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Tratamiento de los traumatismos abiertos de la mano en los mineros
Treatment of open injuries of the hand in miners
V. Vallina Garcíaa
a Médico de Sala del Patronato para Mineros Heridos, de Langreo (Sanatorio Adaro).
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despu&#233;s de lesiones m&#225;s o menos importantes de la mano&#44; y la contumaz resistencia al tratamiento de ciertas secuelas postraum&#225;ticas del &#243;rgano prensil&#44; han despertado en nosotros un vivo inter&#233;s hacia el tratamiento de los referidos heridos&#44; lleno de dificultades&#59; al frente de las cuales ponemos la resistencia pasiva de los interesados&#44; que ven en la que a continuaci&#243;n sustentamos y sometemos al autorizado juicio de ustedes&#44; son el resultado de una atenta y reiterada observaci&#243;n del gran n&#250;mero de traumatismos abiertos de la mano&#44; vistos y tratados por nosotros desde 1939&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recuerdo anatomofisiol&#243;gico de la mano</span></p><p class="elsevierStylePara">La mano es un &#243;rgano prensil&#44; de exquisita sensibilidad y sutiles movimientos&#46; De muy rica inervaci&#243;n sensitiva y simp&#225;tica&#44; con abundantes &#243;rganos terminales especializados en la hoja papilar de la piel&#46; Estos corp&#250;sculos t&#225;ctiles son m&#225;s numerosos y desarrollados en la cara palmar de los dedos y palma de la mano&#46; La funci&#243;n prensil se debe a la actuaci&#243;n de la mano como un f&#243;rceps&#46; El pulgar&#44; con su robusto metacarpiano&#44; forma una rama&#44; y los dem&#225;s dedos&#44; individual o colectivamente&#44; forman la otra&#46; Desde el punto de vista mec&#225;nico&#44; una mano desprovista del pulgar es poco m&#225;s que un gancho y pierde su utilidad en un grado fuera de toda proporci&#243;n con el resultante de la p&#233;rdida de cualquiera de los otros dedos&#46; La mano&#44; dirigida por la voluntad y guiada por la vista&#44; puede efectuar una gran variedad de delicados y complejos movimientos a trav&#233;s de la acci&#243;n altamente coordinada de sus m&#250;sculos extr&#237;nsecos e intr&#237;nsecos y de su complicado sistema de articulaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mano hay que distinguir la regi&#243;n palmar&#44; regi&#243;n dorsal y dedos&#46; La regi&#243;n palmar&#44; de forma cuadrangular&#44; presenta dos eminencias laterales&#44; separadas por una depresi&#243;n que forma la concavidad de la mano&#46; La piel de esta regi&#243;n es gruesa&#44; m&#225;s a nivel de la palma y regi&#243;n hipotenar&#44; donde&#44; con el tejido conjuntivo subcut&#225;neo&#44; rico en grasa y <span class="elsevierStyleItalic">tractus</span> fibrosos que la unen a la aponeurosis palmar&#44; le permiten soportar grandes presiones&#46; A la vez que dificultan la salida de las colecciones purulentas que&#44; por tal motivo&#44; se extienden hacia el antebrazo&#46; Despu&#233;s de la piel y tejido subcut&#225;neo&#44; se halla la aponeurosis palmar&#44; fuerte y robusta en el centro&#44; donde se la considera como la expansi&#243;n tendinosa del palmar menor&#46; Es delgada a nivel de las eminencias tenar e hipotenar&#46; Por arriba se continua con el ligamento anular anterior del carpo&#44; y por abajo&#44; se divide en cintas aponeur&#243;ticas que se contin&#250;an con las vainas fibrosas de los dedos&#44; fij&#225;ndose en las primeras falanges y ligamentos laterales de las articulaciones metacarpofal&#225;ngicas&#44; contribuyendo a la flexi&#243;n de las mismas&#46; Entre las cintas apneur&#243;ticas antes dichas&#44; discurren los vasos&#44; nervios y m&#250;sculos lumbricales&#46; De la cara profunda de esta aponeurosis parten dos tabiques que la dividen en tres espacios&#58; tenar&#44; medio e hipotenar&#46; En el centro tenemos el arco palmar superficial&#44; formado por la cubital y la radiopalmar&#44; situado a la altura del surco palmar profundo&#46; De este arco parten las arterias digitales que se dividen&#44; en la ra&#237;z de los dedos&#44; en las colaterales palmares&#46; El arco palmar superficial cubre los tendones del flexor del mismo nombre&#44; y &#233;ste a los del flexor profundo y lumbricales&#46; Los m&#250;sculos lumbricales&#44; insert&#225;ndose en los tendones del flexor profundo en la palma de la mano&#44; se dirigen a los tendones extensores de los dedos&#46; Est&#225;n inervados los dos externos por el mediano&#44; y los dos internos&#44; por el cubital&#46; Su acci&#243;n estriba en la flexi&#243;n de las primeras falanges y extensi&#243;n de las dos restantes&#46; Hacia la mitad de la palma de la mano&#44; los tendones flexores son envueltos por la sinovial de la vaina cubital&#44; que en el dedo me&#241;ique desciende hasta la tercera falange&#46; Esta sinovial se refleja sobre los tendones flexores&#44; tanto del superficial como del profundo&#44; formando tres compartimentos&#58; pretendinoso&#44; intertendinoso y retrotendinoso&#46; Estos tres espacios pueden ser drenados&#44; en casos de infecci&#243;n de la vaina sinovial&#44; por medio de una incisi&#243;n practicada en el borde cubital de la mano&#44; como aconseja Kanavel&#46; La vaina cubital se contin&#250;a hasta por encima del ligamento anular anterior del carpo&#46; Los tendones flexores&#44; en la parte que no les envuelve la sinovial de la vaina cubital&#44; se hallan separados por unos tabiques fibrosos que parten de la aponeurosis palmar&#46; Por detr&#225;s de la vaina cubital se halla la aponeurosis profunda que cubre los inter&#243;seos&#46; Debajo de &#233;sta&#44; el arco palmar profundo&#44; situado 2 cm m&#225;s pr&#243;ximo al carpo que el superficial&#46; Formado por la radial y la c&#250;bitopalmar&#44; emite las inter&#243;seas palmares&#44; que se anastomosan con las digitales&#46; Rellenando los espacios intermetacarpianos se hallan los m&#250;sculos inter&#243;seos que&#44; insert&#225;ndose en los metacarpianos&#44; terminan en los tendones extensores&#44; juntamente con los lumbricales&#46; Est&#225;n inervados por el cubital y su acci&#243;n consiste en aproximar y separar los dedos entre s&#237;&#46; Tambi&#233;n flexionan la primera falange sobre el metacarpiano&#46; La eminencia tenar se compone de cuatro m&#250;sculos cortos del pulgar&#58; abductor&#44; flexor&#44; oponente y aductor&#46; Tomando inserci&#243;n en los huesos del carpo y ligamento anular&#44; van a terminar en la primera falange del pulgar&#44; a excepci&#243;n del oponente&#44; que lo hace en el primer metacarpiano&#46; Inervados por un ramo emitido por el mediano&#44; que se desprende a un cent&#237;metro del ligamento anular &#40;zona que debe respetarse en las incisiones a ese nivel&#41;&#44; y el aductor por el cubital&#46; La acci&#243;n en conjunto&#44; de estos m&#250;sculos&#44; es llevar el pulgar hacia adelante y adentro&#44; rot&#225;ndole el oponente para que mire a los dem&#225;s dedos y aproxim&#225;ndole el aductor al &#237;ndice&#46; La acci&#243;n de estos m&#250;sculos es muy importante y pude suplir en ciertos actos manuales la falta de movimientos en las articulaciones del pulgar&#46; Bordeando la parte interna de estos m&#250;sculos&#44; y a trav&#233;s de los mismos&#44; se abre paso la vaina radial que envuelve el tend&#243;n del flexor largo del pulgar&#44; descendiendo dicha vaina hasta la segunda falange y continu&#225;ndose por arriba hasta por encima del ligamento anular&#46; La eminencia hipotenar posee un m&#250;sculo cut&#225;neo &#40;palmar cut&#225;neo&#41; y tres cortos del me&#241;ique&#58; flexor&#44; oponente y aductor&#46; Inervados por el cubital&#44; elevan el me&#241;ique hacia adelante y afuera&#44; y el aductor le inclina lateralmente sobre el metacarpiano correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La regi&#243;n dorsal de la mano posee piel fina y escaso tejido subcut&#225;neo laxo&#44; que se desliza sobre el plano osteotendinoso&#46; Sobre esta regi&#243;n hacen relieve los metacarpianos&#44; que se pueden explorar f&#225;cilmente&#46; Los tendones extensores se dirigen a sus dedos&#44; cubren la arteria dorsal del carpo que emite las inter&#243;seas dorsales&#44; y &#233;stas&#44; las colaterales dorsales de los