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Estudio clínico de la osteosíntesis intra y extramedular en las fracturas trocantéreas de cadera
Clinical study of intramedullary and extramedullary osteosynthesis in trochanteric fractures of the hip
B. Serala, J. Albaredaa, J M. Lasierraa, F. Serala
a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza.
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no ha demostrado ser mejor que la placa-tornillo deslizante DHS en las fracturas peritrocant&#233;reas inestables&#46; Sin embargo tendr&#237;a ventajas en las fracturas peritrocant&#233;reas complejas con extensi&#243;n subtrocant&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas te&#243;ricas del sistema Gamma frente al DHS no ofrecen grandes mejoras&#46; Parece ser m&#225;s importante la colocaci&#243;n adecuada del tornillo cef&#225;lico y la reconstrucci&#243;n de la columna medial que la elecci&#243;n del tipo de implante&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se ha realizado un estudio cl&#237;nico comparativo de dos sistemas de osteos&#237;ntesis&#58; el sistema Gamma y el sistema placa con tornillo deslizante DHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tomando como referencia los resultados obtenidos con el sistema DHS estudiaremos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Que el tratamiento con el sistema Gamma permite la marcha precoz sin perjudicar la consolidaci&#243;n en fracturas inestables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Que las complicaciones del sistema Gamma guardan relaci&#243;n con la morfolog&#237;a del f&#233;mur del anciano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Que se puede proponer una indicaci&#243;n selectiva seg&#250;n la edad y tipo de fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Material y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio comparativo de las fracturas trocant&#233;reas tratadas con sistema extramedular modelo placa con tornillo-deslizante DHS de AO &#40;Synthes<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y sistema intramedular modelo clavo Gamma de 2&#170; generaci&#243;n &#40;Howmedica<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; desde 1996 hasta julio de 1998&#46; Se trata de un estudio retrospectivo de 95 pacientes tratados con ambos sistemas &#40;56 pacientes con Gamma y 39 con DHS&#41;&#44; sobre un total de 250 historias cl&#237;nicas revisadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n han sido&#58; 1&#46; Edad superior a 65 a&#241;os&#46; 2&#46; Ser una fractura reciente&#44; no patol&#243;gica&#46; 3&#46; Ser una fractura que pudiera clasificarse seg&#250;n la clasificaci&#243;n de AO&#44; 31&#46; A&#46;1&#44; A&#46;2 &#243; A&#46;3&#46; 4&#46; No tener antecedentes de fractura &#243; cirug&#237;a en la cadera a estudio&#46; 5&#46; Tener una morfolog&#237;a femoral que permitiera la osteos&#237;ntesis con cualquiera de los dos sistemas&#46; 6&#46; Tener un seguimiento cl&#237;nico-radiol&#243;gico hasta la consolidaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el estudio se dise&#241;&#243; una hoja de recogida de datos&#44; igual en ambas series excepto lo referido al implante&#44; en la que se hizo constar&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Caracter&#237;sticas del paciente</span>&#58; edad&#44; sexo&#44; antecedentes&#44; riesgo ASA&#44;<span class="elsevierStyleSup">2</span> marcha previa&#44; Indice de Singh&#44; etiolog&#237;a&#44; tipo de f&#233;mur&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Caracter&#237;sticas de la fractura</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Clasificaci&#243;n de las fracturas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Evans modificada por Jensen<span class="elsevierStyleSup">20</span> en estables &#40;tipo I y II&#41; e inestables &#40;III y IV&#41;&#44; para poder predecir la posibilidad de una reducci&#243;n anat&#243;mica as&#237; como de los desplazamientos secundarios de la fractura tras la osteos&#237;ntesis&#46; Tambi&#233;n se siguieron los conceptos de fractura estable e inestable de Kyle&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Fractura estable&#44; cuando el fragmento posteromedial permanece intacto &#243; m&#237;nimamente conminuto&#44; el colapso de los fragmentos es m&#237;nimo y la estabilidad se obtiene con la reducci&#243;n y restablecimiento del contacto de la cortical medial&#46; Fractura inestable&#44; cuando una gran parte de la pared posteromedial est&#225; rota y suelta&#44; con conminuci&#243;n posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de AO<span class="elsevierStyleSup">33</span> en 31-A&#46;1&#44; A&#46;2 y A&#46;3&#44; con sus correspondientes subgrupos y clasificaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Fractura previa de la cadera contralateral</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Caracter&#237;sticas de la cirug&#237;a e implante</span>&#58; tipo de anestesia&#44; tiempo desde la fractura hasta la intervenci&#243;n&#44; tipo de reducci&#243;n siguiendo el trabajo de Hardy y cols&#46;&#58;<span class="elsevierStyleSup">18</span> reducci&#243;n anat&#243;mica&#44; &#171;Wayne-County&#187;&#44; con telescopaje&#44; y con perdida de contacto&#59; estabilidad postreducci&#243;n&#44; tiempo quir&#250;rgico&#44; y complicaciones t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a las caracter&#237;sticas del tipo de clavo&#58; localizaci&#243;n del tornillo cef&#225;lico&#44; distancia A desde la punta del tornillo hasta el hueso subcondral y distancia desde el clavo a la rosca para estudiar la impactaci&#243;n del cuello&#44; tornillos distales&#44; montaje en est&#225;tico o en din&#225;mico&#44; &#225;ngulo cervicodiafisario en el postoperatorio y en la &#250;ltima revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al DHS&#58; tipo de placa&#44; localizaci&#243;n del tornillo cef&#225;lico&#44; distancia A&#44; distancia desde el barril a la rosca&#44; &#225;ngulo cervicodiafisario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distancia &#171;A&#187; en mm&#44; es decir la distancia desde la punta del tornillo al apex de la cabeza femoral&#44; se ha medido siguiendo los trabajos de Baumgaertner y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> Cuando esta distancia disminuye de manera que el tornillo perfora la cabeza femoral y se introduce en la articulaci&#243;n