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Uso clínico y complicaciones con el clavo Gamma largo
Clinical use and complications of the long Gamma nail
J J. Panisello Sebastiaa, J. Cuenca Espierreza, A. Herrera Rodrígueza, A. Martínez Martína, V. Canales Cortésa
a Servicio de C. Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
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fracturas subtrocant&#233;reas bajas&#44; fracturas pertrocant&#233;reas asociadas a fracturas diafisarias&#44; fracturas patol&#243;gicas incluyendo su enclavado profil&#225;ctico y cirug&#237;a de revisi&#243;n de seudoartrosis proximales o distales&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> Sin embargo&#44; los buenos resultados obtenidos con este material r&#225;pidamente ampliaron sus indicaciones poniendo de manifiesto posibles complicaciones y limitaciones derivadas de su uso&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> La elecci&#243;n de este implante para el tratamiento en nuestro Servicio del tipo de fracturas mencionado se bas&#243; en su solidez&#44; facilidad de instrumentaci&#243;n y dise&#241;o anat&#243;mico&#46; Con su empleo regular desde 1995 se han puesto de manifiesto complicaciones ya conocidas junto a otras menos frecuentes que ayudan a perfilar las posibilidades de este material&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Material y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiza un estudio retrospectivo descriptivo sobre 36 pacientes en quienes se implant&#243; un clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo 1995&#44; controlados desde su ingreso hasta el alta m&#233;dica&#46; El seguimiento medio fue de 32 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 9 y m&#225;ximo&#58; 55&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones fueron&#58; a&#41; paciente con fractura de cadera cuya extensi&#243;n subtrocant&#233;rea no permit&#237;a el uso de un clavo Gamma cl&#225;sico&#59; b&#41; reconstrucci&#243;n de fracturas por debajo de un clavo Gamma y c&#41; algunas fracturas patol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron operados en mesa de tracci&#243;n bajo control radiosc&#243;pico&#46; Habitualmente la intervenci&#243;n se desarroll&#243; de forma percut&#225;nea&#44; con abordaje de unos 5 a 8 cm a nivel de la punta de troc&#225;nter mayor e incisiones adicionales para el tornillo cervical y el bloqueo del clavo&#44; que era realizado por la t&#233;cnica de manos libres&#46; Si la dificultad de la reducci&#243;n lo requer&#237;a&#44; por existir un desplazamiento inaceptable entre los fragmentos&#44; se abordaba el foco para mejor reconstrucci&#243;n de la anatom&#237;a femoral con la adici&#243;n eventual de cerclajes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se realiz&#243; profilaxis antitromb&#243;tica y antibi&#243;tica&#46; Tras la intervenci&#243;n&#44; se autoriz&#243; la sedestaci&#243;n tan pronto el estado del paciente lo permit&#237;a&#44; inici&#225;ndose el apoyo parcial con andador o bastones si el control radiogr&#225;fico postoperatorio confirmaba la estabilidad del montaje&#46; Los pacientes fueron controlados cl&#237;nica y radiol&#243;gicamente al mes&#44; tres&#44; seis y 12 meses del alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media fue de 63&#44;4 &#177; 22&#44;5 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 19 y m&#225;ximo&#58; 91&#41;&#46; Se trataba de 17 varones y 19 mujeres&#46; El lado afecto fue el derecho en 24 casos y el izquierdo en 12&#46; La demora media prequir&#250;rgica fue de 5 &#177; 5 d&#237;as &#40;m&#237;nimo&#58; 0 y m&#225;ximo&#58; 20&#41; La anestesia empleada fue general en 30 casos&#46; La reducci&#243;n fue a cielo cerrado en 23 casos y abierta en nueve&#44; consider&#225;ndose&#44; seg&#250;n la reconstrucci&#243;n de la longitud del f&#233;mur&#44; del &#225;ngulo c&#233;rvico-diafisario&#44; as&#237; como las anomal&#237;as rotacionales y la posici&#243;n del tornillo en la cabeza&#44;<span class="elsevierStyleSup">1</span> como satisfactoria en 23 pacientes&#44; aceptable en siete e insuficiente en dos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trazo de fractura fue subtrocant&#233;reo en 20 casos&#44; diafisario en cinco &#40;Fig&#46; 1&#41;&#44; per-subtrocant&#233;reo en cuatro casos&#46; Hubo cuatro fracturas patol&#243;gicas&#46; En dos ocasiones se utiliz&#243; para sintetizar fracturas ocurridas por debajo de un clavo Gamma cl&#225;sico&#46; En un caso se emple&#243; para el tratamiento de una fractura bifocal&#44; con focos pertrocant&#233;reo y diafisario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="129v45n04-13020814tab01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> A&#58; Fractura persubtrocant&#233;rea inestable&#46; B&#58; Control radiogr&#225;fico postoperatorio tras la osteos&#237;ntesis con clavo gamma