dedos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dedos poseen&#44; en su cara palmar&#44; una piel y tejido celular de las mismas caracter&#237;sticas que la palma de la mano&#44; rico en grasa y fibras conjuntivas&#44; m&#225;s a nivel del pulpejo&#44; donde se forma&#44; en casos de infecci&#243;n&#44; un absceso en cavidad cerrada por el pliegue transverso inferior&#46; Por dicha cara palmar discurren los tendones flexores envueltos en una vaina osteofibrosa&#44; tapizada por la sinovial tendinosa&#46; La cubierta fibrosa es m&#225;s delgada a nivel de las articulaciones&#44; sitios de f&#225;cil contaminaci&#243;n tendinosa por procesos infectivos del dedo&#46; Las sinoviales tendinosas de los dedos &#237;ndice&#44; medio y anular&#44; terminan cerradas&#44; a nivel del l&#237;mite inferior de la palma de la mano&#46; Esto explica que las tenosinovitis supuradas de estos dedos se propaguen con dificultad hacia el antebrazo&#44; hecho que ocurre cuando el mencionado proceso afecta al pulgar y me&#241;ique&#46; El flexor superficial es perforado por el tend&#243;n flexor profundo&#44; a nivel de la segunda falange&#44; donde termina el primero&#44; continuando el segundo hasta la tercera&#59; ambos tendones flexionan la primera y segunda falanges&#44; flexionando la tercera solamente el profundo&#46; Por la cara dorsal discurren los tendones extensores&#44; que terminan por medio de tres leng&#252;etas&#58; dos&#44; laterales&#44; en la segunda falange&#44; y la central&#44; en la tercera&#46; Las articulaciones metacarpofal&#225;ngicas pertenecen al grupo de las cond&#237;leas&#44; poseyendo su c&#225;psula reforzada por ligamentos laterales&#46; Las interfal&#225;ngicas pertenecen a las trocleartrosis&#46; Tambi&#233;n poseen c&#225;psula&#44; ligamentos y fibrocart&#237;lago anterior&#46; Los nervios de los dedos proceden de las colaterales del mediano para el pulgar&#44; &#237;ndice&#44; medio y mitad radical del anular&#46; Inervando el cubital&#44; el me&#241;ique y el resto del anular&#46; Por el dorso&#44; el radial y el cubital&#46; &#201;ste&#44; el me&#241;ique y la mitad del anular&#44; y el resto&#44; el radial&#44; a excepci&#243;n de las terceras falanges del &#237;ndice y medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Manera de proceder en los traumatismos abiertos de la mano</span></p><p class="elsevierStylePara">La t&#225;ctica quir&#250;rgica a seguir es completamente diferente&#44; seg&#250;n la lesi&#243;n asiente sobre el pulgar o su metacarpiano&#44; de las situadas en el resto de la mano&#46; El pulgar equivale a la mitad de la mano funcionalmente&#46; Ante todo traumatismo abierto del pulgar&#44; debemos de pensar&#44; serenamente&#44; que de nuestra actuaci&#243;n depender&#225; el porvenir laboral del herido y el capital de las Compa&#241;&#237;as aseguradoras&#46; La salvaci&#243;n del pulgar ha de ser nuestra constante preocupaci&#243;n ante las lesiones del mismo&#44; y jam&#225;s nos sentiremos autorizados a quitar dicho dedo sin antes emplear nuestro m&#225;ximo esfuerzo en conservarle&#46; Sin perder de vista que tal dedo&#44; r&#237;gido y anquiloso&#44; puede ser muy &#250;til a su due&#241;o&#46; La importancia de los traumatismos del pulgar es distinta&#44; seg&#250;n haya o no lesiones osteoarticulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Amputaci&#243;n traum&#225;tica del pulgar</span></p><p class="elsevierStylePara"> Lesi&#243;n relativamente frecuente en los mineros&#44; originada por un golpe de &#171;hacho&#187; cuando se hallan en los trabajos del posteo&#46; Suele ser haciendo las &#171;cu&#241;as&#187; &#40;pedazo de madera que sujetan con una mano&#44; y con el &#171;hacho&#187; empu&#241;ado en la otra le van labrando en forma de cu&#241;a&#41;&#46; Tambi&#233;n se da teniendo la mano apoyada sobre piezas de madera&#44; cay&#233;ndoles el &#171;hacho&#187; que tienen colgado a mayor altura&#44; o bien con la mano apoyada sobre un cuerpo firme&#44; como el borde de un vag&#243;n&#44; les cae del techo un &#171;costero&#187; &#40;piedra con bordes cortantes&#41;&#46; Otras veces son lesiones originadas por explosivos &#40;explosi&#243;n de fulminante&#41;&#46; Cuando la lesi&#243;n es originada por el &#171;hacho&#187;&#44; se presentan a nosotros con una verdadera amputaci&#243;n en &#171;salchich&#243;n&#187;&#44; radicando a un nivel m&#225;s o menos proximal&#46; En estos casos&#44; nuestra actuaci&#243;n se limita&#44; &#250;nica y exclusivamente&#44; a lavar la superficie cruenta con suero&#44; ligar alg&#250;n vaso&#44; si sangra&#44; y esperar la cicatrizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n&#46; La pr&#225;ctica en estos casos&#44; de una sutura del mu&#241;&#243;n&#44; previa reamputaci&#243;n de algunos mil&#237;metros&#44; puede suponer una mayor incapacidad&#46; Muy pocos mil&#237;metros son mucho&#44; a nivel de la primera falange&#46; La secci&#243;n asienta&#44; a veces&#44; a nivel de las articulaciones metacarpofal&#225;ngica o interfal&#225;ngica&#44; originando una desarticulaci&#243;n traum&#225;tica&#46; La conducta a seguir es la misma que en la amputaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando la desarticulaci&#243;n recae sobre la metacarpofal&#225;ngica&#44; se puede suturar la piel&#44; si &#233;sta no est&#225; dislacerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fractura abierta de las falanges del pulgar</span></p><p class="elsevierStylePara">Se dan lesiones de muy diversa importancia&#58; desde la fractura con herida limpia&#44; producida por un golpe de &#171;hacho&#187; hasta la atrici&#243;n del dedo&#44; originada por las ruedas o el tope de los vagones&#46; Nuestra actitud ser&#225; siempre conservadora&#46; Con alguna frecuencia ingresan heridos con el dedo colgando&#44; mantenido en conexi&#243;n con el resto de la mano por medio de un colgajo palmar&#46; Debemos resistir&#44; en tales casos&#44; la tentaci&#243;n de dar un tijeretazo que termine la amputaci&#243;n&#44; ya que muy bien&#44; por tal colgajo&#44; circulen intactas las colaterales vasculares&#44; pudiendo salvarse el dedo que cont&#225;bamos perdido&#46; Cuando vemos al herido antes de las seis horas de ocurrido el accidente&#44; procedemos de la siguiente manera&#58; Despu&#233;s de observar las lesiones de la piel&#44; movimientos&#44; sensibilidad&#44; color y temperatura de la porci&#243;n distal&#44; ordenamos se le haga una radiograf&#237;a en dos proyecciones&#46; Acto seguido el enfermero limpia esmeradamente toda la mano&#44; labor dif&#237;cil teniendo en cuenta lo mucho que ensucia el carb&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esto discrepamos de B&#246;hler&#44; que prohibe lavar los alrededores de la herida para no arrastrar a la misma m&#225;s suciedad&#46; No aceptamos una asepsis en el campo operatorio sin una rigurosa limpieza de la vecindad del foco traum&#225;tico que preserve al mismo de una infecci&#243;n secundaria partida de aqu&#233;lla&#46; Anestesia local o general&#44; seg&#250;n los casos&#46; Resecci&#243;n econ&#243;mica de los bordes y fondo de la herida&#44; respetando las esquirlas que est&#233;n unidas al resto de la falange o de los tejidos blandos&#46; Las esquirlas completamente sueltas&#44; se extirpar&#225;n&#46; Si la lesi&#243;n es producida por el &#171;hacho&#187;&#44; es suficiente lavar el foco con suero fisiol&#243;gico caliente&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; y cuando la resecci&#243;n de los bordes no exponga a una tirantez en la sutura&#44; aplicamos unos puntos con crines&#46; Si la sutura resulta apretada&#44; con el consiguiente peligro para la circulaci&#243;n e infecci&#243;n&#44; se dejar&#225; la herida completamente abierta&#46; Quede abierta o cerrada&#44; se procede a la reducci&#243;n y contenci&#243;n de los fragmentos&#46; La primera&#44; con simple tracci&#243;n manual del pulgar en ligera abducci&#243;n y oposici&#243;n&#44; y la segunda&#44; por medio de un vendaje de yeso inalmohadillado&#44; que se extiende desde el extremo superior del antebrazo hasta los pliegues interdigitales por el dorso&#44; y dejando en la palma de la mano&#44; completamente libre&#44; el pliegue transverso inferior&#44; en la mitad cubital&#44; y el pliegue medio&#44; en la mitad radial&#46; El