se denomina protrusi&#243;n&#44; y si adem&#225;s el tornillo asciende perforando cabeza y cuello femoral se denomina extrusi&#243;n&#46; La distancia clavo-rosca es la distancia en mm desde la punta de la rosca del tornillo al orificio de entrada de &#233;ste en el clavo&#46; Cuando esta distancia disminuye se observa un acortamiento del cuello femoral por impactaci&#243;n o un retroceso del tornillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Evoluci&#243;n postoperatoria</span>&#58; tiempo de seguimiento&#44; complicaciones locales y generales&#44; estancia hospitalaria&#44; inicio y tipo de carga&#44; complicaciones tard&#237;as&#44; tiempo y calidad de la consolidaci&#243;n&#44; evoluci&#243;n radiol&#243;gica en cuanto a retroceso del tornillo&#44; acortamiento del cuello&#44; extrusi&#243;n &#243; protrusi&#243;n del tornillo&#44; y medializaci&#243;n o lateralizaci&#243;n de la di&#225;fisis&#46; Para la valoraci&#243;n funcional se han seguido los criterios de Kyle y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> en funci&#243;n del rango de movilidad&#44; cojera&#44; dolor y uso de bastones &#243; andador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El instrumental utilizado en el clavo Gamma es el descrito en la t&#233;cnica original de Kempf&#44; Grosse y Taglang&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> El tama&#241;o del clavo utilizado tiene un di&#225;metro distal de 11 mm y proximal de 17 mm&#44; un &#225;ngulo cervicodiafisario de 130&#186;&#44; una longitud de 20 cm y una angulaci&#243;n en valgo de 10&#186;&#46; Siguiendo la t&#233;cnica original de Regazzoni&#44;<span class="elsevierStyleSup">36</span> el implante que hemos utilizado ha sido la placa DHS con tornillo deslizante de 135&#186; de angulaci&#243;n&#44; con 2 o m&#225;s tornillos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n estad&#237;stica descriptiva se ha realizado calculando las medidas de tendencia central y de dispersi&#243;n&#46; Para la estad&#237;stica inferencial se han utilizado tablas de contingencia&#44; chi cuadrado&#44; la U de Mann-Withney-Wilcoxon para datos independientes y la T de Wilcoxon para datos apareados&#44; con un intervalo de confianza de 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han revisado 250 pacientes intervenidos con t&#233;cnica DHS y Gamma&#44; de los cuales cumpl&#237;an criterios para ser inclu&#237;dos en este estudio 95&#58; 39 casos tratados con sistema DHS y 56 casos tratados con sistema Gamma&#46; Hab&#237;a un claro predominio del sexo femenino&#44; con una relaci&#243;n mujer&#47; hombre de 8&#47;1&#44;5<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La edad media fue de 79&#44;1 a&#241;os &#40;r &#61; &#62; 65 y &#60; 94&#41;&#46; Los antecedentes m&#233;dicos y ASA de ambos grupos se muestran en la Tabla 1&#46; En un 98&#37; de los casos la fractura se produjo por un mecanismo de baja energ&#237;a&#46; Se intervinieron de manera programada un 75&#37; de los pacientes&#44; y en un 89&#37; la anestesia realizada fue general&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; profilaxis antibi&#243;tica con tres dosis de cefuroxima intravenosa y profilaxis antitromb&#243;tica con una heparina de bajo peso molecular&#46; La estancia preoperatoria media ha sido de 4&#44;09 d&#237;as &#40;m&#237;nimo&#58; 0 y m&#225;ximo&#58; 15&#41;&#46; Para ambos grupos&#44; el tipo de reducci&#243;n &#171;anat&#243;mica&#187; fue el m&#225;s frecuente &#40;65&#37;&#41;&#44; seguido de la reducci&#243;n &#171;con p&#233;rdida de contacto&#187; &#40;15&#37;&#41;&#44; &#171;con telescopaje&#187; &#40;10&#37;&#41; y &#171;Wayne-County&#187;&#40;10&#37;&#41; &#40;Tabla 2&#41;&#46; El tiempo quir&#250;rgico medio fue de 1&#44;37 horas &#40;r &#61; &#62; 1 y &#60; 2&#41;&#46; La estancia hospitalaria media fue de 15 d&#237;as &#40;r &#61; &#62; 7 y &#60; 40&#41;&#46; El tiempo de consolidaci&#243;n medio fue de 3&#44;63 meses &#40;r &#61; &#62; 2 y &#60; 12&#41;&#44; con un seguimiento medio de 6&#44;77 meses &#40;r &#61; &#62; 2 y &#60; 22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020815tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020815tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La Figura 1 recoge la distribuci&#243;n de las fracturas de toda la muestra&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n AO&#58; las A1&#58; 35&#37;&#44; las A2&#58; 50&#37;&#44; y las A3&#58; 15&#37;&#46; Siguiendo la clasificaci&#243;n de Evans modificada por Jensen&#44; las m&#225;s frecuentes han sido el tipo II&#44; seguidas del tipo III y tipo I&#46; Siguiendo el concepto de estables e inestables&#44; hab&#237;a un predominio de las fracturas estables &#40;64&#44;52&#37;&#41;&#44; con un 35&#44;48&#37; de inestables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020815tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Distribuci&#243;n de las fracturas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de AO&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto al tipo de f&#233;mur hab&#237;a un predominio del f&#233;mur tipo 1 &#40;58&#37;&#41;&#44; seguido del tipo 2 &#40;28&#37;&#41; y del tipo 3 &#40;14&#37;&#41;&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente del tornillo cef&#225;lico era central tanto en el plano frontal como en el axial&#44; en ambos sistemas &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Se produjeron fracturas peroperatorias en tres de los pacientes&#44; en 1 caso de DHS y en 2 casos de Gamma&#44; con fractura de la cortical lateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020815tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Localizaci&#243;n del tornillo cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos intervenidos mediante sistema DHS&#44; se produjo una fractura trocant&#233;rea de la cadera contralateral en 3 casos&#44; todos a los 4 meses de la primera fractura&#44; y se trataron con clavo Gamma en 2 casos y con clavos Ender en un caso&#46; Se produjo una fractura subcapital de la cadera contralateral en 2 casos&#44; ambos a los 6 meses de la primera fractura&#44; y fueron tratados con osteos&#237;ntesis mediante tornillos canulados de manera percut&#225;nea&#46; En los casos intervenidos mediante clavo Gamma&#44; se produjo una fractura trocant&#233;rea contralateral en un caso&#44; a los 6 meses de la primera fractura&#44; que fue tratada mediante