largo y bloqueo distal&#46; C&#58; Consolidaci&#243;n radiogr&#225;fica manteniendo longitud femoral y reducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Con objeto de unificar los resultados y analizar la incidencia de complicaciones se estudiaron por separado las fracturas secundarias a traumatismo &#40;n &#61; 32&#41; incluyendo las ocurridas por debajo de un clavo Gamma cl&#225;sico y las fracturas patol&#243;gicas &#40;n &#61; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de fractura por traumatismo la etiolog&#237;a de &#233;ste fu&#233; ca&#237;da casual en el domicilio en 12&#44; en la calle en 10&#44; accidente de tr&#225;fico en seis&#44; accidente deportivo en dos y laboral en otros dos&#46; En 25 casos no hubo otras lesiones asociadas&#44; en seis casos se present&#243; en el contexto de un politraumatismo&#44; ocurrido en cuatro ocasiones en accidente de tr&#225;fico&#44; uno en accidente laboral y otro en accidente deportivo&#46; Otro paciente present&#243; asociaci&#243;n con fractura de mu&#241;eca ipsilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de reducciones insuficientes se presentaron complicaciones peroperatorias en dos casos&#58; una fractura diafisaria en la introducci&#243;n del clavo que no precis&#243; tratamiento adicional&#59; y una fractura de troc&#225;nter que tampoco precis&#243; otro tratamiento&#46; Fue preciso el uso adicional de cerclajes al&#225;mbricos en un paciente en quien no se consigui&#243; mantener la reducci&#243;n de forma satisfactoria usando s&#243;lo el clavo&#46; Las complicaciones locales y generales se muestran en la tabla 1&#46; Como complicaciones tard&#237;as se observaron cuatro casos de dolor en el muslo por contacto de la punta del clavo con la cortical anterior del f&#233;mur ocasionando molestias tipo &#171;efecto punta&#187;&#44; tres casos de pseudartrosis&#44; todos ellos relacionados con reducciones insuficientes y un caso de rotura del tornillo de bloqueo&#46; Hubo dos pacientes en quienes se dinamiz&#243; el clavo para acelerar la consolidaci&#243;n de la fractura y otros cuatro&#44; los m&#225;s j&#243;venes&#44; a quienes se retir&#243; el material tras la curaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020814tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Excluyendo los pacientes que presentaron pseudartrosis&#44; la consolidaci&#243;n radiol&#243;gica se observ&#243; a los 14&#44;2 &#177; 4&#44;21 semanas &#40;m&#237;nimo&#58; 8 y m&#225;ximo&#58; 28&#41;&#46; En cuanto al resultado radiol&#243;gico&#44; veinticuatro pacientes presentaron al final del tratamiento una consolidaci&#243;n en posici&#243;n anat&#243;mica&#44; cuatro casos con retroversi&#243;n excesiva y tres de consolidaci&#243;n en varo y uno de acortamiento &#40;22 mm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los tres pacientes que presentaron pseudartrosis&#44; uno de ellos consolid&#243; a las 36 semanas tras la dinamizaci&#243;n del clavo y empleo de electroestimulador&#46; Los otros dos son pacientes muy ancianos sin capacidad de deambulaci&#243;n en los que una reducci&#243;n insuficiente se ha seguido de una falta de consolidaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes intervenidos por presentar fracturas patol&#243;gicas fueron tres mujeres y un hombre&#44; cuya edad media fue de 73 a&#241;os&#46; Las neoplasias causantes de las fracturas fueron&#58; tumor de pr&#243;stata&#44; hipernefroma&#44; adenocarcinoma de mama &#40;Fig&#46; 2&#41; y adenocarcinoma de colon&#46; En estos pacientes el tiempo quir&#250;rgico y las necesidades de transfusi&#243;n no se diferenciaron del grupo intervenido por traumatismos &#40;Tabla 2&#41;&#46; No hubo complicaciones locales&#59; tan solo un caso de infecci&#243;n de orina y no hubo complicaciones peroperatorias ni tard&#237;as relacionadas con el implante&#46; La reducci&#243;n se consider&#243; satisfactoria en los cuatro pacientes y se consigui&#243; la consolidaci&#243;n en dos de ellos&#44; a las 11 y 13 semanas&#46; En los otros dos&#44; el montaje permiti&#243; la deambulaci&#243;n con bastones y los cuidados del paciente hasta el final del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="129v45n04-13020814tab03.