vendaje de yeso comprender&#225; todo el pulgar&#44; en las fracturas de la segunda falange&#44; y dejar&#225; libre el tercio distal del pulpejo&#44; en las de la primera&#46; En este caso podemos vigilar el color y temperatura del dedo&#46; Se coloca la extremidad en f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; cuyo brazo anterior no rebasar&#225; la mu&#241;eca&#44; para que no impida la flexi&#243;n completa del resto de los dedos&#46; El herido yace en cama ocho d&#237;as&#44; medida que adoptamos en todos los traumatismos importantes del pulgar&#44; porque&#44; de esta forma&#44; la acci&#243;n de la f&#233;rula de abducci&#243;n es &#243;ptima al favorecer la circulaci&#243;n de retorno en grado m&#225;ximo&#46; Como medida preventiva&#44; administramos sulfamidas los cuatro primeros d&#237;as del tratamiento&#58; un gramo cada cuatro horas&#44; los dos primeros d&#237;as&#44; y cada seis u ocho&#44; los dos siguientes&#44; empleando preferentemente el Cibazol y Sulfatiazol&#46; Si a pesar de todas estas medidas se presentasen dolor y fiebre &#40;cosa excepcional&#41;&#44; se retira el vendaje y se procede como diremos en las fracturas infectadas&#46; Durante los d&#237;as de reposo en cama&#44; hacemos que el sujeto practique movimientos de extensi&#243;n y flexi&#243;n&#44; en grado m&#225;ximo&#44; de los cuatro dedos restantes&#59; no as&#237; del codo y hombro&#44; como manda B&#246;hler&#44; porque durante esos d&#237;as mantenemos sujeto el antebrazo a la f&#233;rula por medio de unas vueltas de gasa&#44; para evitar que el herido&#44; fuera de nuestra presencia&#44; retire la extremidad de la f&#233;rula e incluso la utilice para fumar o en juegos diversos&#46; A los ocho d&#237;as se le permite levantarse&#59; a los veinte&#44; se le quita la f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; y a las seis u ocho semanas&#44; el vendaje de yeso&#46; Cuando la herida se dej&#243; abierta&#44; al retirar el vendaje suele hallarse en franca cicatrizaci&#243;n&#46; Cuando el lesionado acude despu&#233;s de las seis horas&#44; el tratamiento es id&#233;ntico&#44; solamente que por sistema no se intenta la sutura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fracturas infectadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Son &#233;stos los casos en que&#44; por haber pasado desapercibida la fractura o por haberla sometido a un tratamiento incorrecto&#44; se presentan con acentuados signos inflamatorios&#44; pudiendo estar invadidos los tendones&#44; articulaciones&#44; vaina radial&#44; con afectaci&#243;n de la misma hasta el antebrazo&#46; Con frecuencia est&#225; afectado el estado general &#40;intensos dolores&#44; fiebre&#44; escalofr&#237;os&#44; inapetencia&#44; etc&#46;&#41;&#46; &#201;stos eran los enfermos que&#44; hasta no hace muchos a&#241;os&#44; perd&#237;an el dedo&#44; la mano&#44; el brazo o la vida&#46; Hoy&#44; gracias a las sulfamidas&#44; y muy especialmente a la Penicilina&#44; suelen salvarse estos dedos y prestar gran utilidad en la funci&#243;n de la mano&#46; La radiograf&#237;a muestra&#44; a veces&#44; secuestros&#44; fracturas articulares&#44; interfal&#225;ngicas o metacarpofal&#225;ngicas&#46; En casos semejantes&#44; despu&#233;s de observar la radiograf&#237;a&#44; el estado local y general del herido&#44; practicamos las incisiones necesarias para librar al dedo de los exudados purulentos y de la isquemia que la presi&#243;n de los mismos origina&#46; Pueden practicarse dos incisiones laterales pr&#243;ximas a la cara dorsal para respetar las colaterales palmares&#59; igualmente se incindir&#225;n en forma de artrotom&#237;a en caso de artritis supuradas&#46; Cuando se halle afectada la vaina radial&#44; se practicar&#225; una incisi&#243;n sobre el borde del metacarpiano&#44; procurando no llegar a su extremo superior&#44; para evitar la lesi&#243;n del filete nervioso que el mediano env&#237;a a los m&#250;sculos de la eminencia tenar&#46; Si la supuraci&#243;n invade el espacio tenar&#44; se practicar&#225; una incisi&#243;n a nivel del segundo metacarpiano&#44; en la cara dorsal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez practicadas las incisiones&#44; que pongan bien al descubierto los focos supurados se procede a colocar un vendaje de yeso cerrado&#44; previa reducci&#243;n de los fragmentos y aplicaci&#243;n de una compresa de gasa vaselinada&#46; El yeso inmovilizar&#225; completamente el dedo&#44; permitiendo los movimientos de los dem&#225;s en toda su amplitud para lo cual&#44; siempre se guardar&#225;n los l&#237;mites ya enunciados anteriormente&#46; La extremidad descansar&#225; sobre una f&#233;rula de aducci&#243;n&#44; con el antebrazo sujeto a la misma por medio de una venda de gasa&#46; El paciente recibe desde este momento 30&#46;000 unidades de Penicilina cada tres horas&#44; y permanecer&#225; en la cama hasta una quincena despu&#233;s de haber desaparecido la fiebre&#46; Si la secreci&#243;n impregnase demasiado el vendaje&#44; se le retira y aplica otro&#44; aprovechando el cambio para incindir alg&#250;n absceso o extraer alguna esquirla que asomase por las heridas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por regla general&#44; desde el primer momento el enfermo empieza a mejorar&#44; desaparecen los dolores&#44; baja la fiebre&#44; recobra el apetito y duerme&#46; El tratamiento penicil&#237;nico se mantendr&#225; hasta varios d&#237;as despu&#233;s de la normalizaci&#243;n de la gr&#225;fica t&#233;rmica&#46; Al mes se retira la f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; y a los dos meses&#44; o dos y medio&#44; el vendaje&#46; En algunos casos est&#225; no solamente consolidada la fractura&#44; sino cicatrizadas las heridas&#44; aun aquellas de alguna p&#233;rdida de piel &#40;nunca tenemos necesidad de injertos de Reverdin u otro tipo&#41;&#46; En otros&#44; existen algunos orificios fistulosos que comunican con secuestros&#44; siendo &#233;ste el momento de la secuestrectom&#237;a&#46; &#201;sta debe practicarse con el m&#237;nimo traumatismo&#58; a ser posible&#44; una simple incisi&#243;n y extracci&#243;n del secuestro con una pinza&#46; Despu&#233;s de ese tiempo&#44; suele estar perfectamente limitado y resulta f&#225;cil su extirpaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No creemos necesaria la cucharilla&#44; que tanto traumatiza y desvitaliza el hueso sano&#44; estando convencido de que ella es causa de muchas oste&#237;tis cr&#243;nicas y rebeldes&#46; Las articulaciones interfal&#225;ngica y metacarpofal&#225;ngica del pulgar pueden quedar con limitaci&#243;n de movimientos&#44; o anquilosis&#44; si fueron afectadas por la supuraci&#243;n&#46; Pero&#44; aun en este caso&#44; la acci&#243;n de los m&#250;sculos de la eminencia tenar suplen&#44; en parte&#44; la funci&#243;n y hacen que el dedo pueda prestar gran beneficio a estos trabajadores&#46; Tambi&#233;n puede emplearse la extensi&#243;n continua en las fracturas abiertas de la primera falange del pulgar&#44; que permite mejor vigilancia en caso de necrosis de la porci&#243;n distal&#44; &#250;nica indicaci&#243;n de la amputaci&#243;n&#46; Se aplica al dedo una f&#233;rula digital en la posici&#243;n de abducci&#243;n y oposici&#243;n&#44; sujeta a un vendaje de la misma extensi&#243;n que en el cerrado&#44; s&#243;lo que dejando libre el pulgar&#46; En el pulpejo se pasa un alambre&#44; que se sujeta al extremo distal de la f&#233;rula digital&#46; Todo ello se puede cubrir con una f&#233;rula de Cramer en forma de cesta&#44; para hacer la cura a cielo abierto&#46; Se aplica la extremidad sobre una f&#233;rula de abducci&#243;n y se mantiene la extensi&#243;n durante un mes&#44; y la f&#233;rula digital&#44; seis a ocho semanas&#46; Nosotros preferimos la cura oclusiva con vendaje de yeso&#44; con la que hemos obtenido excelentes resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fracturas abiertas del primer metacarpiano</span></p><p class="elsevierStylePara"> Menos frecuentes que las de las falanges del pulgar&#44; tienen un mecanismo de producci&#243;n similar&#46; El tratamiento difiere poco del empleado en las fracturas de la primera falange&#46; Si el herido es recibido dentro de las seis primeras horas&#44; se proceder&#225;&#44; despu&#233;s