clavo Gamma est&#225;ndar&#46; Fractura subcapital se hab&#237;a producido en 3 pacientes en un tiempo medio de 12&#44;4 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 10 y m&#225;ximo&#58; 36&#41;&#46; Dos casos se trataron mediante tornillos canulados percut&#225;neos y en un caso se implant&#243; una pr&#243;tesis parcial de Thompson&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se produjo mortalidad intrahospitalaria en 11 casos con clavo Gamma y 4 casos con DHS&#46; En ambos la edad media fue de 83&#44;8 a&#241;os &#40;&#62; 71 y &#60; 106&#41; y el riesgo anest&#233;sico ASA II o III&#46; El tiempo desde la intervenci&#243;n quir&#250;rgica hasta el exitus vari&#243; desde las 24 horas del postoperatorio a los 25 d&#237;as&#46; Las causas m&#225;s frecuentes fueron insuficiencia respiratoria y fracaso multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de la consolidaci&#243;n en esta serie no muestra una relaci&#243;n significativa con respecto al tipo de t&#233;cnica aplicada&#44; aunque se medializaron m&#225;s los DHS en un 32&#44;43&#37; frente a un 21&#44;43&#37; de Gamma&#46; Como era de esperar&#44; hab&#237;a una relaci&#243;n significativa entre la medializaci&#243;n diafisaria&#44; el acortamiento del cuello &#40;p&#44; 0002&#41; y el retroceso del tornillo &#40;p&#44; 001&#41; &#40;Tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020815tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No se encontr&#243; relaci&#243;n entre el tipo de f&#233;mur&#44; tipo de fractura y tratamiento aplicado&#46; Seleccionando exclusivamente los clavos Gamma tampoco influy&#243; la morfolog&#237;a del f&#233;mur en la aparici&#243;n de dolor en el muslo &#40;efecto punta&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Tabla 4 recoge la relaci&#243;n entre ambos grupos en cuanto a tiempo quir&#250;rgico&#44; estancia hospitalaria&#44; inicio de la carga&#44; tasa de infecci&#243;n precoz&#44; necesidad de trasfusi&#243;n&#44; incidencia de pseudoartrosis&#44; mortalidad y tiempo de consolidaci&#243;n&#46; Con respecto al tiempo quir&#250;rgico&#44; hubo diferencias significativas encontrando un 32&#44;43&#37; de DHS cuya intervenci&#243;n dur&#243; menos de una hora frente a un 83&#44;93&#37; de los clavos Gamma&#46; En cuanto al tiempo de consolidaci&#243;n&#44; tambi&#233;n hubo diferencias a favor del Gamma con un tiempo medio de 3&#44;18 meses frente a 4&#44;32 meses en los DHS&#46; El tiempo de hospitalizaci&#243;n guarda relaci&#243;n con la edad &#40;p&#44; 0001&#41;&#44; con el riesgo anest&#233;sico &#40;correlaci&#243;n de 0&#44;1&#41; y con el tipo de complicaciones generales &#40;p&#44; 02&#41;&#46; Sin embargo es independiente del tipo de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020815tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a los casos en los que no se colocaron tornillos distales en el clavo Gamma&#44; el 96&#44;15&#37; correspond&#237;an a fracturas tipo A1 y A2&#46; El efecto punta no guardaba relaci&#243;n con la colocaci&#243;n de tornillos distales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de los DHS hubo movilizaci&#243;n del material y rotura en un 2&#44;7&#37; de los casos&#46; En 2 casos que evolucionaron con retardo de consolidaci&#243;n con movilizaci&#243;n de la placa&#44; fue necesario su retirada y la colocaci&#243;n de una segunda placa DHS con autoinjertos asociados&#46; En el grupo del Gamma no hubo ning&#250;n caso de movilizaci&#243;n ni rotura del material&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados funcionales fueron independientes de la edad y sexo&#46; Sin embargo el 100&#37; de los hombres tuvieron un resultado excelente-bueno&#46; En el 78&#44;75&#37; de las mujeres el resultado fue excelente-bueno y en el 21&#44;25&#37; fue regular-malo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una muestra de poblaci&#243;n anciana&#44; con una edad media muy elevada que impide &#243; dificulta un seguimiento cl&#237;nico radiol&#243;gico suficientemente largo de los que una parte de estos pacientes fallecen en los primeros meses o en el primer a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; En la serie de 2000 clavos Gamma de Taglang y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">41</span> de 498 pacientes intervenidos con clavo est&#225;ndar o trocant&#233;rico durante un periodo de 8 a&#241;os&#44; un 31&#37; de ellos fallec&#237;an o se perd&#237;a su seguimiento en ese periodo de tiempo&#46; En la serie de 1500 clavos de la serie de Boriani y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> s&#243;lo pudieron estudiar el seguimiento de 734 casos &#40;62&#37;&#41;&#44; hecho que tambi&#233;n se ha corroborado en nuestro servicio en estudios realizados sobre el Gamma con cifras similares de p&#233;rdida de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura hay dos estudios multic&#233;ntricos que comparan ambos tipos de implantes&#46; Boriani y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> presentan un estudio de 1181 pacientes con fracturas trocant&#233;reas y subtrocant&#233;reas intervenidos mediante clavo Gamma desde 1987 hasta 1992&#46; Se trata de un estudio retrospectivo&#44; en el que no aplican criterios de exclusi&#243;n&#44; y en el que han participado un total de 107 cirujanos de distinta experiencia&#46; Parker<span class="elsevierStyleSup">34</span> presenta un metaan&#225;lisis de todos los trabajos comparativos DHS-Gamma publicados hasta 1996&#46; Se trata de 10 trabajos prospectivos randomizados de 9 pa&#237;ses diferentes&#46; La muestra era de 1794 pacientes con 1797 fracturas&#46; A pesar de tratarse de estudios randomizados este autor afirma que la metodolog&#237;a es pobre&#46; De todos ellos&#44; s&#243;lo Hoffman y Lynskey<span class="elsevierStyleSup">19</span> aportan un estudio a doble ciego de 69 pacientes con edades superiores a los 50 a&#241;os&#46; Piensan que se debe de prestar m&#225;s atenci&#243;n al dise&#241;o de los trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Kukla y Berger<span class="elsevierStyleSup">23</span> hacen un estudio prospectivo con 120 pacientes a doble ciego&#46; El tipo de implante a colocar se escog&#237;a a sobre cerrado&#46; Se trata de un trabajo metodol&#243;gicamente correcto&#44; pero uno se plantea si este tipo de trabajo es &#233;ticamente correcto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la