut&#225;nea a pesar de que las primeras publicaciones de series espa&#241;olas de casos tratados con la disoluci&#243;n enzim&#225;tica del disco ofrecieron resultados muy satisfactorios &#40;1&#41;&#44; incluso compar&#225;ndolas con el tratamiento mediante laminectom&#237;a&#44; sin diferencias finales entre ambos tratamientos &#40;2&#44; 3&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; la revisi&#243;n de otra serie espa&#241;ola a 10 a&#241;os de su realizaci&#243;n mostraba un 80&#37; de resultados buenos &#40;4&#41;&#46; Abundando m&#225;s en el devenir de estos procedimientos&#44; hemos vivido posteriormente el rotundo fracaso de las nucleotom&#237;as percut&#225;neas &#40;NP&#41; como ya patentizaron Revel y cols&#46; &#40;5&#41; en su estudio multic&#233;ntrico comparativo con la QNL&#46; Lo extra&#241;o es que no volvi&#243; a readquirir la QNL la popularidad previamente adquirida y acreditada&#46; Bien es cierto que se han desarrollado otras t&#233;cnicas &#171;mini-invasivas&#187;&#44; aunque ninguna de ellas ha llegado a adquirir una generalizaci&#243;n de uso como la que hab&#237;a tenido la QNL o la NP&#46; Quiz&#225; la microcirug&#237;a hoy d&#237;a como t&#233;cnica avanzada sea la m&#225;s uniformemente utilizada&#46; Podr&#237;a decirse que la QNL ha sido el tratamiento-t&#233;cnica quir&#250;rgica que m&#225;s &#171;investigaci&#243;n policial&#187; m&#233;dica ha sufrido y m&#225;s en concreto por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; americana&#44; que incluso suspendi&#243; su utilizaci&#243;n tras un estudio controvertido realizado en el Reed Army Medical Center&#46; Se le atribuyeron infinidad de complicaciones al procedimiento&#44; en realidad secundarias a una mala t&#233;cnica&#44; incluso con tipificaci&#243;n de malpraxis&#46; En algunas complicaciones no se ha llegado a demostrar que estuviesen directamente relacionadas con el producto enzim&#225;tico inyectado&#46; En realidad&#44; considerando una t&#233;cnica realizada correctamente en un paciente id&#243;neamente seleccionado&#44; solamente la potencial aparici&#243;n de una reacci&#243;n anafil&#225;ctica es el &#250;nico riesgo directamente relacionado con el producto&#46; Nordby y cols&#46; &#40;6&#41; publicaron un estudio profundo de todas las complicaciones recogidas en EE&#46;UU&#46; por la FDA analizando sus causas&#44; pudi&#233;ndose inferir tras su estudio la seguridad del m&#233;todo&#44; ya que solamente se registraron 7 muertes sobre 135&#46;000 casos&#44; sin que en esas muertes estuviese probada completamente la relaci&#243;n causa-efecto con la quimiopapaina&#46; Es llamativo comprobar que en las discusiones establecidas sobre el tema de complicaciones post-procedimiento&#44; QNL o cirug&#237;a abierta&#44; siempre se aducen las muertes por reacciones al&#233;rgicas de la primera como su gran inconveniente&#44; sin tener en consideraci&#243;n que la tasa de mortalidad es tres veces mayor en la segunda &#40;7&#44; 8&#41;&#46; Desde abril de 1984 no se ha registrado ni un solo caso de muerte en EE&#46;UU&#46; Por otra parte&#44; si nos atenemos a las complicaciones severas&#44; la cirug&#237;a supera en n&#250;mero con una relaci&#243;n de 4&#44;2&#37;&#47;0&#44;45&#37; a la QNL&#46; El estudio de Bouillet &#40;8&#41; con m&#225;s de 43&#46;000 casos de QNL frente a los 2&#46;500 de la cirug&#237;a no ofrece dudas al respecto&#44; como tampoco el estudio de Ram&#237;rez y Thisted &#40;7&#41; sobre cirug&#237;as con 28&#46;395 pacientes operados&#46; Tan simplista argumento tampoco se analiza en profundidad ya que se dispone de medios eficaces para evitar la aparici&#243;n de la tan temida anafilaxia&#44; desde el tratamiento profil&#225;ctico con antihistam&#237;nicos H1 y H2&#44; hasta el test cut&#225;neo o la detecci&#243;n de ant&#237;genos espec&#237;ficos IgE mediante pruebas como la chymo-FAST o la chymo-RAST &#40;fluorescencia o radioinmunoensayo&#41;&#46; La presencia de un anestesista entrenado con medidas terap&#233;uticas preparadas&#44; evita en cierta medida el riesgo mortal&#44; como tambi&#233;n lo es el hecho de su menor incidencia con anestesia local o sedaci&#243;n&#46; Si a ello a&#241;adimos que en Europa &#40;8&#41;&#44; la tasa de reacciones es menor que en EE&#46;UU&#46;&#44; el problema se minimiza&#46; Con una experiencia de m&#225;s de 1&#46;800 casos realizados personalmente&#44; solamente he recogido un caso de reacci&#243;n al&#233;rgica moderada sin otro tratamiento que la adminstraci&#243;n de corticoides intravenosos que hicieron desaparecer la reacci&#243;n de inmediato&#46; &#191;Cu&#225;ntos casos de muerte ha habido por inyecciones antibi&#243;ticas o por la utilizaci&#243;n de contrastes yodados en exploraciones rutinarias&#63; &#191;Hay que abolirlas por ello&#63; Volviendo a la investigaci&#243;n de la