de haber explorado los movimientos&#44; sensibilidad&#44; calor&#44; hecho dos radiograf&#237;as&#44; lavado de limpieza de la mano&#44; a la limpieza quir&#250;rgica del foco&#44; previa anestesia local o general&#46; Los bordes de la herida no se resecar&#225;n en una extensi&#243;n mayor de dos mil&#237;metros&#59; se extirpar&#225;n las esquirlas que est&#233;n totalmente sueltas&#44; lavado con suero caliente y aplicaci&#243;n de polvos de sulfamidas&#46; Si las condiciones de la herida lo permiten&#44; se suturar&#225;n los bordes de la piel&#44; siempre que no quede tirantez en la sutura&#46; Acto seguido se aplica un vendaje de yeso desde el extremo superior del antebrazo hasta los pliegues interdigitales&#44; por la cara dorsal&#44; y hasta el pliegue transverso medio&#44; en la palma de la mano&#46; El pulgar&#44; que est&#225; sostenido en tracci&#243;n por un ayudante&#44; con brazalete en el tercio inferior del brazo&#44; reduce la fractura&#44; se incluye en el yeso hasta la articulaci&#243;n interfal&#225;ngica&#44; que debe quedar libre&#46; Se puede hacer presi&#243;n sobre el vendaje a nivel del foco de fractura&#46; La extremidad descansar&#225; sobre una f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; que no impedir&#225; el libre movimiento de los dem&#225;s dedos en toda su extensi&#243;n&#59; el paciente permanecer&#225; en cama ocho d&#237;as y tomar&#225; un gramo de Cibazol o Sulfatiazol cada cuatro horas&#44; durante dos o tres d&#237;as&#46; Mover&#225; activamente los dedos restantes varias veces en cada hora del d&#237;a&#46; A los quince d&#237;as se retira la f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; y a las seis semanas&#44; el yeso&#46; En la fractura articular de la extremidad superior del metacarpiano &#40;fractura-luxaci&#243;n de Bennet&#41;&#44; se debe poner el mayor esmero en la reducci&#243;n&#44; despu&#233;s de haber tratado la herida&#44; para lo cual se hace tracci&#243;n del pulgar y se presiona a nivel del fragmento distal&#59; se coloca el yeso como queda dicho y adem&#225;s se aplica extensi&#243;n continua al dedo durante un mes&#46; Las fracturas recibidas despu&#233;s de las seis horas se tratan de igual forma&#44; pero sin practicar la sutura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fracturas abiertas&#44; infectadas&#44; del primer metacarpiano</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hechas radiograf&#237;as en dos proyecciones&#44; y examinado el dedo&#44; grado de extensi&#243;n del proceso inflamatorio&#44; afectaci&#243;n de la vaina radial&#44; articulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica&#44; estado general&#44; etc&#46;&#44; se practican las necesarias incisiones de los focos supurados&#44; dejando plana la herida&#46; La incisi&#243;n debe hacerse en la parte inferior del metacarpiano y en su borde interno&#44; para no interesar al filete nervioso que el mediano env&#237;a a los m&#250;sculos de la eminencia t&#233;nar&#46; Una vez hecho esto y aplicado un ap&#243;sito de gasa vaselinada&#44; se coloca un vendaje de yeso sin fenestrar&#44; previa reducci&#243;n de la fractura por tracci&#243;n sobre el pulgar y cincha en el brazo&#46; El yeso tendr&#225; los l&#237;mites se&#241;alados en las mismas fracturas no infectadas&#46; Se mantiene el miembro en f&#233;rula de abducci&#243;n&#59; el herido&#44; en la cama hasta diez d&#237;as despu&#233;s de quedarse apir&#233;tico&#46; Se le administrar&#225; Penicilina&#44; 30&#46;000 unidades cada tres horas&#44; hasta la total dominaci&#243;n del proceso supurado&#46; Al mes se le quita la f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; y a las seis semanas o dos meses&#44; el vendaje enyesado&#46; Si existe alg&#250;n trayecto fistuloso&#44; previa radiograf&#237;a&#44; se extirpa&#44; como se indic&#243; en las fracturas de las falanges&#46; Las fracturas abiertas del primer metacarpiano son mucho menos frecuentes&#44; en los mineros&#44; que las del pulgar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Heridas del pulgar</span></p><p class="elsevierStylePara">Las heridas del pulgar deben tratarse con el mismo esmero y precauciones que las fracturas&#44; ya que&#44; si bien la curaci&#243;n es m&#225;s f&#225;cil&#44; pueden&#44; abandonadas a s&#237; mismas o sometidas a tratamientos incorrectos&#44; originar iguales consecuencias&#46; Las heridas incisas se suturar&#225;n dentro de las seis horas&#44; sin resecci&#243;n de los bordes&#44; simplemente lav&#225;ndolas con suero&#46; Si la herida secciona alg&#250;n tend&#243;n&#44; se podr&#225; suturar &#233;ste&#44; en cuyo caso es conveniente inmovilizar el dedo&#44; en previsi&#243;n de cierta relajaci&#243;n del tend&#243;n suturado&#44; con un vendaje de yeso como el empleado en las fracturas del mismo&#46; Se aplicar&#225; la f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; el herido permanecer&#225; en cama una semana y los primeros d&#237;as tomar&#225; un gramo de Cibazol o Sulfatiazol cada cuatro horas&#46; A los quince d&#237;as se puede retirar el yeso y comenzar prudentemente los movimientos activos del dedo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta lesi&#243;n es muy frecuente en nuestro heridos&#44; producidas por un &#171;hacho&#187; y asentando en la cara dorsal secciona el extensor largo&#46; Tambi&#233;n se da la herida incisa&#44; que abre ampliamente la articulaci&#243;n interfal&#225;ngica&#46; En estos casos&#44; despu&#233;s de suturada la herida&#44; dentro del plazo factible&#44; igualmente se debe inmovilizar el dedo en un yeso de la misma extensi&#243;n que el empleado en las fracturas&#44; con f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; reposo en cama&#44; sulfamidas&#44; ya que la infecci&#243;n equivaldr&#237;a a la p&#233;rdida de la falange distal&#46; A los veinte d&#237;as se retira el yeso y se empiezan los movimientos activos&#46; Despu&#233;s de las seis horas&#44; estas heridas se dejar&#225;n abiertas&#44; y no se practicar&#225; la sutura tendinosa en los casos que exista secci&#243;n de tendones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las heridas contusas&#44; originadas por &#171;costeros&#187;&#44; alcance del dedo por vagones&#44; piezas de madera&#44; etc&#46;&#44; deber&#225;n resecarse lo m&#225;s econ&#243;micamente posible&#44; uno o dos mil&#237;metros en cada borde&#46; Excepcionalmente se suturar&#225;n&#44; ya que la contextura del tejido celular subcut&#225;neo&#44; principalmente en la cara palmar&#44; le hace inextensible y el menor edema originar&#237;a una tensi&#243;n en la sutura y alteraciones circulatorias&#44; favorables en alto grado a la infecci&#243;n&#46; Un ap&#243;sito simple y una f&#233;rula abductora del miembro durante unos d&#237;as&#44; son suficientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos con frecuencia una herida contusa que desprende casi por completo el pulpejo&#44; dejando al descubierto la falange&#46; En estos casos&#44; despu&#233;s de limpiar la herida&#44; adaptamos el pulpejo con un esparadrapo en herradura aplicado a los bordes del dedo y sujeto por una vuelta circular&#46; Peque&#241;o artificio que nos ahorra la p&#233;rdida del pulpejo&#44; tan &#250;til en la funci&#243;n del dedo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe un tipo de heridas punzantes&#44; en los tuberos &#40;obreros que trabajan en las instalaciones de tuber&#237;as de ventilaci&#243;n y aire comprimido en las minas&#41;&#44; originadas por alambres&#44; en las que apenas se ven el orificio puntiforme&#44; y que originan&#44; a menudo&#44; la infecci&#243;n profunda del dedo&#46; Tales heridas se tratar&#225;n extirpando&#44; en un peque&#241;o c&#237;rculo alrededor del pinchazo&#44; la epidermis y aplicando tintura de yodo&#46; En casos de s&#237;ntomas de infecci&#243;n&#44; dolor&#44; tumefacci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; se tratar&#225;n como las heridas infectadas&#46; En &#233;stas se desbridar&#225; la herida y se practicar&#225;n incisiones laterales en casos de flem&#243;n difuso o afectaci&#243;n de la vaina del flexor&#46; Artrotom&#237;a&#44; en caso de artritis supurada de la interfal&#225;ngica&#46; Se pondr&#225; el m&#225;ximo inter&#233;s