edad son diferencias peque&#241;as&#44; similares a las encontradas en la literatura y matizadas por los criterios de inclusi&#243;n&#46; Como en las series publicadas&#44; existe un claro predominio del sexo femenino&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;18&#44;23&#44;29&#44;35</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de las clasificaciones de las fracturas trocant&#233;reas debe de ser el indicar por el trazo de fractura&#44; si es posible realizar una reducci&#243;n estable y el tratar de predecir la evoluci&#243;n y posibles complicaciones tras el tratamiento&#46; Dada la variedad de m&#233;todos de estabilizaci&#243;n de estas fracturas ser&#237;a un objetivo a&#241;adido de la clasificaci&#243;n el indicar en dependencia del tipo de fractura el tipo de osteos&#237;ntesis a realizar&#46; En esta serie se ha seguido la clasificaci&#243;n de Evans y Jensen&#44;<span class="elsevierStyleSup">20</span> y la de AO<span class="elsevierStyleSup">33</span> pues nos parecen las m&#225;s representativas&#46; Respecto a la clasificaci&#243;n de AO hab&#237;a una gran variabilidad&#44; lo que nos oblig&#243; a hacer una redistribuci&#243;n en los 3 tipos de la 31-A&#46; No se han encontrado diferencias estad&#237;sticas entre el tipo de fractura y el tipo de tratamiento&#46; Kukla y Berger<span class="elsevierStyleSup">23</span> tambi&#233;n encuentran que la mayor&#237;a de las fracturas son tipo A1 y A2&#44; con un peque&#241;o aumento de las fracturas multifragmentarias inestables &#40;A3&#41; para el DHS&#44; sin ser estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pensamos que no se puede indicar un tratamiento determinado para cada tipo de fractura&#46; Mientras que en la mayor&#237;a de las series la proporci&#243;n de fracturas inestables es superior a las fracturas estables<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;18&#44;23&#44;29</span> no ha ocurrido as&#237; en esta serie&#44; lo cual hace reflexionar sobre la dificultad de unificar criterios en la catalogaci&#243;n de la estabilidad de las fracturas&#44; encontrando en la literatura cifras dispares que indican como fracturas inestables desde el 20 hasta el 70&#37; de ellas&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> Con los conceptos de estabilidad de Evans<span class="elsevierStyleSup">15</span> no hay homogeneidad en las cifras publicadas&#46; La estabilidad de la fractura debe de realizarse no solamente por el trazo fracturario&#44; sino tras la reducci&#243;n y estabilizaci&#243;n de la misma&#46; El m&#233;todo de osteos&#237;ntesis y la t&#233;cnica empleada tambi&#233;n son importantes a la hora de establecer la estabilidad de la fractura&#46; La determinaci&#243;n de la estabilidad debe hacerse en el quir&#243;fano&#46; Con los m&#233;todos actuales de osteos&#237;ntesis que presentan gran solidez&#44; se tienden a clasificar como estables m&#225;s tipos de fracturas&#44; siendo el factor m&#225;s importante para determinar la estabilidad el grado de osteoporosis&#44; pues puede producir un fracaso en la osteos&#237;ntesis&#44; no porque falle esta sino porque se produzca un fracaso del hueso con la carga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta serie se produjeron fracturas en la cadera contralateral en 9 pacientes &#40;9&#44;68&#37;&#41;&#46; En 4 casos la fractura era intertrocant&#233;rea &#40;44&#44;4&#37;&#41; y en 5 casos se trataba de una fractura subcapital &#40;66&#44;6&#37;&#41;&#46; A diferencia de lo expuesto en la literatura por Ferris y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> hubo un ligero predominio de fracturas subcapitales&#44; pero la diferencia es tan peque&#241;a que no se pueden sacar conclusiones&#46; Ferris y cols&#46; afirman que un paciente que presenta una segunda fractura de la cadera contralateral&#44; tiene un 83&#37; de posibilidades de que se produzca una fractura del mismo tipo que la primera&#46; En esta serie&#44; como en el trabajo de Ferris&#44; no se han encontrado diferencias en las mediciones radiol&#243;gicas &#40;longitud del cuello femoral&#44; ACD&#44; Offset&#44; di&#225;metro de la cabeza&#41; con la dificultad que ello entra&#241;a&#44; pues las proyecciones radiol&#243;gicas no son siempre iguales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de reducciones anat&#243;micas es superior en el grupo de DHS por dos razones&#46; Al realizarse a foco abierto&#44; puede conseguirse la reducci&#243;n y estabilizaci&#243;n de un fragmento posteromedial&#44; lo que produce un aumento de la estabilidad de la osteos&#237;ntesis&#46; Con el clavo Gamma&#44; al realizarse a foco cerrado&#44; la reducci&#243;n anat&#243;mica es menos frecuente&#44; con un porcentaje mayor de p&#233;rdidas de contacto &#243; diferencia de m&#225;s de 5 mm entre el cuello y la columna medial&#46; Adem&#225;s&#44; una vez reducida la fractura durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica es m&#225;s f&#225;cil que se produzca un desplazamiento durante la introducci&#243;n intramedular manual del clavo&#46; Sin embargo este factor no parece influir en la serie de Hardy y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> &#40;N &#61; 100&#41; donde consiguen una reducci&#243;n aceptable en 48 casos de DHS &#40;96&#37;&#41; y en 45 casos de clavo centromedular &#40;90&#37;&#41;&#46; En solo 3 casos hab&#237;a una diferencia de contacto superior a 1 cm entre el cuello y la pared medial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n se realiza a foco cerrado&#44; pero de no ser satisfactoria&#44; puede necesitarse realizarla a foco abierto como ha ocurrido en un 5&#44;41&#37; de esta serie&#46; La fractura presentaba integridad del troc&#225;nter menor y era imposible la reducci&#243;n por interposici&#243;n del pico medial del fragmento distal de la fractura entre el troc&#225;nter menor y el tend&#243;n del psoas&#44; siendo necesaria la apertura y liberaci&#243;n del tend&#243;n para conseguir la reducci&#243;n&#46; Carrillo y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> tienen un fracaso de reducci&#243;n cerrada de un 1&#44;2&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema de la reducci&#243;n radica sobre todo en las fracturas inestables&#44; pues en las estables suele ser sencilla una reducci&#243;n anat&#243;mica y suelen evolucionar bien con ambas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; La