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> A&#58; Imagen preoperatoria de una fractura patol&#243;gica en f&#233;mur proximal por met&#225;stasis de adenocarcinoma de mama&#46; B&#58; Enclavado con clavo gamma largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020814tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas complejas e inestables del f&#233;mur proximal entra&#241;an una notable dificultad de tratamiento con cualquier implante extramedular sean placas&#44; DHS o DCS&#46;<span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;10</span> Por contra&#44; los sistemas endomedulares presentan ventajas biomec&#225;nicas que permiten la bipedestaci&#243;n y la carga de forma precoz&#44; as&#237; como la continuaci&#243;n de tratamientos oncol&#243;gicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;12</span> Las indicaciones realizadas en este grupo de pacientes no difieren significativamente de otros estudios ya publicados&#44; as&#237; como las complicaciones per y postoperatorias&#46; Los datos epidemiol&#243;gicos son semejantes en cuanto a edad&#44; sexo&#44; tipo de fractura&#44; grado de osteoporosis y enfermedades preexistentes en el momento de la fractura&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara">La estancia media en nuestra serie fue de 25&#44;5 d&#237;as&#44; igual<span class="elsevierStyleSup">13</span> o moderadamente mayor que para otros autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> ya que generalmente se ve prolongada al tratarse de pacientes ancianos&#44; de dif&#237;cil recuperaci&#243;n m&#233;dica y funcional&#44; o de pacientes m&#225;s j&#243;venes pero con lesiones asociadas&#46; Referente a las complicaciones peroperatorias&#44; puede verse en la bibliograf&#237;a una progresiva disminuci&#243;n en su incidencia&#46; Desde las primeras experiencias con este material en las que Stapert et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> refieren dificultades peroperatorias en 24 de 67 pacientes en quienes se utiliz&#243; en una primera intervenci&#243;n y en 23 de 25 en quienes se us&#243; en reintervenciones&#44; en la actualidad estas complicaciones o dificultades son anecd&#243;ticas y menores&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie se produjeron complicaciones significativas en dos casos&#58; una fractura de troc&#225;nter y una fractura diafisaria&#44; ambas durante la introducci&#243;n del clavo&#46; En los dos casos se constat&#243; una mala localizaci&#243;n del punto de entrada del clavo&#44; lo que unido a la rigidez del implante progresando con una inadecuada orientaci&#243;n endomedular caus&#243; las fracturas&#46; La retirada del clavo&#44; reubicaci&#243;n del punto de entrada y el bloqueo distal del clavo resolvieron las complicaciones&#46; Sin llegar a considerarse una complicaci&#243;n&#44; se consider&#243; una dificultad preoperatoria el precisar de reducci&#243;n abierta en nueve casos&#44; incluyendo en uno de ellos el uso de cerclajes&#46; Esta eventualidad se present&#243; en fracturas inestables en las que el fragmento proximal se encontraba desplazado en flexi&#243;n y varo&#44; resultando irreductible por maniobras externas&#46; Aun sin motivar complicaciones adicionales&#44; esta dificultad result&#243; m&#225;s frecuente que en otras series&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones a medio plazo con este material incluyeron cuatro pacientes con molestias en el muslo tipo &#171;efecto punta&#187;&#46; De forma semejante al clavo Gamma cl&#225;sico&#44; el dise&#241;o de este clavo largo causa un apoyo en tres puntos localizados en el troc&#225;nter&#44; cortical medial en contacto con la curvatura del clavo y cortical lateral en la punta&#46; Por la rigidez de este implante&#44; las cargas de la extremidad transmiten picos de tensi&#243;n a la punta del clavo que pueden determinar dolor y en algunos casos fractura por debajo del clavo&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span> Esto es particularmente cierto en f&#233;mures estrechos o en los que se realiza un fresado diafisario insuficiente&#46; Se ha se&#241;alado que el uso de implantes con menor curvatura y di&#225;metro&#44; el sobrefresado diafisario&#44; la colocaci&#243;n exclusivamente a mano del clavo y la meticulosa ubicaci&#243;n del bloqueo distal pueden evitar la existencia de estos stress adicionales y disminuir la incidencia de dolor y fracturas diafisarias&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> La preocupaci&#243;n en los pacientes en los que la concentraci&#243;n de tensiones causa dolor en el muslo es que puedan sufrir una fractura a nivel de la punta del clavo ante un traumatismo leve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros tres pacientes se produjeron pseudartrosis&#44; siempre relacionadas con reducciones insuficientes&#46; Aunque se ha se&#241;alado que la reducci&#243;n anat&#243;mica precisa no es tan cr&#237;tica como con el uso de placas<span class="elsevierStyleSup">7</span> ning&#250;n sistema de osteos&#237;ntesis puede suplir una reducci&#243;n de insuficiente calidad&#46; Aunque la reducci&#243;n abierta se asocia a p&#233;rdidas hem&#225;ticas mayores&#44; este gesto es imprescindible en fracturas cuyo fragmento proximal se muestra desplazado en flexo y varo marcados&#46; De no alinearse la fractura a nivel de cortical medial la ausencia de consolidaci&#243;n del c&#225;lcar o la cortical medial determinar&#225;n una pseudartrosis&#44; y la aplicaci&#243;n c&#237;clica de cargas causar&#225; --a corto