en preservar la vaina tendinosa del flexor largo&#44; debiendo extirpar dicho tend&#243;n cuando por la herida se prolapse el mismo con signos de necrosis&#44; ya que con frecuencia se extiende la infecci&#243;n por la vaina radial&#44; originando flemones difusos de antebrazo&#46; En estos casos se inmovilizar&#225; el dedo en vendaje de yeso como el usado en las fracturas del mismo&#44; con f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; reposo en cama y Penicilina&#46; Si el yeso se impregnase demasiado en pus&#44; se puede cambiar cuantas veces fuese necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consideramos esta cura&#44; oclusiva y postural&#44; muy superior al cambio diario del ap&#243;sito&#44; al que&#44; con frecuencia&#44; se asocia la mala costumbre de apretar las heridas y el dedo&#44; tratando de exprimir el pus a trav&#233;s de las mismas&#46; Esta equivocada actuaci&#243;n ha costado muchos dedos y originado infecciones ascendentes&#44; aparte de los grandes sufrimientos del herido&#46; Con la presi&#243;n en los alrededores de la herida&#44; se traumatizan y desvitalizan los tejidos&#44; se rompe la barrera defensiva de las granulaciones y la infecci&#243;n local se difunde&#46; Por eso&#44; muchas heridas infectadas mejoran en cuanto se las deja de &#171;curar&#187;&#46; En todos los procesos supurados del pulgar se descartar&#225; la afectaci&#243;n &#243;sea por medio de radiograf&#237;as y no explorando con el estilete a trav&#233;s de las heridas infectadas&#44; maniobra poco quir&#250;rgica y perjudicial&#46; En caso de oste&#237;tis&#44; se practicar&#225; el tratamiento antedicho&#44; y s&#243;lo cuando se vea un secuestro limitado se extirpar&#225; el mismo o parte de la falange con la pinza-gubia&#44; prescindiendo de la cucharilla&#44; que desvitaliza y traumatiza&#44; propagando con ello la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fracturas abiertas de las falanges de los dem&#225;s dedos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Originadas por &#171;costeros&#187;&#44; &#171;hachos&#187;&#44; manos apresadas entre los topes de los vagones o cogidas por piezas de madera&#44; son muy frecuentes en nuestros heridos&#46; En los traumatismos abiertos de los dedos&#44; nuestra actitud es diferente a la seguida con los del pulgar&#46; Aqu&#237; seremos conservadores de la funci&#243;n de la mano&#44; para lo cual&#44; en muchas ocasiones&#44; tendremos necesidad de sacrificar el o los dedos lesionados&#46; Un dedo r&#237;gido o afecto de un proceso supurado difuso&#44; impide el movimiento normal de los dem&#225;s&#46; En las fracturas abiertas de los dedos deben ser explorados los movimientos de los mismos&#44; sensibilidad&#44; color y temperatura&#44; p&#233;rdida de piel&#46; Toda fractura abierta&#44; acompa&#241;ada de extensos desgarros de la piel&#44; o secci&#243;n de los tendones&#44; lesi&#243;n de las colaterales palmares o que recaiga sobre una articulaci&#243;n&#44; debe tratarse amputando el dedo&#46; Muchas manos in&#250;tiles&#44; no lo hubieran sido de no obstinarse en conservar un dedo con intensas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas abiertas&#44; no infectadas&#44; de los dedos&#44; en las que no se ven las lesiones que requieren la amputaci&#243;n&#44; se tratar&#225;n resecando las heridas&#44; exceptuando las incisas&#46; La mayor&#237;a de las veces no se practicar&#225;n suturas de la piel&#44; pues la poca elasticidad del tejido celular de los dedos deja poco margen para el edema&#44; provocando dificultad a la circulaci&#243;n y favoreciendo la infecci&#243;n&#46; Previamente a la resecci&#243;n de las heridas&#44; se obtienen radiograf&#237;as&#44; se lava escrupulosamente toda la mano y se practica la anestesia local en la ra&#237;z del dedo&#44; o la general&#44; seg&#250;n el tipo de lesiones&#46; Despu&#233;s de tratadas las heridas se procede a la reducci&#243;n e inmovilizaci&#243;n&#46; Las primeras falanges desv&#237;an sus fragmentos en &#225;ngulo abierto hacia la cara dorsal&#46; Si esta angulaci&#243;n no se corrige&#44; queda limitada la flexi&#243;n del dedo&#44; quedando limitada la extensi&#243;n si la reducci&#243;n llega a hipercorregirse&#46; La desviaci&#243;n es corregida por la misma f&#233;rula digital&#44; teniendo la precauci&#243;n de que el foco de fractura coincida con la m&#225;xima convexidad de la f&#233;rula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las heridas se cubren con ap&#243;sito simple&#46; La f&#233;rula digital se sujeta a un vendaje de yeso que se extiende desde el tercio superior del antebrazo hasta los pliegues interdigitales&#44; por la cara dorsal&#44; y hasta el pliegue transversal medio&#44; por la palma de la mano&#46; Preferimos el vendaje de yeso completo a la f&#233;rula enyesada dorsal&#44; porque inmoviliza mejor&#44; y teniendo cuidado de recortarle en la palma de la mano para que deje completamente libre el pliegue inferior&#44; en su mitad cubital&#44; y el pliegue medio&#44; en su mitad radial&#44; no limita la flexi&#243;n completa de las articulaciones metacarpofal&#225;ngicas&#46; La f&#233;rula digital debe doblarse de tal forma que la articulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica est&#233; en flexi&#243;n de 45&#176;&#59; la primera interfal&#225;ngica&#44; en flexi&#243;n de 90&#176;&#44; y la segunda interfal&#225;ngica&#44; en 45&#176;&#46; El dedo se sujeta a la f&#233;rula con unas vueltas de esparadrapo&#44; a nivel de la falange distal y segunda articulaci&#243;n interfal&#225;ngica&#46; El extremo de la f&#233;rula se fija a su base con un alambre para que no se modifique la curvatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es corriente ver el dedo o los dedos inmovilizados en ligera flexi&#243;n de las interfal&#225;ngicas y con las articulaciones metacarpofal&#225;ngicas en extensi&#243;n&#46; La inmovilidad en esta posici&#243;n mantiene relajados los ligamentos laterales y la c&#225;psula&#44; los cuales sufren un proceso de retracci&#243;n y de fibrosis que originan una rigidez completa o acentuada de las articulaciones metacarpofal&#225;ngicas&#44; muy dif&#237;cil o imposible de vencer&#46; Adem&#225;s&#44; la fijaci&#243;n de un dedo en escasa flexi&#243;n impide la flexi&#243;n completa de los dem&#225;s dedos&#46; Una vez fijado el dedo a la f&#233;rula digital&#44; en los grados de flexi&#243;n indicados&#44; se coloca la extremidad sobre una f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; cuyo brazo anterior no rebasar&#225; la mu&#241;eca para que no impida los movimientos de los dem&#225;s dedos&#46; Si rebasase la mu&#241;eca&#44; se colocar&#225; una capa gruesa de algod&#243;n entre el antebrazo y se fija a la f&#233;rula de abducci&#243;n con unas vueltas de venda de gasa&#46; Desde el primer d&#237;a mover&#225; los dedos no inmovilizados desde la m&#225;xima extensi&#243;n a la m&#225;xima flexi&#243;n&#46; Estos movimientos los practicar&#225; varias veces cada hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario someter a una estrecha vigilancia estos heridos para que practiquen tales movimientos&#44; ya que el abandono de dicha medida supone una mano r&#237;gida&#46; Es tal nuestra obsesi&#243;n a este respecto&#44; que ordenamos los movimientos digitales cuantas veces entre en la Sala una persona del Servicio &#40;practicante&#44; hermana&#44; enfermero&#41;&#44; castigando a permanecer en cama a los que tienen limitaci&#243;n de movimientos mientras ellos mismos no les corrijan activamente&#46; A los quince d&#237;as se quita la f&#233;rula de abducci&#243;n&#44; y al mes&#44; el yeso con la f&#233;rula digital&#46; Se debe tener en cuenta&#44; al aplicar la f&#233;rula digital&#44; que los dedos&#44; al flexionarse&#44; no son paralelos a sus metacarpianos&#44; sino que se dirigen hacia el tub&#233;rculo del escafoide&#44; o se en direcci&#243;n oblicua hacia el borde externo de la mano&#46; Las heridas se cambiar&#225;n de ap&#243;sito una o dos veces por semana para observarlas&#46; Si la cara palmar presenta las lesiones&#44; se puede aplicar la f&#233;rula digital en la cara dorsal del dedo&#46; Al retirar la inmovilizaci&#243;n&#44; debe el lesionado continuar efectuando los movimientos activos con