diferencia fundamental de ambas t&#233;cnicas es su car&#225;cter permanente din&#225;mico en el DHS y la posibilidad de osteos&#237;ntesis est&#225;tica del clavo Gamma&#46; Una incorrecta reducci&#243;n en una fractura inestable tratada con un DHS va a evolucionar hacia la impactaci&#243;n del foco y autoestabilizaci&#243;n de la fractura produci&#233;ndose un importante acortamiento del cuello y en ocasiones el fracaso de la osteos&#237;ntesis&#46; Si esta fractura inestable reducida incorrectamente se trata con un clavo Gamma el montaje del tornillo del cuello deber&#225; ser est&#225;tico con el objeto de que no se produzcan las complicaciones habituales del DHS&#44; pero en este caso&#44; al tener que soportar todas las cargas el material de osteos&#237;ntesis por no existir continuidad a nivel del calcar femoral&#44; su fracaso puede producirse por hundimiento &#243;seo debido a la osteoporosis&#44; exterioriz&#225;ndose el tornillo del cuello por la parte superior de &#233;ste &#40;extrusi&#243;n&#41;&#46; El tipo de fractura y la reducci&#243;n son fundamentales en la evoluci&#243;n de la fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patolog&#237;a asociada del enfermo influye en el tiempo desde la ca&#237;da hasta la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Es importante identificar una serie de caracter&#237;sticas del paciente a su ingreso&#46; En la serie de Taglang y Schenck<span class="elsevierStyleSup">41</span> los pacientes se operaban en las primeras 24 horas&#46; En la serie de Boriani y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en 5 d&#237;as &#40;0-24&#41;&#46; En la serie de Kukla y Berger<span class="elsevierStyleSup">23</span> se operaron con car&#225;cter de urgencia el 86&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad intrahospitalaria&#44; durante los primeros 30 d&#237;as&#44; es debida al tipo de paciente y no a la t&#233;cnica en s&#237;&#46; En la bibliograf&#237;a no existen diferencias en la mortalidad entre los dos implantes <span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#44;28&#44;35</span>&#46; Las cifras de la mortalidad intrahospitalaria var&#237;an desde un 5&#44;3&#37;<span class="elsevierStyleSup">28</span> hasta un 19&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Las variables asociadas con la mortalidad sugieren que las condiciones del paciente son predeterminadas por su funcionalidad e independencia antes de la fractura&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span></p><p class="elsevierStylePara">En los estudios cl&#237;nicos publicados&#44; al ser revisiones de primeros de los a&#241;os 90&#44; emplearon todo tipo de clavos&#44; desde 12 mm hasta 16 mm&#44; aunque estos &#250;ltimos con menos frecuencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;28</span> En la actualidad existe una tendencia a la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; colocando la placa DHS a trav&#233;s de m&#237;nimas incisiones&#44; con las ventajas que ello supone&#46; Estar&#237;a indicado en las fracturas estables tipo A1 y A2-1&#46; En el caso del clavo Gamma&#44; la tendencia actual es a colocar el clavo de 11 mm de secci&#243;n&#44; fresando lo m&#237;nimo posible&#46;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;41</span> As&#237; se evitan problemas y complicaciones producidas por el mayor fresado que implica una mayor debilidad femoral&#44; pudiendo ser la causa de fracturas evolutivas&#46; Se trata de pacientes ancianos con gran osteoporosis y canales medulares diafisarios amplios&#46; Esta t&#233;cnica ofrece la ventaja de permitir la carga de forma inmediata en todo tipo de fracturas trocant&#233;reas&#44; incluso en las inestables&#44; hecho que no es posible con el DHS&#44; adem&#225;s de presentar una baja tasa de infecci&#243;n y buena consolidaci&#243;n de la fractura&#46; Problemas como las pseudoartrosis son excepcionales&#46; En cambio se trata de una t&#233;cnica debatida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;10&#44;35</span> pues precisa un aprendizaje m&#225;s largo que las t&#233;cnicas de foco abierto&#46; Con el clavo Gamma el tiempo quir&#250;rgico es menor en nuestra experiencia&#44; con una menor tasa de infecciones&#44; debido sobre todo a ser una t&#233;cnica a foco cerrado&#46; Sin embargo en estudios randomizados no se han corroborado estas ventajas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los tornillos cef&#225;licos en esta serie estaban bien colocados en ambos grupos&#44; como en las series de Boriani y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> y Leung&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> La localizaci&#243;n del tornillo del cuello es algo mejor en el grupo del DHS pues es el primer paso que se realiza y posteriormente se coloca la placa&#46; Mientras que en el clavo Gamma&#44; primero se coloca el clavo centromedular y lo &#250;ltimo va a ser el tornillo del cuello&#46; En la serie de Bridle y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> en los DHS el tornillo estaba m&#225;s inferior y m&#225;s cerca del hueso subcondral&#46; Hay otros trabajos donde en el grupo de los Gamma hay mayor n&#250;mero de malposiciones del tornillo cef&#225;lico&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> Albareda y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> publican un 19&#44;1&#37; de casos con una colocaci&#243;n del tornillo cef&#225;lico en posici&#243;n no ideal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de fracturas peroperatorias es escaso&#44; tanto en el DHS &#40;2&#44;57&#37;&#41; como en el Gamma &#40;3&#44;57&#37;&#41;&#46; Se trataban de fracturas de la cortical lateral&#44; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; En el caso del DHS se producen al introducir el tornillo cervical&#44; pero en el caso del Gamma pensamos que se ve favorecido por el valgo que tiene el clavo&#46; Este tipo de fracturas&#44; sobre todo las fracturas diafisarias del f&#233;mur tras el fresado &#243; al introducir el clavo&#44; han disminuido de manera considerable y esto es debido a varios factores&#46; La experiencia de los cirujanos ha aumentado&#44; la secci&#243;n del clavo es menor&#44; y la t&#233;cnica y el instrumental tambi&#233;n ha mejorado&#46; No hubo ning&#250;n caso de estallido femoral con el clavo de 11 mm de di&#225;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas peroperatorias