FDA&#44; el hecho de haberse autorizado de nuevo hace unos a&#241;os&#44; certifica y garantiza su absoluta validez y seguridad al haber pasado por el tamiz estricto de su minuciosa lupa&#46; Algunos prestigiosos autores absolutamente cr&#237;ticos con la QNL como Nachemnson&#44; han reconocido su valor incuestionable en los casos en los que est&#225; indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que fuera de la columna lumbar&#44; al menos en EE&#46;UU&#46;&#44; no est&#225; autorizado su uso&#44; pero otros centros en Europa&#44; en Francia en especial &#40;9&#41;&#44; donde en alg&#250;n hospital es la primera opci&#243;n del tratamiento de las hernias discales cervicales blandas&#44; y en pa&#237;ses del este o en Australia&#44; han aplicado esta t&#233;cnica a ese nivel con resultados espectaculares&#44; superiores a los obtenidos a nivel lumbar&#46; Mi experiencia personal &#40;10&#41; refleja una tasa de resultados satisfactorios de m&#225;s del 96&#37; sobre 102 pacientes&#44; sin complicaciones significativas&#46; McCulloch &#40;comunicaci&#243;n personal&#41; reconoce la eficacia de la QNL cervical por propia experiencia&#46; Se encuentra en estudio cl&#237;nico en fase II en EE&#46;UU&#46; este procedimiento en cuyo desarrollo hemos colaborado y esperamos un futuro prometedor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya hace algunos a&#241;os que present&#233; en Holanda una comunicaci&#243;n al Congreso de la International Intradiscal Therapy Society sobre los primeros excepcionales casos&#44; cinco en concreto&#44; de hernias discales tor&#225;cicas&#44; con resultados muy satisfactorios tras la inyecci&#243;n intradiscal de la quimiopapaina&#46; Si se compara la trascendencia de esta t&#233;cnica percut&#225;nea con la cirug&#237;a abierta mediante toracotom&#237;a o incluso con las t&#233;cnicas videoasistidas&#44; el resultado obviamente no ofrece dudas&#44; dados los riesgos vitales que la apertura de una cavidad como la tor&#225;cica implica&#46; Hemos seguido realizando esta t&#233;cnica con once casos tratados en la actualidad y diez resultados satisfactorios&#44; con un neumot&#243;rax como &#250;nica complicaci&#243;n&#44; resuelto con un tubo de aspiraci&#243;n en 48 horas&#46; Ignoro si alguien con una hernia discal tor&#225;cica blanda se someter&#237;a a una toracotom&#237;a a sabiendas de la existencia de una alternativa percut&#225;nea con m&#237;nimos riesgos y una gran probabilidad de &#233;xito&#44; sin cerrar las puertas a la cirug&#237;a en caso de fracaso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si analizamos el mecanismo de acci&#243;n del enzima veremos&#44; tal como prob&#243; su descubridor Layman Smith&#44; que solamente el n&#250;cleo pulposo resulta destruido sin ninguna agresi&#243;n al anillo ni a otras estructuras circundantes&#44; manteniendo la mejor estabilidad posible postintervenci&#243;n frente a otras modalidades&#46; Es preciso informarse adecuadamente de sus propiedades y no creerse la leyenda negra no probada de sus efectos neurot&#243;xicos&#44; inexistentes como se ha probado cient&#237;ficamente&#44; o de sus efectos desencadenantes de una mielitis transversa o de la creaci&#243;n de una fibrosis&#46; Es llamativo que en estas reuniones como las mencionadas al inicio&#44; los que ten&#237;an experiencias previas con la QNL&#44; mostraban todos su acuerdo en que los resultados obtenidos hab&#237;an sido satisfactorios pero muchos ya no la practicaban sin aducir una justificaci&#243;n cient&#237;fica para esa decisi&#243;n&#46; &#191;Qu&#233; se ha movido detr&#225;s de este giro inexplicable en su aplicaci&#243;n&#63; Creo que pueden existir justificaciones irracionales&#44; algunas inconfesables&#44; pero no cient&#237;ficas&#46; A mi juicio es lamentable que en los hospitales docentes no les den la oportunidad a los m&#233;dicos en formaci&#243;n de adquirir un criterio real del valor terap&#233;utico de esta magn&#237;fica t&#233;cnica&#46; Y ya no solamente por la t&#233;cnica en s&#237;&#44; sino por llegar a adquirir la destreza necesaria en la ejecuci&#243;n de una discograf&#237;a a cualquier nivel con la concepci&#243;n espacial que la utilizaci&#243;n de una t&#233;cnica radiol&#243;gica implica&#46; Si adem&#225;s contemplamos el desarrollo investigador de nuevos enzimas&#44; como la condroitinasa ABC&#44; con un potencial alerg&#233;nico &#237;nfimo&#44; veremos que el futuro sigue estando abierto a esta opci&#243;n eficiente&#44; segura&#44; barata y que no cierra la puerta a otras opciones m&#225;s agresivas sin haber creado obst&#225;culo alguno que podr&#237;a enegrecer el resultado final del paciente por cualquier otro procedimiento&#46;</p>"
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ISSN: 18884415
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