el mismo ritmo&#44; apreciando los primeros d&#237;as cierta limitaci&#243;n de los mismos en el dedo fracturado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se abandonar&#225; tal medida hasta su reintegraci&#243;n al trabajo&#44; no siendo excepcional que los que mov&#237;an completamente los dedos&#44; al pasar a cura ambulatoria&#44; donde no se pueden vigilar tan estrechamente&#44; se presenten&#44; al cabo de unas semanas&#44; con limitaci&#243;n en tales movimientos&#46; La tendencia a la rigidez es mayor en los viejos o personas de cierta edad&#44; donde las indicaciones radicales se llevar&#225;n con m&#225;s rigor que en los j&#243;venes&#44; donde se puede ser m&#225;s conservador&#46; Los masajes y movilizaci&#243;n pasiva&#44; en general&#44; son poco eficaces&#44; y en algunos casos&#44; perjudiciales&#46; El dolor que originan los intentos forzados de movilizar una articulaci&#243;n r&#237;gida&#44; desencadena&#44; por v&#237;a refleja&#44; un cuadro vasomotor&#44; caracterizado por tumefacci&#243;n&#44; hiperemia&#44; cianosis&#44; etc&#46;&#44; factores altamente favorecedores de la fibrosis articular&#44; con la consiguiente limitaci&#243;n de los movimientos de los dedos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fracturas infectadas de los dedos</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las fracturas infectadas se acompa&#241;an de tan claros signos de invasi&#243;n s&#233;ptica&#58; afectaci&#243;n de tendones&#44; articulaciones&#44; marcados signos de flogosis en el dorso y palma de la mano&#44; que la indicaci&#243;n de amputar el dedo salta a la vista&#46; Estos casos se acompa&#241;an de marcada limitaci&#243;n de movimientos en los dem&#225;s dedos&#44; as&#237; como de una t&#237;pica actitud anti&#225;lgica de la mu&#241;eca&#44; en flexi&#243;n marcada de la misma&#44; cuando no con la mano aplastada contra una nefasta manopla&#46; Estas manos&#44; in&#250;tiles en potencia&#44; deben ser tratadas urgentemente&#58; primero&#44; eliminando el dedo fracturado por la articulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica&#44; y despu&#233;s&#44; tratando intensamente la infecci&#243;n&#44; a la vez que recuperando&#44; a la mayor brevedad&#44; los movimientos de los dem&#225;s dedos&#46; Se aplicar&#225; un vendaje de yeso&#44; de los mismos l&#237;mites que el empleado para las dem&#225;s fracturas&#44; fijando la mu&#241;eca en ligera&#44; flexi&#243;n dorsal&#44; sirviendo de punto de apoyo para la flexi&#243;n de todos los dedos&#46; Se colocar&#225; f&#233;rula de abducci&#243;n y administrar&#225; sulfamidas o Penicilina&#44; habiendo previamente practicado las incisiones necesarias a nivel de las colecciones purulentas&#46; Al mejorar el estado inflamatorio de la mano&#44; se comienzan los movimientos activos de los dedos varias veces en cada hora&#44; hasta cubrir los l&#237;mites extremos&#46; Cosa &#233;sa dif&#237;cil&#44; sobre todo en los heridos de cierta edad&#46; No tenemos resultados satisfactorios con las infiltraciones anest&#233;sicas&#44; estelares&#44; en estos casos de rigideces postinflamatorias&#46; La flexi&#243;n forzada y movimientos pasivos&#44; m&#225;s bien empeoran la situaci&#243;n&#44; a la vez que observamos originan una desviaci&#243;n&#44; hacia adentro&#44; en r&#225;faga&#44; de los dedos&#46; Por eso debemos esforzarnos en hacer un tratamiento profil&#225;ctico de estas infecciones difusas de la mano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Nivel de amputaci&#243;n en las fracturas abiertas de los dedos</span></p><p class="elsevierStylePara">En las fracturas recientes con indicaci&#243;n de amputar&#44; acostumbramos a desarticular por la articulaci&#243;n proximal inmediata a la fractura&#46; En nuestra experiencia&#44; la desarticulaci&#243;n tiene ventajas sobre la amputaci&#243;n a trav&#233;s de una falange&#44; en contra de lo que sostiene Kr&#246;mer&#46; La cabeza de las falanges o metacarpianos ofrecen una superficie lisa que no lesiona la piel del mu&#241;&#243;n&#46; La amputaci&#243;n de una falange se hace con pinza-gubia&#44; que traumatiza el hueso y&#44; aparte de quedar esp&#237;culas &#243;seas&#44; le hace susceptible de la oste&#237;tis&#44; con mayor frecuencia que una superficie articular&#46; No se nos quejan los desarticulados de dolores en el mu&#241;&#243;n&#46; Cuando la desarticulaci&#243;n se practica por la metacarpofal&#225;ngica&#44; no extirpamos la cabeza del metacarpiano&#44; como aconseja Bastos&#44; por creer es muy &#250;til al trabajador&#46; La amputaci&#243;n por la mitad de la primera falange es contraproducente&#44; porque origina un mu&#241;&#243;n&#44; con frecuencia&#44; retr&#225;ctil por su cara palmar&#46; Por la segunda falange observamos la falta de movimientos del mu&#241;&#243;n&#46; Razones &#233;stas por las que nosotros procuramos practicar la desarticulaci&#243;n por la proximal al foco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respeta al trazado del colgajo&#44; palmar o dorsal&#44; es f&#225;cil comprender que las lesiones que imponen una amputaci&#243;n producen destrozos en la piel que impiden utilizarla como desear&#237;amos&#46; Por lo tanto&#44; el mu&#241;&#243;n &#243;seo se cubrir&#225; con piel palmar&#44; dorsal o de ambas&#44; que es lo que m&#225;s utilizamos con cicatriz anterior en el mismo mu&#241;&#243;n&#46; No practicamos la sutura del tend&#243;n flexor con el extensor sobre el mu&#241;&#243;n &#243;seo&#46; La sutura de la piel del mu&#241;&#243;n la practicamos con dos puntos de crines solamente&#44; por haber observado&#44; con gran frecuencia&#44; infecciones en los mu&#241;ones completamente cerrados&#46; Nos llam&#243; la atenci&#243;n lo mucho que se infectaban los dedos cuando sutur&#225;bamos con puntos pr&#243;ximos&#44; a pesar de ser heridas recientes y adoptar las m&#225;ximas condiciones de asepsia&#46; Desde que adoptamos el sistema de aplicar dos puntos&#44; algunas veces uno&#44; la infecci&#243;n del mu&#241;&#243;n es excepcional&#46; Los colgajos se regularizar&#225;n de tal manera que en los bordes no queden &#225;ngulos salientes&#46; En los casos de fracturas infectadas con flem&#243;n difuso del dedo&#44; se nuclear&#225; el mismo por la metacarpofal&#225;ngica&#46; Las desarticulaciones por la primera interfal&#225;ngica&#44; con objeto de conservar la primera falange&#44; en las fracturas de la segunda o tercera&#44; casi siempre obligan a una segunda intervenci&#243;n para quitar el segmento restante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Unas veces&#44; porque el proceso supurado origina una rigidez metacarpofal&#225;ngica y queda un mu&#241;&#243;n en forma de cuerno que tropieza en todos los sitios&#46; Otras&#44; porque los tejidos inflamatorios se adhieren al plano &#243;seo y queda una cicatriz hipersensible con alteraciones vasomotoras del mu&#241;&#243;n&#46; En todos estos casos se dejar&#225; completamente abierta la herida&#46; Se pondr&#225; extremo cuidado en los movimientos de los dem&#225;s dedos&#46; El ap&#243;sito que se aplique en estos casos de desarticulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica no ha de ser tan voluminoso que produzca una divergencia de los dedos contiguos&#44; y ning&#250;n vendaje incluir&#225; dedo alguno ni le dificultar&#225; sus movimientos&#46; Adem&#225;s de la edad&#44; influyen sobre la indicaci&#243;n radical el dedo de que se trate&#46; Un me&#241;ique se extirpar&#225; en condiciones que intentaremos conserva un &#237;ndice&#46; Las fracturas infectadas sin afectaci&#243;n de vainas o articulaciones&#46; Sin flem&#243;n difuso&#44; en las que quepa un tratamiento conservador&#44; &#233;ste se har&#225;&#44; como queda dicho&#44; para las no infectadas&#44; a&#241;adiendo un tratamiento con sulfamidas o Penicilina&#44; extremando&#44; si cabe&#44; la vigilancia de los dem&#225;s dedos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fracturas abiertas de los metacarpianos&#44; exceptuando el primero</span></p><p class="elsevierStylePara"> Producidas por los mismos agentes vulnerantes que la de los dedos&#44; no son tan frecuentes como &#233;stas&#44; y dentro de ellas&#44; en nuestra experiencia&#44; es m&#225;s frecuente la del segundo metacarpiano&#44; en