diafisarias del f&#233;mur tras el enclavado centromedular con clavo Gamma se producen por tres motivos principalmente&#58; defecto de t&#233;cnica&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;10&#44;11&#44;19&#44;28&#44;43</span> dise&#241;o del clavo <span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;10&#44;11&#44;18&#44;30&#44;31&#44;35</span> y por fracaso de los tornillos distales&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;27</span> Han sido motivo de controversia en la literatura&#44; por lo que no recomendaban este tipo de implantes&#46; Leung y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span> afirman que se trataba de un problema &#250;nico del clavo Gamma&#44; aconsejando el empleo del clavo m&#225;s estrecho y evitando un excesivo fresado del canal&#46; Los 10&#186; de valgo no encajaban en la morfolog&#237;a del f&#233;mur proximal&#44; por lo que recomendaban un clavo de 4&#186; de valgo&#46; Con una t&#233;cnica cuidadosa&#44; fresando el canal 2 mm m&#225;s de la secci&#243;n del clavo y la parte proximal a 17 mm&#44; e insertando el clavo de manera manual sin martillear&#44; se pueden obtener buenos resultados&#46; La localizaci&#243;n exacta de la entrada de la gu&#237;a es importante tambi&#233;n&#46; En el clavo Gamma debe ser justo lateral al v&#233;rtice del troc&#225;nter mayor entre el tercio anterior y los dos tercios posteriores&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> En la placa DHS la localizaci&#243;n del barrilete de la placa debe ser a la altura del troc&#225;nter menor&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span></p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la utilizaci&#243;n de los tornillos distales &#233;stos se deben colocar en casos espec&#237;ficos&#44; cuando se trata de un fractura inestable rotacionalmente&#44; evitando debilitar el hueso&#46; Coincidimos con otros autores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;10&#44;35&#44;37</span> que su empleo rutinario en todas las fracturas trocant&#233;reas no es necesario&#44; pero s&#237; est&#225; indicado si el trazo es subtrocant&#233;reo&#46; El brocar agujeros para los tornillos distales disminuye las fuerzas torsionales del f&#233;mur hasta en un 50&#37;&#44; localiz&#225;ndose en esa zona una concentraci&#243;n de fuerzas de compresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Hardy y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> afirman que en fracturas intertrocant&#233;reas el clavo deber&#237;a colocarse sin tornillos distales&#46; Si hay una extensi&#243;n subtrocant&#233;rea &#243; es un trazo obl&#237;cuo reverso &#243; si se anticipa una inestabilidad rotacional&#44; el bloqueo distal est&#225; indicado y se debe poner 1 tornillo distal&#46; Para Valverde y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span> la dificultad en su colocaci&#243;n se trata de la complicaci&#243;n intraoperatoria m&#225;s frecuente&#46; Se debe a un deterioro progresivo del instrumental&#46; La vigilancia del mismo junto con una indicaci&#243;n precisa de la necesidad del encerrojado distal&#44; disminuye de forma evidente esta dificultad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de la consolidaci&#243;n var&#237;a con ambos sistemas&#46; Con el tornillo deslizante de cadera la fractura se va impactando buscando su estabilizaci&#243;n&#44; hecho que es posible por la posibilidad de deslizamiento del tornillo&#44; pero implica un acortamiento del cuello con efecto de medializaci&#243;n de la di&#225;fisis&#46; El clavo Gamma presenta otros problemas espec&#237;ficos del montaje&#46; La medializaci&#243;n de la di&#225;fisis que se produce en algunas fracturas y es motivo de fracaso del tratamiento en el tornillo deslizante de cadera&#44; no se produce en el clavo Gamma por su situaci&#243;n endomedular&#44; adem&#225;s de por la posibilidad de realizar un montaje est&#225;tico&#44; es decir bloquear el deslizamiento del tornillo del cuello sobre el clavo endomedular&#46; Se ha considerado como pseudoartrosis la no consolidaci&#243;n por encima de 6 meses&#46; Esta complicaci&#243;n fue m&#225;s frecuente en el grupo de DHS&#44; siendo motivo de reintervenci&#243;n en 2 casos&#46; Estos criterios no son lo suficientemente exactos ya que no se puede basar la pseudoartrosis &#250;nica y exclusivamente en par&#225;metros cronol&#243;gicos&#44; sino que hay que tener en cuenta criterios cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos como son el dolor en el foco de fractura al cargar y la no evoluci&#243;n radiol&#243;gica del callo&#46; Si se tienen en cuenta estos par&#225;metros habr&#237;a que considerar como pseudoartrosis &#250;nicamente los dos casos de DHS en los que fue necesario hacer un aporte de injertos para conseguir la consolidaci&#243;n de la fractura&#46; En la literatura existen series donde no hay diferencias en los retardos de consolidaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#46;7&#44;28</span></p><p class="elsevierStylePara">En la literatura hay autores que tambi&#233;n se&#241;alan la mayor frecuencia de deformidad en varo en los casos de Gamma&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;39</span> Radford y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span> se&#241;alan una proporci&#243;n similar de colapso en varo en ambos grupos&#46; Todos fueron reintervenidos&#46; Leung y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> afirman que la consolidaci&#243;n radiol&#243;gica era similar en ambos grupos&#44; con un caso de no-uni&#243;n en los Gamma&#44; sin diferencias significativas en la incidencia de desplazamiento en varo en los fragmentos proximales&#46; En la serie de Albareda y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> con 5 casos de varizaci&#243;n del foco&#44; explican que en 3 casos estaba asociado a un tornillo cervical corto y alto&#46; No encontraron relaci&#243;n entre la varizaci&#243;n y la estabilizaci&#243;n de la fractura&#46; Ning&#250;n paciente se reintervino&#44; consolidando todos los casos&#46; Boriani y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> se&#241;alan que la deformidad en varo es m&#225;s frecuente en las fracturas inestables A2-3&#46; En su serie hab&#237;a 22 casos &#40;2&#37;&#41; con una deformidad tard&#237;a en varo&#46; En 4 casos el varo era superior a 15&#186;&#46; Pensamos como Boriani