o largo plazo-- la rotura del clavo&#46; En uno de estos pacientes se opt&#243; por dinamizar el clavo&#44; permitiendo el contacto de los fragmentos aunque en mala orientaci&#243;n&#44; y precis&#243; el uso adicional de electroestimulador&#44; consigui&#233;ndose la consolidaci&#243;n a los nueve meses&#46; Los otros dos pacientes son muy ancianos y sin capacidad funcional&#44; por lo que no se ha tratado la pseudartrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se present&#243; un caso de rotura de tornillos distales en un paciente de 77 a&#241;os con una fractura per-subtrocant&#233;rea de trazo largo en quien&#44; tras permitir el apoyo parcial progresivo a partir de los 11 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#44; se produjo un retardo de consolidaci&#243;n con ausencia de callo a los cinco meses de evoluci&#243;n&#46; El control radiogr&#225;fico realizado en ese momento mostr&#243; la rotura de ambos tornillos distales&#46; Se permiti&#243; al paciente seguir apoyando la extremidad con la ayuda de muletas&#44; lo que favoreci&#243; la compresi&#243;n din&#225;mica del foco de fractura que consolid&#243; un mes m&#225;s tarde&#46; Aunque esta es una complicaci&#243;n ya descrita para otros sistemas de enclavado endomedular&#44; no es habitual observarla con el clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo&#44; dada la solidez de un tornillo de m&#225;s de 6 mm de di&#225;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rotura de los tornillos distales se ha puesto en relaci&#243;n con la aplicaci&#243;n repetida de cargas en fracturas con retardo de consolidaci&#243;n o diastasadas cuyo clavo no se ha dinamizado&#46; Se acepta que en la mayor&#237;a de los casos la retirada de estos tornillos distales no es necesaria&#44; pero parece recomendable realizarla entre las 8 y las 12 semanas en aquellos pacientes que en ese per&#237;odo muestren un callo insuficiente&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes que presentaron acortamiento o consolidaci&#243;n en varo no difirieron de los reflejados en otras series&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span> Estas complicaciones se relacionan con la inestabilidad inicial de la fractura y con la calidad de la reducci&#243;n&#46; Se recomienda el uso del bloqueo distal para evitar la malrotaci&#243;n y acortamiento en fracturas inestables&#44; patol&#243;gicas o en f&#233;mures con cavidad medular muy amplia&#46; Por otro lado&#44; un acortamiento de 10 a 20 mm rara vez causan repercusiones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en quienes se utiliz&#243; un clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo como tratamiento de fracturas patol&#243;gicas no presentaron complicaciones&#46; Esta es ya una indicaci&#243;n cl&#225;sica de este material&#44; tanto en fracturas establecidas como en enclavados profil&#225;cticos&#44; permite el control del dolor y los cuidados del paciente&#46; En tumores sensibles a quimio o radioterapia puede permitir la consolidaci&#243;n de la fractura &#40;Fig&#46; 2A y 2B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El tratamiento de las fracturas complejas e inestables del f&#233;mur proximal puede realizarse satisfactoriamente con el clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo&#46; A&#250;n trat&#225;ndose de una t&#233;cnica estandarizada&#44; el punto de entrada del clavo&#44; la reducci&#243;n anat&#243;mica de la fractura y la correcta colocaci&#243;n del bloqueo distal&#44; son los puntos clave para evitar complicaciones per y postoperatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Su uso en fracturas patol&#243;gicas permite el control del dolor y el manejo de los enfermos&#46; Al tratarse de una t&#233;cnica percut&#225;nea a distancia del foco de fractura&#44; permite la administraci&#243;n de radioterapia&#44; cuando est&#225; indicada&#44; de forma precoz si la herida queda apartada de la lesi&#243;n tumoral&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 27 1 28
2024 Octubre 404 13 417
2024 Septiembre 496 34 530
2024 Agosto 362 18 380
2024 Julio 456 11 467
2024 Junio 356 17 373
2024 Mayo 381 9 390
2024 Abril 354 4 358
2024 Marzo 384 21 405
2024 Febrero 415 20 435
2024 Enero 374 37 411
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2023 Noviembre 362 30 392
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2022 Noviembre 356 22 378
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2022 Junio 145 21 166
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2021 Noviembre 198 14 212
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2021 Agosto 161 12 173
2021 Julio 176 11 187
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2021 Marzo 173 25 198
2021 Febrero 124 21 145
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2013 Octubre 18 8 26
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