oposici&#243;n a Roberst&#44; para quien son m&#225;s frecuentes las del primero y quinto&#46; Los fragmentos se desv&#237;an formando un &#225;ngulo abierto hacia la cara palmar&#44; constante&#44; y&#44; a veces&#44; tambi&#233;n se acompa&#241;an de una desviaci&#243;n lateral&#46; Son m&#225;s frecuentes el tipo transversal que las fracturas espiroideas&#46; Para su tratamiento se procede&#44; en las que aun no transcurrieron m&#225;s de seis horas&#44; a resecar las heridas&#46; Antes se obtienen radiograf&#237;as &#225;nteroposterior y otra con una inclinaci&#243;n lateral de 20&#176;&#59; se explora la motilidad y sensibilidad del dedo&#46; Con anestesia local o general se procede a la limpieza quir&#250;rgica del foco traum&#225;tico y se suturar&#225;n los bordes si la sutura no queda a tensi&#243;n&#59; las que no cumplan estas condiciones&#44; se dejar&#225;n abiertas&#46; Si no existe m&#225;s desviaci&#243;n que la angular hacia la palma de la mano&#44; es suficiente colocar un vendaje de yeso que se extienda desde el tercio superior del antebrazo hasta los pliegues interdigitales por la cara dorsal y hasta el surco transverso medio por la palmar&#46; A nivel del foco de fractura se efectuar&#225; ligera presi&#243;n sobre el yeso para corregir el &#225;ngulo&#46; En estos casos no es necesario inmovilizar el dedo correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas fracturas&#44; como las de las costillas&#44; consolidan&#44; aunque la inmovilizaci&#243;n no sea muy rigurosa&#59; a ello contribuyen los m&#250;sculos inter&#243;seos que les mantienen fijos al metacarpiano vecino&#46; Se colocar&#225; una f&#233;rula de abducci&#243;n y el herido permanecer&#225; en cama una semana&#46; Desde el primer d&#237;a practicar&#225; los movimientos de todos los dedos en toda su amplitud&#46; A los quince d&#237;as se retira el aparato de abducci&#243;n&#44; y al mes o seis semanas&#44; el yeso&#46; Los movimientos de los dedos ser&#225;n perfectos&#46; Cuando a la fractura acompa&#241;an grandes lesiones de piel o la secci&#243;n de tendones flexores&#44; es preferible desarticular el dedo por la metacarpofal&#225;ngica o por el foco de fractura&#44; si &#233;ste es distal&#46; En estos casos se puede aprovechar alg&#250;n colgajo de piel del dedo para cubrir la p&#233;rdida en el dorso o palma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre nuestros heridos observamos con cierta frecuencia la fractura supracapital del segundo metacarpiano con secci&#243;n de los tendones extensores&#44; producida por el &#171;hecho&#187;&#46; En estos casos&#44; como la fractura se halla tan pr&#243;xima a la articulaci&#243;n&#44; queda una rigidez metacarpofal&#225;ngica que disminuye la flexi&#243;n de los dem&#225;s dedos&#46; Por otra parte&#44; la inmovilizaci&#243;n del dedo en flexi&#243;n origina&#44; generalmente&#44; una dehiscencia de la sutura tendinosa&#44; por lo que decidimos practicar la amputaci&#243;n del dedo desde el primer momento&#46; La fractura abierta de la cabeza del quinto metacarpiano&#44; tambi&#233;n debe tratarse por la amputaci&#243;n inmediata a nivel del foco de fractura&#46; En tales casos&#44; si se inmoviliza&#44; como aconseja B&#246;ehler&#44; con el yeso que incluye la primera falange del me&#241;ique en extensi&#243;n&#44; queda una rigidez metacarpofal&#225;ngica&#44; que es dif&#237;cil de vencer&#44; y dificulta la flexi&#243;n de los dem&#225;s dedos&#46; Si se inmoviliza en flexi&#243;n&#44; como indica Waston-Jones&#44; suele quedar angulado el foco de fractura&#44; con las consiguientes molestias ulteriores&#46; Cuando adem&#225;s de la desviaci&#243;n angular existe otra lateral&#44; se reducir&#225; mediante tracci&#243;n sobre el dedo correspondiente e inmovilizar&#225; dicho dedo en una f&#233;rula digital con 20&#176; de flexi&#243;n metacarpofal&#225;ngica&#44; 90&#176; la primera interfal&#225;ngica y 45&#176; la segunda&#46; En las fracturas infectadas se desbridar&#225;n las heridas y se proceder&#225; en igual forma que las no infectadas&#44; a&#241;adiendo un tratamiento de sulfamidas o Penicilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Heridas de los dedos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las heridas de los dedos no tratados adecuadamente&#44; se infectan&#44; y&#44; dadas las condiciones anat&#243;micas de los mismos&#44; son la causa de flemones difusos por afectaci&#243;n de vainas tendinosas&#44; articulaciones&#44; etc&#46; Esta tendencia a difundirse de los procesos supurados de los dedos&#44; es aumentada&#44; algunas veces&#44; por tratamientos intempestivos como son las maniobras de apretar los alrededores de las heridas&#44; que&#44; al romper las barreras defensivas y traumatizar los tejidos&#44; generalizan las infecciones locales&#46; La &#171;cocci&#243;n&#187; del dedo &#40;ba&#241;os a elevadas temperaturas&#41;&#44; muy empleada por el vulgo&#44; produce una maceraci&#243;n y mortificaci&#243;n de la piel&#44; disminuyendo la vitalidad de los tejidos y&#44; por consiguiente&#44; agravando el proceso&#46; Se obtienen buenos resultados&#44; sin embargo&#44; con aplicaciones de calor seco y moderada temperatura&#44; como el que produce la c&#225;mara de Bier&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las heridas infectadas&#44; en estos casos extremos&#44; con afectaci&#243;n de vainas o articulaciones&#44; flem&#243;n difuso del dedo&#44; en que los dem&#225;s tambi&#233;n participan de la limitaci&#243;n de movimientos&#44; estando abocados a una rigidez de sus articulaciones&#44; ha de ser la r&#225;pida amputaci&#243;n del dedo afecto&#46; Se desarticular&#225; por la metacarpofal&#225;ngica&#44; dejando la brecha completamente abierta&#46; Se fijar&#225; la mu&#241;eca con un yeso&#44; seg&#250;n se dijo en las fracturas infectadas&#44; y se aplicar&#225; una f&#233;rula de abducci&#243;n al miembro&#44; a la vez que se administrar&#225;n sulfamidas o Penicilina&#46; Se har&#225; que los dem&#225;s dedos se muevan activamente hasta la completa flexi&#243;n y extensi&#243;n&#46; Estas infecciones de los dedos&#44; con las funestas consecuencias a que pueden dar lugar&#44; se evitar&#237;an aplicando a las heridas de los mismos las reglas generales del tratamiento&#46; Las heridas de los dedos deben ser resecadas antes de las seis horas&#44; excepto las incisas&#46; La mayor&#237;a de las veces no se suturar&#225;n&#44; dadas las condiciones&#44; ya mencionadas&#44; de tirantez y constricci&#243;n a que quedan sometidas por el menor edema&#46; En cuanto una herida presenta los m&#225;s leves signos de infecci&#243;n&#44; se inmovilizar&#225; el dedo con los &#225;ngulos de flexi&#243;n indicados&#44; en una f&#233;rula digital sujeta a un yeso de antebrazo&#44; como en las fracturas&#46; Se aplicar&#225; la f&#233;rula de abducci&#243;n al miembro y se dar&#225;n sulfamidas&#46; Muchas veces es suficiente la f&#233;rula de abducci&#243;n&#46; Con este tratamiento se domina completamente la infecci&#243;n en pocas horas o d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020812tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En las heridas contusas con desgarros en la cara palmar poniendo al descubierto los tendones flexores o lacerando los mismos&#44; es preferible amputar&#44; dado que la mayor&#237;a de las veces se elimina el tend&#243;n o queda un dedo r&#237;gido&#46; Es necesario impedir que los ap&#243;sitos o vendajes incluyan los dedos no interesados&#44; pues cuanto se diga de la susceptibilidad de las articulaciones de los dedos es poco&#46; Las heridas articulares se inmovilizar&#225;n desde el primer momento&#46; Las heridas infectadas en sus primeros estadios se desbridar&#225;n e inmovilizar&#225;n&#46; En las sinovitis tendinosas que no justifiquen la amputaci&#243;n&#44; se practicar&#225;n incisiones en los bordes de los dedos&#44; como aconseja Kanavel&#46; No somos partidarios de abordar la vaina tendinosa por la cara palmar&#44; porque con ello se produce prolapso tendinoso con el consiguiente esfacelo del mismo&#46; Las tenosinovitis de los dedos &#237;ndice&#44; medio y anular&#44; se limitan a los mismos porque sus sinoviales son cerradas en la palma de la mano&#59; no as&#237; las del me&#241;ique y