y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> que el varo no parece depender del tipo de fractura&#44; sino que se produce por una incorrecta colocaci&#243;n del tornillo cef&#225;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de DHS se detect&#243; un retroceso del tornillo en un 35&#44;14&#37;&#46; En el grupo de Gamma no se produjo retroceso del tornillo&#44; como se ha visto en otras series&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#44;19</span> Puede ser debido a que la mayor&#237;a de los clavos estaban en est&#225;tico&#46; En la serie de Leung&#44;<span class="elsevierStyleSup">28</span> el retroceso medio del tornillo cervical del clavo Gamma fue de 5&#44;96 mm &#40;0-18&#44;9&#41;&#46; En la serie de Hardy y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> el tornillo cervical de la placa deslizaba significativamente m&#225;s que el tornillo del clavo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pensamos como Wolfgang y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> y Bridle y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> que el fracaso en el telescopaje del tornillo cervical en la placa DHS es un denominador com&#250;n de muchos de los fracasos mec&#225;nicos&#46; Se debe reducir la fractura de manera que se pueda producir el deslizamiento del tornillo&#46; Tambi&#233;n es importante introducir el barril de la placa a una altura adecuada&#44; que ser&#237;a a la altura del troc&#225;nter menor&#46; Si no&#44; pueden aparecer complicaciones como la extrusi&#243;n &#243; la rotura del tornillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fracaso del tornillo deslizante de cadera se ha calculado con tasas de 5 a 10&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;13&#44;24&#44;40&#44;44</span> La incidencia de extrusi&#243;n se determina por el subtipo de fractura&#44;<span class="elsevierStyleSup">40</span> la calidad de la reducci&#243;n y el tipo de implante&#46; La baja densidad &#243;sea es tambi&#233;n un factor relevante&#46; El hecho de que sea un fen&#243;meno m&#225;s frecuentemente hallado en los clavos Gamma se explica porque el montaje del 96&#44;5&#37; de los Gamma fue en est&#225;tico&#44; con una mayor rigidez del sistema&#46; Ni en los DHS ni en los Gamma hab&#237;a relaci&#243;n entre la extrusi&#243;n y el tipo de fractura&#46; Bridle y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> y Baumgaertner y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span> opinan que la extrusi&#243;n es un error t&#233;cnico&#46; Si fracasa el deslizamiento del sistema&#44; comport&#225;ndose el DHS como un implante fijo&#44; predispone a la extrusi&#243;n&#44; y puede ocurrir en el 50&#37; de las fracturas&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> A diferencia de lo que apuntan algunos autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;24&#44;40</span> no se encontr&#243; una relaci&#243;n entre la extrusi&#243;n y la distancia A&#44; tampoco se ha visto una relaci&#243;n entre la extrusi&#243;n&#44; la desviaci&#243;n anteroposterior del tornillo en el plano axial y el &#225;ngulo c&#233;rvicodiafisario en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque gran n&#250;mero de autores creen que la tasa de extrusi&#243;n viene determinada por la posici&#243;n del tornillo en la cabeza femoral&#44; la localizaci&#243;n ideal es controvertida&#46; La localizaci&#243;n central del tornillo es recomendada por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;14&#44;24&#44;44</span> mientras que otros recomiendan su localizaci&#243;n posterior &#243; inferior&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;28</span> Existen trabajos biomec&#225;nicos que aconsejan estas posiciones<span class="elsevierStyleSup">14</span> y hay una opini&#243;n un&#225;nime de que se debe evitar la localizaci&#243;n anterior y superior&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> porque la extrusi&#243;n se produce pr&#225;cticamente siempre por la zona anterior y superior&#46; Por tanto&#44; el &#233;xito de la fijaci&#243;n depende m&#225;s de la t&#233;cnica quir&#250;rgica que de la calidad &#243;sea del paciente&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara">En esta serie&#44; la causa m&#225;s frecuente de reintervenci&#243;n en el grupo de los Gamma fue por extrusi&#243;n del tornillo del cuello&#46; En la serie de Radford y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span> se produjo un colapso en varo y extrusi&#243;n del tornillo en 3 casos de DHS &#40;3&#37;&#41; y en 2 clavos Gamma &#40;2&#37;&#41;&#46; Todos fueron reintervenidos y todos estaban mal colocados en el tercio superior y anterior&#46; En la serie de Leung<span class="elsevierStyleSup">28</span> hubo extrusi&#243;n en 6 casos &#40;1&#44;72&#37;&#41;&#58; uno precoz&#44; tres a los 6 meses y dos al final del seguimiento&#46; Boriani y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> afirman que esta complicaci&#243;n se puede producir desde pocos d&#237;as tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica hasta varias semanas despu&#233;s de iniciar la carga y piensan que se deben reintervenir todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la carga fue diferente&#58; en el grupo DHS la carga se inici&#243; a partir de la 6&#170; semana&#44; mientras que en el grupo Gamma fue a partir de la 1&#170; semana&#46; En la literatura hay trabajos donde no ven diferencias significativas en cuanto al inicio de la marcha&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> Otros en cambio&#44; al igual que en esta serie&#44; inician la carga de manera m&#225;s precoz en los casos tratados con clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;28</span> en proporci&#243;n de un 70&#37;&#46; Los que no caminaron se deb&#237;a a un deterioro psicof&#237;sico importante&#46; A nuestro juicio esta es la mayor ventaja del clavo Gamma respecto a las t&#233;cnicas del tornillo din&#225;mico de cadera&#46; La rigidez del montaje y la posibilidad de realizarlo est&#225;tico permite la deambulaci&#243;n en carga de forma inmediata en todos los casos&#44; con independencia del tipo de fractura&#46; Solamente en los casos en los que se observe una muy importante osteoporosis y el &#243; la paciente presente un sobrepeso importante habr&#225; que diferir la carga por el riesgo de fracaso &#243;seo a nivel de cabeza y cuello femoral pudiendo