pulgar&#44; que se contin&#250;an con las vainas cubital y radial&#44; respectivamente&#46; Raz&#243;n por la cual somos m&#225;s radicales en las supuraciones del me&#241;ique&#46; Las artritis supuradas ser&#225;n tratadas por medio de peque&#241;as incisiones e igualmente inmovilizados los dedos en la flexi&#243;n indicada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las punturas de los pulpejos que se infectan con frecuencia&#44; originan una supuraci&#243;n&#44; en cavidad cerrada&#44; con esfacelo del tejido fibrolipomatoso&#59; se deben desbridar por el borde del pulpejo y evitar la afectaci&#243;n &#243;sea&#44; resecando los bordes de la incisi&#243;n para que permitan la salida del exudado&#46; En todas las heridas infectadas cuya evoluci&#243;n desfavorable nos evidencia rigidez de un dedo&#44; y m&#225;xime si sufren los movimientos de los dem&#225;s&#44; se debe cambiar el tratamiento conservador por la amputaci&#243;n&#46; Las heridas que cicatrizan por segunda intenci&#243;n tanto las infectadas en las que hubo necesidad de incisiones y desbridamientos como en las tratadas en las primeras horas&#44; se cubrir&#225;n con una simple gasa que puede espolvorearse con sulfamidas&#44; y este ap&#243;sito se cambiar&#225; cada tres a seis d&#237;as&#46; Consideramos perjudicial el cambio diario de ap&#243;sitos&#44; con lo que se consigue desprender algunas granulaciones&#44; con la hemorragia consiguiente&#44; aun tratando las heridas con toda delicadeza&#46; Tampoco vemos ning&#250;n beneficio con el empleo de un arsenal de pomadas&#44; que maceran los bordes de las heridas&#44; poniendo &#233;stos de un aspecto tormentoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las heridas del dorso de la mano son mucho m&#225;s frecuentes&#44; en los mineros&#44; que las de la palma&#59; hecho explicable al estar en sus trabajos empu&#241;ando las herramientas&#46; Se acompa&#241;an&#44; a veces&#44; de colgajos que&#44; despu&#233;s de resecados los bordes&#44; no permiten la sutura de los mismos&#46; Las producidas por el &#171;hacho&#187; son limpias y deben suturarse previo lavado con suero&#46; Las originadas por costeros&#44; piezas de madera o vagones&#44; se resecar&#225;n y s&#243;lo se suturar&#225;n aquellas cuyos bordes fueron escasamente contundidos&#44; ya que&#44; de lo contrario&#44; quedan cicatrices que&#44; al poner tirante la deslizable piel del dorso&#44; dificultan la flexi&#243;n de los dedos&#46; Muy frecuentes son las originadas por &#171;hacho&#187; en el dorso&#44; a nivel del primer metacarpiano&#44; que la mayor&#237;a de las veces se acompa&#241;an de la secci&#243;n del extensor largo del pulgar&#46; Producidas por el mismo agente&#44; se dan las heridas incisas del pliegue correspondiente al primer espacio interdigital&#46; &#201;stas&#44; que algunas veces son originadas intencionadamente&#44; se deben tratar&#44; despu&#233;s de la sutura&#44; con vendaje de yeso inmovilizador&#44; pues los movimientos de aproximaci&#243;n y separaci&#243;n de los dedos &#237;ndice y pulgar hacen que se prolonguen indefinidamente&#46; En la palma son frecuentes las incisas en la eminencia tenar&#44; originadas por el &#171;hacho&#187; al hacer las cu&#241;as&#44; que desprenden un colgajo de piel&#44; comprendiendo algunas veces la aponeurosis que deja al descubierto los m&#250;sculos&#46; &#201;stas se suturar&#225;n despu&#233;s de su limpieza&#44; sin resecar los bordes&#44; porque impedir&#237;an la aproximaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Secciones de tendones</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; tenemos mala experiencia de las secciones tendinosas&#46; Existen&#44; sin duda&#44; tendones que se prestan mejor a la sutura y con &#243;ptimos resultados que otros en que el fracaso es la regla&#46; En heridas recientes con secci&#243;n tendinosa s&#243;lo procedemos a la sutura de los mismos cuando las heridas son incisas y limpias&#46; En las dem&#225;s se debe tratar la herida y dejar la sutura tendinosa para m&#225;s adelante&#46; Las suturas del extensor largo del pulgar a nivel del primer metacarpiano&#44; muy frecuente&#44; como ya hemos dicho&#44; son agradecidas&#44; siempre que despu&#233;s de practicadas se inmovilice&#44; el dedo en extensi&#243;n y abducci&#243;n durante quince d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las secciones de los tendones extensores en el dorso de la mano se suturar&#225;n en las condiciones antedichas&#44; teniendo en cuenta que&#44; a este nivel&#44; en casos de fallo de sutura o de no practicarla&#44; con frecuencia se regeneran o suplen los tendones a expensas de <span class="elsevierStyleItalic"> tractus</span> fibrosos&#46; Vi&#233;ndose c&#243;mo los dedos&#44; que al principio estaban imposibilitados para la extensi&#243;n&#44; la van recuperando lentamente hasta su normal grado&#46; Los tendones extensores en el dorso de los dedos se suturar&#225;n e inmovilizar&#225;n &#233;stos en semiflexi&#243;n&#44; ya que la extensi&#243;n completa dificulta la flexi&#243;n de los dem&#225;s dedos&#46; En &#233;stos es frecuente la infecci&#243;n y dehiscencia de la sutura&#46; Los flexores en los dedos rara vez se hallan interesados ambos&#44; bastando uno&#44; superficial o profundo&#44; para la funci&#243;n del dedo&#44; por lo que s&#243;lo se suturar&#225; uno en caso de secci&#243;n de ambos&#46; Exceptuando el pulgar&#44; cuando la secci&#243;n tendinosa acompa&#241;a a una fractura del dedo&#44; es motivo suficiente para la amputaci&#243;n del mismo&#46; Esta mala experiencia de las suturas tendinosas puede deberse a que aun empleamos&#44; como material de sutura&#44; el hilo de lino&#44; desconociendo los resultados que dan los hilos de acero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De lo expuesto se deduce claramente que los traumatismos abiertos de la mano&#44; banales en apariencia y tratados frecuentemente en lugar secundario&#44; pertenecen a la cirug&#237;a de urgencia&#46; Y de la actuaci&#243;n del m&#233;dico en las primeras horas depender&#225;&#44; muchas veces&#44; la capacidad funcional ulterior del lesionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Deseo expresar en este lugar mi profundo agradecimiento&#44; por las ense&#241;anzas recibidas&#44; a los Sres&#46; Jolin Daguerre&#44; Director y cirujano del Patronato para Mineros Heridos&#44; de Langreo&#59; Garc&#237;a Alonso&#44; Jefe del Servicio de Accidentes de la Sociedad Duro-Felguera&#44; y Su&#225;rez Fonseca&#44; Radi&#243;logo de este Centro Quir&#250;rgico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 27 2 29
2024 Octubre 312 15 327
2024 Septiembre 312 26 338
2024 Agosto 345 16 361
2024 Julio 311 19 330
2024 Junio 271 21 292
2024 Mayo 270 25 295
2024 Abril 296 24 320
2024 Marzo 328 37 365
2024 Febrero 316 27 343
2024 Enero 350 22 372
2023 Diciembre 275 17 292
2023 Noviembre 312 25 337
2023 Octubre 394 37 431
2023 Septiembre 282 20 302
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2023 Julio 225 32 257
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2023 Marzo 232 20 252
2023 Febrero 160 23 183
2023 Enero 152 46 198
2022 Diciembre 98 32 130
2022 Noviembre 133 31 164
2022 Octubre 112 23 135
2022 Septiembre 125 44 169
2022 Agosto 119 35 154
2022 Julio 71 33 104
2022 Junio 74 25 99
2022 Mayo 60 9 69
2022 Abril 80 12 92
2022 Marzo 81 16 97
2022 Febrero 64 13 77
2022 Enero 66 22 88
2021 Diciembre 46 42 88
2021 Noviembre 57 34 91
2021 Octubre 48 27 75
2021 Septiembre 38 29 67
2021 Agosto 22 8 30
2021 Julio 17 11 28
2021 Junio 20 11 31
2021 Mayo 17 13 30
2021 Abril 26 17 43
2021 Marzo 21 20 41
2021 Febrero 15 23 38
2021 Enero 10 4 14
2020 Diciembre 0 2 2
2020 Noviembre 0 1 1
2020 Octubre 0 1 1
2020 Agosto 0 4 4
2020 Febrero 1 0 1
2019 Noviembre 1 0 1
2019 Marzo 2 4 6
2018 Marzo 3 0 3
2018 Febrero 11 3 14
2018 Enero 11 3 14
2017 Diciembre 21 2 23
2017 Noviembre 19 3 22
2017 Octubre 13 3 16
2017 Septiembre 15 7 22
2017 Agosto 24 9 33
2017 Julio 26 2 28
2017 Junio 44 14 58
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2017 Enero 21 1 22
2016 Diciembre 30 2 32
2016 Noviembre 26 5 31
2016 Octubre 32 2 34
2016 Septiembre 23 6 29
2016 Agosto 16 3 19
2016 Julio 14 5 19
2016 Junio 17 8 25
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