exteriorizarse el tornillo por su parte superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se produjeron fracturas postoperatorias ni en el grupo del clavo Gamma ni en el DHS&#46; En la serie de Albareda y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> hab&#237;a 4 casos de fractura diafisaria por debajo del clavo &#40;2&#44;9&#37;&#41;&#44; en tres casos con la fractura ya consolidada y deambulando correctamente&#46; Se trataron con la retirada del clavo y la colocaci&#243;n de un enclavamiento centromedular encerrojado de Grosse-Kempf&#59; el cuarto caso fue a las 4 semanas de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En la serie de Radford y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span> hubo cinco casos de fractura en el grupo de Gamma &#40;5&#37;&#41;&#44; que ocurrieron a los 12-16 d&#237;as del postoperatorio y ninguna se produjo por un traumatismo importante&#59; presentaban un trazo espiroideo extendi&#233;ndose proximalmente desde la punta del clavo&#44; piensan que eran debidas a una desproporci&#243;n entre la morfolog&#237;a del clavo y la morfometr&#237;a del f&#233;mur&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fracaso del material es una complicaci&#243;n extremadamente rara en la bibliograf&#237;a&#46; El punto d&#233;bil del clavo Gamma es alrededor del orificio de entrada del tornillo cef&#225;lico&#44; lugar donde la secci&#243;n del clavo se reduce aproximadamente un 73&#37;&#46; Su rotura de cualquier forma es excepcional y los casos descritos probablemente han podido deberse a problemas t&#233;cnicos intraoperatorios con dificultad en el fresado e introducci&#243;n del tornillo cef&#225;lico que haya producido una erosi&#243;n del clavo en el orificio cervical&#46; El modo de fallo del sistema DHS es por rotura de los tornillos corticales de la placa o por arrancamiento al deformarse la placa en flexi&#243;n&#46; Tambi&#233;n puede fallar en el &#225;ngulo entre la placa y el barril pero este tipo de fracaso en la cl&#237;nica es menos frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta serie se han encontrado s&#243;lo dos casos de dolor en el muslo &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#46; Leung<span class="elsevierStyleSup">28</span> dice que el dolor de muslo se produce durante los 3 primeros meses&#44; pero posteriormente disminuye de manera espectacular tras la consolidaci&#243;n de la fractura&#44; sin diferencias entre los dos grupos al final del control&#46; En la serie de Hardy y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> hab&#237;a 8 casos de dolor de muslo al caminar tras un Gamma &#40;16&#37;&#41;&#46; El dolor desapareci&#243; tras la retirada del material&#46; Seis ten&#237;an una hipertrofia cortical a nivel de la punta del clavo&#46; Cinco de ellos estaban con tornillos distales y uno sin tornillos&#46; El dolor en el muslo era m&#225;s frecuente si ten&#237;an los dos tornillos distales&#46; En la serie de Chevalley y Gamba<span class="elsevierStyleSup">12</span> hab&#237;a 8 casos de dolor en el muslo &#40;12&#44;7&#37;&#41;&#44; de los cuales en tres fue motivo de dinamizaci&#243;n del clavo&#46; En la serie de Boriani y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> refieren 8 casos de osteoporosis asociada a dolor en la marcha &#40;1&#44;08&#37;&#41;&#44; en pacientes de edad inferior a 50 a&#241;os&#46; La dinamizaci&#243;n del implante &#243; su retirada de manera precoz resuelven los problemas tanto cl&#237;nicos como radiol&#243;gicos y debe considerarse en pacientes mayores con dolor y osteoporosis&#46; Pensamos que la frecuencia encontrada en esta serie&#44; aunque coincide con la publicada en otras&#44; es peque&#241;a&#46; Los pacientes se quejan de dolor en el muslo al caminar&#44; sobre todo si el clavo est&#225; con tornillos distales&#46; Pero se trata de un dato subjetivo por parte del paciente y por parte del cirujano que realiza el seguimiento&#44; por lo tanto es dif&#237;cil de valorar y de medir&#46; Es probable que el empleo de un clavo m&#225;s peque&#241;o resuelva el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morfolog&#237;a del f&#233;mur proximal es un aspecto sobre el que ning&#250;n autor&#44; salvo Leung y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span> hace referencia y creemos que es muy importante para comprender los problemas que se plantean en nuestra poblaci&#243;n con este tipo de patolog&#237;a&#46; En esta serie no se han encontrado una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el tipo de f&#233;mur y el tipo de tratamiento&#44; si bien en los casos en los que la di&#225;fisis era muy estrecha &#40;tipo 3&#41; se indic&#243; un DHS&#46; Como afirman Leung y cols&#46;&#44; creemos que existe un desajuste geom&#233;trico importante entre la morfometr&#237;a del f&#233;mur proximal y el dise&#241;o del clavo&#46; Se ten&#237;a que fresar mucha cortical&#44; debilitando un hueso ya de por s&#237; osteopor&#243;tico&#44; para poder colocar un clavo de gran di&#225;metro&#46; En los controles radiol&#243;gicos&#44; pese a que el paciente no se quejara de dolor en el muslo&#44; se ha podido observar una desproporci&#243;n anat&#243;mica importante con un gran contacto &#40;&#171;impingement&#187;&#41; del clavo en la cortical lateral femoral de muchos de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n del resultado cl&#237;nico tras la resoluci&#243;n de las complicaciones fue satisfactoria &#40;excelente-bueno&#41; en el 81&#37; de los casos tratados con DHS y en el 75&#37; de los casos tratados con clavo Gamma&#46; Por tanto&#44; los resultados son similares&#44; con reducciones equivalentes en la movilidad&#44; funci&#243;n similar del miembro y curaci&#243;n de las fracturas&#44; como para otros autores&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;28</span> La valoraci&#243;n de los resultados funcionales mediante la escala de Kyle<span class="elsevierStyleSup">25</span> tiene importantes limitaciones puesto que va a influir el tipo de movilidad previa a la fractura&#46; Enfermedades asociadas como enfermedad de Parkinson&#44; demencia o gonartrosis asociada&#44; va a impedir que en muchos casos la movilidad y la independencia del paciente sean posibles&#44; quedando muchos de ellos limitados a una silla de ruedas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
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